姑息治療的原則課件

姑息治療的原則操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)低有效緩解癥狀即刻有效長效姑息治療的原則操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)低姑息治療呼吸道通暢的維持和恢復(fù)保持食管的通暢和對氣管食管瘺的治療惡性胸膜和心包積液的治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)姑息性肺切除姑息治療呼吸道通暢的維持和恢復(fù)姑息治療：恢復(fù)通暢對肺癌患者進(jìn)行支氣管內(nèi)治療最常見的適應(yīng)證通常在緊急情況下危及生命的通氣使用的技術(shù): -core-out -激光燒灼 -電凝/APC姑息治療：恢復(fù)通暢對肺癌患者進(jìn)行支氣管內(nèi)治療最常見的適應(yīng)證恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:core-out恢復(fù)通暢:激光恢復(fù)通暢:激光姑息治療：支架置入適應(yīng)證: -復(fù)發(fā)的支氣管內(nèi)腫瘤 -長節(jié)段受侵 -外部受壓技術(shù): -通常需要恢復(fù)通暢 -剛性的或彈性的支氣管鏡 -病人個(gè)性化治療姑息治療：支架置入適應(yīng)證:姑息治療：支架置入支架的類型 -硅(直的,氣管支氣管的,T型支架,Y型支架) -自膨式(Wallstent,Palmaz,Ultraflex)姑息治療：支架置入支架的類型支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架優(yōu)點(diǎn) -易剪裁 -可拆卸，不活躍 -無腫瘤生長 -廉價(jià)缺點(diǎn) -硬性支氣管鏡，難以放入 -有易位的風(fēng)險(xiǎn) -內(nèi)徑相對較小支架置入：硅支架優(yōu)點(diǎn)支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：可張開的支架支架置入：可張開的支架支架置入：自膨式支架優(yōu)點(diǎn) -軟性支氣管鏡 -理論上更容易置入 -不會易位缺點(diǎn) -永久性或很難移除 -腫瘤會在支架內(nèi)生長（除了在其表面生長的） -昂貴支架置入：自膨式支架優(yōu)點(diǎn)支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架食管氣管瘺~0.2%的肺癌患者會發(fā)生氣管食管瘺

(Rodriguezetal.,CurrOpinPulmMed.2010;Smithetal.,AmJGastroenterol.1987;Martinietal.,JThoracCardiovascSurg.1970)惡性食管氣管瘺中，16%的患者原發(fā)腫瘤為肺癌

(Burtetal.,AnnThoracSurg.1991)90%伴有氣管食管瘺的患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(Balazsetal.,EurJCardiothoracSurg.2008)食管氣管瘺~0.2%的肺癌患者會發(fā)生氣管食管瘺(Rodri氣管食管瘺-治療措施支持治療食管支架置入術(shù)氣道支架置入術(shù)胃造廔管減壓幽門后喂養(yǎng)管食管曠置氣管食管瘺-治療措施支持治療食管氣管瘺

-SEMS（自膨式金屬內(nèi)支架）首選部分覆蓋的SEMS70-90%的瘺可愈合

(Sharmaetal.,AmJGastroenterol2010;Kozareketal.,GastrointestEndosc1996;Raijmanetal.,GastrointestEndosc1998;Shinetal.,radiology2004)比較SEMS,胃造口術(shù)及支持治療提示呼吸系統(tǒng)緩解率分別為100%,78%及66%(Huetal.,Disesophagus2009)食管氣管瘺

-SEMS（自膨式金屬內(nèi)支架）首選部分覆蓋的S食管氣管瘺

-SEMS食管氣管瘺

-SEMS支架置入：雙支架支架置入：雙支架惡性胸腔積液約50%的晚期肺癌患者發(fā)生

(Light,1990)提示短生存期：4-12個(gè)月

(Macha,1992;Colt,1995;Ang,2001)明顯下降的生活質(zhì)量增加并發(fā)癥的發(fā)生率（肺不張，肺炎，膿胸）惡性胸腔積液約50%的晚期肺癌患者發(fā)生(Light,19惡性胸腔積液–

