《復雜性腎囊腫》課件

腎囊腫的診斷及鑒別診斷

單純性腎囊腫是最常見的良性病變，無論超聲、CT及MRI都較容易診斷。偶爾一些復雜性囊腫，合并出血、感染時診斷較難多為單發(fā)，直徑自數(shù)毫米至10cm不等臨床上多無癥狀,50歲以上者占25%1整理課件腎囊腫的診斷及鑒別診斷

右腎上盞弧形受壓2整理課件右腎上盞弧形受壓2整理課件3整理課件3整理課件

囊腫合并出血4整理課件囊腫合并出血4整理課件MRI表現(xiàn)圓形或橢圓形,邊緣光整,信號均勻一致T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,用GD-DTPA后不增強出血性囊腫,出血半月后T1和T2加權像都為高信號5整理課件MRI表現(xiàn)圓形或橢圓形,邊緣光整,信號均勻一致5整理課件6整理課件6整理課件腎盂旁囊腫是出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，也叫腎竇囊腫。包括起源于腎實質(zhì)并突向腎竇的單純囊腫，和起源于腎竇淋巴組織的腎盂旁淋巴囊腫或淋巴管擴張。囊腫增大到一定程度會出現(xiàn)腎盂輸尿管壓迫癥狀，應予手術治療。7整理課件腎盂旁囊腫是出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，也叫腎竇囊腫。包括起源于腎實腎盂旁囊腫與腎盂輕度積水鑒別8整理課件腎盂旁囊腫與腎盂輕度積水鑒別8整理課件腎盂旁囊腫,行CT增強延遲掃描9整理課件腎盂旁囊腫,行CT增強延遲掃描9整理課件腎盂積水,CT增強及延遲掃描10整理課件腎盂積水,CT增強及延遲掃描10整理課件腎盂源性囊腫也稱腎盂腎盞囊腫或腎盂腎盞憩室，是位于腎髓質(zhì)與腎盂腎盞相通的先天性囊腫。依據(jù)位置不同，分為兩種類型。Ⅰ型，囊腫體積較小，位于腎臟兩極，常見予上級腎盞杯口的上方，與腎盞相通。Ⅱ型囊腫體積較大位于腎臟中部，直接與腎盂或腎大盞相通。11整理課件腎盂源性囊腫也稱腎盂腎盞囊腫或腎盂腎盞憩室，是位于腎髓質(zhì)與腎12整理課件12整理課件多囊腎多囊腎為遺傳性病變，按遺傳方式分為常染色體隱性遺傳：嬰兒時即表現(xiàn)明顯，統(tǒng)稱為嬰兒型多囊腎常染色體顯性遺傳：一般到成年后出現(xiàn)癥狀，稱為成人型多囊腎，較多見13整理課件多囊腎多囊腎13整理課件多囊腎

即腎的多囊性病變(polycystickidneydisease)為遺傳性病變，分成人型和嬰兒型，其中成人型是常染色體顯性遺傳,約1/2伴有多肝囊，而多囊脾及多囊胰少見。40歲以后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)腹部腫塊，高血壓及血尿等。晚期死于腎衰竭嬰兒型多囊腎屬常染色體隱性遺傳，多于胎內(nèi)及生后即死亡14整理課件多囊腎

