支架的選擇以及植入技術(shù)

支架的選擇以及植入技術(shù)一冠脈支架的分類和特征（一）冠脈支架的分類1.根據(jù)支架的置入的方式分類（1）自膨脹支架支架由保護(hù)鞘固定于支架釋放裝置上，定位后回撤保護(hù)鞘，支架自行膨脹至設(shè)計直徑或靶血管直徑。既往曾用于橋血管病變、不累及分叉的右冠病變，也可以用于直徑相差較大的長節(jié)段病變。缺點(diǎn)：對分支影響較大，再狹窄率較高等缺點(diǎn)，目前較少用于冠狀動脈病變，但在外周血管介入中仍在使用。（2）球囊擴(kuò)張支架支架固定于球囊導(dǎo)管上，定位后，加壓擴(kuò)張球囊使支架膨脹，隨后將球囊減壓并回撤球囊，，而支架則留在冠狀動脈內(nèi)。目前臨床使用的冠狀動脈支架幾乎全是這一類型。2.根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計分類（1）纏繞支架由彈股金屬絲按照特殊形狀纏繞而成。如Gianturco-Roubin（GRI&II），CrossFlex，Wiktor，AngioStent等。（2）環(huán)狀支架將無縫金屬管經(jīng)激光切割成金屬環(huán)，再把金屬環(huán)壓成預(yù)定的幾何結(jié)構(gòu)。由數(shù)個至10多個金屬環(huán)相互焊接而成，如AVEMicroStnetII、AVEGFX、BardXT、Driver。（3）管狀支架由無縫金屬管經(jīng)激光切割、拋光而得，臨床使用的支架多為此種類型。（4）網(wǎng)狀支架由多條金屬絲編織呈網(wǎng)狀，如MagicWallstent。（5）多重設(shè)計的支架由一塊金屬薄板經(jīng)激光切割后卷成圓筒狀再焊接而成，如NIR、NIROYAL、Navius。（6）特殊用途的支架如用于分叉處的病變的JostentB、BardCarinaBifurcateStent，用于分支病變的NIRSide、JostentS，用于開口病變的DevonOstialStent，以及用于動脈瘤和穿孔部位的JostentCoronaryStentGraft。3.根據(jù)X線下的可視性分類（1）高可視性（2）中可視性（3）低可視性4.根據(jù)支架的材料分類（1）醫(yī)用不銹鋼支架（316L）目前市場上絕大部分冠脈支架都是由經(jīng)過退火處理的316L不銹鋼制成。（2）鉭金屬支架已退市。（3）帶有鉑金屬核心的鈷合金現(xiàn)已退市，Wallstent（4）鎳鈦合金支架（5）鉑銥合金支架（6）新型鈷合金支架由不同比例的鈷、鉻、鎳等金屬制成合金，強(qiáng)度優(yōu)于316L不銹鋼，在保證同樣徑向支撐力的前提下可以減少金屬用量，將支架的金屬絲做得更細(xì)，支架的性能能明顯改善，同時使制造很小直徑的支架成為可能。（7）金屬被膜支架在兩層金屬支架之間夾入一層薄膜材料，用于封閉血管瘤或很小的血管穿孔，如JostentCoronaryStentGraft。5.根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類（1）金屬裸支架（2）涂層支架和藥物洗脫支架在支架基礎(chǔ)上附著特殊藥物材料，支架置入人體后所攜帶的藥物在一定時間內(nèi)釋出，用以降低支架術(shù)后血栓形成和再狹窄率。如早期的磷脂酰膽堿涂層的BiodivYsio支架、肝素涂層支架；近期的雷帕霉素或紫杉醇涂層支架，所攜帶的藥物可以抑制細(xì)胞增殖、有效降低再狹窄率。（二）冠脈支架的特性1.生物相容性2.柔軟性：目前大多數(shù)的支架柔軟性都較好且外形輪廓（profile）較小，基本滿足臨床需要。3.跟蹤性支架系統(tǒng)在推送過程中依導(dǎo)引鋼絲方向順利轉(zhuǎn)向、循著導(dǎo)絲的軌跡前進(jìn)的能力，與支架的硬度、球囊尖端的行狀及球囊導(dǎo)管與導(dǎo)絲間的緊密程度有關(guān)。