支氣管哮喘診斷用藥指南

支氣管哮喘 診療方案支氣管哮喘支氣管哮喘（簡稱哮喘）是氣道炎癥細胞、結構細胞等多種細胞和細胞產物參與的氣道慢性炎癥性疾病，可導致氣道高反應性，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。初診患者主要因反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等提示支氣管哮喘的癥狀前來就診。

2診斷是否確診為支氣管否其他診斷哮喘？給予患者相應診治是3哮喘的分期與病情評估是否為急性發(fā)作期？是否需急性發(fā)作期住院治療？病情處于控制或病情嚴重或部分控制階段20支氣管哮喘

住院治療一般處理氧療或輔助機械通氣：適用于部分患者糾正酸中毒和電解質紊亂、適當補液藥物治療?對癥治療： 例如吸入速效 β-受體激動劑2和抗膽堿藥物口服或靜脈給予糖皮質激素其他可考慮應用的藥物：靜脈給予茶堿類藥物或β2-受體激動劑（臨床很少應用）6評估療效監(jiān)測臨床表現(xiàn)和肺功能指標，病情是否改善？參見下頁內容

4門診治療A一般處理病?患者教育、避免誘發(fā)因素。情B藥物治療控給予分期、分級階梯治療。制?糖皮質激素吸入劑（ICS）：后基礎用藥，應規(guī)律使用，根據(jù)病情嚴重程度選用低劑量、中等劑量或高劑量。?β2-受體激動劑：-按需間歇使用速效制劑；-中、重度患者規(guī)律使用長效制劑（LABA）。?抗膽堿藥物： 用于不能耐受β受體激動劑的患者，或與2其合用。-按需間歇使用速效制劑。白三烯調節(jié)劑：與上述藥物聯(lián)合應用。茶堿類：作為備選藥物，中重度患者口服用藥，與上述藥物聯(lián)合應用。其他藥物：可考慮使用色甘酸鈉、某些抗組胺藥等。診療方案 支氣管哮喘哮喘控制水平的評估與分級臨床特點完全控制部分控制未控制（在過去4周中）（滿足以下所有條件）（任何1周出現(xiàn)以下1-2項）日間癥狀無（或≤次周）>2次/周在過去4周中，任何12/活動受限程度無有周出現(xiàn)≥3項部分控制的特征夜間癥狀/憋醒無有需要緩解藥物次數(shù)無（或≤2次/周）>2次/周肺功能正?；?gt;預計值或<80%預計值或個人最佳值（PEF或FEV1）個人最佳值的80%急性發(fā)作無≥1次/年任何1周內出現(xiàn)1次部分控制或未控制達到完全控制并維持 ≥3個月升級治療如低或中劑量ICS不能有效控制哮喘，首選方案是在此基礎上加用支氣管擴張劑或另一種控制藥物。其他患者：高劑量ICS+LABA，或另外≥1種控制藥物。隨訪隨訪頻率和項目：初診或急性發(fā)作2-4周后隨訪，病情穩(wěn)定后，每1-3個月隨訪1次，主要檢查：療效：評估病情、肺功能檢查。藥物反應：副作用、患者依從性、用藥技巧等。誘發(fā)因素：控制的情況。停藥：若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再反復發(fā)作，可考慮停藥。

