心臟體格檢查血管檢查課件

心臟檢查

（CardiacExamination)

河南科技(kējì)大學第一附屬醫(yī)院

第一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查血管(xuèguǎn)檢查

(examinationofbloodvessels)第二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查脈搏

血壓

血管(xuèguǎn)雜音

周圍血管(xuèguǎn)征

第三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查心血管系統(tǒng)(xìtǒng)心動脈(dòngmài)毛細血管靜脈體循環(huán)肺循環(huán)第四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查主動脈弓(zhǔdòngmàigōng)第五頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查體循環(huán)動脈(dòngmài)第六頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查體循環(huán)靜脈(jìngmài)有淺、深V之分淺V又稱皮下V,不與A伴行深V與同名(tóngmíng)A伴行第七頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查上腔靜脈(jìngmài)收集(shōují)上半身的靜脈血，包括：頭頸上肢胸壁部分胸腔器官頸內(nèi)V（靜脈(jìngmài)角）頭臂V上腔靜脈(jìngmài)右心房鎖骨下V

第八頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查下腔靜脈(jìngmài)收集(shōují)下半身的靜脈血右心房肝靜脈(jìngmài)

腎上腺靜脈下腔靜脈腎靜脈生殖腺靜脈左右髂總靜脈髂內(nèi)靜脈髂外靜脈

第九頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查上肢(shàngzhī)的淺靜脈頭靜脈(jìngmài)

貴要靜脈肘正中靜脈第十頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查下肢(xiàzhī)的淺靜脈大隱靜脈行程：起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè)內(nèi)踝前方小腿內(nèi)側(cè)股內(nèi)側(cè)、前方股靜脈五條屬支：股內(nèi)側(cè)V、外側(cè)V、腹壁淺V、旋髂淺V、陰部(yīnbù)外V.小隱靜脈：起自足背靜脈弓外側(cè)外踝后方小腿后面膕靜脈第十一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

主要用觸診方法，選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。（一）脈率與心率相同，正常(zhèngcháng)成人為60~100次/分。心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，脈率可少于心率。脈搏(màibó)(pulse)第十二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查（二）脈律可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，竇性心律不齊的脈律吸氣時增快，呼氣時減慢。房顫者脈律絕對不齊，脈搏(màibó)強弱不等，脈率少于心率。期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律時可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。二度房室傳導阻滯者可出現(xiàn)脈搏(màibó)脫漏，稱脫漏脈。脈搏(màibó)(pulse)第十三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查（三）緊張度與動脈壁狀態(tài)脈搏的緊張度與動脈硬化的程度有關(guān)。（四）強弱與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。（五）脈波通過仔細(zǐxì)觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運用無創(chuàng)性脈搏示波描記。脈搏(màibó)(pulse)第十四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

1.正常脈波由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。在明顯(míngxiǎn)主動脈硬化者降支上的重搏波不明顯(míngxiǎn)。脈搏(màibó)(pulse)第十五頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查2.水沖脈（waterhammerpulse)

脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周圍血管(xuèguǎn)擴張或分流、返流，引起脈壓增大所致。前者見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、腳氣病等，后者見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺等。

脈搏(màibó)(pulse)第十六頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查3.遲脈

脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。為脈壓(màiyā)減小所致主要見于主動脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭等。脈搏(màibó)(pulse)第十七頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查4.重搏脈

指重搏波增大(zēnɡdà)，一次心搏引起的脈波似兩次。見于肥厚型梗阻性心肌病、長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，也見于心臟壓塞、嚴重心力衰竭、低血容量休克等。脈搏(màibó)(pulse)第十八頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查5.交替脈(pulsusalternans)

為節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。一般認為是左室收縮(shōusuō)力強弱交替所致，是左室心力衰竭的重要體征之一。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏(màibó)(pulse)第十九頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查6.奇脈(paradoxicalpulse)

（庫斯毛爾脈、吸停脈）

指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，為左室搏血量減少所致。見于心臟壓塞或縮窄性心包炎。正常人脈搏強弱不受呼吸影響。收縮壓吸氣時較呼氣(hūqì)時低10mmHg以上脈搏(màibó)(pulse)第二十頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查7.無脈