4.跨越性支架跨過嚴(yán)重狹窄、成角、鈣化病變的能力，與外形輪廓、球囊尖端形狀、球囊導(dǎo)管的推送性有關(guān)。5.可視性316L的支架多為中可視性，而鉭金屬支架的可視性較好。目前多數(shù)支架釋放系統(tǒng)的標(biāo)記是在釋放支架的球囊導(dǎo)管上而不是在支架上。支架釋放前應(yīng)特別注意標(biāo)記與支架的關(guān)系，及早發(fā)現(xiàn)支架移位等問題。理想的支架應(yīng)該是低（中）可視性，在支架的兩端有X線下清晰可見的標(biāo)記。6.可靠的伸展性能。球囊擴(kuò)張支架的直徑從2mm到5mm，支架釋放后的大小取決最終擴(kuò)張球囊所達(dá)到的直徑。7.金屬表面積指支架釋放后圍成的圓柱體面積中金屬絲面積所占的比例，它直接影響支架術(shù)的即刻和遠(yuǎn)期療效，金屬面積過小有可能不能完全覆蓋冠脈病變，遺漏撕裂片或短病變，或缺乏足夠的徑向支撐力，不能抵抗動脈壁的彈性回縮；金屬面積過大易引起亞急性血栓形成并增加再狹窄。目前多數(shù)支架的金屬面積在7%~20%，不同類型支架的金屬表面積不同，需要根據(jù)病變的特點(diǎn)來選擇適宜的支架。8.徑向支撐力支架釋放后對血管壁支持作用的強(qiáng)弱。支撐力除受金屬絲的直徑和間距的影響外，也與支架結(jié)構(gòu)有關(guān)?？傮w來說，管狀支架的支撐力強(qiáng)于纏繞和環(huán)狀支架。支撐力和柔軟性是矛盾的兩個方面，而這很難兩全。9.縮短率支架釋放后長度縮短的程度，一般直徑越大的支架釋放后縮短越明顯。多數(shù)常用支架的縮短率在5%以下，而MagicWallstent的縮短率高達(dá)15%~20%。10.球囊通過已釋放支架的可能性有時支架釋放后，球囊、另一個支架或其他器械須通過剛釋放的支架到其血管遠(yuǎn)端病變部位進(jìn)行操作，已釋放支架的特性可能會決定該操作成功的機(jī)會。11.彈性回縮率與釋放術(shù)中球囊擴(kuò)張到的最大直徑相比，支架釋放后直徑縮小的比率。12.預(yù)裝支架命名壓指將支架擴(kuò)張到標(biāo)稱直徑所需的壓力，不同結(jié)構(gòu)和設(shè)計的支架的命名壓有較大的差異，在選擇和釋放支架時，應(yīng)對所選的支架的命名壓十分了解；此外，還應(yīng)該清楚不同壓力所對用的球囊（支架）直徑。13.概率破裂壓和平均破裂壓概率破裂壓是指達(dá)到此壓力時，0.1%的球囊將破裂；而平均破裂壓是指達(dá)到此壓力時，50%的球囊姬娜果破裂。二冠脈內(nèi)支架的置入技術(shù)（一）支架的適應(yīng)癥冠脈內(nèi)支架從用于處理急性閉塞并發(fā)癥到預(yù)防再狹窄，從大血管、短病變到小血管、長病變，從病情穩(wěn)定、無血栓形成的擇期介入治療患者到病情兇險、有血栓形成的急性心肌梗死患者，適應(yīng)癥范圍不斷拓寬。支架置入術(shù)占總介入治療病例數(shù)的比例在多數(shù)導(dǎo)管室為80%以上，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院甚至高達(dá)90%以上。藥物洗脫性支架面市后，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯降低，適應(yīng)癥范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，但須注意DES面臨內(nèi)皮修復(fù)緩慢、亞急性甚至晚期血栓形成、需要長期服用抗血小板藥物，可能誘發(fā)動脈瘤形成等新問題，因此不可以不加選擇的盲目應(yīng)用。用于處理球囊擴(kuò)張后急性閉塞或有急性閉塞危險的病變是支架應(yīng)用早期最主要的適應(yīng)癥。