急性肝功能衰竭的診治進展-戴英達-月課件

急性肝功能衰竭的診治進展

（acutehepaticfailure，ALF)高新醫(yī)院新生兒科戴英達2013年2月一.肝功能衰竭定義成人定義：

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會于2006年制定的《肝衰竭診療指南》將肝功能衰竭定義為多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。成人分類臨床可將其分為ALF（指起病2周內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭表現(xiàn)）亞急性肝功能衰竭（

subacuteliverfailure,SALF)指起病15d~4周內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭慢加急性肝功能衰竭（acute–on-chronicliverfailure，ACLF)為在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭（chronicliverfailure，CLF)是指在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能進行性減退或造成失代償，是慢性肝硬化的結(jié)果。小兒定義國外PALF定義為既往無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)了肝細胞壞死引起嚴重肝損害，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能紊亂，伴或不伴肝性腦病。并具備以下臨床及生化證據(jù)，具體如下：（1）有急性肝損害的證據(jù)，無已知的慢性肝?。?）具備以下嚴重肝功能障礙的生化和（或）臨床證據(jù)：注射維生素K1，無法糾正的凝血紊亂有肝性腦病，注射維生素K1后，國際標準化比率（internationalnormalizedratio，INR）≥1.5或凝血酶原時間（prothrombintime，PT)≥15S或無肝性腦病，注射維生素K1后INR≥2.0或PT≥20S（1）肝性腦病不在作為PALF診斷的必要條件這是因為小嬰兒和幼兒的肝性腦病診斷困難，尤其是在疾病早期；肝功能衰竭患兒的肝性腦病出現(xiàn)晚，部分患兒甚至未出現(xiàn)肝性腦病臨床癥狀就直接進入終末期（2）難于糾正的凝血功能紊亂是PALF重要的、持續(xù)的、且可靠的證據(jù)，即便此時并無肝性腦病的表現(xiàn)（3）PALF可能是一些潛在代謝性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，這些疾病可能造成了不同程度的慢性肝損害，如瑞氏綜合征、肝豆狀核變性或其他代謝性疾病*8周以內(nèi)的小嬰兒，甚至生后24h即可發(fā)生ALF發(fā)病率美國每年大約有2000例患者發(fā)生ALF英國的最新統(tǒng)計是每百萬人口有1—8例發(fā)生ALF多數(shù)PALF見于低齡兒童，英國一個單中心回顧性研究報導(dǎo)，97例PALF中61例（66%）為5歲以下的兒童，另2010年2月報導(dǎo)的920例符合PALF診斷標準的患兒中，有35%為2歲以下患兒ALF占小兒肝移植患者的10%~15%二.小兒急性肝功能衰竭的病因（一）總的概況（二）舉例說明（三）臨床六大病因（四）重點將幾個方面（一）總的概況在發(fā)達國家，成人肝功能衰竭的病因主要是酒精性和藥物性肝病，國內(nèi)則以乙型病毒性肝炎為最常見但兒童ALF有其自身特點，其發(fā)病原因與各種年齡依賴性的疾病有關(guān)及早確定病因?qū)LF的預(yù)后非常重要。明確病因?qū)Ω我浦策m應(yīng)癥的評估也有重要意義。然而，有18%~47%的患者隨經(jīng)各種實驗室診斷和臨床檢查查，病因似無法確定*嗜肝病毒的普遍流行可能是發(fā)展中國家小兒ALF的主要病因*PALF的病因還與經(jīng)濟狀況有關(guān)：

發(fā)展中國家與西方發(fā)達國家的病因間存在差異甲型肝炎和戊型肝炎是亞洲和非洲等發(fā)展中國家最常見病因，中國臺灣可能有65%PALF的潛在病院為HBV而這些病因在美國及英國等發(fā)達國家較為少見B英國皇家醫(yī)學(xué)院報導(dǎo)的215例PALF中31%病因不明24%為藥物性肝功能衰竭11%為病毒感染8%為新生兒血液病7%為代謝性疾病6%為自身免疫性肝炎血液系統(tǒng)惡性病和肝豆狀核變性各占4%Csquires等報導(dǎo)的348例PALF患兒中：對乙酰氨基酸中毒占14%10%為代謝性疾病6%為自身免疫性肝病非對乙酰胺苯酚的藥物相關(guān)性肝病報告占5%感染性因果占6%49名診斷不明（四）重點講以下幾個方面①代謝性②感染性③中毒性①代謝性遺傳代謝病是PALF重要病因之一，也是兒童較為特有的病因之一，尤其是新生兒期發(fā)病者。常見代謝性疾病包括：半乳糖血癥遺傳性果糖不耐受癥酪氨酸血癥先天性膽汁酸合成障礙新生兒血色病線粒體呼吸鏈酶缺陷脂肪酸氧化缺陷等均可以ALF起病先天性代謝性疾?。氈v時用）先天性半乳糖血癥（缺乏1-磷酸半乳糖尿苷酸轉(zhuǎn)移酶，在新生兒期通常發(fā)病較早，徹底消除飲食中乳糖、半乳糖可以預(yù)防ALF發(fā)生）遺傳性果糖不耐受（缺乏果糖1-磷酸縮醛酶，一次果糖輸入即可引起癥狀甚至發(fā)生ALF。用不含果糖配方奶喂養(yǎng)的新生兒，此病通常不會發(fā)作）遺傳性酪氨酸血癥（是一種因延胡索乙酰乙酸水解酶缺乏引起酪氨酸代謝異常嚴重肝腎損傷）先天性膽汁酸合成障礙與膽汁酸合成過程中的相關(guān)酶缺乏有關(guān)（常表現(xiàn)為新生兒膽汁淤積和ALF）新生兒血色?。‵e過度沉積—肝硬化—在新生兒可能會以ALF為首發(fā)癥狀）嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（在新生兒可表現(xiàn)為ALF為主）線粒體呼吸鏈疾病（尤其mtDNA缺失綜合癥新生兒可能以ALF主要表現(xiàn)）肝豆狀核變性是年長兒ALF的病因之一，部分患兒可直接以ALF起?。河袌髮?dǎo)稱肝豆狀核變性患兒的

而總膽紅素和直接膽紅素水平更高，病死率也更高ALTASTALP白蛋白Hb水平較其他致PALF的患兒更低肝豆狀核變性（wilson`sDisease)Wilson病是一種常染色體隱性遺傳疾病，因血漿中攜帶銅離子的藍胞漿素缺乏，使得銅離子代謝產(chǎn)生異常，過多的銅離子在肝、腦角膜、心臟等處沉淀，從而造成全身性的癥狀Wilson病是目前最常見的導(dǎo)致ALF的兒童代謝性疾?、诟腥拘圆《靖腥竞拖忍煨源x病是新生兒和嬰兒ALF的兩個主要病因下面講感染性病因如病毒感染1、