即腎的多囊性病變(polycystickidney15整理課件15整理課件多囊腎成人型多囊腎

平片檢查：雙腎影明顯增大，邊緣呈波浪狀尿路造影：雙側腎盂和腎盞移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變CT表現(xiàn)：雙腎布滿大小不等的囊腫，囊腫可合并出血，增強后無強化。常合并多囊肝，偶有多囊胰、脾、肺等16整理課件多囊腎成人型多囊腎16整理課件17整理課件17整理課件腎囊腫的鑒別18整理課件腎囊腫的鑒別18整理課件左腎膿腫累及腎周脂肪囊19整理課件左腎膿腫累及腎周脂肪囊19整理課件左腎膿腫累及腎周間隙20整理課件左腎膿腫累及腎周間隙20整理課件腎膿腫機化期21整理課件腎膿腫機化期21整理課件多房囊性腎透明細胞癌是一種特殊類型，由于腫瘤呈囊性生長，形成大小不等多房性腫塊；或為腫瘤中心供血不足，呈缺血壞死、囊性變，囊壁厚而不規(guī)則，有不規(guī)則分隔或壁結節(jié)，增強掃描顯示更明顯22整理課件多房囊性腎透明細胞癌是一種特殊類型，由于腫瘤呈囊性生長，形成23整理課件23整理課件24整理課件24整理課件重復腎積水、皮囊腎25整理課件重復腎積水、皮囊腎25整理課件26整理課件26整理課件腎囊腫的Bosniak分型I單純良性囊腫囊腫壁薄，無分隔、鈣化及固體成分。（CT表現(xiàn)）呈水樣均質(zhì)密度，無增強效應。II比較復雜囊腫亦為良性囊腫，囊腫可有分隔，囊壁和分隔上可有小鈣化。均質(zhì)的高密度囊腫（<3cm），囊腫邊緣清楚，增強CT囊腫密度無改變。IIf多發(fā)的細小分隔，囊壁或分隔可有輕度的增厚，增強后可呈現(xiàn)輕微的增強效應。囊腫可伴有鈣化結節(jié)或增厚，但增強CT上并沒有明顯的造影劑增強，囊腫內(nèi)無增強的軟組織樣物質(zhì)，囊腫邊緣清楚，3cm以上的高密度囊腫亦歸于此類。III非常復雜囊腫此類囊腫往往呈現(xiàn)為不確定的囊性包塊，包含大量不規(guī)則的厚壁分隔，增強CT上有明顯的造影劑增強。IV此類囊腫為明顯的囊腫惡變或惡性腫瘤囊變樣變現(xiàn)，囊腫內(nèi)有可被增強的軟組織樣物質(zhì)。27整理課件腎囊腫的Bosniak分型I單純良性囊腫囊腫壁薄，無分隔28整理課件28整理課件29整理課件29整理課件30整理課件30整理課件31整理課件31整理課件32整理課件32整理課件33整理課件33整理課件34整理課件34整理課件35整理課件35整理課件36整理課件36整理課件37整理課件37整理課件38整理課件38整理課件39整理課件39整理課件40整理課件40整理課件41整理課件41整理課件42整理課件42整理課件43整理課件43整理課件44整理課件44整理課件簡介隨著影像學技術的發(fā)展，腎腫塊的診斷率在過去30年間有了極大的增長。單純良性囊腫及明顯的實質(zhì)性可增強包快的診斷并不困難，困難在于當腫塊性質(zhì)介于兩者之間時，區(qū)分包快的良惡性程度。腎臟的復雜性囊性包快的良惡性往往是在一線之間。良性的囊性腎疾病在人群中十分普遍，50歲以上人群中，約有一半人患有腎囊腫。大多數(shù)的腎細胞癌是實質(zhì)性的，但是仍有4%-7%是囊性的。區(qū)分囊性包快的良惡性需要外科手術干預或長期的隨訪監(jiān)測，而這些舉措本身極具危險性。45整理課件簡介隨著影像學技術的發(fā)展，腎腫塊的診斷率在過去30年間有了極腎囊腫的診斷與一般的腎癌相比，囊性腎癌生長速度更緩慢，病理學分期及組織學分級更低，因此預后更好。有超過8%的腎囊性包塊并不能簡單的診斷為單純性腎囊腫或是囊性新生物，因此其診斷并不明確。外科手術對于復雜性腎囊腫性質(zhì)的探查比較困難，尤其是囊腫合并出血及感染時。數(shù)項研究已經(jīng)對經(jīng)病理證實的囊性腎癌進行探究，同時評估期影像學特征。囊腫惡變特征包括以下幾點：囊腫體積增大（>10cm），囊壁增厚且在增強CT上表現(xiàn)出增強效應，囊腫的形狀不規(guī)則，囊腫內(nèi)部密度不均。46整理課件腎囊腫的診斷與一般的腎癌相比，囊性腎癌生長速度更緩慢，病理學囊腫的Bosniak分型是泌尿外科醫(yī)生以及影像學醫(yī)生在臨床實踐中評估囊腫的類型及良惡性程度的有效標準。表格1對Bosniak分型進行了詳細的概述。Bosniak在1986年對腎囊腫的分型進行了概述，從而幫助人們鑒別囊腫的良惡性。后期他認識到區(qū)分II型及III型腎囊腫仍存在困難，并于1997年在一篇改進的文章中指出可以根據(jù)囊腫引起的恐慌程度對這兩型囊腫加以分類。如果囊腫良惡性仍有可疑，則可將其歸為III型，并進一步鑒別，否則便在6個月以及1年時進行監(jiān)測隨訪。若囊腫在這段時間內(nèi)無明顯進展，則可視為良性。47整理課件囊腫的Bosniak分型是泌尿外科醫(yī)生以及影像學醫(yī)生在臨床實高密度腎囊腫有其獨特的影像學變現(xiàn)。若高密度腎囊腫在給予造影劑進行增強后表現(xiàn)為低密度或是等密度，那么在沒有其他惡變特征的情況下，其可視為良性。相反，如若囊腫仍呈現(xiàn)高密度，則視為可疑惡性囊腫。Bosniak對良性高密度腎囊腫的定義為：囊腫直徑<3cm，囊腫必須突破腎臟表面，囊壁邊界清晰，囊內(nèi)密度均勻無增強，同時形狀為規(guī)則的圓形。有趣的是，在囊腫可疑惡變的特征中，鈣化的地位并沒有之前想象的那么重要。與囊腫惡變息息相關的是組織的強化效應。Bosniak研究了81個囊腫鈣化的病患，發(fā)現(xiàn)只要沒有其他惡變特征的存在，囊內(nèi)鈣化嚴重的病患也可以安全的接受隨訪，但是若囊腫合并軟組織強化，則應歸為BosniakIII型。48整理課件高密度腎囊腫有其獨特的影像學變現(xiàn)。若高密度腎囊腫在給予造影劑有很多研究均希望能夠?qū)osniak分型進行驗證，然而其中大多數(shù)均為回顧性分析。BosniakI和IV型無需討論是因為其本身并不存在異議，而對于IIf分型則存在著巨大的爭議。Warren和mcfarlane查閱了關于這一問題的文獻，概述了回顧性分析中對這一分型的常見異議，從而發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的病人均選擇了外科手術干預。從下述表格中可以發(fā)現(xiàn)無論是在BosniakII還是在BosniakIII分組中均有一定比例的良惡性囊腫的分布。在bosniakII分型中囊腫的惡變率可以高達80%,相反，在BosniakIII分型中囊腫的良性率亦可超過84%，從而再一次證明診斷囊腫良惡性并不容易。由此可見，根據(jù)囊腫的良惡性特征來區(qū)分囊腫的良惡性程度十分困難，而且每一個分型的特征都十分依賴于影像學的表現(xiàn)。事實上，不同的醫(yī)生對于復雜性囊腫的診斷也有所不同，所以一個有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生對于囊腫的診斷十分重要。