PEEP及其臨床應(yīng)用課件

PEEP及其臨床應(yīng)用PEEP及其臨床應(yīng)用PEEP的概述PEEP的應(yīng)用PEEPi的相關(guān)知識(shí)、臨床監(jiān)測(cè)及最佳PEEPPEEP與ARDSOpenLungPEEP的概述PEEP的應(yīng)用PEEPi的相關(guān)知識(shí)、臨床監(jiān)PEEP概念

呼氣末正壓(Positiveendexpiratorypressure)：也叫做外源性呼氣末正壓（PEEPe），在呼氣末期將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平，稱之為呼氣末正壓PEEP概念

Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPositiveendexpiratorypressuPEEP裝置呼吸機(jī)產(chǎn)生PEEP的基本裝置是持續(xù)氣流和PEEP閥，后者是目前的主流普通機(jī)械閥阻力較大、穩(wěn)定性差，與呼氣流量關(guān)系密切，已趨于淘汰電磁閥和電子閥是目前的標(biāo)配，與呼氣流量基本無關(guān)反饋型自動(dòng)調(diào)節(jié)的電磁閥，其特點(diǎn)是在吸氣期和呼氣早期PEEP壓力為0(或接近0)，以降低平臺(tái)壓，防止和減輕機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制，降低呼氣阻力PEEP裝置呼吸機(jī)產(chǎn)生PEEP的基本裝置是持續(xù)氣流和PEEP靜態(tài)PEEP與動(dòng)態(tài)PEEP

由于肺部病變的不均異性和時(shí)間常數(shù)不同，不同肺區(qū)PEEPi的水平是不一樣的靜態(tài)PEEPi:反映的是呼氣末不同肺區(qū)氣體分布平衡和壓力平均后的PEEPi，即PEEPi的平均水平動(dòng)態(tài)PEEPi：反映的是PEEPi的最小值靜態(tài)PEEP與動(dòng)態(tài)PEEP

由于肺部病變的不均異性和時(shí)間PEEP和CPAP

PEEP和CPAP

PEEP和CPAP

PEEP和CPAP

肺泡復(fù)張肺泡過度擴(kuò)張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少（氧輸送減少）保護(hù)肺免受通氣機(jī)損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功腦血流灌注減少改善肺順應(yīng)性增加顱內(nèi)壓及中心靜脈壓支撐穩(wěn)定胸壁右心室后負(fù)荷增大驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道分泌物

輔助左心室利弊PEEP利與弊肺泡復(fù)張PEEP禁忌癥相對(duì)低血容量近期肺手術(shù)顱內(nèi)壓增高肺泡充氣過度單側(cè)肺部疾病絕對(duì)未經(jīng)處理的嚴(yán)重氣胸張力性氣胸PEEP禁忌癥相對(duì)絕對(duì)PEEPe與PEEPi

PEEPe(ExternalPEEP)：呼吸機(jī)設(shè)置的PEEPPEEPi（IntrinsicPEEP）：內(nèi)源性PEEP，也稱為auto-PEEP，呼氣尚未達(dá)到靜態(tài)肺的弛張容積即被下次吸氣中斷,使呼氣末肺容積大于預(yù)計(jì)的功能殘氣量(FRC)而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)肺過度充氣(dynamichyperinflation,DH),呼氣末Palv不再為零,而是正值Total

PEEP(PEEPt)：實(shí)際PEEP，應(yīng)該是PEEPe和PEEPi的綜合作用結(jié)果，不能簡單理解為PEEPt=PEEPe+PEEPiPEEPe與PEEPi

PEEPe(ExternalPEEP的應(yīng)用

一

低氧血癥

尤其是ARDS患者單靠提高FiO2氧合改善不大。加用PEEP的作用：

1、提高肺的順應(yīng)性

2、防止肺泡萎陷

3、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散,提高PaO2

PEEP的應(yīng)用

一低氧血癥尤其是ARDS患者PEEP的應(yīng)用

二、COPD患者

加用

PEEP的作用：1、適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對(duì)抗PEEPi

PEEP的應(yīng)用

二、COPD患者加用PEEP的作PEEP的應(yīng)用

三、肺水腫

加用PEEP的作用：1、增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。2、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細(xì)血管滲出，促進(jìn)血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退PEEP的應(yīng)用

三、肺水腫加用PEEP的作用：PEEP的應(yīng)用

四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張對(duì)大手術(shù)尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張PEEP的應(yīng)用

四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、1~5cmH2O預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量2、5~20cmH2O適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O適用于治療困難的低氧血癥，對(duì)循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時(shí)間

臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、1~5cmH2O預(yù)防性應(yīng)用PEEPiPEEPi（IntrinsicPEEP）：內(nèi)源性PEEP，也稱為auto-PEEP，呼氣尚未達(dá)到靜態(tài)肺的弛張容積即被下次吸氣中斷,使呼氣末肺容積大于預(yù)計(jì)的功能殘氣量(FRC)而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)肺過度充氣(dynamichyperinflation,DH),呼氣末Palv不再為零,而是正值。PEEPiPEEPi（IntrinsicPEEP）：內(nèi)源性PEEPi的影響因素

小氣道氣流受限，氣道阻力增加，在單位時(shí)間內(nèi)呼出氣體減少，導(dǎo)致呼氣末肺容積高于FRC通氣量過大、呼氣時(shí)間不足、高呼吸頻率呼吸肌肉的作用呼氣氣流受限呼氣時(shí)間不足PEEPi的影響因素

小氣道氣流受限，氣道阻力增加，在單位時(shí)PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi氣道開口處壓力和流速同步記錄法