印度有報導(dǎo)，病毒感染是PALF最常見病因占72%其中556為HAVHEV感染所致ALF的病死率為100%3.青少年兒童ALF肝炎病毒感染（5種病毒：A、B、C、D、E）肝炎病毒感染仍然是我國青少年和兒童ALF的主要病因單獨HAV感染發(fā)展為ALF的幾率較低，但重疊感染HAV是HBV、HCV混合感染患者發(fā)生肝功能衰竭的高危因素國內(nèi)一次研究表明兒童肝功能衰竭患者中、HBV感染僅占25%，而35—55歲患者占74.25%重癥HBV感染患者對HCV易感性高，合并HCV感染可能引起ALF③中毒性：藥物和毒物所致PALF也占有極大比重常見的肝毒性藥物包括

對乙酰氨基酚抗結(jié)核藥（異煙肼）抗癲癇藥（懷疑丙戊酸鈉毒性時應(yīng)警惕患兒是否存在潛在的線粒體疾病）（苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥）抗生素（安美汀、四環(huán)素、紅霉素、磺胺藥、米諾環(huán)素）抗炎藥物抗心律失常藥（胺碘酮）其中對乙酰氨基酚中毒是歐美國家小兒ALF的首要病因：對乙酰氨基酚是兒科廣泛用于臨床的解熱鎮(zhèn)痛藥（劑量依賴性；谷胱甘肽耗竭）三PALF的臨床表現(xiàn)特點與診斷困難原因A兒童尤其是嬰幼兒ALF的臨床癥狀不典型早期不易被發(fā)現(xiàn)并診斷新生兒ALF常無特異表現(xiàn)，有時僅表現(xiàn)為一般情況的改變，如發(fā)育停滯、嘔吐等嬰兒及年長兒可有不適、惡心和食欲差等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)黃疸部分患兒可能黃疸程度不重，尤其是代謝性疾病和中毒性因素所致ALF這使得PALE的診斷更加困難部分PALF患兒可出現(xiàn)自發(fā)性出血，多累及消化道此外由于肝糖原儲存受損

糖異生降低

高胰島素血癥

和葡萄糖利用增加可引起引起嚴重的低血糖而導(dǎo)致驚厥發(fā)作B兒童可不出現(xiàn)肝性腦病新生兒在出現(xiàn)昏迷之前可能僅有行為改變年長兒可與成人表現(xiàn)類似但很少出現(xiàn)典型的撲翼樣震顫

肝病性口臭等

C早期線索PALF早期常出現(xiàn)肝臟腫大、上消化道癥狀對早期診斷ALF很重要容易出現(xiàn)腹水、合并感染的發(fā)生率較高如多發(fā)性腹膜炎等易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂尤其是低K血癥常發(fā)生低血糖尤其是嬰兒組，空腹上糖水平更低兒童肝性腦病表現(xiàn)特殊很難判斷D臨床表現(xiàn)Saltik-Temizel等報導(dǎo)70例PALF中，71.4%患兒存在肝性腦病20%有腹水

病死率為65.7%Sundavam等報導(dǎo)的148例小嬰兒（≤90d）ALF中常見的癥狀為

嗜睡（49%）

發(fā)熱（20%）

惡心或嘔吐（20%）

常見體征為肝大（71%）

脾大（41%）

腹水（39%）

和肢端水腫（38%）

E因此對于PALF患兒應(yīng)詳細詢問病史并仔細查體如了解有無嘔吐、食欲差、發(fā)熱、神志或情緒改變。黃疸情況自發(fā)出血傾向肝損害藥物或毒物接觸史輸血史肝炎患者接觸史疾病家族史（肝豆狀核變性、感染性肝炎及自身免疫性疾病等）如果有智力發(fā)育遲緩或癲癇發(fā)作等情況應(yīng)行尿篩查、血串聯(lián)質(zhì)譜等檢查除外代謝性疾??；如既往有瘙癢、腹水或生長遲滯應(yīng)注意除外慢性肝病F所有發(fā)生急性肝炎的臨床及實驗室檢查異常的患者應(yīng)進行凝血酶原時間檢測及肝性腦病的評估如患者PT延長≥4~6s或更多（INR≥1.5）同存在神志障礙則ALF診斷成立預(yù)后急性肝功能衰竭（ALF)在兒童發(fā)病率低，病死率高，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭。有報導(dǎo)稱如不進行肝移植，ALF病死率最可高達70%小兒ALF在病因?qū)W與臨床表現(xiàn)上具有自身特點，與成人差別較大，其預(yù)后取決于病因、發(fā)病年齡、病情進展的快慢、病情的嚴重程度等早期正確識別并盡早給予有效的治療可促進患兒康復(fù)預(yù)后英國皇家醫(yī)學(xué)重新修訂的診斷標準中，PALF的預(yù)后取決于4個因素

（1）白細胞總數(shù)>9*109/L(2)血膽紅素≥13.8mg/dL（3)年齡<2歲(4)INR>4如果符合上述其中1個條件病死率76%符合2個條件，病死率達93%符合4個條件，則病死率為100%四小兒急性肝功能衰竭的實驗室檢測檢測意義小兒ALF病情兇險、發(fā)展迅速、病死率高。實驗室檢查對及時診斷和準確評價ALF病情嚴重度具有重要價值同時在ALF患兒預(yù)后以及肝移植時機判斷中具有指導(dǎo)意義Ⅰ小兒ALF的實驗室指標評估ALF的實驗室指標主要包括兩大類1肝細胞再生的實驗室指標2肝細胞壞死的實驗室指標