指脈搏消失見于嚴重(yánzhòng)休克及多發(fā)性大動脈炎。

脈搏(màibó)(pulse)第二十一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第二十二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第二十三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查通常(tōngcháng)指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。血壓(xuèyā)(bloodpressure)第二十四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查動脈血壓(xuèyā)的形成

①血容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈②泵功能：心室射血心室(xīnshì)肌收縮時所釋放的能量一部分用于推動血液流動的動能一部分形成對血管壁的側(cè)壓，是勢能。③外周阻力體循環(huán)中毛細血管前阻力血管部分血壓降落的幅度最大。第二十五頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

(1)心搏量：每搏輸出量↑→心縮期射入A血量↑→管壁側(cè)壓力↑主要使收縮壓升高

(2)心率：心率↑，舒張期短，舒張壓↑，脈壓↓心率↑↑，心輸出量↓，動脈(dòngmài)血壓↓

影響(yǐngxiǎng)動脈血壓的因素第二十六頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查(3)外周阻力(zǔlì)：外周阻力↑→心舒期A血量↑→舒張壓明顯↑，收縮壓增高不明顯。舒張壓高低反應外周阻力的大小

(4)動脈壁的彈性：

老年動脈壁的彈性↓→

收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑(5)循環(huán)血量/血管系統(tǒng)容環(huán)血量↓→Bp↓（顯著）

如：過敏休克→血量的比例失調(diào)

大失血

→循管容積↑→回心血量↓→Bp↓第二十七頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查增厚的內(nèi)膜管腔脂質(zhì)沉積(chénjī)粥樣硬化(yìnghuà)的冠狀動脈第二十八頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

動脈(dòngmài)壁的狀態(tài)正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索條狀(tiáozhuànɡ)，嚴重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。第二十九頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第三十頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查血壓(bloodpressure，BP)測量方法：1）直接測量方法，即將特制導管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量(cèliáng)。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為常用。第三十一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查具體:

1)病人休息5----10min，被測的上肢(一般為右上肢)肘部應與心臟同一水平，上臂伸直并輕度(qīnɡdù)外展。袖帶氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣應距肘彎橫紋上2----3cm。血壓(xuèyā)測量方法第三十二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查2)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動(bódòng)，再將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。血壓(xuèyā)測量方法第三十三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查3）向袖帶內(nèi)充氣(chōnɡqì)，邊充氣(chōnɡqì)邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣。按Korotkoff法分為5期：第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強第3期：繼而出現(xiàn)吹風樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulsepressure)。血壓(xuèyā)測量方法第三十四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純(dānchún)收縮期高血壓≥140<90亞組:臨界收縮期高血壓140-149<90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級別時,按較高級別分類

第三十五頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

1.高血壓(hypertension):至少3次非同日測量(cèliáng)，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓

2.低血壓(hypotension):<90/60mmHg.

第三十六頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查3.兩上肢血壓不對稱:正常差5-10mmHg，異常見大A炎或先天性A畸形

4.上下肢血壓差異(chāyì)常:正常下肢高20-40mmHg，異常見于主A病變胸腹主動脈型大動脈炎

5.脈壓增大或減少:>40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全，動脈硬化。<30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴重心衰第三十七頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

①袖帶麥克風感知柯氏音法

②振蕩法目前推薦上限參考標準：24h平均(píngjūn)血壓<130/80mmHg,白晝(6am-10pm)平均血壓<135/85mmHg夜間(10pm-6am)平均血壓<125/75mmHg

夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動曲線如長柄勺，夜間2-3時處于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8時和下午4-6時出現(xiàn)兩個高峰。動態(tài)血壓(xuèyā)監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)第三十八頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第三十九頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查動態(tài)血壓(xuèyā)監(jiān)測意義診斷“白大衣”高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓預報靶器官損害中風(zhòngfēng)

左心室肥厚頸動脈內(nèi)中膜增厚腎損害選擇及評價抗高血壓藥物療效第四十頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查1、血管雜音：