降級治療逐漸減少用藥種類和劑量，采用最小有效劑量。?單獨吸入中或高劑量ICS方案：將吸入量減半。?單獨吸入低劑量ICS方案：改為每日1次用藥。?中或高劑量ICS+長效2β受體激動劑或緩釋茶堿方案：將ICS劑量減半，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動劑或緩釋茶堿聯(lián)合治療。低劑量ICS聯(lián)合治療方案：改為每日1次聯(lián)合用藥，或單獨吸入糖皮質激素，停用其他藥物。支氣管哮喘 診療方案診斷病史大多數(shù)哮喘起病于幼兒時期，同時患有其他過敏性疾病，例如濕疹、變應性鼻炎。接觸誘發(fā)因素后可誘發(fā)或加重癥狀，常見誘發(fā)因素包括：吸入物：動物毛屑、塵螨、花粉、刺激性氣體、香煙煙霧、油煙等；食物：異體蛋白如魚、蝦、蟹、蛋、牛肉，食品添加劑如酒石黃、亞硝酸鹽等；感染：病毒性上呼吸道感染等；氣候改變：寒冷或秋冬氣候轉變；藥物：如β-受體阻滯劑、阿司匹林等非甾體抗炎藥；其他：劇烈運動，精神因素，月經、妊娠等生理因素。家族史：大多數(shù)患者有遺傳性哮喘或過敏性疾病的家族史。典型癥狀喘息：明顯的呼氣相哮鳴音。反復出現(xiàn)的喘息、氣急、胸悶、呼吸困難，特別是兒童患者?？人裕憾嘤谝归g出現(xiàn)或加重，夜間憋醒。癥狀常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，導致患者夜間醒來或早醒，從而影響其睡眠。多數(shù)患者可自行緩解或經治療后緩解。哮喘急性發(fā)作：是指上述癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難。先兆癥狀：部分患者發(fā)作前可出現(xiàn)流清鼻涕、頻繁噴嚏、眼或鼻咽部發(fā)癢、胸悶等。

體檢由于哮喘癥狀為發(fā)作性，非發(fā)作期體檢可能正常。急性發(fā)作期：存在缺氧、肺過度充氣、肺部哮鳴音等體征。兩肺以呼氣相為主的哮鳴音是診斷支氣管哮喘的主要依據(jù)。重癥患者出現(xiàn)三凹征、端坐呼吸、呼吸急促、大汗淋漓、心率增快、發(fā)紺、意識障礙等嚴重缺氧的體征。慢性哮喘：有肺充氣過度的體征，有或沒有哮鳴音。輔助檢查主要用于確定病情嚴重程度、評估是否存在并發(fā)癥或同時存在的其他疾病。血常規(guī)：嗜酸粒細胞可升高，合并感染者的中性粒細胞計數(shù)升高。胸部影像學檢查：胸部X線和CT顯示雙肺過度充氣，可及早發(fā)現(xiàn)合并感染、肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。痰液檢查：痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)可評估與哮喘相關的氣道炎癥。血液檢查：血清特異性IgE測定可用于證實變態(tài)反應狀態(tài)，有助于了解導致哮喘發(fā)生和加重的危險因素。動脈血氧飽和度及血氣分析：重癥患者出現(xiàn)低氧血癥，血氧分壓降低，伴有或不伴有二氧化碳分壓升高，或呼吸性酸中毒。變應原皮試：可用于證實變態(tài)反應狀態(tài)，有助于了解誘發(fā)因素，哮喘發(fā)生和加重的危險因素，幫助篩選適合特異性免疫療法的患者。ACT問卷（哮喘控制測試）問題分數(shù)（既往4周內的情況）1分2分3分4分5分哮喘在多少時間影響日常生活？一直多數(shù)有時很少無20有多少次呼吸困難？>1次/天1次/天3-6次/周1-2次/月無2-3晚/周1晚/周1-2晚/月有多少次哮喘導致夜間醒來或≥4晚/周無早上早醒？支有多少次使用急救藥物？≥3次/天1-2次/天2-3次/周≤1次/周無氣患者自己對控制情況的評估未控制控制很差有所控制控制良好完全控制管哮完全控制：25分；良好控制：20-24分；未控制：<19分。喘診療方案 支氣管哮喘2 診斷（續(xù)）肺功能檢查采用肺量計或峰流速儀等測定肺活量、呼氣峰流速等肺通氣功能指標，用于確定氣道阻塞及其可逆性，這是診斷哮喘的主要條件。5歲以上患者均需測定FEV1和PEF以確定支氣管哮喘的診斷。用力呼氣容積：采用肺量計測定用力呼氣容積（FVC）和1秒率FEV1/FVC，如測定值降低表明存在氣流受限。呼氣峰流速（PEF）：采用簡易峰流速儀測定最大呼氣流也可作為氣流受限的診斷指標。測定方法：受試者取立位，先平靜呼吸數(shù)次，然后深吸氣到肺總量位，口唇含緊簡易峰流速儀后，立即以最大力氣和最快速度用力呼氣到殘氣位，記錄指針刻度即顯示PEF值。間隔5-10分鐘后重復1次，至少測3次，取其中最大PEF值為每次測定值。PEF測定結果可能與有關支氣管哮喘的其他肺功能測定結果不一致。兒童患者氣流阻塞和通氣功能惡化時，PEF可能正常，因此僅依據(jù)PEF判斷病情可能低估氣流阻塞的程度。

