肖勝男慢性腎炎護理查房課件

慢性腎功能不全急性發(fā)作護理查房8W肖勝男2016-09

查房主題慢性腎功能不全并尿毒癥腦病的護理病史一般資料16床：劉鋼男性36歲已婚身高:175cm體重：70kg住院號：022705入院時間及方式：2016-08-2422：15平車推入病房入院診斷：1、急性腎功能不全AKI3期2、藥物性腎損害3、帶狀皰疹4、病毒性肝炎（慢性乙肝）5、膽囊多發(fā)息肉樣變、膽囊炎6、雙腎多發(fā)結(jié)石現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者自述5天前無明顯誘因自感左側(cè)腰背部疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，3天前在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院靜滴阿昔洛韋后，發(fā)現(xiàn)尿量減少，未予重視，1天前自感食欲減退，伴有惡心，平躺后頭暈明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能提示尿素氮32.5mmol/L、肌酐980umol/L，為進一步治療，于8.23晚22點至湘雅醫(yī)院急診，查腎功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血常規(guī)示血紅蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+、酮體+，電解質(zhì)示鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L，提示急性腎功能衰竭，有行急診血透指征，為進一步治療，患者于今日21點入院住我科。自起病以來，患者一般情況欠佳，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便量較平素稍減少，體重?zé)o明顯減輕。四史既往史：慢性乙肝病史多年，未治療，否認“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳.個人史：出生于原籍，無外地久居史，無血吸蟲疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，偶爾吸煙及飲酒，無冶游史，無性病史。家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病家族病史，無高血壓病史，無糖尿病史。過敏史：無藥物及食物過敏病程1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶學(xué)、BNP、凝血常規(guī)、CRP、心電圖等相關(guān)檢查；2.告病重，予以補液、營養(yǎng)支持、護腎等對癥支持治療；3.根據(jù)患者病情變化及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。8-25日查腎功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血常規(guī)示血紅蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+、酮體+，電解質(zhì)示鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L，提示急性腎功能衰竭，有行急診血透指征，治療上予以告病重，血液透析、靜滴磷酸肌酸1gqd護心、美羅西林舒巴坦1.25gbid抗炎、丹參注射液30mLqd護腎、VC、VB6補充能量等對癥支持治療8-26今查房，患者訴頭暈、頭部脹痛，平臥后癥狀明顯，伴有乏力、納差等不適，精神狀態(tài)、食欲欠佳，睡眠尚可。體查大致同入院。結(jié)果回報：電解質(zhì)：鈉(Na)133.3mmol/LL、氯(Cl)94.5mmol/LL、鈣(Ca)2.03mmol/L、鎂(Mg)0.59mmol/L、二氧化碳結(jié)合率(CO2CP)20.4mmol/L，考慮與患者未進食及透析有關(guān)，腎功能：尿素(UREA)18.52mmol/LH、肌酐(Crea)386.0μmol/L，較昨日明顯下降，大便常規(guī)回報正常?；颊吣壳耙话闱闆r可，今日可再次行血液透析治療，患者目前一般情況及血肌酐、尿素氮較前明顯下降，停病重、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧，改一級護理為二級護理，余治療同前，密觀。病程8-29患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)，頭暈、頭部脹痛、乏力均較前明顯緩解，睡眠尚可。體查：腹部燙傷水皰干癟，皮膚紅較前好轉(zhuǎn)，帶狀皰疹已愈合結(jié)痂，余況大致同入院。