支架可以永久地支撐于冠脈壁，有效地對抗血管彈性回縮、預(yù)防血管塌陷，使內(nèi)膜和中層撕裂膜片重新貼附于血管壁，保持前向血流的通暢，是治療急性血管閉塞最重要的手段。目前使用支架的主要適應(yīng)癥是：降低介入術(shù)后的參與狹窄，獲得足夠大的管腔直徑，防止血管彈性回縮，預(yù)防再狹窄。有研究表明，血管直徑小于2.6mm或大于3.4mm時，支架置入在再狹窄率和臨川事件發(fā)生率方面與單純球囊擴(kuò)張相比并無明顯優(yōu)勢。因此，在球囊擴(kuò)張滿意、無明顯內(nèi)膜撕裂時，可以不必植入支架。但前降支近段病變、開口病變、完全閉塞病變、橋血管病變、分叉病變的主支血管等一班主張植入支架治療。對無保護(hù)的左主干病變尤其是不涉及主干分叉的病變進(jìn)行支架治療，可以考慮，但應(yīng)首選DES且不宜作為常規(guī)推廣。對于LAD、LCX直徑都較大的或左主干分叉病變或左主干+多支病變，仍建議選擇CABG。支架置入在AMI患者，尤其是直接PCI治療中，也取得了令人滿意的效果。但血栓負(fù)荷重、梗死相關(guān)血管細(xì)小、血流緩慢等情況，不建議草率置入支架；DES在AMI急診介入治療中的使用尚有爭議。（二）支架置入技術(shù)要點(diǎn)（1）導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇綜合導(dǎo)管直徑和支撐力；（2）導(dǎo)引鋼絲的選擇（3）病變的球囊預(yù)擴(kuò)張病變狹窄嚴(yán)重、迂曲成角、鈣化時為減少支架前進(jìn)的阻力、避免支架脫落，一般應(yīng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張的球囊一般比靶病變的血管直徑小0.5mm。球囊不能擴(kuò)張的病變不適宜植入支架。對嚴(yán)重鈣化病變可先行旋磨，然后再酌情植入支架。一般病變可直接植入支架。（4）支架的選擇分叉病變需選擇網(wǎng)孔較大的管狀支架；對于開口、LAD近端、小血管病變，建議首選DES。支架的直徑要照顧到病變近端和遠(yuǎn)端血管的直徑、釋放系統(tǒng)的順應(yīng)性，一般支架與血管直徑之比為1.1：1為宜，在病變不長時，支架最好能夠覆蓋病變?nèi)L。使用DES，建議完全覆蓋病變段血管。（5）支架置入前的準(zhǔn)備（6）支架的植入（7）同一血管植入多個支架時的順序先遠(yuǎn)后近，盡量避免穿過近端支架再植入遠(yuǎn)端支架。（8）支架置入后球囊后擴(kuò)張選用耐高壓球囊，球囊與血管比例為（1.0~1.1）:1。壓力多選擇14~16atm。IVUS對確定血管腔的真正大小、指導(dǎo)支架置入后的高壓力球囊后擴(kuò)張及判斷支架置入效果有一定的幫助。（9）非預(yù)裝支架的使用（三）支架置入后并發(fā)癥以及處理1.支架內(nèi)血栓形成急性支架內(nèi)血栓形成較為少見，發(fā)生率低于1%。亞急性血栓形成有時較難找出原因。支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素包括：①支架遠(yuǎn)端有未放支架的大于50%的殘余病變或?yàn)槲锤采w住的撕裂；②支架內(nèi)有造影劑充盈缺損；③支架置入在直徑小于3.0mm的血管內(nèi)；④在抑制血管內(nèi)植入多個支架。支架內(nèi)血栓的處理：急診冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)，大部分血栓可以通過球囊擴(kuò)張?zhí)幚沓晒Α?nèi)膜撕裂片偶爾可以從支架的縫隙中脫入管腔，可再次植入支架完全覆蓋內(nèi)膜片。頑固性血栓形成可行CABG。支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防。