49整理課件有很多研究均希望能夠?qū)osniak分型進行驗證，然而其中大curry等認為一臺專用于腎臟的三維CT對于復雜性腎囊腫的診斷十分重要，這是因為囊腫的增強程度可以反映其血管分布，而后者恰恰是確定囊腫分型的關鍵因素。Bosniak認為隨著經(jīng)驗的增長，醫(yī)生可以對需要手術干預的腎囊腫有一個更加清晰的認識。與歷史對照相比，bosniakIIf分型患者囊腫進展概率較低而外科手術干預的III型腎囊腫中發(fā)現(xiàn)囊腫惡變的概率在升高，從而證明了bosniakIIf分型概念的提出提升了bosniak分型的精確性及臨床影響。50整理課件curry等認為一臺專用于腎臟的三維CT對于復雜性腎囊腫的診影像學囊腫常在常規(guī)B超檢查過程中被發(fā)現(xiàn)，而復雜囊腫則需要有造影劑的CT或MRI進行更深入的檢查。超聲僅局限于微小的復雜囊腫的囊性腫瘤的篩查，而所有其他復雜囊性包快均需視為可疑惡性同時需通過增加CT或MRI進行評估根據(jù)bosniak分型，在大多數(shù)情況下我們無法依賴于超聲來鑒別復雜囊性包塊是否需要手術治療，這是因為B超無法精確評估造影劑的增強效應，后則雖然在鑒別囊腫良惡性程度是欠缺特異性，但其仍是bosniak分型中用于鑒別及治療復雜囊性包塊的重要標準（外科手術vs隨訪監(jiān)測）。51整理課件影像學51整理課件二代造影劑的出現(xiàn)為超聲診斷復雜腎囊腫開辟了新的道路，該類造影劑包含了不同于一般空氣的微氣泡氣體（如六氟化硫），在運用B超檢查時即使是位于囊壁或分隔處極少量的造影劑亦可被探測到，從而增加了B超診斷的敏感性。有證據(jù)顯示增強B超在診斷某些CT無法鑒別的細小的分隔囊腫及復雜囊腫腫瘤的血管分布時并不比CT差，甚至在某些特殊情況下優(yōu)于CT。通過造影劑增強B超對囊腫的血管分布進行探測變得越來越普遍，這并不奇怪，因為研究結果表明即使是極少量的微氣泡亦可被諧波超聲檢測到。雖然這些研究結果都十分令人振奮，但這些數(shù)據(jù)都是由十分有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生取得的；因此，操作結果會因操作者的技術不一而發(fā)生變化，使得該項技術仍應處于實驗階段。52整理課件二代造影劑的出現(xiàn)為超聲診斷復雜腎囊腫開辟了新的道路，該類造影雖然多排螺旋CT大大提高了囊性腎癌的診斷率及癌腫發(fā)生轉(zhuǎn)移的檢出率，但其診斷的準確率仍不得而知，即使如此，多排螺旋CT仍是診斷囊性腎癌的金標準。Bosniak分型很大程度上依賴于正確的CT影像。CT技術在過去的數(shù)年中已有了快速的發(fā)展，一位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生可以通過結合bosniak分型及CT增強相（例如平掃和皮髓相之間的增強差異）的識別來提高診斷的正確率。curry等描述了囊性腎癌的正確的CT影像學特征，同時在其綜述中亦提到CT結果會因操作者的差異而有所不同，而這些差異源于操作者的經(jīng)驗和專業(yè)知識。運用適當?shù)腃T技術同時結合bosniak分型，可在醫(yī)生讀片時幫助降低可能被誤讀的復雜性腎包塊的誤讀率。他們描述了CT檢查時所應應用的正確的CT操作技術。對于一個出色的放射科醫(yī)生來說，囊腫結節(jié)或分隔的增強效應對于預測囊腫的惡性程度有著最高的敏感性及特異性。如若分隔被強化，則診斷囊腫惡變的敏感性為83%，特異性為82%，若結節(jié)被強化，則診斷囊腫惡變的敏感性為67%，特異性為96%。兩者結合擁有診斷囊腫惡變更高的敏感性及特異性，分別為100%和86%。53整理課件雖然多排螺旋CT大大提高了囊性腎癌的診斷率及癌腫發(fā)生轉(zhuǎn)移的檢雖然MRI可被用于診斷腎細胞癌，但在鑒別診斷囊腫時，其準確率相對較低。MRI應用于合并結節(jié)鈣化，囊壁不規(guī)則及鈣化嚴重的囊性新生物的診斷時效果較好。MRI鑒別囊腫良惡性時，良惡性囊腫的表型會同時出現(xiàn)，從而使得分辨變得困難。54整理課件雖然MRI可被用于診斷腎細胞癌，但在鑒別診斷囊腫時，其準確率活檢綜上所述，對于外科醫(yī)生來說，bosniakIIf和III型腎囊腫的診斷和治療仍存在困難。由于病人對于射線以及射線引發(fā)的醫(yī)源性癌癥的恐懼，同時單純依賴一兩次CT檢查并不能很好的解決問題，因此，原先通過CT隨訪觀察治療這一類型囊腫的手段正變得越來越不受病患的歡迎。類似于超聲和泌尿系造影這類相對便宜的影像學技術又無法發(fā)現(xiàn)疾病進展所引起的微小變化，同時考慮到之前所提及的放射科醫(yī)生自身經(jīng)驗技術的問題，通過這類影像學手段對疾病進行隨訪是無法得到認同的。Bosniak分型并不能總是很完美的評估囊腫的良惡性，而復雜性腎囊腫中40%以上的惡性囊腫都可以通過活檢被發(fā)現(xiàn)。55整理課件活檢55整理課件因此，通過囊腫穿刺、吸引及核心活檢這樣一個更具侵略性的方法，對大多數(shù)性質(zhì)無法確定的復雜囊腫做出一個明確的診斷，同時，這樣的診斷方法既便宜，風險也低。即使是無法通過影像學技術分辨的小囊腫，亦可在影像學引導下對囊腫進行穿刺活檢，從而做出診斷。通過活檢技術可以是40%以上的bosniakIII分型的患者免于不必要的手術治療。早期文獻報道稱此項技術假陽性率較高，而近期文獻報道經(jīng)皮細針抽吸活檢診斷囊腫惡變的敏感性為90%，診斷為良性囊腫的特異性為92%，癌癥的陽性預測值為95%，而陰性預測值為80%。囊腫核心穿刺技術比細針抽吸活檢更優(yōu)越。近期一個針對118位囊性腎包塊患者的回顧性研究顯示，穿刺的誤診率為2%，標本損壞率為0.81%，診斷失敗率為16%。通過對腎囊性包塊進行活檢采集到不適宜的樣本進行分析的概率較低(<10%)，對于這類群的病人，由于惡性腫瘤無法排除，或先前有手術治療史（例如小膿腫的穿刺引流術），則建議進行外科手術干預（探查術/腹腔鏡手術）。56整理課件因此，通過囊腫穿刺、吸引及核心活檢這樣一個更具侵略性的方法，經(jīng)皮腎穿刺技術在過去20年中有了長足的進步，然而，這并不能確保該項技術沒有任何風險?？紤]到潛在的并發(fā)癥，放射科醫(yī)生并不是十分熱衷于對小的或者囊性的腎包塊進行活檢。一項由兩位經(jīng)驗豐富的腎內(nèi)科醫(yī)生主持的經(jīng)B超引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢的大樣本研究顯示，穿刺后腎周血腫發(fā)生率為33%，肉眼血尿發(fā)生率為0.4%，而動靜脈瘺發(fā)生率，輸血率，需要血管造影概率及腎切除率分別為0.4%，0.4%，0.6%和0.2%。有趣的是，與相對較小的14G穿刺針相比，16G的穿刺針出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低（1.4