結(jié)果回報：電解質(zhì)：鈉(Na)149.1mmol/LH、鈣(Ca)2.18mmol/LL、鎂(Mg)0.49mmol/LL，腎功能：尿素(UREA)11.45mmol/LH、肌酐(Crea)193.0μmol/LH，較前明顯下降，血常規(guī)：紅細胞計數(shù)(RBC)3.74*10^12/LL、血紅蛋白(HGB)112.0g/L、紅細胞壓積(HCT)0.339，結(jié)果大致同前?；颊吣壳耙话闱闆r較前明顯好轉(zhuǎn)，患者要求停用丹參注射液，予以停用，今日暫不行血液透析治療，予以口服尿毒清顆粒，余治療同前，密觀。8-31今查房，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭部脹痛，無乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。體查：腹部燙傷水皰干癟，皮膚紅較前好轉(zhuǎn)，帶狀皰疹已愈合結(jié)痂，余況大致同入院?；颊吣壳耙话闱闆r較前明顯好轉(zhuǎn)，要求出院，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以交代出院后注意事項，帶藥出院。囑出院后注意休息，2天后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等，必要時腎內(nèi)科就診，不適隨診出院時實驗室檢查電解質(zhì)：鈉(Na)149.1mmol/LH、鈣(Ca)2.18mmol/LL、鎂(Mg)0.49mmol/LL腎功能：尿素(UREA)11.45mmol/LH、肌酐(Crea)193.0μmol/LH，較前明顯下降血常規(guī)：紅細胞計數(shù)(RBC)3.74*10^12/LL、血紅蛋白(HGB)112.0g/L、紅細胞壓積(HCT)0.339主要治療措施非藥物治療：一級護理病重吸氧心電監(jiān)測+血氧飽和度監(jiān)測藥物治療：血液透析、靜滴磷酸肌酸1gqd護心、美羅西林舒巴坦1.25gbid抗炎、丹參注射液30mLqd護腎、VC、VB6補充能量等對癥支持治療護理計劃P1氣體交換受損：與水鈉潴留引起的肺水腫有關(guān)目標(biāo)：患者病情得到嚴密監(jiān)測和及時處理。效果評價：患者呼吸困難有所改善護理計劃P2焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良有關(guān).

目標(biāo)：患者焦慮情緒有所好轉(zhuǎn)，能夠積極配合各種治療和護理。效果評價：患者對疾病有新的認識，能夠積極配合各種治療和護理。護理計劃措施：1.動態(tài)評價患者的焦慮水平。2.教給患者1-2種應(yīng)對焦慮的機制，如聽輕音樂，欣賞小說，與室友聊天，緩解緊張情緒。3.指導(dǎo)家屬加強陪護，傾聽患者的心聲，充分發(fā)揮家庭支持作用。4.給患者講解疾病相關(guān)知識，并請康復(fù)期的患者進行病友間的溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理計劃措施：1.動態(tài)評估患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如體重、上臂圍、皮脂厚度、血紅蛋白等指標(biāo)。透析患者在輕度活動狀態(tài)下，量供給為10050kJ/d,其中碳水化合物占60%~65%，以多糖為主；脂肪占35%~40%。每日三餐熱量分配為1/5,2/5,2/52.指導(dǎo)患者進食高效價的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.4g/(kg·d)為宜，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。并及時補充豐富的維生素和礦物質(zhì)。如透析時需補充維生素C和葉酸等。補充鈣劑，每天鈣的攝入應(yīng)達到1000~1200mg，必要時補充一定量的鋅。護理計劃措施： 3.指導(dǎo)患者控制液體攝入：兩次透析期間，體重增加以不超過4%~5%為宜。每天飲水量一般以前一天尿量加500ml水。4.限制鈉、鉀、磷的攝入，并根據(jù)患者血電解質(zhì)的情況作動態(tài)指導(dǎo)。給予低鹽飲食，無尿時應(yīng)控制在1-2g/d。慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類等等。磷的攝入控制在600~1200mg/d,避免含磷高的食物，如全麥面包、動物內(nèi)臟等等。護理計劃措施：5.動態(tài)評價患者的食欲及進食量，努力為患者創(chuàng)造一個良好的進食環(huán)境，進食過程中盡量少打擾患者。6.向患者宣教飲食注意事項：嚴格定時進食；控制總熱量，因控制飲食出現(xiàn)易饑感，可增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黃瓜、茄子、卷心菜、絲瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。