最小“動(dòng)態(tài)”PEEPi食管氣囊法PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi大注射器法吸氣阻斷法持續(xù)氣流法測(cè)定注意事項(xiàng)充分鎮(zhèn)靜、肌松，最好為近口端壓力和流速監(jiān)測(cè)，注意干擾因素（如明顯腹脹）P-V曲線的測(cè)定方法大注射器法P-V曲線的測(cè)定方法測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)

VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在B點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第PEEPi對(duì)吸氣觸發(fā)功耗的影響無內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEEP+外源性PEEPPEEPi對(duì)吸氣觸發(fā)功耗的影響無內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEPEEPi對(duì)肺的影響PEEPi對(duì)肺的影響PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

1、呼氣末正壓影響回心血量，使心輸出量減少

2、肺泡壓增高，使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加輔助通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開始收縮時(shí)處于長度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力

2、PEEPi作為吸氣閥值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負(fù)壓，才能觸發(fā)機(jī)械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，所以PEEPi的存在增加觸發(fā)功

PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

PEEPi的臨床意義PEEPi對(duì)定容型通氣的影響：

使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，但潮氣量不變PEEPi對(duì)定壓型通氣的不同影響：

峰壓維持不變，但潮氣量減少PEEPi的臨床意義PEEPi對(duì)定容型通氣的影響：

PEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-時(shí)間曲線

InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}PEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-時(shí)間曲線

InspirationEPEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-容積環(huán)InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormalPEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-容積環(huán)InspirationExpPEEPi的臨床監(jiān)測(cè)PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)InspirationExpiratioPEEPi的臨床監(jiān)測(cè)

患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)，患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流下一次吸氣開始時(shí)呼氣（喘鳴音）仍在進(jìn)行低血壓難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病來解釋通氣效果下降呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)

患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征auto-PEEP分型auto-PEEP伴有DPH和氣流受限auto-PEEP伴有DPH但沒有流量受限auto-PEEP不伴有DPHauto-PEEP分型auto-PEEP伴有DPH和氣流受限PEEPi的處理

呼吸機(jī)方面減少呼吸頻率縮短吸氣時(shí)間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適當(dāng)加用PEEP病人方面降低患者通氣需求應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑吸引分泌物增加ETT口徑PEEPi的處理

呼吸機(jī)方面病人方面最佳PEEP最佳PEEP最佳PEEP的測(cè)量方法

P-V曲線法呼氣末氣道閉合法PEEP滴定法，依據(jù)氧合、胸部CT、肺順應(yīng)性最佳PEEP的測(cè)量方法

P-V曲線法測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)

VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在B點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第關(guān)于最佳PEEP

最佳氧合狀態(tài)最大氧運(yùn)輸量（DO2）最佳的順應(yīng)性最低肺血管阻力最低QS/QT達(dá)到上述要求的最小PEEP關(guān)于最佳PEEP

最佳氧合狀態(tài)ARDS與PEEPARDS與PEEP

廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細(xì)胞浸潤，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫

胸部CT掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20％～30％，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(babylung)

(一)ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡早期間質(zhì)輕度水腫間質(zhì)水腫期實(shí)變肺泡正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因

Cattionic等認(rèn)為重度ARDS患者若不實(shí)施肺復(fù)張，當(dāng)塌陷肺泡占到全肺組織的55．6％時(shí)，吸入氧濃度(FiO2)即使為100％，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)也只有100mmHg(PaO2／FiO2=100)，實(shí)施肺復(fù)張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的11．7％，PaO2明顯升高。肺泡塌陷肺內(nèi)分流明顯增加頑固性低氧血癥肺復(fù)張手法復(fù)張塌陷肺泡降低肺內(nèi)分流改善低氧血癥肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因Catt肺泡表面活性物質(zhì)丟失肺泡表面張力明顯增加肺泡塌陷導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)滲出到肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)直接滅活導(dǎo)致表面活性物質(zhì)維持肺泡低表面張力保持肺泡處于膨脹狀態(tài)ARDS肺毛細(xì)血管高通透性易發(fā)生肺泡表面活性物質(zhì)丟失肺泡肺導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)表面活直接滅活導(dǎo)致表肺泡塌陷與復(fù)張

塌陷的肺泡再次復(fù)張時(shí)，巨大的剪切力作用于細(xì)支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重,可導(dǎo)致肺組織炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，炎癥性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明顯降低肺泡塌陷不僅有助于細(xì)菌等微生物在局部滋生，同時(shí)導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染肺泡塌陷與復(fù)張塌陷的肺泡再次復(fù)張時(shí)，巨大的剪切力作用于細(xì)支ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；

B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C

肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.肺過度充氣（肺容積傷）ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰ARDS病理改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織30~40%不能機(jī)械通氣ARDS病理改變雙肺彌漫性病變ARDS和肺水腫的區(qū)別項(xiàng)目ARDS肺水腫肺泡毛細(xì)血管膜損傷完整肺泡含氣量無或非常少大量痰液無或少量大量泡沫痰肺底部濕羅音無或少量大量影像學(xué)改變彌漫、均勻向心性ARDS和肺水腫的區(qū)別項(xiàng)目肺內(nèi)型和肺外型ARDS肺外型（間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的）以間質(zhì)性肺水腫為主，肺開放策略效果好肺內(nèi)型（廣泛大葉性肺炎導(dǎo)致的）肺泡體積正常，但含大量的血漿和細(xì)胞成分，肺開放策略效果差

