惡性腫瘤的營養(yǎng)支持治療

1、關(guān)于惡性腫瘤的營養(yǎng)支持治療第1頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三惡性腫瘤與營養(yǎng)不良惡性腫瘤營養(yǎng)不良惡病質(zhì)第2頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)支持治療依據(jù)（1）營養(yǎng)不良發(fā)生率高營養(yǎng)不良是惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，約4080的腫瘤病人存在不同程度的營養(yǎng)不良消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤更為常見約20惡性腫瘤病人的直接死亡原因是營養(yǎng)不良第3頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)支持治療依據(jù)（2）營養(yǎng)不良危害大抗腫瘤治療的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。器官功能損害、 患者生存時間縮短。機體體力狀態(tài)下降、生活質(zhì)量低下。第4頁，共30

2、頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)支持治療依據(jù)（3）循證證據(jù)支持荷瘤動物給予靜脈營養(yǎng)支持后能夠促進腫瘤生長，目前缺乏充分的循證證據(jù)證明腫瘤患者營養(yǎng)支持后能夠促進腫瘤生長。腫瘤中某些特定人群可以從營養(yǎng)支持治療中獲益；免疫營養(yǎng)初顯治療價值：給予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)，既達到改善營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量,又能延長患者生存時間的目的。 第5頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三因此，腫瘤患者營養(yǎng)支持意義重大第6頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三食欲減退腫瘤本身伴隨食欲減退疼痛控制不佳、口腔炎、放化療胃容量減小吞咽困難機

3、械性梗阻消化道腫瘤抗腫瘤治療腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因攝入不足第7頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因消耗增加生化代謝異常自然病史延長乳糖不耐受腹瀉腫瘤所致小腸大部切除細胞毒藥物及放射性小腸炎第8頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三早期進行性體重下降，貧血，低蛋白血癥等晚期出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、器官功能衰竭惡病質(zhì)的表現(xiàn)第9頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三腫瘤治療方法放療分子靶向營養(yǎng)支持生物免疫化療手術(shù)腫瘤營養(yǎng)學Nutritional Oncology惡性腫瘤的治療方法第10頁，共30頁，2022年，5月20日

4、，19點15分，星期三營養(yǎng)支持治療的流程American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN）營養(yǎng)篩查確定營養(yǎng)不良風險患者營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)干預營養(yǎng)療效評價第11頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)風險篩查定義：營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening)是醫(yī)護人員進行營養(yǎng)調(diào)查以判斷腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持的一種簡便方法目的：迅速而有效地鎖定這些患者以便于下一步全面的營養(yǎng)評定注意：“營養(yǎng)風險”,不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險,而是指對患者結(jié)局(感染有關(guān)的并發(fā)癥,住院日等)有發(fā)生負面影響的

5、可能第12頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)風險篩查工具評分量表評分內(nèi)容備注MST體重體重下降百分數(shù)食欲適用于腫瘤患者MUST體重指數(shù)體重下降百分數(shù)急性病的影響對腫瘤患者敏感度和靈敏度低MST: malnutrition screening tool營養(yǎng)不良篩查工具MUST:malnutrition universal screening tool營養(yǎng)不良通用篩查工具第13頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)評定定義：營養(yǎng)評估(nutritional assessment)是由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面的評估,需要綜合

6、患者病史,詳細的飲食譜,查體及實驗室檢查結(jié)果等目的：建立營養(yǎng)診斷并確定營養(yǎng)、代謝、藥物和膳食的綜合治療方案第14頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)評定工具評分量表評分內(nèi)容備注PGSGA患者部分4項:體重改變史、癥狀、每日飲食和日?；顒映潭柔t(yī)生部分:診斷、主要體格檢查、代謝評估和營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥適用于腫瘤患者SGA病史和體格檢查NRI NRI=1519(血清白蛋白, g/dl)+417(現(xiàn)體重/既往體重)MNA篩選18項：進食、體重下降、發(fā)病率、壓力、體重指數(shù)評估12項：病史、飲食偏好、身體指標適用于高齡患者 PGSGA: patient-generated subj

7、ective global assessment; SGA: subjective global assessment;NRI: nutrition risk index;MNA:mini nutritional assessment第15頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三PGSGA評分（Ottery，1996）患者問卷體重改變史、癥狀每日飲食和日?；顒映潭柔t(yī)生問卷診斷、主要查體代謝評估、營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥最后評分是營養(yǎng)治療和后期隨訪方案選擇的主要依據(jù)第16頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)支持治療的目的預防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)提高抗腫瘤治療