vs7.4%）。另一項大樣本研究分析顯示次要與主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.6%和6.4%，另有一人因穿刺致死（0.1%）。同時需要注意的是這些接受穿刺活檢檢查的病患自身均患有多種合并癥，因而其并非潛在的手術人群?，F(xiàn)已知晚期腎功能不全患者進行腎穿刺活檢后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高。事實上，現(xiàn)行的一項通過超聲/CT對小囊腫（<4cm）進行經(jīng)皮腎穿刺活檢的研究亦證明了這一論點，在該項研究中，100位病患接受了穿刺活檢（18G細針），穿刺后并未發(fā)現(xiàn)任何病患出現(xiàn)腫瘤播散或明顯的出血，術后對84%的病患做出了診斷，而活檢結果與這些患者接受外科手術后得到的病理診斷結果完全一致。57整理課件經(jīng)皮腎穿刺技術在過去20年中有了長足的進步，然而，這并不能確大多數(shù)情況下，尤其是面對小的腎包塊時，多數(shù)醫(yī)生建議患者隨訪觀察。這是基于一個共識即小的腎包塊只有生長到一定的大小才可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。但這一觀點是否正確呢？近期一項多機構研究對過去16年共22204位患者腫瘤生長與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率進行了分析，結果顯示小的腎包塊生長與發(fā)生轉(zhuǎn)移并不同步。事實上，有4.8%的1cm腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，1.1—2cm的腫瘤轉(zhuǎn)移率為4.2%，2.1—3.0cm為4.9%，而3.1—4cm為7%。研究發(fā)現(xiàn)透明細胞癌的患者是腫瘤轉(zhuǎn)移的高危人群。事實上瘤體不生長并不能說明其為惡性，關于這一點已多次被提及。另外，隨訪10年的囊腫變?yōu)槟[瘤也不是一個有特定節(jié)律的過程。在臨床實踐中，隨訪監(jiān)測囊腫進展十分常見。Bosniak報道了42位IIf型囊腫患者的平均隨訪時間為5.8年，并得出結論若囊腫無改變則為良性，若體積增大則為惡性。另外，影像學監(jiān)測被認為是隨訪監(jiān)測復雜性腎囊腫的有效手段，從而可以最大限度地使復雜性腎囊腫患者可以在囊腫惡性程度較低或進展較慢時得到及時的診治。58整理課件大多數(shù)情況下，尤其是面對小的腎包塊時，多數(shù)醫(yī)生建議患者隨訪觀Limb等對57位囊腫性質(zhì)不明的患者（28位bosniakII，29位bosniakIII）進行了腹膜后腹腔鏡下囊腫吸引術。8位bosniakIII型患者以及3位bosniakII型患者術后診為腎細胞癌，術后對這11位患者進行長期隨訪并未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移（無論是腹膜途徑還是后腹膜途徑）。從而證明了此項技術為一項很好的能夠耐受腫瘤的分析技術。Lang等進行了199例CT引導下對bosniakII和III型囊腫患者的活檢，并將其活檢結果與最終的病了結果想比對。除了20例活檢標本因標本量過少而無法診斷，其余穿刺標本均已作出診斷。而這20位患者通過外科探查術得到了其最終的病理結果。作者得出結論，囊腫活檢技術值得信賴，醫(yī)生可對90%的活檢標本作出組織學診斷，而考慮到該組中患者惡性腫瘤率較高，所有性質(zhì)不確定的囊腫患者原本均應接受外科探查。而由于活檢技術與隨后相關技術的結合，最終該項研究中只有30%的患者接受了外科探查。而Harisinghani亦通過CT引導下囊腫穿刺活檢對bosniakIII型囊腫患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)惡變囊腫的組織學成分與活檢取得的成分完全一致，從而再次證明了CT引導下囊腫穿刺活檢的功效。59整理課件Limb等對57位囊腫性質(zhì)不明的患者（28位bosniak結論對于臨床醫(yī)生而言，要精確鑒別復雜性腎囊腫的良惡性仍是一個極大的挑戰(zhàn)。除了活檢，我們并未發(fā)現(xiàn)其他能夠有效鑒別囊腫良惡性的技術，同時通過不斷的驗證我們高興地發(fā)現(xiàn)囊腫穿刺活檢術在診斷囊腫良惡性這一領域有一個很好的發(fā)展前景，同時對于大多數(shù)病例，該項技術可以保證期準確性。當下對于經(jīng)皮腎穿刺活檢術可能引起的醫(yī)源性并發(fā)癥的恐懼有被夸大的嫌疑，事實上患者體內(nèi)真實存在的疾病引起的并發(fā)癥概率高于接受一個技術可能發(fā)生的并發(fā)癥。在鑒別bosniakIIf和III型囊腫時，不同經(jīng)驗的醫(yī)生會有不同的診斷，而這一點對于醫(yī)生在做任何決定時都應該作為重要因素被考慮在內(nèi)。60整理課件結論對于臨床醫(yī)生而言，要精確鑒別復雜性腎囊腫的良惡性仍是一個61整理課件61整理課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，腎囊腫的診斷及鑒別診斷

