痛風(fēng)用藥指導(dǎo)文檔資料課件

痛風(fēng)用藥指導(dǎo)

——基于(jīyú)《2019年中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南》第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)定義痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病。嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸。嘌呤代謝障礙使尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄(páixiè)減少，導(dǎo)致高尿酸血癥（男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞416μmol/L、絕經(jīng)前女性＞357μmol/L)。持續(xù)顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，造成痛風(fēng)。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料

痛風(fēng)的病程(bìngchéng)分期無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期午夜或清晨突然起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙。單側(cè)拇趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞升高等全身癥狀。痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期長(zhǎng)期尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘及皮膚結(jié)締組織中過(guò)多沉積，導(dǎo)致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)形成黃白色大小不一的異物(yìwù)結(jié)節(jié)即“痛風(fēng)石”。常見(jiàn)于耳輪、跖趾、指間、和掌指關(guān)節(jié)，多為關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，多關(guān)節(jié)受累。腎臟病變

痛風(fēng)性腎?。旱鞍啄?、水腫、高血壓、慢性氮質(zhì)血癥、尿毒癥。尿酸性腎石?。耗蛩峤Y(jié)石呈泥沙樣，常無(wú)癥狀，較大者可有腎絞痛、血尿、尿路感染。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料綜合性治療(zhìliáo)

并發(fā)癥治療高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料

1、改善生活方式：管住嘴、減體重、多飲水、勤運(yùn)動(dòng)飲食控制：

低嘌呤飲食（特別(tèbié)要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮！）多吃新鮮蔬菜，水果（豆類適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒！）多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml，

增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料第一類：嘌呤(piàolìng)含量高的食物

（每100g嘌呤含量150~1000mg）類別

品種

肉類及內(nèi)臟

牛肝233mg、牛腎200mg、胰臟825mg、腦195mg、鳳尾魚(yú)363mg、沙丁魚(yú)295mg

肉湯

各種肉、禽制的濃湯和清湯160~400mg

第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料第二類：嘌呤含量(hánliàng)較高的食物

（每100g嘌呤含量75~150mg）類別品種魚(yú)類鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鱸魚(yú)、鯖魚(yú)、大比目魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、淡菜、白魚(yú)、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)禽類鵝、鴿、鴨、野雞、火雞肉類兔肉、鹿肉、豬肉、牛舌豆類扁豆第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料第三類：嘌呤含量(hánliàng)較少的食物

（每100g嘌呤含量<75mg）類別品種魚(yú)類青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣肉類雞、火腿、羊肉、牛肉谷類麥麩、面包、麥片蔬菜類蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇乳類各種鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、牛奶、適量奶油、冰淇淋蛋類雞蛋、鴨蛋谷類精白米、富強(qiáng)粉、玉米、精白面粉、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、蛋糕蔬菜類卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、西紅柿、西葫蘆、南瓜、倭瓜、蘿卜、洋蔥、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果類梨、杏、蘋果、葡萄、橙等各種水果干果類花生、杏仁、核桃、糖及糖果各種飲料汽水、茶、咖啡、可可等第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料

2、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖、吸煙3、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物

阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選(shǒuxuǎn)噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料降尿酸藥物(yàowù)抑制尿酸生成(shēnɡchénɡ)的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤(piàolìng)類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶高尿酸血癥的治療建議4、應(yīng)用降低血尿酸的藥物第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料促尿酸排泄(páixiè)藥-促尿酸腎臟排泄藥抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，Ccr小于30ml/min時(shí)無(wú)效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐步遞增,安全性較好。用藥期間(qījiān)多飲水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氫鈉3～6g/d。代表藥物：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料促尿酸腎臟(shènzàng)排泄藥-苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。注意事項(xiàng)：應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全者，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，維持在6.5-6.8之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。胃腸道不適感，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能(細(xì)胞溶解性肝炎)。有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過(guò)敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。禁忌：a.腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min者及患有腎結(jié)石的患者。b.孕婦、有可能懷孕(huáiyùn)婦女以及哺乳期婦女禁用。不推薦兒童使用，老年人需減量。苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料促尿酸腎臟(shènzàng)排泄藥-丙磺舒用法：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大劑量不超過(guò)2g。注意事項(xiàng)：患者必須：a.腎小球?yàn)V過(guò)濾大于50～60ml/分鐘；b.無(wú)腎結(jié)石或腎結(jié)石史；c.非酸性尿,尿pH≥6.5；d.不服用水楊酸類藥物者。ADR:常見(jiàn)惡心、嘔吐，偶可引起消化道潰瘍、白細(xì)胞減少、骨髓抑制及肝壞死等；與磺胺類藥物有交叉變態(tài)反應(yīng)。禁忌證：a.磺胺過(guò)敏者;b.腎功能不全者；c.伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒抗癌藥、放射治療患者禁用；老年患者、肝腎功能不全者，２歲以下兒童(értóng)，妊娠及哺乳期婦女禁用。服用該藥時(shí)應(yīng)每天攝入2500ml水，必要時(shí)服用堿化尿液的藥物.輕度腎功能不全、24h尿酸排泄量又未超過(guò)700mg，日劑量不超過(guò)２ｇ。定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸、尿尿酸等。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料促尿酸腎臟(shènzàng)排泄藥-丙磺舒藥物相互作用：