早期急性滲出性改變，肺泡內(nèi)液體較少，且以水分為主，開放性通氣效果好病變持續(xù)時(shí)間延長，肺泡內(nèi)液體成分改變，開放性通氣效果差肺內(nèi)型和肺外型ARDS肺外型（間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的）以間質(zhì)性肺水PEEP和VALI的關(guān)系對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了氣壓傷、容積傷和萎陷傷的過程ARDS肺損傷區(qū)域存在異質(zhì)性，在應(yīng)用PEEP的時(shí)候，可能存在使相對(duì)正常的肺泡過度膨脹、陷閉肺泡反復(fù)開啟閉合產(chǎn)生剪切力等損傷，最終出現(xiàn)VALI充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚籔EEP和VALI的關(guān)系對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的發(fā)(二)ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇首選“最佳PEEP”及定壓通氣策略－中等水平PEEP重癥患者可選擇高水平PEEP及開放性通氣策略皆應(yīng)早期慢性化、好轉(zhuǎn)、加重皆應(yīng)降低PEEP注意綜合通氣治療低水平PEEP治療基本無效，長時(shí)間維持對(duì)撤機(jī)不利(二)ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇首選“最(二)PEEP的選擇：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測(cè)法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf＋2cmH2O)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征來指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。(二)PEEP的選擇：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線

(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法

首先需設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO255～8OmmHg，或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88％～95％，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP在臨床上最為常用，但是該方法依賴氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來設(shè)置PEEP，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP

(二)PEEP的選擇：平臺(tái)壓（Pplat）法平臺(tái)壓（Pplat）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值<PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP直至Pplat增加值≥PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH2O即可(二)PEEP的選擇：平臺(tái)壓（Pplat順應(yīng)性法

依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性變化，直到肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平(二)PEEP的選擇：順應(yīng)性法依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PEEP，胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法

胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張后，使塌陷肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡<5％)，然后將PEEP設(shè)置到較高水平(如20cmH2O)，每隔3—5min將PEEP遞減2cmH2O，每次PEEP水平均做胸部CT掃描，直至出現(xiàn)肺泡明顯塌陷(塌陷肺泡>5％)，此時(shí)PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該P(yáng)EEP+2cmH2O，即為最佳PEEP

(二)PEEP的選擇胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法胸部CT掃描是反最佳氧合法

以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法

方法：首先實(shí)施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)>400mmHg，或2次肺復(fù)張后PaO2／FiO2的變化<5％。肺復(fù)張后直接將PEEP設(shè)置到較高的水平(如20cmH2O)，然后每3—5min將PEEP降低2cmH2O，直至PaO2／FiO2降低>5％(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2／FiO2<400mmHg后降低>5％，此時(shí)PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP

(二)PEEP的選擇：最佳氧合法(二)PEEP的選擇：(三)PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響

盡管PEEP選擇的方法很多，但從對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力選擇PEEP是值得推薦的

Ranieri等研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細(xì)胞的激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。(三)PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響(四)PEEP的雙刃劍效應(yīng)

塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性，PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP發(fā)揮其在ARDS治療中的重要地位(四)PEEP的雙刃劍效應(yīng)塌陷肺泡的復(fù)張是壓PEEP:AECOPD&Asthma加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH臨床可采用呼氣阻斷法(expirationhold)測(cè)量靜態(tài)PEEPi臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜應(yīng)注意的是由于重癥支氣管哮喘機(jī)械通氣患者DPH變化很大，PEEPi時(shí)刻可能都在改變，PEEPe選擇更應(yīng)謹(jǐn)慎，臨床常規(guī)PEEPe<6cmH2OPEEP:AECOPD&Asthma加用適當(dāng)水平的PEPEEP

inPneumothorax高危因素：肺大皰病毒性肺炎COPD膿胸重癥支氣管哮喘肺復(fù)張………PEEPinPneumothorax高危因素：PEEP

inPneumothorax盡快建立胸腔閉式引流建議應(yīng)用PCV/PSIMV低水平PEEP（<4cmH2O）早期必要時(shí)鎮(zhèn)靜/肌松PEEPinPneumothorax盡快建立胸腔閉式引流肺復(fù)張（OpenLung）肺復(fù)張（OpenLung）開放肺的基本概念開放肺是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達(dá)到改善氧合，減輕肺損傷的目的開放肺的基本概念開放肺是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的開放肺的目的OpentheLung

通過開放肺手法（recruitmentmaneuver）開放陷閉的肺泡KeeptheLungOpen

設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)

開放肺的目的OpentheLung 實(shí)施開放肺的必要性傳統(tǒng)的小潮氣量肺保護(hù)性通氣過程中仍然存在大量陷閉的肺泡肺泡周期性的開放和陷閉導(dǎo)致的剪切力進(jìn)一步加重肺損傷為保證足夠氧合而經(jīng)常采用的高濃度吸氧進(jìn)一步加重了肺泡的陷閉臨床通常采用的經(jīng)驗(yàn)性設(shè)置PEEP的方法，往往無法達(dá)到最佳PEEP水平，導(dǎo)致無法維持肺泡開放或加重血液動(dòng)力學(xué)的不良影響實(shí)施開放肺的必要性傳統(tǒng)的小潮氣量肺保護(hù)性通氣過程中仍然存在大開放肺的適用對(duì)象ALI/ARDS術(shù)后肺不張開放肺的適用對(duì)象ALI/ARDS開放肺的禁忌證血液動(dòng)力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高開放肺的禁忌證血液動(dòng)力學(xué)障礙OpeningPressureSuperimposedPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)開放肺的生理學(xué)基礎(chǔ)OpeningPressureSuperimposedPre常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法PEEP遞增法高水平壓力控制法(PCV)常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法持續(xù)氣道正壓法以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓30-40cmH2O，維持20-50秒設(shè)置吸氣壓在30-40cmH2O，按住吸氣保持20-50秒持續(xù)氣道正壓法以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓30-4PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后PEEP每30秒遞減5cmH2OPEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PE高水平壓力控制法(PCV)

