梨狀窩瘺臨床路徑

梨狀窩瘺臨床路徑（2017年版）一、梨狀窩瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為梨狀窩瘺（ICD-10：Q18.003）行支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《小兒外科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》（主編張亞梅張?zhí)煊?，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：左/右/雙側(cè)中下頸部包塊，或反復(fù)紅腫、流膿，或反復(fù)出現(xiàn)“化膿性甲狀腺炎”。2.體征：急性期頸部可見(jiàn)紅、腫、疼痛等表現(xiàn)，靜止期可及頸部包塊或皮膚瘢痕（膿腫破潰或引流所致）3.輔助檢查：頸部超聲檢查可及囊性包塊，與梨狀窩關(guān)系密切或有管狀結(jié)構(gòu)相連。若行MRI檢查可有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。電子喉鏡檢查了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q18.003梨狀窩瘺疾病編碼。2.炎癥靜止期的患兒（最佳時(shí)機(jī)為急性感染期后1個(gè)月以上）。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.以下情況視為該術(shù)式禁忌：頸椎畸形等無(wú)法實(shí)施支撐喉鏡手術(shù)；急性感染并伴有發(fā)熱等全身癥狀；凝血功能異常等因素可能導(dǎo)致止血困難；因麻醉藥物過(guò)敏、肝腎功能?chē)?yán)重異常等原因不能全麻手術(shù)；其他手術(shù)禁忌癥。釋義■進(jìn)入本路徑的患兒第一診斷為梨狀窩瘺，適用于炎癥靜止期患兒。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為急性感染期后1個(gè)月以上，但此期限非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，急性感染消退即手術(shù)也非禁忌，但此時(shí)梨狀窩常有肉芽遮蓋，可能會(huì)增加手術(shù)難度。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（4-5天）。釋義■初次手術(shù)時(shí)為了完善術(shù)前評(píng)估，觀察術(shù)后反應(yīng)，建議住院4-5天（術(shù)前1-2天術(shù)前評(píng)估，術(shù)后觀察3天），之后的復(fù)查可采取日間手術(shù)。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、凝血功能、肝炎兩對(duì)半、梅毒篩查、HIV篩查；（3）頸部B超、電子喉鏡檢查2.根據(jù)病情選擇的項(xiàng)目：（1）超聲心動(dòng)圖（心電圖異常者）（2）頸部MRI釋義必查項(xiàng)目是確保手術(shù)安全，術(shù)后順利恢復(fù)的基礎(chǔ)。所有檢查均應(yīng)在術(shù)前完成并進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，如有異常應(yīng)及時(shí)復(fù)查或有相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診?；純河泻粑腊Y狀或近期有過(guò)發(fā)熱，咳嗽等應(yīng)在徹底治愈的前提下再收入院治療。心電圖、超聲心動(dòng)或凝血功能異常者需復(fù)查或除外其它疾病，不宜進(jìn)入路徑。甲狀腺功能可以判斷病變是否累計(jì)甲狀腺，造成化膿性甲狀腺炎及甲狀腺功能異常。頸部超聲可以了解膿腫大小、瘺管走形方向、途經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，以及累及情況。感染范圍較大者，可行MRI檢查了解病變區(qū)域及與周?chē)M織關(guān)系，并為術(shù)中可能轉(zhuǎn)為頸外入路手術(shù)做準(zhǔn)備。（六）治療方案的選擇。1.支撐喉鏡下梨狀窩瘺封閉術(shù)：可采用CO2激光燒灼、電燒灼，化學(xué)燒灼等方法。2.術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口，則改行頸側(cè)入路梨狀窩瘺切除術(shù)，視為變異因素不再使用本臨床路徑。釋義■依據(jù)近年來(lái)的權(quán)威文獻(xiàn)資料，支撐喉鏡下梨狀窩瘺內(nèi)瘺口封閉術(shù)較傳統(tǒng)頸外入路手術(shù)具有微創(chuàng)、美容效果好、手術(shù)快捷、節(jié)約費(fèi)用等顯著優(yōu)勢(shì)，可基本替代傳統(tǒng)手術(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一代或者第二代頭孢菌素（例如頭孢唑林、頭孢呋辛）+甲硝唑；預(yù)防性抗生素在術(shù)前0.5小時(shí)-2小時(shí)使用。（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.手術(shù)方式：支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術(shù)。4.輸血：通常無(wú)需輸血。釋義出院2-3月后應(yīng)返院再次行全麻支撐喉鏡梨狀窩內(nèi)瘺口探查術(shù)，若內(nèi)瘺口未閉合，應(yīng)再次行內(nèi)瘺口封閉術(shù)。直至內(nèi)瘺口閉合。目前公認(rèn)的治愈標(biāo)準(zhǔn)：全麻支撐喉鏡梨狀窩內(nèi)瘺口探查見(jiàn)內(nèi)瘺口已閉合，且無(wú)頸部反復(fù)感染癥狀（九）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物，建議用藥時(shí)間2-3天。（2）奧美拉唑：按體重使用抑酸藥，一般至術(shù)后7-14天。3.術(shù)后多數(shù)需鼻飼飲食至1-2周。釋義本術(shù)式傷口位于咽喉部，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，因此可按規(guī)定適當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。一般應(yīng)用二代頭孢類(lèi)抗生素，應(yīng)用2-3天為宜。奧美拉唑：術(shù)后喉咽反流胃酸刺激，可影響傷口愈合，增加頸部感染幾率。奧美拉唑抑制胃酸分泌，降低喉咽反流風(fēng)險(xiǎn)。鼻飼飲食：是否需鼻飼飲食目前尚無(wú)定論。考慮到進(jìn)食可能影響傷口愈合，增加頸部感染幾率，目前建議術(shù)后鼻飼飲食至1-2周。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.頸部無(wú)紅、腫、疼痛等感染表現(xiàn)。2.體溫正常，頸部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。釋義患兒出院前臨床表現(xiàn)無(wú)異常，體溫正常，血常規(guī)檢查正常，如檢查結(jié)果明顯異常，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)分析，并作出相應(yīng)處理。患兒吞咽正常，無(wú)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無(wú)痰中帶血及黑便等傷口出血表現(xiàn)。患兒可帶鼻飼管出院，鼻飼1-2周后門(mén)診拔除鼻飼管。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式。3.手術(shù)后繼發(fā)聲音嘶啞，食道瘺等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。二、梨狀窩瘺臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為梨狀窩瘺（ICD-10：Q18.003）行支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術(shù)患者姓名性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前1天）住院第3天（手術(shù)日）術(shù)后診療工作詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄上級(jí)醫(yī)生查房制定治療計(jì)劃完善術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)后病程錄術(shù)后監(jiān)護(hù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：頭頸外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：三大常規(guī)肝腎功能凝血全套血?dú)夥治?、電解質(zhì)電子喉鏡頸部B超（必要時(shí)）頸部MRI（必要時(shí)）心臟彩超（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：頭頸外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑清潔皮膚術(shù)前0.5h預(yù)防性抗生素（二代頭孢+甲硝唑）長(zhǎng)期醫(yī)囑：頭頸外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)禁食抗生素（同術(shù)前）臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支持護(hù)理工作變異□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）出院日診療工作詢(xún)問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房詢(xún)問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：頭頸