靜脈雜音：頸靜脈營營音，腹壁靜脈曲張(qǔzhānɡ)

動脈雜音：周圍動脈、肺動脈、冠狀動脈血管(xuèguǎn)雜音及周圍血管(xuèguǎn)征第四十一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查2、周圍血管征：脈壓增大(zēnɡdà),主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴重貧血槍擊音(pistolshotsound)：

股A或肱ADuroziez(杜氏)雙重雜音：股A毛細血管搏動征(capillarypulsation)水沖脈第四十二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：

1、毛細血管搏動征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當心臟收縮和舒張時，則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。

2、水沖脈(waterhammerpulse)：

將病人前臂抬高過頭(guò〃tóu)，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈壓差增大所至(suǒzhì)的血管體征第四十三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查3、射槍音(pistolshot):

指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍時的聲音。4、Duroziez雙重雜音：將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風雜音臨床意義：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、甲狀腺功能亢進、嚴重(yánzhòng)貧血等脈壓(màiyā)差增大所至的血管體征第四十四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查1、奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣(xīqì)時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg以上。脈壓(màiyā)差縮小、血流減少所致的血管體征(二)脈壓差縮小、血流減少(jiǎnshǎo)所致的血管體征：第四十五頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查

2、脈搏消失(pulseless)又稱無脈癥.見于：①嚴重休克②多發(fā)性大動脈炎

3、交替脈(pulsusalternans)指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認為(rènwéi)系左室收縮力強弱交替所致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致(suǒzhì)的血管體征第四十六頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見于(jiànyú)心房顫動、頻發(fā)室早5、脫落脈(droppedpuLse):

Ⅱ度房室傳導阻滯時,心房的激動不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應脫落脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致(suǒzhì)的血管體征第四十七頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第四十八頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第四十九頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查向心性肥厚(féihòu)的心肌第五十頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查心腦腎血管(xuèguǎn)TCDCT、MRI尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR血脂、血糖(xuètáng)；血管造影眼睛(yǎnjing)靶器官受累高血壓—晚期第五十一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查高血壓引起(yǐnqǐ)的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層(jiācéng)癡呆(chīdāi)慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇第五十二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查夾層(jiācéng)動脈瘤(AD)

因主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動脈腔內(nèi)有一個或多個(duōɡè)裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。第五十三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查彈力(tánlì)層內(nèi)膜層第五十四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查第五十五頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查病因(bìngyīn)

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征(三)主動脈狹窄與主動脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層(jiācéng)分離(五)妊娠(六)其他少見的合并因素第五十六頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯(qīnfàn)腹主動脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端遠端Cooley分型：A、B、C、D第五十七頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查分型

ClassificationofAneurysm(Cooley)TypeATypeBTypeCTypeD第五十八頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查臨床表現(xiàn)疼痛高血壓心血管癥狀(zhèngzhuàng)神經(jīng)癥狀壓迫癥狀第五十九頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查疼痛(téngtòng)部位第六十頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查聲音(shēngyīn)嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

其它(qítā)罕見的臨床表現(xiàn)第六十一頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查外周脈搏(màibó)

相應(xiāngyīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻無名動脈或右鎖骨下動脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱左鎖骨下動脈受阻左上肢動脈搏動減弱股動脈或髖動脈受阻單側(cè)股動脈搏動減弱阻塞部位在髂動脈分叉以上時雙側(cè)股動脈搏動減弱入院后觸摸四肢大動脈脈搏并詳細記錄。第六十二頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查高度(gāodù)風險的體征脈搏(màibó)短絀。四肢收縮壓差大于20mmHg。局部神經(jīng)病變體征。主動脈反流性雜音。第六十三頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查造成(zàochénɡ)猝死的常見原因心包填塞冠狀動脈壓閉/撕裂導致的急性心梗夾層破裂(pòl(fā)iè)肝腎功能衰竭腸壞死/腹膜炎第六十四頁，共七十九頁。心臟體格檢查-血管檢查胸片少數(shù)病例(bìnglì)可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬第六十五頁，共七十九