肝細胞再生的實驗室指標（1）凝血因子V（2）凝血因子VII（3）甲胎蛋白①關(guān)于凝血因子VALF時凝血因子活性減低的順序依次為Ⅶ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅴ。因此Ⅴ因子作為減低最晚的指標，在診斷ALF及評估ALF嚴重程度中具有重要意義。Ⅴ因子小于正常值的25%提示預(yù)后差，敏感度達91%Ⅴ因子小于正常值10%時敏感度達100%動態(tài)測定Ⅴ因子水平對重型肝炎的預(yù)后意義更大。a若Ⅴ因子水平持續(xù)而迅速降低，基本上不能存活b若Ⅴ因子水平逐漸升高，一般均可存活②凝血因子VIIVII因子半衰期最短，是最靈敏的肝功能損害標志它不僅作為診斷ALF早期指標，還是判斷預(yù)后的早期指標，可更好識別肝移植候選者另外VII因子缺乏可導(dǎo)致血小板活性改變，使出血時間延長，因此對ALF患兒可用VII因子活性進行出血危險度的評估③關(guān)于甲胎蛋白甲胎蛋白作為一種腫瘤標志物，主要反映肝細胞的增殖情況Schiodt和ostapowicz通過測定和分析206例ALF患者入院第1天及第3天血清甲胎蛋白水平后發(fā)現(xiàn)：高甲胎蛋白對預(yù)后無顯著影響但血清甲胎蛋白水平動態(tài)增高提示預(yù)后良好血清甲胎蛋白水平下降則提示預(yù)后不良2肝細胞壞死的實驗室指標：（1）血氨（2）血膽紅素（3）血糖（4）乳酸鹽（5）血肌酐①關(guān)于血氨血氨能自由通過血腦屏障，從而發(fā)生肝性腦病，嚴重者形成繼發(fā)性腦病，故直接影響患者予后。動脈血氨水平不僅可預(yù)測其轉(zhuǎn)歸，并可用于危險分層，但血氨正常者不能排除肝性腦病。Bhatia和Signgh一項前瞻性研究動脈血氨濃度能在早期較為準確地判斷患者預(yù)后，>124цmol/l被認為是生存與否的界限。敏感度為78.6%特異度為76.3%準確度達77.5%②關(guān)于血膽紅素ALF由于肝細胞廣泛壞死，處理膽紅素的能力急劇下降至血清膽紅素迅速增高，每日上升幅度多超過17—34цmol/l，其濃度常達171цmol/l以上。ALF時總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）均增高若血清DBIL明顯增高，占TBIL比例高，則可能肝臟對膽紅素的攝取和結(jié)合能力尚可若以血清TBIL為主，DBIL不高，則說明肝臟攝取膽紅素的能力已喪失殆盡，無法將膽紅素進行處理和排泄。③關(guān)于血糖肝臟是維持血糖動態(tài)平衡的重要器官，ALF時肝細胞嚴重受損，導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲備銳減。肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖-6-磷酸受破壞，使肝糖原不能分解為葡萄糖，導(dǎo)致血糖降低。研究表明空腹血糖降低者病死率明顯升高④關(guān)于乳酸鹽當(dāng)肝臟功能受損時

血清乳酸水平>3.5mmol/l，提示預(yù)后不良有研究顯示，入院后12h乳酸鹽水平對于乙酰氨基酚中毒的ALF患者是唯一生存預(yù)測因子，乳酸鹽水平持續(xù)上升是ALF預(yù)后不良的預(yù)測指標。由于肝臟是乳酸代謝的重要器官，肝移植后的患兒，隨著移植肝臟功能的恢復(fù)乳酸水平下降。因此，術(shù)后早期監(jiān)測乳酸濃度的變化，對于判斷肝臟功能的恢復(fù)是非常有效的。肝細胞對乳酸的清除能力下降；另一方面，肝臟丙酮酸代謝缺陷，伴肝糖原減少導(dǎo)致高乳酸血癥，故ALF時血清乳酸水平大大增高，可較為準確地顯示疾病嚴重程度，判斷患者預(yù)后。⑤關(guān)于血肌酐肝腎綜合征是嚴重肝功能損害的情況下出現(xiàn)腎衰竭，是ALF常見的嚴重并發(fā)癥。一旦并發(fā)肝腎綜合癥，則預(yù)后極差，是最常見的直接死亡原因之一。肝腎綜合征發(fā)病機制：一般認為可能與肝臟嚴重病變時引起外周動脈擴張，腎上管收縮，腎血流減少及血管活性物質(zhì)的異常等因素有關(guān)。血肌酐是反映腎功能損害嚴重程度的重要指標。肝腎綜合征伴腹水患者血肌酐>132.6цmol/L，2周以內(nèi)血肌酐倍增達221цmol/L以上，表明存在急性進展性腎衰竭。Ⅱ小兒ALF診斷的實驗室標準小兒ALF時，典型特征是肝臟某些主要功能的衰退，特別是不能維持足夠的凝血因子濃度以及不能對血液中毒性物質(zhì)進行解毒，臨床上導(dǎo)致凝血紊亂和肝性腦病。因此在眾多反映肝功能損害的指標中，凝血障礙和血氨升高在ALF中表現(xiàn)最為突出。由于臨床凝血因子的檢測有一定難度，故常用凝血酶時間（prothrombintime，PT）和凝血酶原時間活動度（prothrombinactivity，PTA）或凝血酶原時間的國際化比值（internationalizedratio，INR）來評估肝功能受損程度和預(yù)后。2000年由19個臨床中心成立兒童ALF研究組該研究組通過對348例0—18歲ALF患兒前瞻性研究，提出了國際公認的兒童ALF診斷標準：在有證據(jù)顯示存在急性肝損傷患兒，出現(xiàn)肝性腦病伴凝血功能異常（INR≥1.5或PT≥15s）或僅有嚴重凝血功能異常（INR≥2或PT≥20s）且凝血功能異常用維生素K1無法糾正。Ⅲ小兒ALF預(yù)后評估的實驗室指標小兒ALF預(yù)后分析及參照成人標準，其中最常用的模型是King’scollegeHospital標準（KCH標準）KCH標準是對588例包括成人和兒童ALF患者預(yù)后影響因素的回顧性研究基礎(chǔ)上完成的，是ALF預(yù)后判斷最常用的標準。KCH標準根據(jù)病因?qū)LF分為非對乙酰氨基酚所致對乙酰氨基酚中毒所致a對于非對乙酰氨基酚導(dǎo)致ALF，PT>100s（或INR>6.5）或滿足以下任意3項：年齡<10歲或>40歲急性或亞急性病

PT>50s（或INR>3.5）血清TBIL>300цmol/L

病因為非甲非乙型肝炎藥物中毒提示預(yù)后不良，需行肝移植兩大類b對乙酰氨基酚導(dǎo)致的ALF預(yù)后不良的標準為：動脈血PH<7.3Ⅲ級以上的肝性腦病或者同時合并以下表現(xiàn)血CR>300цmol/LPT>100s美國兒童ALF研究組對348例0—18歲ALF患兒預(yù)后評估分析

TBIL≥85цmol/L

同時INR＞2.55和需要肝移植肝性腦病者預(yù)后差英國伯明翰兒童醫(yī)院肝病中心對97例小兒ALF預(yù)后因素進行前瞻性、多因素分析，認為PT延長（>55’）膽酶分離（ALT≤2384IV/L，TBIL＞156цmol/l）

ALT＝alaninetransaminase＝丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶低白蛋白（≤32g/l）血AKP高（＞685IV/L）

