寄生蟲病臨床診治問題課件

1、寄生蟲病在臨床診治中存在的主要問題 曾慶仁 2011-11-22一、我國寄生蟲病的臨床診治現(xiàn)狀1.本病從感染流行角度看-歸屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床傳染科。在綜合醫(yī)院未設(shè)寄生蟲病?？?，以前的寄生蟲病醫(yī)院（為重要地方性寄生蟲病的發(fā)生和發(fā)展，診斷和治療與其研究融于一體的機構(gòu)），如血吸蟲病和包蟲病防治醫(yī)院，現(xiàn)已成為綜合醫(yī)院。2.在各綜合醫(yī)院所見到的：為癥狀較明顯的和病情較復(fù)雜的、急性的或急腹癥表現(xiàn)的寄生蟲病患者，均因患病部位不同而分散到醫(yī)院各不同科室診治。因此，到醫(yī)院就診看病的患者來看-涉及多個學(xué)科。例如：一、我國寄生蟲病的臨床診治現(xiàn)狀需內(nèi)科住院診治的：傳染科：發(fā)熱待查者（瘧疾;急血;急肺;急肝;急弓等）

2、肝膿腫伴發(fā)熱的和肝病變患者（阿米巴） 痢疾或腸炎者 (腸阿;血;賈第蟲;腸滴蟲等)皮膚科：皮炎和過敏者（蠕蟲幼蟲和節(jié)制動物所致）血液科：貧血原因待查者（鉤蟲;瘧疾;闊節(jié)絳等）。神內(nèi)科：腦膜腦炎和癲癇患者等(血,肺, 裂,阿,管圓)消化科；胃腸功能紊亂（寄生蟲所致炎癥潰瘍）心內(nèi)科：心肌炎或器質(zhì)性病變（旋毛蟲和豬囊蟲）風(fēng)濕科：關(guān)節(jié)炎（蜱傳播的萊姆?。┮?、我國寄生蟲病的臨床診治現(xiàn)狀需外科診治的：普外：皮膚肌肉乳房腫塊或潰瘍、肝膽腸急腹癥和 占位病變或功能紊亂以及淋巴結(jié)腫大等胸外：肺、胸、心病變腦外：顱內(nèi)占位病變眼科：腫塊、異物、炎癥（棘阿米巴）耳鼻喉科：炎癥和氣道阻塞或異物表現(xiàn)的腫瘤科：各部位腫塊口

3、腔科：臉頰部腫塊泌尿科：血尿、乳糜尿、陰囊腫婦科：陰道出血、膿性炎癥和盆腔炎癥或腫物一、我國寄生蟲病的臨床診治現(xiàn)狀3.我國寄生蟲病當(dāng)前在外科領(lǐng)域的診治水平1)晚期血吸蟲病和包蟲病的外科治療達到國際領(lǐng)先水平。如：晚血的脾切和緩解門高壓方法；包蟲的外囊次切除術(shù)和直接阻斷棘球蚴的寄生和存活，達到治愈的目的。 2)其它組織內(nèi)寄生蟲病在外科診治方面積累了豐富的經(jīng)驗：絲蟲病和囊蟲病等。3)臨床影像學(xué)發(fā)展為寄生蟲病外科診斷和定位提供了依據(jù)。典型的影像具有重要輔助診斷價值。4）微創(chuàng)手術(shù)或內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展為診斷組織內(nèi)寄生蟲提供了獲取病原的手段（但有待提高識別病原的水平）一、我國寄生蟲病的臨床診治現(xiàn)狀5.寄生蟲病

4、在臨床診斷中很容易發(fā)生誤診、誤治、貽誤治療或糊涂診斷的現(xiàn)象。原因： 1）疾病分散，各學(xué)科缺乏對寄生蟲病診治的意識和經(jīng)驗，特別是在非流行區(qū)縣市級醫(yī)院的問題更突出； 2）臨床對寄生蟲病的診斷技術(shù)和能力明顯不足（免疫學(xué)、影像和病理診斷），絕大多數(shù)醫(yī)院未建立診斷寄生蟲的技術(shù)和方法，造成寄生蟲病外科術(shù)前診斷困難； 3）化驗查不到或不認(rèn)識病原，活檢到的病原不能確定到蟲種，也無作進一步鑒定的技術(shù)和資源； 4）責(zé)任心不夠強或知識不足(詢證病史和綜合分析不祥)； 5)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，研究的診治技術(shù)未能及時投入臨床應(yīng)用，僅有少數(shù)大城市醫(yī)科院校建立了寄生蟲病特檢室。一、我國寄生蟲病的臨床診治現(xiàn)狀通常被誤診或糊涂診治