1．飲酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪類等利尿藥可增加血清尿酸濃度，本品與這些藥同用時(shí)需注意調(diào)整用量，以控制高尿酸血癥。

2．與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時(shí)，可抑制本品的排尿酸作用。

3．與吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用時(shí)，后者的血藥濃度增高，毒性因而加大。

4．與各類青霉素、頭孢菌素同用時(shí)，后者的血藥濃度增高，并維持較長(zhǎng)時(shí)間，毒性因而加大，尤其是對(duì)腎臟(shènzàng)的毒性。

5．與口服降糖藥同用時(shí)，后者的效應(yīng)增強(qiáng)。

6．與甲氨蝶呤同用時(shí)，后者的血藥濃度可能增高，毒性加大。

7．與呋喃妥因同用時(shí)，由于腎小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的療效減低。

8．與利福平同用時(shí)，因二藥被肝臟攝取有競(jìng)爭(zhēng)，故利福平的血藥濃度可增高并時(shí)間延長(zhǎng)、毒性加大。臨床上一般不主張為了提高利福平的血藥濃度而兩藥并用。

9．與磺胺藥同用時(shí)，因后者由腎排泄減慢，血藥濃度升高。長(zhǎng)期共用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)磺胺藥的血藥濃度。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料促尿酸排泄(páixiè)藥-苯磺唑酮（磺吡酮）用法：0.1-0.2g/次，2-4次/日。注意事項(xiàng)：能抑制造血功能(gōngnéng)，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期檢查血象。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料抑制(yìzhì)尿酸生成藥抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。適用于尿酸生成過(guò)多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無(wú)效患者。代表藥物：別嘌醇國(guó)外新藥(xīnyào)：非布索坦（2009年美國(guó)初次批準(zhǔn)，不推薦用于無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料抑制(yìzhì)尿酸生成藥——?jiǎng)e嘌醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。兒童6歲以內(nèi)每次50mg，一日1～3次；6～10歲，一次100mg，一日1～3次。注意事項(xiàng)：常見(jiàn)ADR為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。引發(fā)白細(xì)胞或血小板減少或貧血，應(yīng)注意檢測(cè)血象。禁忌：過(guò)敏者、嚴(yán)重肝腎功能(gōngnéng)不全、明顯血細(xì)胞低下者及孕婦和哺乳期婦女禁用。服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿尿酸水平，一般口服24～48小時(shí)后血尿酸開(kāi)始降低，2～4周下降最明顯。Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/日，Ccr<15ml/min禁用。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料抑制(yìzhì)尿酸生成藥——?jiǎng)e嘌醇藥物相互作用：1．飲酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪類利尿劑均可增加血清中尿酸含量?？刂仆达L(fēng)和高尿酸血癥時(shí)，應(yīng)用本品要注意用量的調(diào)整。對(duì)高血壓或腎功能差的患者，本品與噻嗪類利尿劑同用時(shí)，有發(fā)生腎功能衰竭及出現(xiàn)過(guò)敏的報(bào)道。

2．本品與氨芐西林同用時(shí)，皮疹的發(fā)生率增多，尤其在高尿酸血癥患者。

3．本品與抗凝藥如雙香豆素、茚滿二酮衍生物等同用時(shí)，抗凝藥的效應(yīng)可加強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量(jìliàng)。