預(yù)后差或者需要肝移植，其中PT和ALT是獨立的預(yù)測指標。LW等通過對1993和2003期間81例小兒ALF回顧性研究，推出了評估兒童ALF的生存風(fēng)險預(yù)測LIU公式LIU公式是以PT、TBIL及血氨峰值為預(yù)測指標LIU分值與疾病嚴重程度有關(guān)，低分值LIV生存率高，中等或高分值危險性高短期內(nèi)死亡的可能性大總之，評估ALF預(yù)后的實驗室指標較多，各研究中心由于實驗室條件不同，測定的指標結(jié)果也有差異，但指標PT、INR、BIL、Cr血氨等是公認最為重要的預(yù)后評估指標IV應(yīng)用于肝移植時機選擇的實驗室評估過早的肝移植治療易使患兒錯失自行恢復(fù)的機會，造成資源浪費，而過晚行肝移植將大大增加患者手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)病死率。因此，把握肝移植適應(yīng)癥和肝移植時機至關(guān)重要。公認的急診肝移植的預(yù)測指標包括V因子、PT或INR，V因子<20%可作為合伴有意識障礙的ALF患兒行肝移植術(shù)的主要指標

PT>90s或INR>4的ALF的患兒病死率為90%，需要緊急肝移植五小兒急性肝功能衰竭的治療（進展）PALF臨床強調(diào)加強基礎(chǔ)支持療法采取相應(yīng)的綜合治療措施并積極防治各種并發(fā)癥在患兒昏迷前期及時處理，有可能提高存活率主要措施（1）基礎(chǔ)治療（2）減少和清除有毒物質(zhì)（3）阻止肝壞死和促進肝細胞修復(fù)（4）支持療法和對癥治療（5）防治各種并發(fā)癥（6）人工肝支持系統(tǒng)和肝移植1控制原發(fā)病a較常見的病原發(fā)包括EB病毒、單存皰疹病毒巨細胞病毒等，可應(yīng)用更昔洛韋治療

b其次見于重癥全身性感染并發(fā)的中毒性肝炎，需更具病原予以相應(yīng)治療

C藥物可引起肝功能衰竭常見藥物包括對乙酰基酚、丙戊酸鈉、紅霉素

救治時應(yīng)停用可疑藥物撲熱息痛急性中毒可使用N—乙酰半胱氨酸食毒蕈中毒農(nóng)藥（百草枯）中毒，除常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物治療，需早期應(yīng)用血液凈化治療

2基礎(chǔ)支持療法（1）一般治療及監(jiān)護由傳肝引起PALF應(yīng)隔離消毒、專人護理、加強口腔護理，防止交叉感染和繼發(fā)感染嚴密監(jiān)測肝功能尤其是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血氨、血糖、DIC、腎功等指標有條件的醫(yī)院進行腦電圖、顱內(nèi)壓等監(jiān)護。小兒肝性腦病有時出現(xiàn)較晚，而腦電圖異常有時比腦病癥狀或生化異常出現(xiàn)早，因此應(yīng)早期監(jiān)測國際標準比值（infernafionalnormalizedratio，INR）可作為判斷預(yù)后的敏感指標，INR≤4存活率達73%，INR＞4存活率17%，因此應(yīng)嚴密監(jiān)測⑵調(diào)整飲食按年齡計算每天的熱量攝入，要求達到正常需要的150%，以減少體內(nèi)的蛋白質(zhì)過度分解。熱量依靠每天靜脈滴注10%的葡萄糖供給，適量應(yīng)用脂肪乳可以改善患者的負氮平衡其中中鏈甘油三酯占50%*但肝功能衰竭時對脂肪的分解、消化功能下降，輸入時應(yīng)減慢速度。當(dāng)有肝性腦病時應(yīng)控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入肝功能衰竭患兒均有血氨升高，飲食中應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，嬰幼兒一般進食或鼻飼米粉。*傳統(tǒng)觀點認為肝功能衰竭患者應(yīng)少給蛋白質(zhì)，但數(shù)日的無蛋白質(zhì)飲食可至負氨平衡造成機體衰竭，因此目前的觀點是至少應(yīng)保證每日1g/kg的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給。部分患兒存在胃腸功能衰竭、消化道出血、禁食；靜脈營養(yǎng)治療（3）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡禁食期間每天液體量應(yīng)嚴格限制，有其存在肝性腦病時，液體量不超過生理需要量的2/3、3/4防止腦水腫加重應(yīng)注意葡萄糖的輸注速度，避免出現(xiàn)低血糖有低血鉀、低鈣、低鎂者應(yīng)及時糾正由于肝功能衰竭時經(jīng)常出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥

在血鈉＞120mmol/l且無神經(jīng)癥狀時，可不靜脈補鈉當(dāng)血鈉<120mmol/l并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，可補充3%-5%的氯化鈉低鈣時，每天以10%葡萄糖酸鈣5—10ml靜脈滴注，要輸入200ml枸櫞酸血液需另補鈣1g

嚴重代謝性肝中毒時，可適當(dāng)補充25%精氨酸

由于嘔吐不能進食大量應(yīng)用排鉀劑利尿藥及糖皮質(zhì)激素大量輸入葡萄糖等原因容易引起低鉀血癥鉀過低亦可并發(fā)代謝性堿中毒，后者有利于血氨的產(chǎn)生，誘發(fā)或加重肝性腦病。若血鉀<3.0mmol/L并無少尿的情況下，可口服或靜脈補充氯化鉀在無癥狀患者不佳必須慎重以免引起致命的高血鉀，甚至不補鉀僅用保鉀利尿藥也可發(fā)生致死性高血鉀。因此必須經(jīng)常檢測血鉀水平。當(dāng)發(fā)生高血鉀時應(yīng)立即停止補鉀及保鉀利尿劑靜注10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg50%葡萄糖100ml加胰島素10u靜脈滴注5%碳酸氫鈉靜脈滴注應(yīng)用大劑量呋塞林PRN進行透析治療3保肝、降酶、利膽、促進肝細胞再生（1）（2）（3）（4）（1）門冬氨酸鉀鎂有促進肝細胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡作用。N-乙酰半胱氨酸是一種非排毒性的谷胱甘肽前體可增加鳥氨酸環(huán)化酶的活性增加組織利用氧減少多器官功能衰竭的發(fā)生，改善存活體甘草甜素類藥物（如強力寧）甘草酸二胺（甘利欣）及甘草酸銨/甘氨酸/L-半胱氨酸（復(fù)方甘草甜素）等可抑制肝臟的炎癥反應(yīng)，可能會減少肝細胞壞死，減輕病情。（2）胰高血糖素-胰島素療法胰高血糖素-胰島素療法二者按適當(dāng)比例配合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，劑量因年齡而異。胰高血糖素-胰島素療促進肝細胞再生的作用尚未得到公認。有防止肝細胞壞死促進肝細胞再生改善高氧血癥和調(diào)整氨基酸代謝平衡的作用（3）人血白蛋白或血漿肝功能衰竭時肝臟合成白蛋白的功能發(fā)生障礙，輸入人血白蛋白有助于補充白蛋白，促進肝細胞再生，并能提高血漿膠體滲透壓，減輕腹水和腦水腫。白蛋白還可結(jié)合膽紅素，減輕高膽紅素血癥，人血白蛋白每次0.5~1.0g/kg;輸入新鮮血漿除可補充凝血因子，還可補充調(diào)理素和補體，增強抗感染能力，血漿每次5~10ml/kg。（可與白蛋白交替輸入，每天或隔天一次）（4）促肝細胞生長素促肝細胞生長素在ALF患者血漿含量很高，但其受體C-met的表達顯著降低因此補充外源性促肝細胞生長素療效尚不確定。4并發(fā)癥的防治（1）（2）（3）（4）（5）（6）（1）肝性腦病的治療肝性腦病患兒多存在血氨升高，應(yīng)積極控制傳統(tǒng)的降血氨藥物療效不佳，谷氨酸鈉會加重腦水腫及水鈉潴留，且不能通過血—腦屏障。