單純性腎囊腫是最常見的良性病變，無論超聲、CT及MRI都較容易診斷。偶爾一些復雜性囊腫，合并出血、感染時診斷較難多為單發(fā)，直徑自數(shù)毫米至10cm不等臨床上多無癥狀,50歲以上者占25%63整理課件腎囊腫的診斷及鑒別診斷

右腎上盞弧形受壓64整理課件右腎上盞弧形受壓2整理課件65整理課件3整理課件

囊腫合并出血66整理課件囊腫合并出血4整理課件MRI表現(xiàn)圓形或橢圓形,邊緣光整,信號均勻一致T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,用GD-DTPA后不增強出血性囊腫,出血半月后T1和T2加權像都為高信號67整理課件MRI表現(xiàn)圓形或橢圓形,邊緣光整,信號均勻一致5整理課件68整理課件6整理課件腎盂旁囊腫是出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，也叫腎竇囊腫。包括起源于腎實質(zhì)并突向腎竇的單純囊腫，和起源于腎竇淋巴組織的腎盂旁淋巴囊腫或淋巴管擴張。囊腫增大到一定程度會出現(xiàn)腎盂輸尿管壓迫癥狀，應予手術治療。69整理課件腎盂旁囊腫是出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，也叫腎竇囊腫。包括起源于腎實腎盂旁囊腫與腎盂輕度積水鑒別70整理課件腎盂旁囊腫與腎盂輕度積水鑒別8整理課件腎盂旁囊腫,行CT增強延遲掃描71整理課件腎盂旁囊腫,行CT增強延遲掃描9整理課件腎盂積水,CT增強及延遲掃描72整理課件腎盂積水,CT增強及延遲掃描10整理課件腎盂源性囊腫也稱腎盂腎盞囊腫或腎盂腎盞憩室，是位于腎髓質(zhì)與腎盂腎盞相通的先天性囊腫。依據(jù)位置不同，分為兩種類型。Ⅰ型，囊腫體積較小，位于腎臟兩極，常見予上級腎盞杯口的上方，與腎盞相通。Ⅱ型囊腫體積較大位于腎臟中部，直接與腎盂或腎大盞相通。73整理課件腎盂源性囊腫也稱腎盂腎盞囊腫或腎盂腎盞憩室，是位于腎髓質(zhì)與腎74整理課件12整理課件多囊腎多囊腎為遺傳性病變，按遺傳方式分為常染色體隱性遺傳：嬰兒時即表現(xiàn)明顯，統(tǒng)稱為嬰兒型多囊腎常染色體顯性遺傳：一般到成年后出現(xiàn)癥狀，稱為成人型多囊腎，較多見75整理課件多囊腎多囊腎13整理課件多囊腎

即腎的多囊性病變(polycystickidneydisease)為遺傳性病變，分成人型和嬰兒型，其中成人型是常染色體顯性遺傳,約1/2伴有多肝囊，而多囊脾及多囊胰少見。40歲以后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)腹部腫塊，高血壓及血尿等。晚期死于腎衰竭嬰兒型多囊腎屬常染色體隱性遺傳，多于胎內(nèi)及生后即死亡76整理課件多囊腎

