呼吸系疾病病例討論共24張課件

呼吸系疾病病例討論幽默來自智慧，惡語來自無能呼吸系疾病病例討論呼吸系疾病病例討論幽默來自智慧，惡語來自無能第二組病例病歷摘要：患者男，37歲1996年1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行取栓術(shù)術(shù)后2周再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓2月6日，入哈醫(yī)大附屬二院普外科行取栓皮膚切開減張術(shù)2月11日出現(xiàn)胸悶，胸片示左胸積液，量較多。經(jīng)多次大量排胸液、抗結(jié)核及抗炎治療。胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠?。因增長速度快而行胸腔閉式引流2月23日患者突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，呼吸頻率快達(dá)35次/分，意識模糊，經(jīng)吸氧、喘定治療2天后癥狀改善于3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。

呼吸系疾病病例討論幽默來自智慧，惡語來自無能呼吸系疾病病例討呼吸系疾病病例討論共24張課件呼吸系疾病病例討論共24張課件呼吸系疾病病例討論共24張課件呼吸系疾病病例討論共24張課件病理檢查摘要肺：

左肺下葉見一雞卵大小、質(zhì)地較硬的腫塊，其余部分可見明顯肺水腫，下葉膈面可見一膿腫，大小為3cm×2.3cm。病理檢查摘要肺：肺：

鏡下，肺內(nèi)腫物由體積較大、異型性明顯的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞大小、形態(tài)呈明顯的多形性，可見瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，癌細(xì)胞散在分布，無明顯癌巢，腫瘤內(nèi)可見明顯的出血壞死。

梗死處肺組織壞死，細(xì)胞核溶解消失，肺泡腔中可見大量紅細(xì)胞，肺組織輪廓依稀可見。膿腫處肺組織壞死，病灶內(nèi)可見真菌菌絲，粗細(xì)不均，壁厚，無分隔，并呈直角分支。病理檢查摘要肺：病理檢查摘要脾：體積(10.5×12×4.5)cm3，

重300g。質(zhì)地較軟，被膜皺、

縮，刀刮切面可刮出果醬樣

物。被膜下可見一灰白色梗

死灶，1.5cm×1.5cm，梗死

灶周圍可見充血出血帶。

腦：重1400g，腦溝變淺，腦回增

寬，未見腦疝，腦室無擴(kuò)張。

病理檢查摘要脾：體積(10.5×12×4.5)cm3，病理檢查摘要胸腔：左右胸腔均有血性液體，

左胸積液內(nèi)混有少量膿液。

左胸膜臟、壁層粘連，胸

膜肥厚。左胸壁層胸膜及

膈面上滿布大小不等的灰

白色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬?？v

隔有多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。

下肢：雙下肢腫脹。

血管：髂總動(dòng)脈及左右髂靜脈均

有白色血栓。

病理檢查摘要胸腔：左右胸腔均有血性液體，病理檢查摘要

其他組織和器官：皮膚粘膜見瘀斑、瘀點(diǎn)。右肺、左心室外膜、腎上腺、甲狀腺、腸漿膜、腦血管及組織間隙可見少量散在的癌細(xì)胞?？v隔淋巴結(jié)內(nèi)可見大量的腫瘤細(xì)胞浸潤。病理檢查摘要其他組織和器官：病理檢查摘要1、淺靜脈血栓、術(shù)后深靜脈血栓形成，伴皮膚感染

2、急性肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死

3、支氣管肺炎

4、左肺周邊型肺癌

5、胸腔積液（膿性、血性）

6、敗血癥、膿毒敗血癥病理診斷1、淺靜脈血栓、術(shù)后深靜脈血栓形成，伴皮膚感染

2、急性肺動(dòng)1．淺靜脈血栓、術(shù)后深靜脈血栓形成，伴皮膚感染病史：1996年1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓，術(shù)后2周再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓。體征：左下肢腫脹伴大面積皮膚感染。右下肢腫脹。病理檢查：髂總動(dòng)脈及左右髂靜脈均有白色血栓。診斷依據(jù)診斷依據(jù)2．急性肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死病史：2月23日患者突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，呼吸頻率快達(dá)35次/分。體征：體溫37.9℃，左肺呼吸音減弱，雙肺散在干性啰音。白細(xì)胞(18.2～39.8)×109/L。病理檢查：切面表現(xiàn)為暗紅色的出血性梗死，血管內(nèi)可見血栓，左肺動(dòng)脈主干見一長5.5cm×1cm的暗紅色血栓。