甘素氨酸則因肝功能衰竭時肝細胞內(nèi)甘素氨酸酶缺乏，鳥氨酸循環(huán)障礙而不能起到應(yīng)有的作用。為減輕血氨升高加重肝性腦病癥狀，靜脈滴注“門冬氨酸鳥氨酸注射劑5-10g每日一次，有利于尿素合成，從而降低血氨。上消化道出血嚴格限制飲食中蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑防止抽搐，以減少外源性血氧增加乳果糖是治療肝性腦病的基礎(chǔ)藥物之一可以再結(jié)腸分解而產(chǎn)生乳酸，酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收，促進腸蠕動，加快腸道有毒物質(zhì)的排出，減少腸原性毒素吸收?？诜c道抗菌藥物，如頭孢類抗生素，以減少腸道細菌易為或內(nèi)毒素血癥。但腸道內(nèi)抗生素應(yīng)用，均可能造成腸道菌群失調(diào)，應(yīng)適當(dāng)輔以腸道益生菌制劑治療。支鏈氨基酸對于糾正氨基酸失衡，減輕肝性腦病可能有一定作用。另外也可試用左旋多巴200~400mg/d靜脈滴注。（2）控制腦水腫顱內(nèi)壓增高在急性肝功能衰竭患者中常見，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。80%死于ALF的患者存在腦水腫有條件的醫(yī)院應(yīng)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，治療上應(yīng)頭部抬高30°，同時須保持平均動脈壓在正常范圍，以避免腦灌注不足。機械通氣的患兒避免呼氣末正壓過高，因為高呼氣末正壓可增加肝靜脈壓力和顱內(nèi)壓。避免劇烈咳嗽、嘔吐、血管擴張藥應(yīng)用等使顱內(nèi)壓升高的誘因?？刂瓢l(fā)熱、高血壓及騷動，避免樹葉過多，糾正高碳酸血癥和嚴重的低氧血癥。機械通氣患兒也可短期過渡換氣，使動脈血二氧化碳分壓保持3.3~3.7kpa。

但要防止時間長導(dǎo)致血管收縮引起腦氧利用障礙。亞低溫療法，使頭溫控制在32~34

℃體溫控制在33~35℃

應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓是治療腦水腫的主要方法，連續(xù)使用2d后與其他脫水劑聯(lián)合使用療效更佳。肝功能衰竭腦水腫時不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素。(3)消化道出血的防治①補充凝血因子注射維生素K12-10mg,1次/d輸注凝血酶原復(fù)合物對由凝血因子減少導(dǎo)致的出血較有效，制劑系正常人血漿提出物含濃縮Ⅱ，Ⅶ，Ⅳ，Ⅹ因子，以適量生理鹽水稀釋后靜脈滴注，因其半衰期短需要6-8h注射一次。也可輸注新鮮冰凍血漿10-15mL/kg間隔重復(fù)應(yīng)用②輸新鮮血或血漿以補充凝血因子及丟失的血容量。(3)消化道出血的防治③防止彌散性血管內(nèi)凝血，是否使用肝素似有分歧

有人認為早期大量使用肝素，并不能減少出血的發(fā)生率，反而有加重或引起出血的可能。

也有人認為對臨床上無明顯出血征象而實驗室檢查提示有Dic的患者，應(yīng)進行肝素化。④組織胺受H2受體拮抗劑，可用于預(yù)防性治療

還可能配合應(yīng)用40C冰鹽水100-250ml加去甲腎上腺素4-8mg洗胃，以收縮血管減輕出血。(3)消化道出血防治⑤質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑靜脈滴注或5歲以上患兒應(yīng)用泮托拉唑靜脈滴注⑥

止血藥物，巴曲酶1kv靜脈滴注。血管收縮藥垂體后葉素5-10v加10%葡萄糖液50-100ml緩慢靜脈滴注

必要時3-4h后可重復(fù)

生長抑素靜脈滴注也可以減輕消化道出血。④防治肝腎綜合征肝腎綜合征患兒腎臟本身并無器質(zhì)性病變，其治療關(guān)鍵在于改善肝功能主要去除低血鉀、感染、出血、強烈利尿、大量放腹水，腎毒性藥物等誘因。早期與腎前性腎功能衰竭不能區(qū)別時，可進行擴容治療，1—3h靜脈補液20—40ml/kg應(yīng)用利尿劑，如仍然少尿考慮腎損傷，切記補液過多導(dǎo)致肺水腫。肝腎綜合征時可用血管活性藥，有觀點認為肝腎綜合征是因為內(nèi)臟血管擴張導(dǎo)致嚴重腎血管收縮，因此可應(yīng)用膠體或新鮮冰凍血漿維持有效循環(huán)。④防治肝腎綜合征成人應(yīng)用血管收縮藥垂體加壓素和α受體制激動劑可有效逆轉(zhuǎn)腎功能不全兒科推薦特制加壓素每4小時靜脈注射1次，或去甲腎上腺從低劑量開始逐漸增加劑量，以維持血壓在同年齡組正常范圍一旦發(fā)生腎小管壞死，腎功能衰竭則為不可逆性，有少尿、無尿時，嚴格限制液體入量及鉀、鈉、及蛋白質(zhì)的攝入中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房采取早期應(yīng)用持續(xù)血液慮過加透析治療，防止肝功衰竭惡性進展減少肝腎綜合征的發(fā)生。（5）防治繼發(fā)感染肝功能衰竭患兒很易發(fā)生繼發(fā)感染，國外報道發(fā)生率為25%，多發(fā)生于肝功衰竭2周后常見原因是抗體免疫功能低下，腸道微生態(tài)失衡，腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。多見原發(fā)性腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、腸道感染等感染的常見病原體為大腸埃希菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌以及假絲酵母菌等，常為院內(nèi)獲得性感染。