5、的： 組織內(nèi)或異位寄生的病原（血,肺,裂頭,包蟲, 囊蟲,弓,旋,瘧,管圓,棘顎口,糞類圓,蛔蟲）通常被誤診為： 腫瘤類、結(jié)核、炎性假瘤或其它（感冒）糊涂診斷和漏檢的表現(xiàn)： 籠統(tǒng)診斷為寄生蟲病； 無病作有病治(濫用抗蟲藥)； 化驗查不到病原或不認(rèn)識病原。需要外科手段作診斷和治療的有：1.蛔蟲異位寄生; 2.蟯蟲異位寄生；3.鉤蟲異位寄生; 4.皮膚型棘顎口線蟲病5.陰道和鼻咽部水蛭病; 6.豬巨吻棘頭蟲；7.皮膚型肺吸蟲病; 8.眼型囊尾蚴??；10皮膚和眼型裂頭蚴病; 11.皮膚和五官蠅蛆?。?2.皮膚型阿米巴; 13.蟯蟲病闌尾炎；14.結(jié)膜吸吮線蟲病; 15.異尖線蟲??；16.腎膨結(jié)線蟲;

6、 17.異位肝片形吸蟲病18.美麗筒線蟲（食道）； 19.蛞蝓(鼻滴蟲）感染；20.舌形蟲病(食道和鼻咽喉） 必須通過外科治療的有： 1.蛔蟲性膽管炎、肝損害、腸梗阻、穿孔腹膜炎和闌尾炎；2.阻塞性淋巴絲蟲??；3.晚期血吸蟲?。ň奁?、門脈高壓、食道/胃靜脈出血、 血吸蟲性闌尾炎；腸壁增厚制腸腔狹窄;重癥腦型）；4.腦型肺吸蟲病（脊髓型、嚴(yán)重壓迫出血型）5.肝吸蟲病結(jié)石型和癌變型； 6.帶絳蟲病腸道梗阻型；7.腦曼氏裂頭蚴病增殖型或嚴(yán)重壓迫型；8.單房和多房包蟲??； 9.腦型囊蟲病10.阿米巴病腸穿孔型或器官破裂型；11.賈第蟲膽囊炎型; 12.皮膚棘顎口線蟲?。?3.鞭蟲病肛門脫垂型； 14.

7、麥地那龍線蟲病； 15.獸比翼線蟲； 16.蠅蛆?。?17.硬蜱病。 需外科手段活檢病原做診斷的有：1.淋巴、盤尾、羅阿絲蟲（活檢淋巴結(jié)或皮膚包塊）2.慢性或晚期血吸蟲?。c粘膜活檢）；3.皮膚性包蟲病（包塊活檢）； 4.旋毛蟲?。∪饣顧z）5.利氏曼?。ɑ顧z皮膚組織或骨髓穿刺）6.弓形蟲?。ㄐ?、腹水和羊水或活組織穿刺涂片）7.阿米巴?。ɑ顧z皮膚潰瘍組織或肝穿刺檢查）8.微孢子蟲?。c粘膜活組織電鏡觀察）9.肉孢子蟲?。ɑ顧z肌肉）； 10.等包子蟲（12指腸檢查）11.肺孢子蟲（支氣管沖洗）；12.賈滴蟲（12指腸液引流）13.錐蟲?。ㄈ×馨鸵杭敖M織和腦脊液檢查）14自由生活阿米巴（取腦脊液及

8、涂片組織檢查）15.肝吸蟲?。?2指腸液引流）; 16.糞類圓線蟲（胃和12指腸液引流液檢查）人體各部位可見到的寄生蟲眼部：結(jié)膜吸吮線蟲、棘阿米巴、剛地弓形蟲、豬囊蟲、曼氏裂頭蚴、肺吸蟲、管圓線蟲、顎口線蟲、蠅蛆、盤尾絲蟲和羅阿絲蟲 。其中必須外科診治較常見且危害性大的是眼囊蟲病和眼裂頭蚴病以及在非洲國家流行的盤尾絲蟲和羅阿絲蟲輸入型病例。耳鼻喉部：中耳有蛔、蟯蟲；耳郭有絲蟲、松毛蟲性耳郭軟骨膜炎；外耳道內(nèi)有：蜱、蠕形螨、蠅蛆；鼻部有塵螨、利什曼、蠕形螨；鼻腔內(nèi)有：滴蟲、耐格里阿米巴、舌形蟲、水蛭、蠅蛆。咽喉部有：旋毛蟲、肺吸蟲；口咽有：美麗筒線蟲、棘顎口線蟲；喉部有蛞蝓和水蛭。 人體各部位可