治療措施反復(fù)胸腔穿刺術(shù)連續(xù)胸腔引流胸膜固定術(shù)或胸膜切除術(shù)胸腹膜分流術(shù)胸腔內(nèi)化療惡性胸腔積液–

治療措施反復(fù)胸腔穿刺術(shù)惡性胸腔積液–反復(fù)胸腔穿刺術(shù)微創(chuàng)可用于一般情況較差，并有緩慢滲出的患者通常減壓不徹底氣胸和膿胸的風(fēng)險(xiǎn)惡性胸腔積液–反復(fù)胸腔穿刺術(shù)微創(chuàng)惡性胸腔積液–連續(xù)胸腔引流可用于一般情況較差且胸膜固定術(shù)失敗后的患者可用于門診設(shè)置

(Robinson,1994;Pien,2001;Pollak,2001)

氣胸的風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)31%(Chang,1996)惡性胸腔積液–連續(xù)胸腔引流可用于一般情況較差且胸膜固定術(shù)失惡性胸腔積液–胸膜固定術(shù)一線治療原理：

誘導(dǎo)胸膜炎癥反應(yīng)造成胸膜腔粘連閉塞可應(yīng)用多種刺激物（四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、紅霉素、博來霉素、5-FU、順鉑、阿霉素、干擾素、米帕林、聚維酮碘、滑石粉、硝酸銀）惡性胸腔積液–胸膜固定術(shù)一線治療惡性胸腔積液–胸膜固定術(shù)最常用滑石粉優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉，粉末狀或懸浮液，高效(>90%)并發(fā)癥s:發(fā)熱(9.8-63%)膿胸(2,3%)呼吸衰竭(1,3-4%)30天的死亡率(1-4%)惡性胸腔積液–胸膜固定術(shù)最常用滑石粉VATS滑石粉胸膜固定術(shù)VATS滑石粉胸膜固定術(shù)惡性胸腔積液–胸腹膜分流術(shù)適用于肺壓迫的患者早期出院相當(dāng)好的生活質(zhì)量并發(fā)癥：阻塞、分流管侵蝕、感染、腫瘤浸潤醫(yī)院死亡率1.87%惡性胸腔積液–胸腹膜分流術(shù)適用于肺壓迫的患者惡性胸腔積液–胸腹膜分流術(shù)惡性胸腔積液–胸腹膜分流術(shù)骨轉(zhuǎn)移放療雙膦酸鹽類藥物放射性藥物外科治療骨轉(zhuǎn)移放療骨轉(zhuǎn)移

-外科治療的指征

(Kvaleetal.,Chest2007)局部持續(xù)疼痛盡管最好的選擇是放療即將發(fā)生的長骨或承重骨的骨折一般情況好預(yù)計(jì)生存>4周骨轉(zhuǎn)移

-外科治療的指征

(Kvaleetal.,骨轉(zhuǎn)移

-外科治療長骨：髓內(nèi)釘股骨近端：人工全髖關(guān)節(jié)置換80-85%過度使用麻醉藥物的患者有滿意的止痛效果和良好的功能恢復(fù)(Jacofskyetal.,JOrthopTrauma2004)結(jié)合放療科改善功能恢復(fù)(Broosetal.,ActaOrthopBelg1993)骨轉(zhuǎn)移

-外科治療長骨：髓內(nèi)釘脊髓受壓糖皮質(zhì)激素放療外科治療脊髓受壓糖皮質(zhì)激素脊髓受壓

-外科治療(Patchelletal.,Lancet2005)

多中心RCT,手術(shù)+放療(50名患者)vs單純放療(51名患者)治療后的行走能力：聯(lián)合治療組84%vs單純放療組57%行走能力:122天vs13天另外：節(jié)制、生存時(shí)間和阿片類藥物的需求脊髓受壓

-外科治療(Patchelletal.,