即腎的多囊性病變(polycystickidney77整理課件15整理課件多囊腎成人型多囊腎

平片檢查：雙腎影明顯增大，邊緣呈波浪狀尿路造影：雙側腎盂和腎盞移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變CT表現(xiàn)：雙腎布滿大小不等的囊腫，囊腫可合并出血，增強后無強化。常合并多囊肝，偶有多囊胰、脾、肺等78整理課件多囊腎成人型多囊腎16整理課件79整理課件17整理課件腎囊腫的鑒別80整理課件腎囊腫的鑒別18整理課件左腎膿腫累及腎周脂肪囊81整理課件左腎膿腫累及腎周脂肪囊19整理課件左腎膿腫累及腎周間隙82整理課件左腎膿腫累及腎周間隙20整理課件腎膿腫機化期83整理課件腎膿腫機化期21整理課件多房囊性腎透明細胞癌是一種特殊類型，由于腫瘤呈囊性生長，形成大小不等多房性腫塊；或為腫瘤中心供血不足，呈缺血壞死、囊性變，囊壁厚而不規(guī)則，有不規(guī)則分隔或壁結節(jié)，增強掃描顯示更明顯84整理課件多房囊性腎透明細胞癌是一種特殊類型，由于腫瘤呈囊性生長，形成85整理課件23整理課件86整理課件24整理課件重復腎積水、皮囊腎87整理課件重復腎積水、皮囊腎25整理課件88整理課件26整理課件腎囊腫的Bosniak分型I單純良性囊腫囊腫壁薄，無分隔、鈣化及固體成分。（CT表現(xiàn)）呈水樣均質(zhì)密度，無增強效應。II比較復雜囊腫亦為良性囊腫，囊腫可有分隔，囊壁和分隔上可有小鈣化。均質(zhì)的高密度囊腫（<3cm），囊腫邊緣清楚，增強CT囊腫密度無改變。IIf多發(fā)的細小分隔，囊壁或分隔可有輕度的增厚，增強后可呈現(xiàn)輕微的增強效應。囊腫可伴有鈣化結節(jié)或增厚，但增強CT上并沒有明顯的造影劑增強，囊腫內(nèi)無增強的軟組織樣物質(zhì)，囊腫邊緣清楚，3cm以上的高密度囊腫亦歸于此類。III非常復雜囊腫此類囊腫往往呈現(xiàn)為不確定的囊性包塊，包含大量不規(guī)則的厚壁分隔，增強CT上有明顯的造影劑增強。IV此類囊腫為明顯的囊腫惡變或惡性腫瘤囊變樣變現(xiàn)，囊腫內(nèi)有可被增強的軟組織樣物質(zhì)。89整理課件腎囊腫的Bosniak分型I單純良性囊腫囊腫壁薄，無分隔90整理課件28整理課件91整理課件29整理課件92整理課件30整理課件93整理課件31整理課件94整理課件32整理課件95整理課件33整理課件96整理課件34整理課件97整理課件35整理課件98整理課件36整理課件99整理課件37整理課件100整理課件38整理課件101整理課件39整理課件102整理課件40整理課件103整理課件41整理課件104整理課件42整理課件105整理課件43整理課件106整理課件44整理課件簡介隨著影像學技術的發(fā)展，腎腫塊的診斷率在過去30年間有了極大的增長。單純良性囊腫及明顯的實質(zhì)性可增強包快的診斷并不困難，困難在于當腫塊性質(zhì)介于兩者之間時，區(qū)分包快的良惡性程度。腎臟的復雜性囊性包快的良惡性往往是在一線之間。良性的囊性腎疾病在人群中十分普遍，50歲以上人群中，約有一半人患有腎囊腫。大多數(shù)的腎細胞癌是實質(zhì)性的，但是仍有4%-7%是囊性的。區(qū)分囊性包快的良惡性需要外科手術干預或長期的隨訪監(jiān)測，而這些舉措本身極具危險性。107整理課件簡介隨著影像學技術的發(fā)展，腎腫塊的診斷率在過去30年間有了極腎囊腫的診斷與一般的腎癌相比，囊性腎癌生長速度更緩慢，病理學分期及組織學分級更低，因此預后更好。有超過8%的腎囊性包塊并不能簡單的診斷為單純性腎囊腫或是囊性新生物，因此其診斷并不明確。外科手術對于復雜性腎囊腫性質(zhì)的探查比較困難，尤其是囊腫合并出血及感染時。數(shù)項研究已經(jīng)對經(jīng)病理證實的囊性腎癌進行探究，同時評估期影像學特征。囊腫惡變特征包括以下幾點：囊腫體積增大（>10cm），囊壁增厚且在增強CT上表現(xiàn)出增強效應，囊腫的形狀不規(guī)則，囊腫內(nèi)部密度不均。108整理課件腎囊腫的診斷與一般的腎癌相比，囊性腎癌生長速度更緩慢，病理學囊腫的Bosniak分型是泌尿外科醫(yī)生以及影像學醫(yī)生在臨床實踐中評估囊腫的類型及良惡性程度的有效標準。表格1對Bosniak分型進行了詳細的概述。Bosniak在1986年對腎囊腫的分型進行了概述，從而幫助人們鑒別囊腫的良惡性。后期他認識到區(qū)分II型及III型腎囊腫仍存在困難，并于1997年在一篇改進的文章中指出可以根據(jù)囊腫引起的恐慌程度對這兩型囊腫加以分類。如果囊腫良惡性仍有可疑，則可將其歸為III型，并進一步鑒別，否則便在6個月以及1年時進行監(jiān)測隨訪。若囊腫在這段時間內(nèi)無明顯進展，則可視為良性。