9、見到的寄生蟲皮膚肌肉部：豬囊蟲、曼氏裂頭蚴、肺吸蟲、利什曼原蟲、旋毛蟲、麥地那龍線蟲、棘顎口線蟲幼蟲、疥螨、蠕形螨、蠅蛆、硬蜱、溶組織阿米巴和肉孢子蟲等。此外，蚤、虱和恙螨等體外寄生蟲叮咬引起皮膚瘙癢和炎癥病變，甚至可致嚴(yán)重?fù)p傷?？谇缓褪车啦浚嚎谇唬嚎谇幻蜗x、齒齦內(nèi)阿米巴和美麗筒線蟲；口腔頜面部有肺吸蟲、豬囊尾蚴、曼氏裂頭蚴和包蟲；舌肌和咽喉肌有旋毛蟲；食道部有美麗筒線蟲和彌漫性皮膚利什曼病可伴發(fā)利什曼口腔病變。 人體各部位可見到的寄生蟲膽道部：蛔蟲、姜片蟲、貓后睪吸蟲、包蟲、糞類圓線蟲、雙腔吸蟲、闊節(jié)裂頭絳蟲和牛帶絳蟲等。值得指出的是，寄生蟲所造成的膽道損傷，則有可能累及胰腺，引發(fā)胰腺炎。

10、 這些寄生蟲的感染與致病，均可通過抗病原治療得到解決，但病情嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥（急性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽道出血、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管梗阻、膽管癌，肝癌，胰腺炎，胰腺癌等）時需要外科治療或處理。急性膽管炎、膽囊炎、膽石癥在外科急腹癥中極為常見，而多種膽道寄生蟲感染包括蛔蟲、華支睪吸蟲和肝包蟲等均可導(dǎo)致這類常見外科急腹癥 人體各部位可見到的寄生蟲胃、腸道： 直接寄生的有：阿米巴、賈第蟲、纖毛蟲、腸滴蟲、人毛滴蟲、弓形蟲、等孢子蟲、肉孢子蟲、微孢子蟲、人芽囊原蟲、蛔蟲、鉤蟲、鞭蟲、蟯蟲、糞類圓、異尖線蟲、旋毛蟲、顎口線蟲、姜片蟲、棘口吸蟲、肺吸蟲、異形吸蟲、后睪吸蟲、帶絳蟲、膜殼絳、

11、犬復(fù)孔絳蟲、曼氏迭宮絳、棘頭蟲、蠅蛆、粉螨、等。 不寄生在腸道但可引起腸道病變的有：血吸蟲、華支睪吸蟲、肝片蟲、惡性瘧原蟲、等。 可引起外科急腹癥的有：蛔蟲、血吸蟲、包蟲、棘頭蟲、肺吸蟲、帶絳蟲、多房包蟲、肝片吸蟲、貓后睪吸蟲、旋毛蟲、曼氏迭宮絳、闊節(jié)裂頭絳、短膜殼絳、鉤蟲、姜片蟲、糞類圓、阿米巴、纖毛蟲、賈第蟲、惡性瘧、等 。人體各部位可見到的寄生蟲生殖系統(tǒng)：陰道毛滴蟲、蟯蟲、蠅蛆、水蛭 泌尿系統(tǒng)：明確可導(dǎo)致尿石癥的寄生蟲蟲種有埃及血吸蟲、包蟲、腎膨結(jié)線蟲。寄生于泌尿系統(tǒng)引起炎癥的還有陰道毛滴蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、絲蟲、蟯蟲、鐵線蟲、蠅蛆、等。間接引起腎損害或尿性質(zhì)改變的有日本血吸蟲、瘧疾、等