術(shù)者必須有熟練、正確的支架釋放技術(shù)，獲得理想的饑渴效果，即①支架完全覆蓋冠脈病變及撕裂；②支架充分膨脹；③支架與血管緊密貼附；④支架同軸對稱。支架置入后酌情行高壓擴(kuò)張至少15atm球囊擴(kuò)張，必要時輔以IVUS。2.分支閉塞3.支架脫落、栓塞4.冠脈穿孔有關(guān)因素有：病變形態(tài)復(fù)雜、血管直徑小、植入支架的血管段直徑變化大、嚴(yán)重鈣化病變、選用球囊與血管直徑之比達(dá)到1.2：1以上、導(dǎo)引鋼絲重新跨越撕裂部位。處理：帶膜支架植入或灌注球囊長時間擴(kuò)張堵塞，中和肝素。心包填塞者行心包穿刺，必要時轉(zhuǎn)外科修補(bǔ)。5.冠狀動脈瘤形成指局部冠脈的異常擴(kuò)張，其直徑達(dá)到鄰近“正?！眳⒖级窝苤睆降?.5倍以上。DES后發(fā)生動脈瘤的風(fēng)險比裸支架高。分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。真性動脈瘤是指瘤體部位與鄰近血管段之間血管壁的中層和外膜完整、延續(xù)；而假性動脈瘤在瘤體部位中層和外膜均已破壞，僅有粘連的臟層心包保持血管的完整性。IVUS有助于判斷。真性動脈瘤不必特殊處理；假性動脈瘤應(yīng)積極治療，經(jīng)典的方法是外科治療?，F(xiàn)在也可以植入帶膜支架覆蓋瘤體。三DES的植入技術(shù)（一）DES的本概念DES以支架為載體，靶向性攜帶藥物到達(dá)血管損傷部位，并在一定時間內(nèi)持續(xù)作用與支架置入部位，抑制血管壁的炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜的過度增生，降低介入治療后再狹窄的發(fā)生率。支架式局部藥物釋放的理想平臺，它與涂層基質(zhì)以及生物活性藥物構(gòu)成了DES的三個基本部分。理想DES的特征：①具有明顯抑制內(nèi)膜增殖的作用，將再狹窄率降低至10%以下，作用途徑可能是抗血栓形成、抗炎癥反應(yīng)、抗增殖效應(yīng)；②不影響靶血管局部正常的損失修復(fù)過程，植入支架后能夠快速內(nèi)皮化而且無或只有輕微新生內(nèi)膜形成；③不增加早期以及晚期血栓形成的風(fēng)險；④無邊緣增生效應(yīng)；⑤無晚期動脈瘤形成、延遲再狹窄現(xiàn)象，不促進(jìn)動脈粥樣硬化反應(yīng)；⑥具有生物相容性，無毒性。1.金屬支架本身應(yīng)具有的特點(diǎn)①有理想的幾何形狀保證均勻的藥物分布；②植入支架后與血管壁緊密貼合以保證有效地將藥物釋放到血管壁；③有一定的可視性以保證精確定位，尤其是植入多個支架時，能保證既不重疊過多又不在兩個支架間留有空隙；④不影響分支血流以及對分支的介入操作；⑤對各種復(fù)雜病變都能順利植入；2.對支架涂層基質(zhì)的要求①不引起炎癥反應(yīng)和血栓形成；②有精確地血流動力學(xué)數(shù)據(jù)（釋放時間-劑量曲線）；③藥物涂層具有一定的彈性，在支架膨脹過程中不會裂開、撕脫；④不影響藥物的藥理性質(zhì)；⑤不影響支架的結(jié)構(gòu)和操作性；⑥穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)，方便消毒滅菌。多種藥物涂層方式：直接叫藥物負(fù)載于支架上：如前列腺素、紫杉醇；大部分藥物需要采用不可降解或可降解物質(zhì)作為涂層材料攜帶藥物。Excel支架采用可降解的聚乳酸。3.DES對所攜帶的藥物的要求①有明確的作用機(jī)制；②有精確的藥動學(xué)和藥代學(xué)數(shù)據(jù)；③有明確的治療劑量和中毒劑量；④根據(jù)患者和血管解剖情況的不同可以調(diào)整劑量；⑤具有聯(lián)合應(yīng)用其他藥物的可能性；⑥輕微的全身和局部毒性反應(yīng)，在所用的劑量和釋放動力學(xué)特征下具有良好的血管相容性；⑦方便消毒滅菌、制備成帶藥支架后能維持一定時間的穩(wěn)定性，且價格不高。