嚴格限制各種甜食。多食含纖維素高的食物。護理計劃P4有受傷的危險與鈣磷代謝紊亂，腎性骨病有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間未有受傷效果評價:患者住院期間未發(fā)生墜床等意外事件護理計劃措施：1.動態(tài)評估患者的病情變化及跌倒發(fā)生危險因素評分及墜床發(fā)生危險因素分。2.指導(dǎo)患者臥床休息，在床上活動時動作宜慢，勿猛起猛坐。指導(dǎo)家屬加強陪護。3.予床欄保護應(yīng)用，并掛放相應(yīng)的警示標(biāo)識。4.加強巡視，告知患者病房的相應(yīng)的保護措施。給患者創(chuàng)造一個舒適安全的就醫(yī)環(huán)境。5.告知患者服用降壓藥及降糖藥的注意事項。如何預(yù)防體位性低血壓并告知患者低血糖的癥狀及處理方法。如有不適立即告知醫(yī)護人員。護理計劃P5皮膚組織完整性受損：于局部皮膚持續(xù)受壓、活動受限、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況不良有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。效果評價：患者住院期間皮膚完好沒破損護理計劃措施:2、避免局部組織長期受壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。長期臥床的患者，最好使用氣墊床（波紋氣墊最佳）或凝膠墊。護士要經(jīng)常幫助患者變換臥位，使骨髂突出部位輪流承受身體力量。促進局部血液循環(huán)：1）經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處；2）按摩。每天進行全身范圍關(guān)節(jié)活動。一般1-2小時翻身一次，必要時30min翻身一次，最長不能超過4小時。每次翻身時要注意觀察局部受壓皮膚，創(chuàng)建床頭翻身卡，加強床旁交接班，發(fā)現(xiàn)異常時，立即采取積極措施，防止壓瘡進展。護理計劃P6體溫過高：與肺部感染等有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間經(jīng)過護理體溫恢復(fù)正常效果評價：患者發(fā)熱體溫3天后恢復(fù)正常護理計劃措施：3、加強病情觀察，定時測量體溫，一般4次/天，高熱時至少應(yīng)1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1~2次/天。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，同時觀察呼吸、脈搏、和血壓的變化。4、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服；體溫驟降時，應(yīng)給予保溫、避免直接吹風(fēng)、防止著涼。年老體弱者，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。護理計劃P7活動無耐力：與尿毒癥腦病神志改變有關(guān)目標(biāo)：患者意識清楚未發(fā)生意外效果評價:患者經(jīng)過治療意識恢復(fù)正常未發(fā)生意外護理計劃措施：1.注意安全，防意外尿毒癥性腦病患者會有躁動不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能。因此，應(yīng)專人守護，采取安全保護措施，如加床欄，必要時使用約束帶或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，備好急救物品及藥物。2．嚴密觀察生命體征的變化注意患者有無淡漠、乏力、注意力不集中、失眠等，對有意識障礙、驚厥、抽搐、癲癇樣發(fā)作者，應(yīng)防止舌咬傷和氣道阻塞，昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，定時翻身預(yù)防壓瘡，加強眼部護理，避免角膜損傷。特別要加強血管通路和內(nèi)瘺的保護，防止患者自行將靜脈留置導(dǎo)管拔出而發(fā)生大出血，或長時間壓迫內(nèi)瘺造成內(nèi)瘺堵塞。限制患者水、鹽、鉀和蛋白質(zhì)的攝入。措施：3．做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥加強皮膚及口腔護理。4．合理的飲食根據(jù)患者病情給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食。5．準(zhǔn)確記錄24h出入液量，尤其是24h尿量6．做好有心理護理及康復(fù)指導(dǎo)關(guān)心安慰患者，對待患者要熱情誠懇，并耐心解答患者提出的問題，解除其顧慮。病情觀察要點密切觀察患者的生命體征變化密切觀察患者的神志瞳孔變化密切觀察患者的體溫的變化密切觀察患者的皮膚問題密切觀察患者的進食情況密切觀察患者的血清鉀鈉的