12、。骨關(guān)節(jié)部：細(xì)粒棘球絳蟲、絲蟲、松毛蟲、溶組織內(nèi)阿米巴等。人體各部位可見到的寄生蟲腦顱內(nèi)部：曼氏裂頭蚴、豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲、血吸蟲 管圓、糞類圓、旋毛蟲、阿米巴、惡瘧、弓形蟲、等胸肺部：阿米巴、包蟲、肺吸蟲、血吸蟲、蛔蟲、鉤蟲、 旋毛蟲、糞類圓、等。肝臟部：阿米巴、包蟲、血吸蟲、肝吸蟲、肝片吸蟲、 蛔蟲、賈第蟲、肺吸蟲、等。三、寄生蟲病在外科診治中存在的問題1.術(shù)前診斷的經(jīng)驗與技術(shù)問題 1) 見得少，缺乏對其診斷的思路和經(jīng)驗； 2) 感染史不明或存在不確定因素； 2）臨床癥狀不典型或復(fù)雜化； 3）免疫學(xué)(不特異、不敏感或未建立方法）； 4）病原學(xué)檢測（技術(shù)不敏感、操作繁瑣，工作效力低以及 化

13、驗人員的操作能力和識別水平不高） 5）影像檢查，主要為定位，多數(shù)難定性(與病變不同期有關(guān))解決問題的思路： 1）對不能用最常見原因解釋的病例，要記得還有寄生蟲可致；2）病史詢證和綜合分析仍不明的應(yīng)進一步咨詢相應(yīng)專業(yè)人員， 尋求專業(yè)診斷手段。方法見以下第二個問題：2.由于診斷不明導(dǎo)致外科處理中出現(xiàn)問題： 1）不該穿刺的穿了，該切的沒切掉; 2）獲得蟲體樣物不做觀察就送檢，送檢后報告 結(jié)果為寄生蟲(未明蟲種),也不追蹤和分析； 3）對活檢蟲體即使想了解，也不知如何處理、觀 察、收集和保存標(biāo)本。三、寄生蟲病在外科診治中存在的問題三、寄生蟲病在外科診治中存在的問題3.活檢標(biāo)本送病理科作切片觀察時仍存在

14、3個問題： 1)對切片中的病原不認(rèn)識，無參考圖譜； 2)纖維化病變與寄生蟲相關(guān),是是而非的多； 3)無進一步作鑒定的技術(shù)(方法)和資源(探針)。 解決的辦法是： 將懷疑寄生蟲病理切片可依據(jù)前述解決辦法 將含蟲體的切片送專業(yè)人員做進一步鑒定 技術(shù)有：融化石蠟看蟲體、用切片作 免疫組化或原位雜交（基因探針） 從醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究方面應(yīng)加強的問題1.在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)加強對寄生蟲病學(xué) (即臨床知識)的介紹；2.在研究中應(yīng)加強解決臨床實際問題的技術(shù) 探索（包括術(shù)前確診和術(shù)后鑒定的技術(shù)）；3.關(guān)注學(xué)術(shù)交流中基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的研究內(nèi)容；4.對技術(shù)精益求精，樹立對病人高度負(fù)責(zé)的 態(tài)度。認(rèn)識到:明確診斷既是個人的能

15、力展示， 同時也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的體現(xiàn)。組織切片中蟲體組織學(xué)特征小結(jié)曼氏裂頭蚴：蟲體切面大小與形狀不一（與部位有關(guān)）；無體腔和空腔器官；體壁不規(guī)則凹凸，可見微毛；體內(nèi)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，含石灰小體。鈣化的蟲體皮層薄，實質(zhì)部分細(xì)胞成分少。所致病變亦可見夏科雷登結(jié)晶。豬囊蟲：組織切面形狀結(jié)構(gòu)差異大，可見腔隙；體壁較薄，具不規(guī)則重疊皺縮；體內(nèi)含石灰小體。鈣化蟲體不完整包 蟲：囊壁厚，可見明顯分層，肌層厚，生化層可見原頭節(jié)（棘球蚴砂）是其關(guān)鍵標(biāo)志。肺吸蟲：蟲體切面大，細(xì)胞成分多，無體腔，但具空腔器官；體表具皮棘；體前部可見蟲卵。所致病變可見蟲道、壞死組織、大量E浸潤和夏科雷登結(jié)晶。肝吸蟲：蟲體切面較大、細(xì)胞

16、成分多，無體腔，具空腔器官，子宮內(nèi)含大量蟲卵，可見占據(jù)面積較大的組織致密的睪丸器官；體壁較薄。血吸蟲童蟲：蟲體切面多呈長形、細(xì)胞成分多、無體腔，具空腔器官，腸道內(nèi)具深色染物。蟯 蟲：蟲體切面很?。ǜ弑恫徘宄梢姡?；具體腔空隙；內(nèi)含腸管和子宮管道，子宮占據(jù)面積大，內(nèi)大量蟲卵。此外還有：蛔蟲、旋毛蟲：異尖線蟲幼蟲：顎口線蟲幼蟲：管圓線蟲幼蟲：肉包子蟲。組織切片中蟲體組織學(xué)特征小結(jié)尚未弄清楚的病例和標(biāo)本 患者2歲，因發(fā)熱、腹瀉、腹股溝疝而入院。體檢：淋巴結(jié)重大、肝腫大影像：肺部有炎癥浸潤性陰影，腦內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)化驗：嗜酸性粒細(xì)胞高達60%， Sj抗體（3個方法）檢查陽性+；P抗體陽性+ 肝、囊、旋、弓