☆動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)PCV法對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小☆操作簡單高水平壓力控制法(PCV)

單純?cè)黾覲EEP而不進(jìn)行開放肺操作，氧合指數(shù)并沒有明顯改善有效的開放肺操作可以使氧合指數(shù)明顯提高開放肺操作后如不能選擇合適的PEEP水平，改善氧合的作用很快會(huì)消失,關(guān)鍵在于選擇最佳的PEEP使肺泡維持在開放狀態(tài)開放肺后的處理單純?cè)黾覲EEP而不進(jìn)行開放肺操作，氧合指數(shù)并沒有明顯改善開開放肺效果的評(píng)價(jià)高分辨率CT測(cè)定肺組織密度有一定價(jià)值，但臨床應(yīng)用局限性較大臨床常用PaO2、氧合指數(shù)等作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使用方便，但相關(guān)性差通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和VTCO2改變，提高評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性開放肺效果的評(píng)價(jià)20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM200120406080100Pressure[cmH2O]102影響開放肺效果的因素ARDS的病因（原發(fā)性ARDS或繼發(fā)性ARDS）ARDS病情的嚴(yán)重程度ARDS的病程開放肺后PEEP的設(shè)置影響開放肺效果的因素ARDS的病因（原發(fā)性ARDS或繼發(fā)性A開放肺的并發(fā)癥嚴(yán)格掌握指征選擇的患者大部分可以較好的耐受開放肺（PCV相對(duì)有更好的耐受性）由于開放肺過程中需要應(yīng)用較高的壓力，故有造成氣壓傷和影響血液動(dòng)力學(xué)的可能開放肺在使陷閉肺泡開放的同時(shí)，較高的平均氣道壓也不可避免的使部分正常肺泡過度膨脹開放肺的并發(fā)癥嚴(yán)格掌握指征選擇的患者大部分可以較好的耐受開放OpenLungTool的優(yōu)勢(shì)正確評(píng)價(jià)可復(fù)張潛力通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和VtCO2，準(zhǔn)確確定肺泡打開和關(guān)閉的壓力實(shí)時(shí)反映患者對(duì)每一步復(fù)張操作的反應(yīng)詳細(xì)的數(shù)據(jù)記錄，便于回顧對(duì)比，保證了操作的可重復(fù)性O(shè)penLungTool的優(yōu)勢(shì)正確評(píng)價(jià)可復(fù)張潛力評(píng)價(jià)可復(fù)張潛力在實(shí)行開放肺操作時(shí)，必須評(píng)價(jià)患者肺可復(fù)張的潛

力對(duì)于可復(fù)張潛力較大的患者開放肺效果較好，而對(duì)于可復(fù)張潛力小的患者應(yīng)用高水平的PEEP，則反而弊大于利PEEP增加而Cdyn和VTCO2變化幅度很小甚至降低提示可復(fù)張潛力較小評(píng)價(jià)可復(fù)張潛力在實(shí)行開放肺操作時(shí)，必須評(píng)價(jià)患者肺可復(fù)張的潛動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyni）的臨床應(yīng)用

與氧合指標(biāo)相比，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的改變與肺泡陷閉區(qū)變化之間的相關(guān)性更好實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的變化，在游標(biāo)的幫助下可以回顧和評(píng)估肺的機(jī)械力學(xué)改變動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyni）的臨床應(yīng)用

VTCO2的臨床應(yīng)用VTCO2隨復(fù)張壓力的提高而增加，當(dāng)大部分肺泡均

已開放以后，進(jìn)一步提高壓力，將使肺泡過度充氣，同時(shí)減少肺循環(huán)血量，加重通氣/血流比例失調(diào)，使VTCO2下降呼出氣CO2濃度由肺泡通氣量、心輸出量和機(jī)體代

謝情況決定VTCO2的臨床應(yīng)用ReprintfromS.H.B?hmetal.開放肺的步驟ReprintfromS.H.B?hmetal.開1.開放肺工具使用前準(zhǔn)備2.檢查病人血容量和血流動(dòng)力學(xué),以保證順利的執(zhí)行肺復(fù)張3.升高PEEP到預(yù)定水平4.升高”高于PEEP的壓力”,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降

----找到肺泡打開的壓力5.降低”高于PEEP的壓力”直到初始水平6.PEEP滴定,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降

----找到肺泡閉合的壓力7.利用剛才得到的設(shè)定復(fù)張肺，如能耐受，過程可持續(xù)1-2分鐘8.設(shè)置PEEP到高于”肺泡閉合的壓力”9.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)Cdyn和VTCO2變化，如出現(xiàn)明顯下降，或者進(jìn)行了吸痰、斷開通氣回路等操作后，必須重新執(zhí)行肺復(fù)張開放肺的步驟1.開放肺工具使用前準(zhǔn)備開放肺的步驟（1）給予病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜（和/或肌松）