除嚴密隔離、室內(nèi)適時消毒外，發(fā)現(xiàn)感染癥兆，應(yīng)早期選用廣譜抗生素，如三代頭孢或碳青霉烯類，但應(yīng)避免應(yīng)用損害肝腎的抗生素及糖皮質(zhì)激素，發(fā)現(xiàn)真菌感染應(yīng)及時停用廣譜抗生素，給予抗真菌治療（6）免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽可增強抗病能力，減少合并嚴重感染的機會

免疫球蛋白不僅可以調(diào)節(jié)機體的體液免疫功能，防止繼發(fā)感染，對部分因免疫損傷引起的肝功能衰竭可起到封閉抗體、調(diào)節(jié)或抑制免疫的作用5肝功能支持治療

（1）人工肝支持治療（見后）（2）肝移植治療肝移植是兒科患者受體器官移植后存活率最高的一種在西方國家，有10%—15%的ALF患兒進行了肝移植，10年存活率可達到70%--80%1歲以內(nèi)的患兒肝移植后的10年存活率為65%，而年齡較大兒童的存活率為79%國外可以對體重小于5kg的嬰幼兒進行肝移植。年齡14-268d，體重2.4-5.0kg其中5例進行了ABO血型不合的肝移植。隨訪移植后34個月（7-55月）全部存活*目前國外肝移植供肝者的年齡可以小于一歲。·六血液凈化技術(shù)在小兒急性肝功能衰竭中的應(yīng)用目前公認的最有效的治療方法是肝移植（liverfransplantafion,LT）但由于供肝短缺，遠遠不能滿足臨床需求，部分需要緊急肝移植的患兒在等待供肝過程中死亡，PALF患兒病死率高達50%-70%。符合LT標準未能進行移植的PALF患兒病死率高達80%人工肝支持系統(tǒng)（artificiallirersupportsystem,ALSS）能暫時替代部分肝臟功能，幫助患者度過ALF危險期，為自體肝臟功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或作為肝臟移植的“橋梁”

（它的意義）分類人工肝根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)是否存在肝臟細胞，組織或器官等生物成分被分為三類a生物型人工肝裝置（biologicalliverdevice，BLD）b非生物型人工肝裝置（nonbiologicalliverdevice，non-BLD）C混合型人工肝裝置（bio-artificial/hybridfechniquesdevice）前兩種尚停留于臨場研究階段，目前廣泛應(yīng)用的仍是Non-BLD.Non-BLD以血液凈化技術(shù)為基礎(chǔ)，通過透析、慮過、吸附、置換等原理替代肝臟解毒功能，部分兼有補充體內(nèi)物質(zhì)和糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用，已成為急性ALF的重要救治手段之一

（那么non-BLD是怎么一回事？）1血液凈化治療ALF機制：毒性物質(zhì)假說

“毒性物質(zhì)假說”提示由于肝臟代謝/解毒功能下降，導(dǎo)致毒性代謝物質(zhì)蓄積，促進肝臟損傷和肝細胞再生受抑形成惡性循環(huán)的中心環(huán)節(jié)；降低血液中毒性物質(zhì)濃度可改善甚至逆轉(zhuǎn)肝功能衰竭.血液凈化可以部分替代肝細胞代謝/解毒功能，清除水溶性及與蛋白質(zhì)結(jié)合毒素，同時可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有利于肝細胞再生.血液凈化治療ALF機制(1)清除內(nèi)源性毒素(2)清除細胞因子(3)清除外源性毒素(4)穩(wěn)定肝臟及全身血流動力學(xué)（1）清除內(nèi)源性毒素內(nèi)源性毒素主要指各種代謝中間產(chǎn)物，據(jù)其化學(xué)特性可分為水溶性及蛋白質(zhì)結(jié)合性毒素水溶性毒素包括血氨、肌酐、尿素氮等蛋白結(jié)合的毒素包括：膽紅素、膽汁酸、短鏈脂肪酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)、酚、硫醇、一氧化氮、花生四烯酸等代謝產(chǎn)物傳統(tǒng)血液凈化模式透析、濾過能清除水溶性中小分子毒素，大分子及與蛋白結(jié)合毒素需置換及吸附清除（2）清除細胞因子TNF-a、IL-18、和IL-10等炎性細胞因子與肝細胞損傷密切有關(guān)。血液凈化通過高通透性濾器和提高置換液的量，通過“削峯作用”非選擇性清除炎性細胞因子，阻斷各種細胞因子產(chǎn)生的級聯(lián)反應(yīng)，從而減輕肝細胞的繼發(fā)性損傷。（3）清除外源性毒素外源性毒素主要指內(nèi)毒素終末期肝功能衰竭時，肝臟枯否細胞功能嚴重受損，大量來自門靜脈的內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而直接進入體循環(huán)形成內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素可通過血液凈化能通過濾過、置換及應(yīng)用內(nèi)毒素吸附有關(guān)方法從循環(huán)血液中去除游離及蛋白結(jié)合內(nèi)毒素，阻斷內(nèi)毒素所引起的繼發(fā)性肝損害改善患者的預(yù)后。

直接損害肝內(nèi)血竇和微血管內(nèi)皮細胞。

刺激枯否細胞釋放炎癥因子。激活內(nèi)凝血系統(tǒng)等引起全身炎癥反應(yīng)綜合征及微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致肝細胞壞死甚至多器官功能障礙綜合征。（4）穩(wěn)定肝臟及全身血流動力學(xué)肝功能衰竭終末期存在血流動力學(xué)紊亂血液凈化改善循環(huán)與Lakma觀點應(yīng)用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecirculatorysystem，MARS）治療后，全身血管床阻力、平均動脈壓、心輸血量、腦血流均明顯提高Sen等研究發(fā)現(xiàn)血液凈化能減輕內(nèi)臟高動力循環(huán)與門靜脈高壓

血漿腎素活性降低醛固酮去甲腎上腺素血管加壓素和NO等血管活性物質(zhì)血中濃度濃度下降有關(guān)2傳統(tǒng)血液凈化模式（1）血漿置換(plasmapheresis，PE)（2）血液灌流/血漿灌流（hemoperfusion/plasmaperfusion，HP/PP）（3）血液透析（hemodialysis，HD）（1）血漿置換(plasmapheresis,PE)