8、的順應性控制抗腫瘤治療的副反應改善生活質(zhì)量第17頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)支持的途徑鼻飼管（最常用、廣泛）鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺不適合長期腸內(nèi)營養(yǎng)第18頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三1. 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療 較大的頭頸部(喉、咽、頸段食管切除術(shù))或腹部手術(shù)(食管切除術(shù)、胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)原則： 首選腸內(nèi)營養(yǎng)第19頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適應癥：胃腸道有功能且可以安全使用時優(yōu)點：腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合機體正常生理、可保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便由于腫瘤患者大多免疫功能下降，

9、是腔靜脈導管感染并發(fā)癥的高危人群，腸內(nèi)營養(yǎng)更安全第20頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三腸外營養(yǎng)（PN）適應癥：適用于短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者特點：改善能量平衡,增加體脂,提高運動耐受性和延長生存等但是對于存在炎癥反應的患者,達到全身性蛋白質(zhì)促合成狀態(tài)是比較困難的短期研究證實,靜脈營養(yǎng)對于維持腫瘤患者的代謝平衡作用有限,而目前尚缺乏長期研究數(shù)據(jù)第21頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三營養(yǎng)支持方案中特殊分子的添加抗炎藥物達到抑制炎癥反應的效果,為后續(xù)的營養(yǎng)治療提供良好的代謝環(huán)境胰島素體重下降的患者接受胰島素皮下注射和適當?shù)臓I養(yǎng)支持后,生

10、存期會延長第22頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三是否需要添加-3不飽和脂肪酸傳統(tǒng)方案中使用的脂肪都是大豆等植物來源,其中-3不飽和脂肪酸含量很低由于人體缺少在脂肪酸-7碳以下位點的脫氫酶系，因此不能自主合成-3族的-亞麻酸和-6族的亞油酸(或稱“必需脂肪酸”)，從而導致的患者存在-3不飽和脂肪酸缺乏目前意見不一營養(yǎng)支持方案中特殊分子的添加第23頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三2. 放化療期間的營養(yǎng)支持治療 放化療期間的營養(yǎng)支持治療爭議較大，評估仍是關(guān)鍵。 期或期隨機對照臨床研究及回顧性研究顯示口服營養(yǎng)補充或管飼可以增加頭頸部癌或食管癌放療患者

11、的能量和蛋白質(zhì)攝入，多數(shù)結(jié)果認同積極的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持體重、提高生活質(zhì)量、減少入院次數(shù)，保證放療順利完成。迄今為止，其他部位腫瘤放療聯(lián)合營養(yǎng)支持的臨床研究未見報道。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三2. 放化療期間的營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持與腫瘤化療的關(guān)系涉及兩個方面,一是營養(yǎng)支持能否減輕化療的不良反應，二是營養(yǎng)支持能否增強化療的近期療效或延長生存。常規(guī)性營養(yǎng)支持是否可以提高療效、減少化療不良反應尚有爭議，評估化療相關(guān)營養(yǎng)不良的程度仍是選擇營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三3. 腫瘤終末期患者的營養(yǎng)支持治療 對于終末

12、期惡性腫瘤患者，部分患者對自身治療方案并無決定能力，營養(yǎng)支持能否提高生活質(zhì)量、延長生存期尚無定論。生活質(zhì)量是營養(yǎng)支持治療評估中最重要的內(nèi)容。醫(yī)生需要在考慮臨床指征和社會倫理學的基礎(chǔ)上，認真評估營養(yǎng)支持的風險/效益，明確營養(yǎng)支持的目的并掌握適應證，盡可能尊重患者的生活和自主權(quán)力，公平合理應用有限的醫(yī)療資源，以獲得最大的效益。 第26頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三癌癥病人營養(yǎng)支持指南（2009年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會）癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人。（D）營養(yǎng)支持不應作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應用.(A)

13、對有中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人,在手術(shù)前7-14天實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應考慮營養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風險。（A）第27頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三癌癥病人營養(yǎng)支持指南（2009年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會）營養(yǎng)支持不應作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施。（B）營養(yǎng)支持不應在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應用。（B）營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不良問題或預期長時間不能消化和或吸收營養(yǎng)物的病人。（B）第28頁，共30頁，2022年，5月20日，19點15分，星期三癌癥病人營養(yǎng)支持指南（2009年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會）口服膳食中添加-3脂肪酸可以使病情進展、體重下降的患者體重獲得穩(wěn)定。 （B）患者不應通過飲食療法來治療腫瘤。（E）含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