DES常用的藥物依據(jù)藥物的作用機(jī)制及其所針對再狹窄過程的不同靶點(diǎn)分為兩大類：一類為：被動的抗血栓作用的DES，即通過攜帶磷酸膽堿、肝素、硅碳合金等在支架的表面形成完整的被膜，以減少血栓的形成，從而降低再狹窄。另一類：主動抗增殖、抗炎癥作用的DES，即攜帶細(xì)胞周期抑制劑（如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇及其衍生物、放線菌素D等）、抗炎劑（地塞米松）、金屬基質(zhì)蛋白酶抑制劑、一氧化碳供體、抗硬化因子、雌二醇等藥物，抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過度增生，降低再狹窄率。（二）DES的種類和特點(diǎn)1.非生物降解DES第一代冠脈支架：雷帕霉素、紫杉醇DES：CypherSelect，Taxus、Endeavor、XienceV、Firebird等。雷帕霉素的釋放周期為28天，具有較強(qiáng)的抗細(xì)胞增殖和免疫抑制作用，主要作用于平滑肌細(xì)胞有絲分裂的G1期，使細(xì)胞有絲分裂停止于G0期。但他不破壞正常的細(xì)胞周期，在一定條件下被抑制的細(xì)胞可恢復(fù)到正常的細(xì)胞周期。研究發(fā)現(xiàn)，西羅莫司可以選擇性的抑制平滑肌細(xì)胞的遷移和增值，抑制內(nèi)膜的過度增生。紫杉醇DES：紫杉醇通過抑制微管聚集、穩(wěn)定多聚微管的功能而在細(xì)胞周期的G0/G1期和G1/M期抑制平滑肌細(xì)胞的增值，也抑制細(xì)胞的遷移。Taxus支架是將Paclitaxel包被于Boston公司的Express2支架上的DES。2.生物降解涂層的DES主要有金屬支架+生物可降解涂層+特異性的藥物：如聚乳酸為載體的DES：Excel，可生物降解的特殊合金（鎂+稀土材料）直接攜帶藥物、攜帶藥物并可完全降解的組織工程支架。Excel支架的涂層為聚乳酸生物可降解材料，在體內(nèi)3~6個月后可完全降解為水和二氧化碳，且支架的涂層和攜帶的藥物混合后僅涂布于支架的外層，即與血管壁接觸的一側(cè)，管腔內(nèi)側(cè)無涂層和藥物。（三）DES的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥除原有的支架適應(yīng)癥外，DES的臨床應(yīng)用還具有以下的特點(diǎn)：（1）DES的臨床適應(yīng)癥有缺血證據(jù)的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狹窄危險的患者。研究顯示對ACS（含AMI）患者使用DES也是安全有效的。（2）推薦的病變/血管適應(yīng)癥自身冠狀動脈病變、CTO、小血管（靶血管直徑<3mm）、彌漫性病變（尤其是病變長度>15mm）。（3）病變/血管的相對適應(yīng)癥分叉/血管開口出病變、CTO、多支病變、無保護(hù)的左主干、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管病變等。2.禁忌癥或相對禁忌癥大量血栓病變、無法擴(kuò)張的病變，不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治療及抗凝的患者、不適宜介入治療或支架治療的患者以及對316L不銹鋼、支架或涂層藥物過敏的患者。對于以下情況建議使用金屬裸支架：依從性差、經(jīng)濟(jì)困難，不能保證長期藥物治療的患者，近期需要進(jìn)行非心臟手術(shù)的患者，預(yù)期壽命較短伴有其他不適宜DES的情況。