鏡下，梗死處肺組織壞死，細(xì)胞核溶解消失，肺泡腔中可見大量紅細(xì)胞，肺組織輪廓依稀可見。診斷依據(jù)2．急性肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死診斷依據(jù)3．支氣管肺炎病史：2月23日患者突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，呼吸

頻率快達(dá)35次/分。體征：左肺呼吸音減弱，雙肺散在干性啰音。轉(zhuǎn)科后X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影。病理檢查：經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形

桿菌。診斷依據(jù)診斷依據(jù)4、左肺周邊型肺癌體征：消耗病容，體溫37.9℃。病理檢查：左肺下葉見一雞卵大小、質(zhì)地較硬的腫塊。鏡下，肺內(nèi)腫物由體積較大、異型性明顯的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞大小、形態(tài)呈明顯的多形性，可見瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，癌細(xì)胞散在分布，無明顯癌巢，腫瘤內(nèi)可見明顯的出血壞死。診斷依據(jù)4、左肺周邊型肺癌診斷依據(jù)5、胸腔積液（膿性、血性）病理檢查：2月11日出現(xiàn)胸悶，胸片示左胸積液，量較多。經(jīng)多次大量排胸液、抗結(jié)核及抗炎治療。胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠浴?月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科后，左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物。胸部X線示左胸大量積液（引流前）及右肺斑片狀陰影。死亡后，左右胸腔均有血性液體，左胸積液內(nèi)混有少量膿液。左胸膜臟、壁層粘連，胸膜肥厚。診斷依據(jù)6、敗血癥、膿毒敗血癥診斷依據(jù)肺梗死的形成1、肺淤血（先決條件）

1）為什么肺淤血是肺梗死的先決條件？

肺來自肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈雙重供血，一條動(dòng)脈阻塞而另一條動(dòng)脈可以維持供血，不易引起梗死。當(dāng)肺出現(xiàn)嚴(yán)重淤血，肺靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，一旦肺動(dòng)脈發(fā)生阻塞，原有肺淤血影響支氣管動(dòng)脈的有效供血，致使肺出現(xiàn)梗死。

2）

患者如何發(fā)生肺淤血？

①小葉性肺炎早期炎性充血水腫，漿液性滲出。

②髂總動(dòng)脈白色血栓形成，使收縮期左心室血液排出受阻，加重肺循環(huán)淤血。肺梗死的形成1、肺淤血（先決條件）肺梗死的形成2、肺組織疏松

肺組織較疏松，梗死初期疏松的組織間隙可容納多量漏出的血液，當(dāng)組織壞死吸收水分而膨脹時(shí)，也不能把漏出的血液擠出梗死灶外，因而梗死灶多為出血性。3、血栓栓塞

下肢靜脈形成的血栓脫落，隨血液方向運(yùn)行至右心，進(jìn)入肺主動(dòng)脈干，引起栓塞。

病灶呈錐形，尖端朝向肺門，底部靠近肺膜，膜表面滲出的纖維素已經(jīng)機(jī)化最終形成瘢痕組織，圖上可見瘢痕組織收縮使病灶表面下陷。梗死因出血性呈暗紅色。肺梗死的形成2、肺組織疏松3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難；查體肺部體征無明顯改變；X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影3月21日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml；靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、止血無效3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。病程回顧1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓2月6日再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓2月23日呼吸困難紫紺意識模糊吸氧癥狀改善3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科2月11日胸悶排胸液抗結(jié)核抗炎治療3月18日3月21日3月23日3月24日病程回顧1月22日死亡前病情發(fā)展：

3月21日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml患者靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑。

3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、立止血無效。

3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。

死亡原因死亡前病情發(fā)展：死亡原因死亡原因分析：死亡原因休克

休克是機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致各重要生命器官和細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。

其主要臨床表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白或出現(xiàn)花紋，四肢濕冷，尿量減少或無尿，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小和（或）血壓降低死亡原因分析：死亡原因休克休克是機(jī)體在嚴(yán)重失血死亡原因1、休克早期：

這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高，患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安。

血容量減少的癥狀還不是很明顯，患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。

2、休克期：

這時(shí)病人出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、尿少或根本無尿、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時(shí)全身皮膚粘膜都明顯發(fā)青等癥狀。

神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識模糊、昏迷。

如果出現(xiàn)消化道出血或皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑，則提示病情已經(jīng)發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血的階段。

如果病人呼吸困難、煩躁、皮膚青紫越來越厲害，而且通過吸氧也不能改善癥狀，就應(yīng)考慮病人出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征。死亡原因1、休克早