食管癌的分期及臨床方法(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院?jiǎn)逃窭?課件

食管癌的分期及臨床方法喬玉磊概述世界惡性腫瘤中居第6位我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，其死亡率居第4位(17.38/10萬(wàn))在我國(guó)某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位概述70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人5年生存率只有30%左右早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向。概述1913年Torek首次報(bào)道成功切除下段食管癌，但病人術(shù)后遺留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。1940年4月我國(guó)吳英愷教授進(jìn)行了第一例食管癌切除，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)食管外科的歷史分期的意義指導(dǎo)治療判斷預(yù)后隨訪治療效果臨床試驗(yàn)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)脈血供頸段食管－甲狀腺動(dòng)脈分支、氣管支氣管動(dòng)脈分支胸段食管－食管支、支氣管動(dòng)脈分支腹段食管

－胃左動(dòng)脈分支、脾動(dòng)脈分支

淋巴回流粘膜和粘膜下兩條垂直通路，并互相交通（垂直回流：橫向回流＝6：1）頸段食管

－頸內(nèi)靜脈周?chē)㈡i骨上淋巴結(jié)中段食管(胸廓入口至氣管分杈與賁門(mén)中點(diǎn))

－食管旁和食管周?chē)馨徒Y(jié)下段食管

－膈下賁門(mén)周?chē)?、胃小彎胃左周?chē)?、腹腔干淋巴結(jié)食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％

食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術(shù)3234姑息性手術(shù)7.58總體8.814食管癌的T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌的M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌:M1a沒(méi)有應(yīng)用M1b非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌:M1a腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1bAJCC、UICC關(guān)于食管癌的改動(dòng)（2002年第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長(zhǎng)增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)*AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCCancerStagingHandbook.6thed.Philadelphia:Lippincott-Raven;2002.*UnionInternationaleContreleCancer.TNMclassificationofmalignanttumours.6thed.NewYork:Wiley-Liss;2002.

針對(duì)最近食管癌分期的爭(zhēng)議陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回歸分析：0～12枚陽(yáng)性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降-淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異故不能簡(jiǎn)單劃為N0、N1、M1a食管癌分期的修改建議

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02）T1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽(yáng)性淋巴結(jié)）N2（3個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）M1a取消臨床分期（cTNM）方法全身體檢影像學(xué)方法－EUS－CT－FDG-PET胸腔鏡、腹腔鏡食管鏡、支氣管鏡細(xì)針穿刺、活檢EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細(xì)針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:88%,陰性預(yù)測(cè)值:82%

）CT分期T分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣管樹(shù)、左主支氣管、心包等）準(zhǔn)確率：43.8％N分期（胸段食管）準(zhǔn)確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開(kāi)鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移胸腔鏡和腹腔鏡的目的準(zhǔn)確的TNM分期評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果放療范圍個(gè)性化的實(shí)施EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較靈