109整理課件囊腫的Bosniak分型是泌尿外科醫(yī)生以及影像學醫(yī)生在臨床實高密度腎囊腫有其獨特的影像學變現(xiàn)。若高密度腎囊腫在給予造影劑進行增強后表現(xiàn)為低密度或是等密度，那么在沒有其他惡變特征的情況下，其可視為良性。相反，如若囊腫仍呈現(xiàn)高密度，則視為可疑惡性囊腫。Bosniak對良性高密度腎囊腫的定義為：囊腫直徑<3cm，囊腫必須突破腎臟表面，囊壁邊界清晰，囊內(nèi)密度均勻無增強，同時形狀為規(guī)則的圓形。有趣的是，在囊腫可疑惡變的特征中，鈣化的地位并沒有之前想象的那么重要。與囊腫惡變息息相關的是組織的強化效應。Bosniak研究了81個囊腫鈣化的病患，發(fā)現(xiàn)只要沒有其他惡變特征的存在，囊內(nèi)鈣化嚴重的病患也可以安全的接受隨訪，但是若囊腫合并軟組織強化，則應歸為BosniakIII型。110整理課件高密度腎囊腫有其獨特的影像學變現(xiàn)。若高密度腎囊腫在給予造影劑有很多研究均希望能夠?qū)osniak分型進行驗證，然而其中大多數(shù)均為回顧性分析。BosniakI和IV型無需討論是因為其本身并不存在異議，而對于IIf分型則存在著巨大的爭議。Warren和mcfarlane查閱了關于這一問題的文獻，概述了回顧性分析中對這一分型的常見異議，從而發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的病人均選擇了外科手術干預。從下述表格中可以發(fā)現(xiàn)無論是在BosniakII還是在BosniakIII分組中均有一定比例的良惡性囊腫的分布。在bosniakII分型中囊腫的惡變率可以高達80%,相反，在BosniakIII分型中囊腫的良性率亦可超過84%，從而再一次證明診斷囊腫良惡性并不容易。由此可見，根據(jù)囊腫的良惡性特征來區(qū)分囊腫的良惡性程度十分困難，而且每一個分型的特征都十分依賴于影像學的表現(xiàn)。事實上，不同的醫(yī)生對于復雜性囊腫的診斷也有所不同，所以一個有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生對于囊腫的診斷十分重要。111整理課件有很多研究均希望能夠?qū)osniak分型進行驗證，然而其中大curry等認為一臺專用于腎臟的三維CT對于復雜性腎囊腫的診斷十分重要，這是因為囊腫的增強程度可以反映其血管分布，而后者恰恰是確定囊腫分型的關鍵因素。Bosniak認為隨著經(jīng)驗的增長，醫(yī)生可以對需要手術干預的腎囊腫有一個更加清晰的認識。與歷史對照相比，bosniakIIf分型患者囊腫進展概率較低而外科手術干預的III型腎囊腫中發(fā)現(xiàn)囊腫惡變的概率在升高，從而證明了bosniakIIf分型概念的提出提升了bosniak分型的精確性及臨床影響。112整理課件curry等認為一臺專用于腎臟的三維CT對于復雜性腎囊腫的診影像學囊腫常在常規(guī)B超檢查過程中被發(fā)現(xiàn)，而復雜囊腫則需要有造影劑的CT或MRI進行更深入的檢查。超聲僅局限于微小的復雜囊腫的囊性腫瘤的篩查，而所有其他復雜囊性包快均需視為可疑惡性同時需通過增加CT或MRI進行評估根據(jù)bosniak分型，在大多數(shù)情況下我們無法依賴于超聲來鑒別復雜囊性包塊是否需要手術治療，這是因為B超無法精確評估造影劑的增強效應，后則雖然在鑒別囊腫良惡性程度是欠缺特異性，但其仍是bosniak分型中用于鑒別及治療復雜囊性包塊的重要標準（外科手術vs隨訪監(jiān)測）。113整理課件影像學51整理課件二代造影劑的出現(xiàn)為超聲診斷復雜腎囊腫開辟了新的道路，該類造影劑包含了不同于一般空氣的微氣泡氣體（如六氟化硫），在運用B超檢查時即使是位于囊壁或分隔處極少量的造影劑亦可被探測到，從而增加了B超診斷的敏感性。有證據(jù)顯示增強B超在診斷某些CT無法鑒別的細小的分隔囊腫及復雜囊腫腫瘤的血管分布時并不比CT差，甚至在某些特殊情況下優(yōu)于CT。通過造影劑增強B超對囊腫的血管分布進行探測變得越來越普遍，這并不奇怪，因為研究結果表明即使是極少量的微氣泡亦可被諧波超聲檢測到。雖然這些研究結果都十分令人振奮，但這些數(shù)據(jù)都是由十分有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生取得的；因此，操作結果會因操作者的技術不一而發(fā)生變化，使得該項技術仍應處于實驗階段。114整理課件二代造影劑的出現(xiàn)為超聲診斷復雜腎囊腫開辟了新的道路，該類造影雖然多排螺旋CT大大提高了囊性腎癌的診斷率及癌腫發(fā)生轉(zhuǎn)移的檢出率，但其診斷的準確率仍不得而知，即使如此，多排螺旋CT仍是診斷囊性腎癌的金標準。Bosniak分型很大程度上依賴于正確的CT影像。