PE是臨床最早也是最多應(yīng)用于ALF的過渡性替代手段之一PE功能作用，PE采用血漿膜式分離方法，分離摒棄患者的異常血漿，替代補充正常人的健康血漿，將溶于血漿中的各種代謝毒物，如內(nèi)毒素、膽紅素、芳香族氨基酸等致病因子，隨血漿的分離一并清除同時可補充新鮮血因子、調(diào)理素、蛋白質(zhì)及促肝細胞再生物質(zhì)等對人體代謝有益的物質(zhì)效果實例bektas等采用PE治療31例ALF患者，觀察到PE能顯著改善臨床癥狀及發(fā)生凝血功能.平均肝性腦病分級由3級降到1級.凝血酶原時間由26s縮短至20s.并能有效清除總膽紅素及降低丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平.PE存在缺點PE存在繼發(fā)感染、血漿過敏反應(yīng)、治療費用高等缺點.大量中、小分子量毒素在PE治療間隙可逃逸到管腔外，故PE對彌散分布在血管外的毒性物質(zhì)及中小分子量毒性物質(zhì)清除率底研究證實，PE對電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)無糾正作用.PE時新鮮冰凍血漿因應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝稀釋，膠體滲透壓下降，易誘發(fā)腦水腫、加重肝性腦病，大量枸櫞酸鈉的輸入易發(fā)生高鈉血癥，代謝性堿中毒。PE不能阻止嚴重肝功能衰竭患者昏迷的進展及逆轉(zhuǎn)肝昏迷對ALF患者最終生存率無明顯影響。（2）血液灌流/血漿灌流（henperfusion/plasmaperfusion,HP/pp）Hp最常采用的吸附劑是活性炭，可有效地吸附膽汁酸、芳香族氨基酸，慢性神經(jīng)遞質(zhì)、酸類段鏈脂肪酸等致肝昏迷物質(zhì)。﹡但活性炭直接血液吸附可激活血小板導(dǎo)致低血壓、出血等不良反應(yīng)。Pp利用血漿分離技術(shù)慮過血漿，只對血漿進行吸附凈化，避免血細胞成份與吸附劑接觸，克服了HP的缺陷（二者區(qū)別）吸附系統(tǒng)由活性炭發(fā)展為中性大孔樹脂灌流器，可選擇性的吸附相對分子質(zhì)量500—5000的中分子物質(zhì)。如芳香族氨基酸，還可有效清除TNF-a、lf-1、lf-6等細胞因子和炎癥介質(zhì)HP/pp共用缺陷HP/pp對相對分子質(zhì)量500—5000范圍以外的物質(zhì)吸附能力較差.且不能給抗體補充凝血因子、白蛋白等.不能改善患者的凝血功能.也不能提高患者的血清白蛋白水平.

總評價：現(xiàn)有資料顯示HP/pp不能改變ALF預(yù)后（3）血液透析（hemodialysis，HD）（優(yōu)點）HD可彌補PE及HP/pp不能有效清除水溶性小分子毒素的不足.（缺點）但HD不能有效清除中、大分子及蛋白結(jié)合毒素，對ALF效果不明顯，目前已很少單獨作為人工肝支持治療手段.（改進）將透析液中加入白蛋白可去除，肝功能衰竭時產(chǎn)生的蛋白結(jié)合毒素.提高治療效果，但由于白蛋白透析治療成本高，限制了臨床應(yīng)用。3血液凈化治療肝功能衰竭的新進展

近10年來，血液凈化治療手段及理念有了重大進展從單一的器官的支持轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗯K器支持治療（multipleorgansupporttherapy，MOST）從間歇性治療向連續(xù)性治療或不同方法的組合治療模式的進展

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）及組合凈化技術(shù)是目前研究熱點CBP（連續(xù)性血液凈化-Continousbloodpurification，CBP）組合式血液凈化

PE聯(lián)合CHOF（血漿置換+連續(xù)性血液濾過透析）

分為吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecircnlatorysystem，MARS）

普羅米修斯系統(tǒng)（部分血漿分離和吸附系統(tǒng)與高通量血液透析結(jié)合）

應(yīng)用模式CWHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析-continuousveno-venoushemodiafiltration）HFCHOF（高通量持續(xù)血液透析濾過（high-flowdialysatecontinuoushemodiafiltration（1）CBPCBP作用和應(yīng)用對象CBP可連續(xù)、緩慢地對水和溶質(zhì)進行清除

CBP適合肝功能衰竭合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定

肝腎綜合征和嚴重高分解代謝的患者尤其適合肝性腦病患者在較短時間內(nèi)糾正水電解質(zhì)失衡提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性并提供更多的營養(yǎng)支持治療的機會CBP應(yīng)用模式近年來CBP應(yīng)用最多模式是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CWHDF）模式功效上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科報道5例PALF患兒進行CVVHDF治療，結(jié)果顯示CVVHDF能夠有效改善肝功能及肝性腦病分級能有效清除包括細胞因子在內(nèi)中小分子水溶性毒素防治和改善全身性炎癥反應(yīng)多器官功能障礙綜合癥清除膽紅素降低血氨水平CVVHDF缺點及其改進方法改進辦法：增加CBP劑量可能改善預(yù)后.Shinozaki等對47例爆發(fā)性肝功能衰竭患者使用高通量持續(xù)血液透析濾過（high-flowdialgsatecintinwoushemodiafiltrtion，HFCHDF）發(fā)現(xiàn)可明顯降低ALP的病死率CVVHDF能清除中小分子水溶性毒素如氨及尿素弊端是對大分子及蛋白質(zhì)結(jié)合毒素清除效率優(yōu)先CVVHDF也不能降低ALF患者病死率治療過程中血氨水平下降70.2%肝性腦病患者治療后神智轉(zhuǎn)清（2）組合式血液凈化各種血液凈化模式有不同原理和優(yōu)缺點，目前臨床可以對多種血液凈化模式交替使用，已達到取長補短，充分清除大、中、小分子毒性物質(zhì)的治療目的PE聯(lián)合CHDF、MARS及普羅米修斯系統(tǒng)是目前使用較多的組合模式PE聯(lián)合CHDF（血漿置換+連續(xù)性血液濾過透析）優(yōu)點PE聯(lián)合CHDF是1992年ogawa等首先開展的，可彌補CHDF不能清除蛋白質(zhì)結(jié)合毒素及PE不能糾正水電介質(zhì)酸堿平衡紊亂的不足并能防止血漿置換后并發(fā)腦水腫的不良反應(yīng)適合于肝功能衰竭并有腎功能障礙、腦水腫等患者是比較理想的人工肝模式PE-sHFCHDF聯(lián)合治療ALF顯示（好處）清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素有助于肝性腦病意識恢復(fù)目前已成為日本ALF的首選Non-BLD模式國內(nèi)用PE+CVVH聯(lián)合治療ALF25例患者，臨床癥狀均有不同程度的改善12例肝昏迷患者經(jīng)治療后，9例神智轉(zhuǎn)輕或昏迷程度減輕（清醒率76%）7例肝腎綜合征患者治療結(jié)束時BUN和Cr明顯下降11例低鉀血癥，12例低鈉血癥糾正治療后近期有效率達72%，且安全性良好具體操作方法：CHDF與PE有并列治療、串接治療和序貫治療3種方法由于并列需要同時使用兩臺血液凈化機串接方法體外循環(huán)時須流經(jīng)兩個濾器，對人員、技術(shù)及設(shè)備條件要求較高，可能會增加血液學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生率。故推薦臨床使用序貫方法較為合適分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbenfrecirculaforgsysfem,MARS）MARS是由德國Rostock大學(xué)的Mitzner和stange于1993年開始研制的一種專用于肝功能衰竭治療的新型非生物人工肝系統(tǒng)MARS特點：MARS是基于親脂性毒素于白蛋白呈配位鍵結(jié)合的原理，即透析液中加入白蛋白可與血漿白蛋白競爭結(jié)合毒素，達到粘膜清除親脂性毒素的目的白蛋白作用：該系統(tǒng)關(guān)鍵是白蛋白分子作為物質(zhì)吸附劑引入透析液，與血液內(nèi)毒性物質(zhì)結(jié)合后，白蛋白透析液經(jīng)活性類、陰離子交換樹脂及透析裝置的作用，以再生和循環(huán)再利用，是透析與吸附的有效結(jié)合MARS功能

