三級醫(yī)師查房考核標準

按照三級醫(yī)師查房的程序，依照醫(yī)院制定的《三級醫(yī)師查房考核標準》，由住院醫(yī)師在床旁詢問病史，并進行系統(tǒng)地體格檢查，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）對住院醫(yī)師遺漏處可進行補充或追問病史、重復體格檢查，指出錯誤之處，進行糾正說明，并作示范操作。之后，在醫(yī)生辦公室，住院醫(yī)師簡要匯報該病例的病史特點、初步診斷、診療計劃及該疾病的病因、發(fā)病機理等內(nèi)容。接著由主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的病因、發(fā)病機理做出評價并糾正補充，簡述該疾病主要的病理生理，進行診斷、鑒別診斷、現(xiàn)階段的病情及預后分析。隨后，由副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）對下級醫(yī)師的報告內(nèi)容進行評價，歸納總結(jié)下級醫(yī)師的查房，提出指導意見，并闡述該專業(yè)的國內(nèi)外進展和治療現(xiàn)狀。三級醫(yī)師完成規(guī)定的查房內(nèi)容后，評委對該疾病的特點、查房及醫(yī)療文書中發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)表意見和建議，進行有針對性的提問，重點是患者的病因、發(fā)病機理、診斷及鑒別診斷依據(jù)、檢查治療措施、預后及國內(nèi)外新進展等。三級醫(yī)師逐級回答及補充后，評委獨立評分。最后，由業(yè)務院長對此次查房進行講評匯總。三級醫(yī)師查房規(guī)范為確保醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實落實三級醫(yī)師查房制度，根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例》和《山東省各級各類醫(yī)療機構(gòu)工作人員行為規(guī)范》，結(jié)合我院具體情況，制訂本實施細則。一、三級醫(yī)師查房職責權(quán)限：通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責權(quán)限。（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責權(quán)限1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)和工作量考核。3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術(shù)。4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。、按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。6、通過查房進行臨床教學、技術(shù)指導，對下級醫(yī)師進行“三基、三嚴”培訓。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房的職責權(quán)限1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導和技術(shù)考核。3、加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關(guān)告知的職責。（三）住院醫(yī)師查房的職責權(quán)限1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。4、通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能l制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2、實施醫(yī)療服務過程有關(guān)要求的審核職能。3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準則管理職能。6、通過技術(shù)指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房次，危重病人隨請隨查；主治查房每天次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務科。（三）參加人員1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。（四）查房紀律和注意事項1、三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。注意事項（一）查房前準備1、主任醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應先查房，了解病人的最新情況，以備匯報和查問。、準備好病人的有關(guān)資料，如病歷、、片、檢測器具等。（二）、進出次序及站位1、查房時在主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，依次進入，順序為主任醫(yī)師級、主治醫(yī)師級、住院醫(yī)師級、實習醫(yī)師。如遇上級檢查，仍是依此順序，檢查組人員在后。出病房的次序與此相同。、、主任副主任醫(yī)師站病人右側(cè)，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師、護士長站病人左側(cè)，住院醫(yī)師靠近病人頭側(cè)。匯報病史者與主查者對面，檢查者站病人床頭處。3、無論哪級醫(yī)師對病人進行體格檢查時，均必須站到病人右側(cè)進行。4、各級醫(yī)師應注意站姿，避免抖腳、倚墻靠床、雙手插袋、雙臂抱胸等姿勢。（五）查房程序和標準l主任（副主任）醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯;③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組長）查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。（）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。（）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。（）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。（）講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。（）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。3、住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。（）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。（）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。（）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。（）記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。（六）查房檢測與評價科室檢測：科主任對本科人員查房進行檢測。1、檢測內(nèi)容：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問"、"講‘‘，“解”水平。2、檢測標準按甲乙丙丁四個等級評價，評價結(jié)果作為醫(yī)師考核指標，與獎金掛鉤。（1）檢查水平：背、查、問、講、解五項全能達標。:有一項檢查缺少或不充分。:缺少兩項檢查或不充分。:有三項或三項以上未檢查或不充分。（2）“問”與“講”水平:雙向問答六項（三問三答）要求全面到位。:六項要求中有一項缺少或不充分。:有一項缺少或不充分。:項或頊以上缺少或不充分。（3）堅持查房頻次和考勤:按頻次要求準時全勤查房。:達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。:根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級查房次數(shù)。:查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律:查房紀律六項要求全面到位。:六項要求中有一項不到位。:有一項不到位。:項或項以上不到位。、3院級檢測（）醫(yī)院每月組織?次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系列在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：業(yè)務院長、院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護士長、科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師。（3）測評：由業(yè)務院長及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測評分。（4）檢測標準同上。

附：主任、副主任醫(yī)師查房考核評分表科別主查者職稱工作年限年內(nèi)容分值扣分及扣分理由得分紀律隊列有序把握時間分鐘之內(nèi)儀表端莊保持安靜嚴守保護性醫(yī)療及消毒隔離制度背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求病情觀察周密，體征判斷較準確臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點上級醫(yī)師補充意見查詢問癥狀、檢查體征?？萍跋嚓P(guān)體征）查看檢驗、檢診報告檢查病歷質(zhì)量檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查醫(yī)護人員三基水平包括影像資料及心電圖等閱讀查詢病人對療效的感受和意見問針對病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由主任醫(yī)師提問，住院醫(yī)師回答針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問題進行提問、答辯對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據(jù)分析講解國內(nèi)外醫(yī)學進展包括相關(guān)循證資料對病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。解解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施?？傇u：優(yōu)（分以上）良（分）一般（分）不及格（分以下）優(yōu)良一般不及格主考簽名：查房者簽名：注對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行

主治醫(yī)師查房考核評分表科別主查者工作年限年內(nèi)容分值扣分及扣分理由得分背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求病情觀察周密，體征判斷較準確臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點驗①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的診療計劃和措施進行跟蹤和驗證。查①查看檢驗、檢查報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。問①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答講①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。定①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正?？傇u：優(yōu)（分以上）良（分）一般（分）不及格（分以下）優(yōu)良一般不及格主考簽名：查房者簽名：注對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行

住院醫(yī)師查房考評記錄內(nèi)容分值扣分及扣分理由得分檢①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果察匯報病例從入院至出院期間，對其診療過程連續(xù)性的觀察情況：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。內(nèi)容包括：，患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。問①詳細詢問病史，不漏項目②及時向上級醫(yī)師提問、請示③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價聽①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見，并記錄。②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。記從病例入院以來的一切診療活動，進行連續(xù)的規(guī)范的記錄。副主任以上醫(yī)師對新入院病人天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、