病人無自主呼吸（1）給予病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜（和/或肌松）

（2）開放肺工具使用前準(zhǔn)備選擇壓力控制模式初始設(shè)置:PressureabovePEEP(設(shè)置依據(jù)：6ml/kg)RR15;PEEP5-8cmH20;O2:80-100%設(shè)置報(bào)警上下限壓力上限60-70cmH2OPEEP上限30cmH2O801:1MariniJJ,GattinoniL.Ventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome:aconsensusoftwo.CritCareMed.200432(1):250-5.（2）開放肺工具使用前準(zhǔn)備選擇壓力控制模式801:1Mar

（1）升高PEEP到預(yù)定水平

一次升高2-5cmH2O，等待1-2個(gè)呼吸周期，繼續(xù)升高，推薦以下目標(biāo)壓力：16cmH2O一般術(shù)后病人20cmH2OALI24cmH2OARDSbyFernandoSipman-Suarez第一步：打開肺泡，找到肺泡打開的壓力

（1）升高PEEP到預(yù)定水平

第一步：打開肺泡，找到肺（2）升高”高于PEEP的壓力”,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降

----找到肺泡打開的壓力

每次增加3cmH2O,3-5個(gè)呼吸周期后，觀察Cdyn如繼續(xù)升高，則進(jìn)一步增加，直到VtCO2或動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然出現(xiàn)下降，表明此時(shí)可復(fù)張肺泡已復(fù)張。（2）升高”高于PEEP的壓力”,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降

（3）降低”高于PEEP的壓力”直到初始水平每次下降5cmH2O,幾次呼吸后再次下降，直到降至初始水平!注意:防止由于過大的驅(qū)動(dòng)壓力造成肺損傷（3）降低”高于PEEP的壓力”直到初始水平1、找到肺泡打開的壓力（4）激活游標(biāo)，找到Cdyn最高點(diǎn)，找到肺泡打開的壓力1、找到肺泡打開的壓力（4）激活游標(biāo)，找到Cdyn最高點(diǎn)，PEEP滴定,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降

----找到肺泡閉合的壓力

每次下降1-2cmH2O,幾次呼吸后如順應(yīng)性繼續(xù)升高，再次降低，直到出現(xiàn)順應(yīng)性的突然下降，意味著此時(shí)出現(xiàn)大量肺泡的閉合!注意:此時(shí)已經(jīng)有大量肺泡塌陷，所以需要第二次復(fù)張第二步：找到肺泡閉合的壓力

PEEP滴定,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降

----找到肺第三步：再次復(fù)張依照先前的步驟重新復(fù)張，在達(dá)到所需壓力后保持2分鐘壓力依賴性時(shí)間依賴性第三步：再次復(fù)張第四步：保持肺泡開放保持肺泡開放

PEEP設(shè)置：肺泡閉合點(diǎn)以上2cmH2O

PCabovePEEP

滿足病人基本通氣

6-8ml/kg第四步：保持肺泡開放PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件找到肺泡打開的壓力找到肺泡打開的壓力PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件PEEP及其臨床應(yīng)用課件找到肺泡關(guān)閉的壓力找到肺泡關(guān)閉的壓力

進(jìn)入ICU

維持

病情惡化

ARDS

肺復(fù)張升高PEEP,升高PIP，升高VTi

死亡率升高

肺復(fù)張OpenLungTool恢復(fù)到維持水平病人住院時(shí)間縮短

進(jìn)入ICU

肺復(fù)張成功/失敗的因素肺內(nèi)/肺外不同誘因所致肺損傷肺損傷的病程長短、嚴(yán)重程度肺復(fù)張時(shí)跨肺壓的大小肺復(fù)張手法肺復(fù)張后PEEP水平患者體位（仰臥位/俯臥位）應(yīng)用的血管活性藥物種類及劑量（這會(huì)影響心排量和肺血流的分布，因而會(huì)改變通氣/血流比例）肺復(fù)張成功/失敗的因素肺內(nèi)/肺外不同誘因所致肺損傷謝謝謝謝PEEP及其臨床應(yīng)用PEEP及其臨床應(yīng)用PEEP的概述PEEP的應(yīng)用PEEPi的相關(guān)知識(shí)、臨床監(jiān)測(cè)及最佳PEEPPEEP與ARDSOpenLungPEEP的概述PEEP的應(yīng)用PEEPi的相關(guān)知識(shí)、臨床監(jiān)PEEP概念

呼氣末正壓(Positiveendexpiratorypressure)：也叫做外源性呼氣末正壓（PEEPe），在呼氣末期將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平，稱之為呼氣末正壓PEEP概念

Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPositiveendexpiratorypressuPEEP裝置呼吸機(jī)產(chǎn)生PEEP的基本裝置是持續(xù)氣流和PEEP閥，后者是目前的主流普通機(jī)械閥阻力較大、穩(wěn)定性差，與呼氣流量關(guān)系密切，已趨于淘汰電磁閥和電子閥是目前的標(biāo)配，與呼氣流量基本無關(guān)反饋型自動(dòng)調(diào)節(jié)的電磁閥，其特點(diǎn)是在吸氣期和呼氣早期PEEP壓力為0(或接近0)，以降低平臺(tái)壓，防止和減輕機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制，降低呼氣阻力PEEP裝置呼吸機(jī)產(chǎn)生PEEP的基本裝置是持續(xù)氣流和PEEP靜態(tài)PEEP與動(dòng)態(tài)PEEP

由于肺部病變的不均異性和時(shí)間常數(shù)不同，不同肺區(qū)PEEPi的水平是不一樣的靜態(tài)PEEPi:反映的是呼氣末不同肺區(qū)氣體分布平衡和壓力平均后的PEEPi，即PEEPi的平均水平動(dòng)態(tài)PEEPi：反映的是PEEPi的最小值靜態(tài)PEEP與動(dòng)態(tài)PEEP