CT技術在過去的數(shù)年中已有了快速的發(fā)展，一位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生可以通過結合bosniak分型及CT增強相（例如平掃和皮髓相之間的增強差異）的識別來提高診斷的正確率。curry等描述了囊性腎癌的正確的CT影像學特征，同時在其綜述中亦提到CT結果會因操作者的差異而有所不同，而這些差異源于操作者的經(jīng)驗和專業(yè)知識。運用適當?shù)腃T技術同時結合bosniak分型，可在醫(yī)生讀片時幫助降低可能被誤讀的復雜性腎包塊的誤讀率。他們描述了CT檢查時所應應用的正確的CT操作技術。對于一個出色的放射科醫(yī)生來說，囊腫結節(jié)或分隔的增強效應對于預測囊腫的惡性程度有著最高的敏感性及特異性。如若分隔被強化，則診斷囊腫惡變的敏感性為83%，特異性為82%，若結節(jié)被強化，則診斷囊腫惡變的敏感性為67%，特異性為96%。兩者結合擁有診斷囊腫惡變更高的敏感性及特異性，分別為100%和86%。115整理課件雖然多排螺旋CT大大提高了囊性腎癌的診斷率及癌腫發(fā)生轉(zhuǎn)移的檢雖然MRI可被用于診斷腎細胞癌，但在鑒別診斷囊腫時，其準確率相對較低。MRI應用于合并結節(jié)鈣化，囊壁不規(guī)則及鈣化嚴重的囊性新生物的診斷時效果較好。MRI鑒別囊腫良惡性時，良惡性囊腫的表型會同時出現(xiàn)，從而使得分辨變得困難。116整理課件雖然MRI可被用于診斷腎細胞癌，但在鑒別診斷囊腫時，其準確率活檢綜上所述，對于外科醫(yī)生來說，bosniakIIf和III型腎囊腫的診斷和治療仍存在困難。由于病人對于射線以及射線引發(fā)的醫(yī)源性癌癥的恐懼，同時單純依賴一兩次CT檢查并不能很好的解決問題，因此，原先通過CT隨訪觀察治療這一類型囊腫的手段正變得越來越不受病患的歡迎。類似于超聲和泌尿系造影這類相對便宜的影像學技術又無法發(fā)現(xiàn)疾病進展所引起的微小變化，同時考慮到之前所提及的放射科醫(yī)生自身經(jīng)驗技術的問題，通過這類影像學手段對疾病進行隨訪是無法得到認同的。Bosniak分型并不能總是很完美的評估囊腫的良惡性，而復雜性腎囊腫中40%以上的惡性囊腫都可以通過活檢被發(fā)現(xiàn)。117整理課件活檢55整理課件因此，通過囊腫穿刺、吸引及核心活檢這樣一個更具侵略性的方法，對大多數(shù)性質(zhì)無法確定的復雜囊腫做出一個明確的診斷，同時，這樣的診斷方法既便宜，風險也低。即使是無法通過影像學技術分辨的小囊腫，亦可在影像學引導下對囊腫進行穿刺活檢，從而做出診斷。通過活檢技術可以是40%以上的bosniakIII分型的患者免于不必要的手術治療。早期文獻報道稱此項技術假陽性率較高，而近期文獻報道經(jīng)皮細針抽吸活檢診斷囊腫惡變的敏感性為90%，診斷為良性囊腫的特異性為92%，癌癥的陽性預測值為95%，而陰性預測值為80%。囊腫核心穿刺技術比細針抽吸活檢更優(yōu)越。近期一個針對118位囊性腎包塊患者的回顧性研究顯示，穿刺的誤診率為2%，標本損壞率為0.81%，診斷失敗率為16%。通過對腎囊性包塊進行活檢采集到不適宜的樣本進行分析的概率較低(<10%)，對于這類群的病人，由于惡性腫瘤無法排除，或先前有手術治療史（例如小膿腫的穿刺引流術），則建議進行外科手術干預（探查術/腹腔鏡手術）。118整理課件因此，通過囊腫穿刺、吸引及核心活檢這樣一個更具侵略性的方法，經(jīng)皮腎穿刺技術在過去20年中有了長足的進步，然而，這并不能確保該項技術沒有任何風險?？紤]到潛在的并發(fā)癥，放射科醫(yī)生并不是十分熱衷于對小的或者囊性的腎包塊進行活檢。一項由兩位經(jīng)驗豐富的腎內(nèi)科醫(yī)生主持的經(jīng)B超引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢的大樣本研究顯示，穿刺后腎周血腫發(fā)生率為33%，肉眼血尿發(fā)生率為0.4%，而動靜脈瘺發(fā)生率，輸血率，需要血管造影概率及腎切除率分別為0.4%，0.4%，0.6%和0.2%。有趣的是，與相對較小的14G穿刺針相比，16G的穿刺針出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低（1.4

vs7.4%）。另一項大樣本研究分析顯示次要與主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.6%和6.4%，另有一人因穿刺致死（0.1%）。同時需要注意的是這些接受穿刺活檢檢查的病患自身均患有多種合并癥，因而其并非潛在的手術人群。現(xiàn)已知晚期腎功能不全患者進行腎穿刺活檢后出現(xiàn)并