4．本品與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時(shí)，后者的用量一般要減少1/4～1/3。

5．本品與環(huán)磷酰胺同用時(shí)，對(duì)骨髓的抑制可更明顯。

6．本品與尿酸化藥同用時(shí)，可增加腎結(jié)石形成的可能。

7．不宜與鐵劑同服。

第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料高尿酸血癥急性痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

降尿酸藥物(yàowù)應(yīng)用指征滿足(mǎnzú)以上1個(gè)條件即可第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料急性發(fā)作平息：降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期甚至(shènzhì)終身使用：掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物觀察療效，定期查血尿酸，監(jiān)測(cè)藥物毒性目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸＜

6.0mg/dl

使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜

5.0mg/dl

安全(ānquán)合理使用降尿酸藥物第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料堿化尿液為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在；將尿pH維持在6.5-6.9范圍(fànwéi)最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料無(wú)癥狀高尿酸血癥合并(hébìng)心血管疾病診治建議流程圖無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病無(wú)痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝(dàixiè)綜合征心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳(zuìjiā)治療方案非藥物治療+藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療相關(guān)疾病治療第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療(zhìliáo)建議改變生活方式臥床，抬高患肢，休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時(shí)后可活動(dòng)避免使用影響尿酸排泄藥物盡早用藥，沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用(zuòyòng)藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs）

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料秋水仙堿痛風(fēng)發(fā)作24小時(shí)內(nèi)使用有效率75%，抑制局部粒細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制白三烯等炎癥因子的合成與釋放。用法：口服：a.急性期：成人常用量為每1～2小時(shí)服0.5～1mg，直至關(guān)節(jié)癥狀(zhèngzhuàng)緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3～5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)6mg，停服72小時(shí)后一日量為0.5～1.5mg，分次服用，共7天。b.預(yù)防：一日0.5～1.0mg，分次服用，但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)停藥。

靜脈：胃腸反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈者，1～2mg溶于20ml生理鹽水中于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，如病情需要，4～5小時(shí)可重復(fù)注射1mg，24小時(shí)不超過(guò)4mg。*靜注若藥液外滲，可致劇烈疼痛及組織壞死，靜注不良反應(yīng)嚴(yán)重，如骨髓抑制、DIC、腎衰竭、肝壞死，極少用。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料秋水仙堿不良反應(yīng)：與劑量大小有明顯相關(guān)性：常見(jiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲缺乏，發(fā)生率可達(dá)80%。偶見(jiàn)肌肉、周圍神經(jīng)病變，罕見(jiàn)骨髓抑制、休克。長(zhǎng)期服用可引起脫發(fā)、皮疹、發(fā)熱及肝損害(sǔnhài)等。禁忌：妊娠及哺乳期婦女、骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用。老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者慎用或減少劑量。女性在服藥期間及停藥以后數(shù)周內(nèi)不得妊娠。治療急性痛風(fēng)，每一療程間應(yīng)停藥３天，以免發(fā)生蓄積中毒。用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血象及肝腎功能。藥物相互作用：a．本品可導(dǎo)致可逆性的維生素B12吸收不良。

b．本品可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥增效，擬交感神經(jīng)藥的反應(yīng)性加強(qiáng)。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料非甾體抗炎藥抑制環(huán)氧化酶(COX)，抑制花生(huāshēnɡ)四烯酸代謝生成的前列腺素等炎癥介質(zhì)合成，使局部痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性降低。常用藥物：雙氯芬酸50mg，每天2～３次,75～150mg/d。布洛芬0.3g，每日2次。美洛昔康：7.5～15mg/d，分1～2次服用。塞來(lái)昔布（選擇性COX-2抑制劑)：200mg，qd-bid。依托考昔（選擇性COX-2抑制劑)：120mg，qd。注意:一是療程要短，用量不宜過(guò)大，從小劑量開(kāi)始使用；

二是注意服法，口服藥可在進(jìn)食同時(shí)或飯后立即服用，以減少對(duì)胃腸道刺激；

三是有過(guò)敏反應(yīng)、活動(dòng)性消化性潰瘍或胃出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、哮喘、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴(yán)重性心力衰竭患者禁用。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。痛風(fēng)用藥指導(dǎo)-文檔資料糖皮質(zhì)激素上述藥物無(wú)效或副作用無(wú)法耐受，或腎功能不全，或因