由于肺部病變的不均異性和時(shí)間PEEP和CPAP

PEEP和CPAP

PEEP和CPAP

PEEP和CPAP

肺泡復(fù)張肺泡過度擴(kuò)張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少（氧輸送減少）保護(hù)肺免受通氣機(jī)損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功腦血流灌注減少改善肺順應(yīng)性增加顱內(nèi)壓及中心靜脈壓支撐穩(wěn)定胸壁右心室后負(fù)荷增大驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道分泌物

輔助左心室利弊PEEP利與弊肺泡復(fù)張PEEP禁忌癥相對(duì)低血容量近期肺手術(shù)顱內(nèi)壓增高肺泡充氣過度單側(cè)肺部疾病絕對(duì)未經(jīng)處理的嚴(yán)重氣胸張力性氣胸PEEP禁忌癥相對(duì)絕對(duì)PEEPe與PEEPi

PEEPe(ExternalPEEP)：呼吸機(jī)設(shè)置的PEEPPEEPi（IntrinsicPEEP）：內(nèi)源性PEEP，也稱為auto-PEEP，呼氣尚未達(dá)到靜態(tài)肺的弛張容積即被下次吸氣中斷,使呼氣末肺容積大于預(yù)計(jì)的功能殘氣量(FRC)而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)肺過度充氣(dynamichyperinflation,DH),呼氣末Palv不再為零,而是正值Total

PEEP(PEEPt)：實(shí)際PEEP，應(yīng)該是PEEPe和PEEPi的綜合作用結(jié)果，不能簡單理解為PEEPt=PEEPe+PEEPiPEEPe與PEEPi

PEEPe(ExternalPEEP的應(yīng)用

一

低氧血癥

尤其是ARDS患者單靠提高FiO2氧合改善不大。加用PEEP的作用：

1、提高肺的順應(yīng)性

2、防止肺泡萎陷

3、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散,提高PaO2

PEEP的應(yīng)用

一低氧血癥尤其是ARDS患者PEEP的應(yīng)用

二、COPD患者

加用

PEEP的作用：1、適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對(duì)抗PEEPi

PEEP的應(yīng)用

二、COPD患者加用PEEP的作PEEP的應(yīng)用

三、肺水腫

加用PEEP的作用：1、增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。2、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細(xì)血管滲出，促進(jìn)血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退PEEP的應(yīng)用

三、肺水腫加用PEEP的作用：PEEP的應(yīng)用

四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張對(duì)大手術(shù)尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張PEEP的應(yīng)用

四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、1~5cmH2O預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量2、5~20cmH2O適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O適用于治療困難的低氧血癥，對(duì)循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時(shí)間

臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、1~5cmH2O預(yù)防性應(yīng)用PEEPiPEEPi（IntrinsicPEEP）：內(nèi)源性PEEP，也稱為auto-PEEP，呼氣尚未達(dá)到靜態(tài)肺的弛張容積即被下次吸氣中斷,使呼氣末肺容積大于預(yù)計(jì)的功能殘氣量(FRC)而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)肺過度充氣(dynamichyperinflation,DH),呼氣末Palv不再為零,而是正值。PEEPiPEEPi（IntrinsicPEEP）：內(nèi)源性PEEPi的影響因素

小氣道氣流受限，氣道阻力增加，在單位時(shí)間內(nèi)呼出氣體減少，導(dǎo)致呼氣末肺容積高于FRC通氣量過大、呼氣時(shí)間不足、高呼吸頻率呼吸肌肉的作用呼氣氣流受限呼氣時(shí)間不足PEEPi的影響因素

小氣道氣流受限，氣道阻力增加，在單位時(shí)PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi氣道開口處壓力和流速同步記錄法

最小“動(dòng)態(tài)”PEEPi食管氣囊法PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi大注射器法吸氣阻斷法持續(xù)氣流法測(cè)定注意事項(xiàng)充分鎮(zhèn)靜、肌松，最好為近口端壓力和流速監(jiān)測(cè)，注意干擾因素（如明顯腹脹）P-V曲線的測(cè)定方法大注射器法P-V曲線的測(cè)定方法測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)

VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在B點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第PEEPi對(duì)吸氣觸發(fā)功耗的影響無內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEEP+外源性PEEPPEEPi對(duì)吸氣觸發(fā)功耗的影響無內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性PEPEEPi對(duì)肺的影響PEEPi對(duì)肺的影響PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

1、呼氣末正壓影響回心血量，使心輸出量減少

2、肺泡壓增高，使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加輔助通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開始收縮時(shí)處于長度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力

2、PEEPi作為吸氣閥值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負(fù)壓，才能觸發(fā)機(jī)械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，所以PEEPi的存在增加觸發(fā)功

PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

PEEPi的臨床意義PEEPi對(duì)定容型通氣的影響：

使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，但潮氣量不變PEEPi對(duì)定壓型通氣的不同影響：

峰壓維持不變，但潮氣量減少PEEPi的臨床意義PEEPi對(duì)定容型通氣的影響：

PEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-時(shí)間曲線

InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}PEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-時(shí)間曲線

InspirationEPEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-容積環(huán)InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormalPEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-容積環(huán)InspirationExpPEEPi的臨床監(jiān)測(cè)PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)InspirationExpiratioPEEPi的臨床監(jiān)測(cè)

患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)，患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流下一次吸氣開始時(shí)呼氣（喘鳴音）仍在進(jìn)行低血壓難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病來解釋通氣效果下降呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)