介入治療前，應(yīng)對患者的臨床情況給予恰當(dāng)?shù)脑u價，除外腫瘤、血液病、出血性疾病等。如患者在術(shù)后發(fā)生出血并發(fā)癥，應(yīng)權(quán)衡血栓形成與出血的風(fēng)險比，慎重決定。如果患者在DES后出現(xiàn)特殊情況必須接受外科手術(shù)，抗血小板藥物的停用不少于5天，并在術(shù)后立即開始應(yīng)用；則其外科手術(shù)盡量在1年后再進(jìn)行，但應(yīng)交代停用抗血小板藥物的風(fēng)險。（四）DES的操作要點(diǎn)1.支架類型的選擇目前臨床上使用的DES包括：Cypher（Corids）、Taxus（波士頓科學(xué)公司）。Firebird（微創(chuàng)公司）、Partner（樂普公司）、Excel（吉威）和Endeavor（美敦力公司）。2.預(yù)擴(kuò)張是否需要預(yù)擴(kuò)張，應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)來決定，基本原則同金屬裸支架，中重度鈣化、成角、扭曲病變或其他難以通過的病變需要預(yù)擴(kuò)張。宜采用小球囊（較靶血管直徑小0.5~1mm）、低壓力擴(kuò)張。對部分病變可以直接支架術(shù)。3.長度的選擇以完全覆蓋住病變或損傷血管段為宜，應(yīng)從正常到正常血管。支架的兩端應(yīng)超出病變3~5mm。一般認(rèn)為，DES應(yīng)比金屬裸支架長5~10mm。在DES未覆蓋的部位，可以產(chǎn)生邊緣效應(yīng)。4.支架直徑的選擇可以根據(jù)造影結(jié)果，參考鄰近血管段的直徑確定，或根據(jù)血管內(nèi)超聲測量結(jié)果來選擇，支架與血管的直徑之比為（1.1~1.2）：1，支架直徑和靶病變血管直徑差異以0.5mm以內(nèi)為宜，避免植入小支架后再用大球囊擴(kuò)張（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后擴(kuò)張）。盡量避免在直徑小于2.5mm或大于4.0mm的血管內(nèi)植入DES支架。5.DES釋放和后擴(kuò)張問題支架直徑在合適情況下，推薦12~16atm釋放支架，并酌情行高壓后擴(kuò)張，確保支架完全貼壁且擴(kuò)張充分，但不主張過度后擴(kuò)張。在左主干、長段病變或造影結(jié)果不滿意情況下，可行IVUS檢查?？蛇x用耐高壓的短球囊在支架內(nèi)后擴(kuò)張。后擴(kuò)張時不要損傷到支架未覆蓋的部位，不主張植入支架后部分回撤球囊在支架近端高壓擴(kuò)張。6.支架重疊釋放問題長節(jié)段病變需要植入2個以上支架時，應(yīng)重疊2~3mm左右，以避免支架間出現(xiàn)無藥物覆蓋的間隙而增加并發(fā)癥或再狹窄。第二個支架定位時要熟知不同種類和不同型號的支架存在的縮短率（0.3~1mm），保證重疊段足夠長。兩支架重疊部位需要進(jìn)行高壓后擴(kuò)張。一般不主張在同一支血管內(nèi)重疊植入攜帶不同藥物的支架。7.IVUS復(fù)雜病變和冠造結(jié)果不理想的病例可使用IVUS指導(dǎo)和判斷藥物支架的植入效果，尤其是左主干病變等高風(fēng)險病變。（五）DES的成功率和并發(fā)癥（不良反應(yīng)）1.成功率和影響因素即刻成功率與普通金屬裸支架相似，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于金屬裸支架；2.并發(fā)癥DES并發(fā)癥與金屬裸支架相似，但還有血栓形成尤其是亞急性、晚期或及晚期支架內(nèi)血栓形成、支架貼壁不良、過敏反應(yīng)、血管瘤形成等DES特有或高發(fā)的并發(fā)癥。（1）急性血栓形成在