17、等寄生蟲抗體檢測均為陰性病史：非Sj和P流行區(qū),未離過本地,有玩活魚習(xí)慣。調(diào)查：現(xiàn)場：瀏陽沙市鎮(zhèn)人 結(jié)果：發(fā)現(xiàn)小魚體內(nèi)含大量吸蟲囊蚴。病例1：病例2： 患者11歲，因上腹痛和拉黑便而入院。體檢：上腹胃部有輕度壓痛，其他無異常?；灒捍蟊汶[血實驗強陽性（表明有上消化道 出血）；糞撿未發(fā)現(xiàn)寄生蟲（蟲體和蟲卵）纖維鏡檢查，發(fā)現(xiàn)12指腸球部有潰瘍，未見蟲體活檢組織送病理切片檢查結(jié)果（如下圖）。病例3： 頸部腫塊手術(shù)切除發(fā)現(xiàn)1條3米長的蟲體。 但標(biāo)本未處理和保存好，僅留一張照片。 寄生蟲感染公共防治中 存在的主要科學(xué)問題一、我國防治寄生蟲病的經(jīng)驗1. 綜合措施：查、治、滅、管、防、教2. 群防群治：與聯(lián)

18、防和法規(guī)相結(jié)合3. 把握生物特性（無保蟲宿主或傳播指數(shù)等規(guī)律）： 絲蟲?。?0l血中微絲蚴5條以下，不造成流行 瘧 疾? 血吸蟲??？ 包蟲??？二、與診治有關(guān)的問題1.在診斷上面臨的問題 （1）嚴(yán)重缺乏高度敏感、特異和重現(xiàn)性好且 簡便的確診寄生蟲活動性感染的方法。 （2）研究與應(yīng)用脫節(jié)，如基因診斷。 （3）現(xiàn)有病原檢查的技術(shù)在實際應(yīng)用中不 過硬（責(zé)任心和水平問題）、方法原始二、與診治有關(guān)的問題2.在治療上面臨的不足 1）常用化學(xué)抗蠕蟲藥已使用數(shù)十年，效果在下 降，毒副作用在增加；如PZQ和咪唑類藥物； 2）抗瘧藥多數(shù)產(chǎn)生了抗藥株：如氯喹和伯奎; 3）不少罕見寄生蟲一直缺乏有效抗病原藥: 如管圓線

19、蟲、棘顎口線蟲及弓形蟲包囊，等 4）某些寄生蟲所致病變、并發(fā)癥或后遺遺癥的治 療效果差。如晚血，絲蟲橡皮腫。 二、與診治有關(guān)的問題3.在預(yù)防上所面臨的主要問題： 1）重要寄生蟲的感染流行未達到很好的控制： 如血吸蟲病還在105個縣、市有流行。 2）血吸蟲和包蟲的重復(fù)感染問題尚無法解決； 3）食源性寄生蟲感染增多、人口流動大、感染方 式復(fù)雜、亦有可能出現(xiàn)新的動物寄生蟲感染 4）已基本消滅或控制的寄生蟲病，監(jiān)測工作手段 原始，傳染源存在是再發(fā)的根源 5）我國十二五防控目標(biāo)：對瘧疾、包蟲、病和 血吸蟲病要達到消除，任務(wù)艱巨。對解決寄生蟲病臨床診斷與現(xiàn)場防治的有關(guān)科學(xué)問題之探索思路1.檢測重要病原易感人群的標(biāo)志物探索（編碼HLA-抗原基因）2.抗蟲新藥探索（從中草藥成分中篩選）3.提高現(xiàn)有抗蟲藥殺蟲效果的方法(免疫增強和靶向殺蟲)4.重要人畜共患寄生蟲的畜用疫苗探索(如Sj-牛羊/包蟲-綿羊用植物轉(zhuǎn)基因疫苗，以降低傳染源的最低傳播指數(shù)）5.寄生蟲感染的傳播閾值探索(病原污染水和食物不傳播數(shù)值)6.免疫診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和確