患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征auto-PEEP分型auto-PEEP伴有DPH和氣流受限auto-PEEP伴有DPH但沒有流量受限auto-PEEP不伴有DPHauto-PEEP分型auto-PEEP伴有DPH和氣流受限PEEPi的處理

呼吸機(jī)方面減少呼吸頻率縮短吸氣時(shí)間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適當(dāng)加用PEEP病人方面降低患者通氣需求應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑吸引分泌物增加ETT口徑PEEPi的處理

呼吸機(jī)方面病人方面最佳PEEP最佳PEEP最佳PEEP的測(cè)量方法

P-V曲線法呼氣末氣道閉合法PEEP滴定法，依據(jù)氧合、胸部CT、肺順應(yīng)性最佳PEEP的測(cè)量方法

P-V曲線法測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)

VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在B點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第關(guān)于最佳PEEP

最佳氧合狀態(tài)最大氧運(yùn)輸量（DO2）最佳的順應(yīng)性最低肺血管阻力最低QS/QT達(dá)到上述要求的最小PEEP關(guān)于最佳PEEP

最佳氧合狀態(tài)ARDS與PEEPARDS與PEEP

廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細(xì)胞浸潤，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫

胸部CT掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20％～30％，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(babylung)

(一)ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡早期間質(zhì)輕度水腫間質(zhì)水腫期實(shí)變肺泡正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因

Cattionic等認(rèn)為重度ARDS患者若不實(shí)施肺復(fù)張，當(dāng)塌陷肺泡占到全肺組織的55．6％時(shí)，吸入氧濃度(FiO2)即使為100％，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)也只有100mmHg(PaO2／FiO2=100)，實(shí)施肺復(fù)張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的11．7％，PaO2明顯升高。肺泡塌陷肺內(nèi)分流明顯增加頑固性低氧血癥肺復(fù)張手法復(fù)張塌陷肺泡降低肺內(nèi)分流改善低氧血癥肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因Catt肺泡表面活性物質(zhì)丟失肺泡表面張力明顯增加肺泡塌陷導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)滲出到肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)直接滅活導(dǎo)致表面活性物質(zhì)維持肺泡低表面張力保持肺泡處于膨脹狀態(tài)ARDS肺毛細(xì)血管高通透性易發(fā)生肺泡表面活性物質(zhì)丟失肺泡肺導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)表面活直接滅活導(dǎo)致表肺泡塌陷與復(fù)張

塌陷的肺泡再次復(fù)張時(shí)，巨大的剪切力作用于細(xì)支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重,可導(dǎo)致肺組織炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，炎癥性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明顯降低肺泡塌陷不僅有助于細(xì)菌等微生物在局部滋生，同時(shí)導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染肺泡塌陷與復(fù)張塌陷的肺泡再次復(fù)張時(shí)，巨大的剪切力作用于細(xì)支ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；

B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C

肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.肺過度充氣（肺容積傷）ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰ARDS病理改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織30~40%不能機(jī)械通氣ARDS病理改變雙肺彌漫性病變ARDS和肺水腫的區(qū)別項(xiàng)目ARDS肺水腫肺泡毛細(xì)血管膜損傷完整肺泡含氣量無或非常少大量痰液無或少量大量泡沫痰肺底部濕羅音無或少量大量影像學(xué)改變彌漫、均勻向心性ARDS和肺水腫的區(qū)別項(xiàng)目肺內(nèi)型和肺外型ARDS肺外型（間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的）以間質(zhì)性肺水腫為主，肺開放策略效果好肺內(nèi)型（廣泛大葉性肺炎導(dǎo)致的）肺泡體積正常，但含大量的血漿和細(xì)胞成分，肺開放策略效果差

早期急性滲出性改變，肺泡內(nèi)液體較少，且以水分為主，開放性通氣效果好病變持續(xù)時(shí)間延長，肺泡內(nèi)液體成分改變，開放性通氣效果差肺內(nèi)型和肺外型ARDS肺外型（間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的）以間質(zhì)性肺水PEEP和VALI的關(guān)系對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了氣壓傷、容積傷和萎陷傷的過程ARDS肺損傷區(qū)域存在異質(zhì)性，在應(yīng)用PEEP的時(shí)候，可能存在使相對(duì)正常的肺泡過度膨脹、陷閉肺泡反復(fù)開啟閉合產(chǎn)生剪切力等損傷，最終出現(xiàn)VALI充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚籔EEP和VALI的關(guān)系對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的發(fā)(二)ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇首選“最佳PEEP”及定壓通氣策略－中等水平PEEP重癥患者可選擇高水平PEEP及開放性通氣策略皆應(yīng)早期慢性化、好轉(zhuǎn)、加重皆應(yīng)降低PEEP注意綜合通氣治療低水平PEEP治療基本無效，長時(shí)間維持對(duì)撤機(jī)不利(二)ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇首選“最(二)PEEP的選擇：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測(cè)法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf＋2cmH2O)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征來指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。(二)PEEP的選擇：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線

(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法

首先需設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO255～8OmmHg，或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88％～95％，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP在臨床上最為常用，但是該方法依賴氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來設(shè)置PEEP，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP

(二)PEEP的選擇：平臺(tái)壓（Pplat）法平臺(tái)壓（Pplat）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值<PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP直至Pplat增加值≥PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH2O即可(二)PEEP的選擇：平臺(tái)壓（Pplat順應(yīng)性法

依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性變化，直到肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平(二)PEEP的選擇：順應(yīng)性法依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PEEP，胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法

胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張后，使塌陷肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡<5％)，然后將PEEP設(shè)置到較高水平(如20cmH2O)，每隔3—5min將PEEP遞減2cmH2O，每次PEEP水平均做胸部CT掃描，直至出現(xiàn)肺泡明顯塌陷(塌陷肺泡>5％)，此時(shí)PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該P(yáng)EEP+2cmH2O，即為最佳PEEP

(二)PEEP的選擇胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法胸部CT掃描是反最佳氧合法

以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法

方法：首先實(shí)施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)>400mmHg，或2次肺復(fù)張后PaO2／FiO2的變化<5％。肺復(fù)張后直接將PEEP設(shè)置到較高的水平(如20cmH2O)，然后每3—5min將PEEP降低2cmH2O，直至PaO2／FiO2降低>5％(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2／FiO2<400mmHg后降低>5％，此時(shí)PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP

(二)PEEP的選擇：最佳氧合法(二)PEEP的選擇：(三)PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響

盡管PEEP選擇的方法很多，但從對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力選擇PEEP是值得推薦的

Ranieri等研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細(xì)胞的激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。(三)PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響(四)PEEP的雙刃劍效應(yīng)

塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性，PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP發(fā)揮其在ARDS治療中的重要地位(四)PEEP的雙刃劍效應(yīng)塌陷肺泡的復(fù)張是壓PEEP:AECOPD&Asthma加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH臨床可采用呼氣阻斷法(expirationhold)測(cè)量靜態(tài)PEEPi臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜應(yīng)注意的是由于重癥支氣管哮喘機(jī)械通氣患者DPH變化很大，PEEPi時(shí)刻可能都在改變，PEEPe選擇更應(yīng)謹(jǐn)慎，臨床常規(guī)PEEPe<6cmH2OPEEP:AECOPD&Asthma加用適當(dāng)水平的PEPEEP

inPneumothorax高危因素：肺大皰病毒性肺炎COPD膿胸重癥支氣管哮喘肺復(fù)張………PEEPinPneumothorax高危因素：PEEP

inPneumothorax盡快建立胸腔閉式引流建議應(yīng)用PCV/PSIMV低水平PEEP（<4cmH2O）早期必要時(shí)鎮(zhèn)靜/肌松PEEPinPneumothorax盡快建立胸腔閉式引流肺復(fù)張（OpenLung）肺復(fù)張（OpenLung）開放肺的基本概念開放肺是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達(dá)到改善氧合，減輕肺損傷的目的開放肺的基本概念開放肺是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的開放肺的目的OpentheLung

通過開放肺手法（recruitmentmaneuver）開放陷閉的肺泡KeeptheLungOpen

設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)

開放肺的目的OpentheLung 實(shí)施開放肺的必要性傳統(tǒng)的小潮氣量肺保護(hù)性通氣過程中仍然存在大量陷閉的肺泡肺泡周期性的開放和陷閉導(dǎo)致的剪切力進(jìn)一步加重肺損傷為保證足夠氧合而經(jīng)常采用的高濃度吸氧進(jìn)一步加重了肺泡的陷閉臨床通常采用的經(jīng)驗(yàn)性設(shè)置PEEP的方法，往往無法達(dá)到最佳PEEP水平，導(dǎo)致無法維持肺泡開放或加重血液動(dòng)力學(xué)的不良影響實(shí)施開放肺的必要性傳統(tǒng)的小潮氣量肺保護(hù)性通氣過程中仍然存在大開放肺的適用對(duì)象ALI/ARDS術(shù)后肺不張開放肺的適用對(duì)象ALI/ARDS開放肺的禁忌證血液動(dòng)力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高開放肺的禁忌證血液動(dòng)力學(xué)障礙OpeningPressureSuperimposedPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)開放肺的生理學(xué)基礎(chǔ)OpeningPressureSuperimposedPre常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法PEEP遞增法高水平壓力控制法(PCV)常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法持續(xù)氣道正壓法以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓30-40cmH2O，維持20-50秒設(shè)置吸氣壓在30-40cmH2O，按住吸氣保持20-50秒持續(xù)氣道正壓法以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓30-4PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后PEEP每30秒遞減5cmH2OPEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PE高水平壓力控制法(PCV)

☆動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)PCV法對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小☆操作簡單高水平壓力控制法(PCV)

單純?cè)黾覲EEP而不進(jìn)行開放肺操作，氧合指數(shù)并沒有明顯改善有效的開放肺操作可以使氧合指數(shù)明顯提高開放肺操作后如不能選擇合適的PEEP水平，改善氧合的作用很快會(huì)消失,關(guān)鍵在于選擇最佳的PEEP使肺泡維持在開放狀態(tài)開放肺后的處理單純?cè)黾覲EEP而不進(jìn)行開放肺操作，氧合指數(shù)并沒有明顯改善開開放肺效果的評(píng)價(jià)高分辨率CT測(cè)定肺組織密度有一定價(jià)值，但臨床應(yīng)用局限性較大臨床常用PaO2、氧合指數(shù)等作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使用方便，但相關(guān)性差通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和VTCO2改變，提高評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性開放肺效果的評(píng)價(jià)20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM200120406080100Pressure[cmH2O]102影響開放肺效果的因素ARDS的病因（原發(fā)性ARDS或繼發(fā)性ARDS）ARDS病情的嚴(yán)重程度ARDS的病程開放肺后PEEP的設(shè)置影響開放肺效果的因素ARDS的病因（原發(fā)性ARDS或繼發(fā)性A開放肺的并發(fā)癥嚴(yán)格掌握指征選擇的患者大部分可以較好的耐受開放肺（PCV相對(duì)有更好的耐受性