教學查房 腫瘤外科課件

動脈瘤疾病查房

徐寧丹病人資料

姓名：

張賽梅性別：女

婚姻：已婚年齡：43歲

籍貫：溫州職業(yè)：務(wù)工既往史患者16年前在當?shù)蒯t(yī)院行“雙側(cè)輸軟管結(jié)扎術(shù)”，自述“頭孢類抗生素過敏”否認糖尿病，結(jié)核，腎病史，否認輸血史，藥物過敏史。簡要病史

患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，性質(zhì)呈爆炸樣疼痛，程度劇烈，伴有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，伴頭暈，無意識障礙，遂前往當?shù)蒯t(yī)院就診，處理后未見明顯緩解，來我院急診，頭顱CTA示：右側(cè)大腦中動脈動脈瘤，為求進一步治療，急診擬“右側(cè)大腦中動脈血管瘤”收住。

治療日期時間病情觀察醫(yī)囑3月4日(入院)患者神志清，GLC評分4+5+6=15分，對答切題，雙側(cè)瞳孔大等圓，對光反射存，雙側(cè)額紋，鼻唇溝對稱，口角未見明顯歪斜，四肢肌力V級，肌張力正常。T:36.9℃，P98次/分，血壓：176/102mmhg。患者主訴頭部隱痛靜息時臉譜評分法為2分。外護I級，半流飲食，絕對臥床，止血，補液等治療，鼻導管吸氧，予美托洛爾47.5mgqd口服后血壓下降。03-05患者主訴頭暈，惡心，嘔吐一次，為少量胃內(nèi)容物續(xù)觀治療時間病情觀察治療03-09患者由D06轉(zhuǎn)入，神志呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分：2+1+4=7分。予3L/min鼻塞給氧下呼吸平順，喉頭痰鳴音存，偶有咳嗽咳痰，頭部創(chuàng)口敷料干燥，一條創(chuàng)口引流管在位，通暢，可見有少量血性液體排出，骨窗出壓力稍高。右側(cè)肢體可見自主活動，以右下肢明顯，左上肢無動，左下肢體疼痛刺激下可見有輕微收縮，左上肢肢端有腫脹現(xiàn)象。特級護理，心電監(jiān)護，鼻導管吸氧，甘露醇150mlq8h降顱壓，消炎，補液，營養(yǎng)等治療，瑞代，德巴金注射液。拔除患者頭部創(chuàng)口引流管。03-1017:57測體溫38.3℃?；颊哕|干部可見有大片散在皮膚紅點。予全身大動脈冷敷，20:00，測體溫37.8℃，予地塞米松針抗炎治療。治療時間病情觀察治療03-12患者右上腹可及一不規(guī)則包塊，觸感稍韌。查床邊B超，示：腸管積氣附及：兩側(cè)多囊腎?；颊咦髠?cè)肢體可見有床上平移。03-15患者血壓偏高，波動于160-183/80-97，改甘露醇150mlq12h,予倍博特1#鼻飼口服降壓治療。03-17停羅氏芬針，加拜阿司匹林片1片qdpo。查體匯報患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷-朦朧狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對光反射靈敏，持續(xù)3L/min鼻塞給氧下呼吸平順，頭部創(chuàng)口敷料干燥，骨窗處壓力稍高，右頸內(nèi)深靜脈置管在位，置入深度13.5cm穿刺點未見紅腫、滲血，輸液暢。胃管在位，置入深度50cm，尿管在位，尿色清。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部平軟，無壓痛及反跳痛，右側(cè)肢體可見自主活動，以右下肢明顯，左上肢未見明顯活動，左下肢體疼痛刺激下可見有輕微收縮。查體：T37.6℃，P79次/分，R20次/分。護理診斷1.意識障礙：與腦血管病變有關(guān)2.體溫升高：與炎癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)3.舒適的改變：與腦水腫、顱內(nèi)高壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：再出血腦疝。5.有血容量不足的危險：與手術(shù)，動脈瘤破裂有關(guān)6.疼痛：與血液刺激腦膜，手術(shù)有關(guān)7.有感染危險：與術(shù)后引流有關(guān)8.有窒息的危險：與麻醉嗆咳，氣管插管有關(guān)9.軀體功能障礙10.知識缺乏：與自身文化水平，缺乏相關(guān)信息有關(guān)。護理措施：

1.嚴密觀察患者生命體征，意識，瞳孔等變化。2.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。3.嚴密觀察創(chuàng)口敷料及引流管引流情況，保持引流通暢，避免折疊扭曲，妥善固定，觀察引流液的量、色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告