目前國外的一些多中心研究顯示，MARS均能全面清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素穩(wěn)定血流動力學(xué)降低顱內(nèi)壓改善腎功能有助于肝功能衰竭合并MODS防治，并能顯著降低患者病死率MARS適用對象

適合于肝性腦病、中毒、肝腎綜合征，特別是存在學(xué)流動力學(xué)紊亂患者一項MARS應(yīng)用10年來的研究表明，MARS在ALF肝移植過度中發(fā)揮了積極作用HARS應(yīng)用于兒童資料非常有限。2008年NOVell:等報導(dǎo)6例患兒進行MARS治療，結(jié)果評價：因其他人工肝或血液凈化技術(shù)一樣，應(yīng)用MARS治過可能引起與體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥，在MARS治療前必須有效控制感染。價格昂貴也限制了MARS在臨床中的應(yīng)用2例肝功能恢復(fù)3例成功過渡至LT1例死亡普羅米修斯系統(tǒng)其由兩種治療模式組成即部分血漿分離和吸附（fractionatedplasmaseparationandadsorption,FPSA）系統(tǒng)與高通量血液透析結(jié)合，既能用于肝臟支持治療也能單獨用于傳統(tǒng)血液透析。普羅米修斯系統(tǒng)通過與高親和力的吸附材料直接接觸將結(jié)合毒素清除，游離的白蛋白重新進入血液循環(huán)。普羅米修斯系統(tǒng)機制和療效與MARS類似，可替代肝臟的介毒功能，清除水溶性及蛋白質(zhì)結(jié)合毒素，與MARS主要區(qū)別在于不需要補充大量外源性白蛋白。應(yīng)用情況：2012年senfurk等報道27例ALF使用85次FPSA治療，平均治療6h血清TBIL26%

血氨28.5%BUN34.8%Cr14.8%其中13例成功過渡至LT后9例肝功能恢復(fù)正常，剩余14例因無供肝不能進行肝移植治療總體病死率48.1%治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)平均降幅為缺點：普羅米修斯系統(tǒng)治療時存在管路凝血低血壓白蛋白下降血小板與凝血因子水平降低而增加出血等風(fēng)險相對禁忌癥：血流動力學(xué)不穩(wěn)定及存在嚴重出凝血功能異常，常為普羅米修斯相對禁忌癥對血液凈化應(yīng)用PALF總評價有效作用：血液凈化應(yīng)用于PALF療效肯定，不僅能緩解癥狀及改善血漿相關(guān)異常生化指標，同時為肝臟病變恢復(fù)或LT創(chuàng)造時機不同的血液凈化方式在清除肝臟毒素方面各有側(cè)重，但單獨應(yīng)用均不能全面清除毒素及改善預(yù)后發(fā)展方向：將間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)及不同類型血液凈化技術(shù)組合構(gòu)建適合于不同ALF個體化的治療方案，是血液凈化發(fā)展的基本方向目前熱點：CBP、PE聯(lián)合CHDF、MARS及普羅米修斯系統(tǒng)是目前研究熱點在成人ALF中已廣泛應(yīng)用，能降低ALF病死率但新型的血液凈化技術(shù)在國內(nèi)兒科尚未廣泛應(yīng)用，下一步宜進行隨機對照和多中心合作臨床研究進行療效評價，以便制定合適的血液凈化治療PALF時機、適應(yīng)證和模式血液凈化技術(shù)名詞（中英文對照）小兒急性肝功能衰竭,

pediafric

acuteliverfailure,PALF肝移植，Livertransplantation，LT人工肝支持系統(tǒng)Artificialliversupportsystem，ALSS生物型人工肝裝置biologicalliverdevice,BLD非生物型人工肝裝置nonbiologicalliverdevice,Non-BLD混合型人工肝裝置bio-artificial/hybridfechniguesdevice,血漿置換Plasmapheresis,PE血液灌流/血漿灌流

hemoperfusion/plasmaperfusion,HP/PP血液凈化技術(shù)名詞（中英文對照）血液透析hemodialysis,HD多臟器支持治療multipleorgansupporttreatment,HOST連續(xù)性血液凈化continuousbloodpurification,CBP連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析continuousvenovenoushemofiltration,CVVHDF高通量持續(xù)血液透析濾過high-flowdialysatecontinuoushemodiafiltration,HFCHDF分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)molecularadsorbentrecirculaforysystem,MARS部分血漿分離和吸附fracfionatedplasmaseparationandadsorption,FPSA病例PALF-宋延偉之子出生時間2011-10-1617:12分出生體重400克足月剖出入院日期2011-10-26日（日齡10天）住院天數(shù)3天（死于29日/10月）2.主訴與病史主訴：“間斷發(fā)熱6天”病史：在延大病情突變38℃伴有R急促，吃奶差神差予以吸氧，拉氧頭孢+PN、IVIG、DX1mg↓“正?！薄职l(fā)熱39.5吐白沫，更換抗生素為頭孢地嗪+PN，美林退癥，DX*2次↓病情仍反復(fù)由“延大”轉(zhuǎn)入高新醫(yī)院新生兒科3.在高新醫(yī)院入院后所見發(fā)熱時吃奶差，偶吐奶入高新醫(yī)院（26/11）時仍有燒38.7~38℃、膚黃、口周發(fā)紺、R72/分肝大2.5~3cm入院時體重3450克（生后10天），出生時4000克，下降13.75%肝臟大小改變：2.5cm3cm4cm(肋下）血氣PH7.35pco239mmHgpo252mmHgHco3-21.5BE(-4.1~3.8)(輕微低