診斷性檢查呼氣峰流速變異率(PEFR)（如日間變異率）：可反映氣道阻塞的可逆性，晝夜PEF變異率≥20%提示哮喘。每日至少重復監(jiān)測PEF兩次，即清晨（測定值通常接近最低值）和傍晚（測定值通常是最大值）。日間PEF變異率是將1日內最大和最小PEF的差除以每日PEF均值所得的商 x100%。另一種PEF變異率的表示方法為1周內最低值（使用支氣管擴張劑前的晨間 PEF）占近期最高PEF值的百分率。有學者認為此種方法能最好地顯示PEF變異性，并與氣道高反應性的相關性強于其他檢測參數(shù)。-全天或數(shù)周、數(shù)月的常規(guī)測量 PEF有助于評估病情嚴重程度及對治療的反應；及早發(fā)現(xiàn)無癥狀的肺功能惡化，在病情進一步惡化前給予治療；識別促發(fā)因素，包括職業(yè)性的致病因素。常用肺通氣功能指標項目用力呼氣容積(FVC)秒用力肺活量(FEV1)秒率(FEV1%)呼氣峰流速(PEF)呼氣峰流速變異率(PEFR)

定義最大吸氣后用力以最快速度呼氣所能呼出的全部氣量最大吸氣后用力快速呼氣第1秒所呼出的氣量FEV1/FVC比值，即第 1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比用力呼氣的最大流速PEFR=2×（PEF最高值PEF最低值）/（PEF最高值）×100%

正常值備注FVCFVC正常應=肺活量（VC），下降>80%見于限制性和嚴重阻塞性通氣障預計值礙，并與測試時的用力程度相關。>80%用力依賴性較強。限制性和阻塞預計值性通氣障礙時均可下降。成人>80%下降見于阻塞性通氣障礙。兒童>90%根據(jù)患者年齡、性別、身高確定其FEV1/FVC的預計值。-下降見于阻塞性障礙和限制性障礙。根據(jù)患者年齡、性別、身高確定其PEF預計值<20%變異率>20%支持支氣管哮喘的診斷支氣管哮喘 診療方案診斷（續(xù)）支氣管舒張試驗陽性結果：若基礎FEV1（或PEF）<80%預計值，吸入β2受體激動劑15-20分鐘后的FEV1測定值增加≥12%，絕對值增加≥200mL為陽性結果；或PEF增加60L/分或≥20%，表明存在可逆性氣流受限，支持哮喘診斷，但也有大約10%的慢阻肺（COPD）患者可為陽性。-FEV1（或PEF）改善率=[用藥后FEV1（或PEF）-用藥前FEV1（或PEF）／用藥前FEV1][（或PEF）]x100%。? 陰性結果：不能排除支氣管哮喘，因部分正在接受治療的哮喘患者、重癥哮喘和哮喘合并慢性支氣管炎的患者可陰性。此外，已發(fā)生氣道重塑患者的支氣管舒張試驗也可陰性。- 有助于同慢性支氣管炎、 COPD的鑒別，評估 β受體激動劑吸入治療的有效性。2支氣管激發(fā)試驗應用指征：一般肺量計檢查顯示有氣流阻塞的患者無須進行支氣管激發(fā)試驗，而對于病史和臨床情況提示哮喘、但肺量計檢查正常的患者，可考慮進行該項試驗確定支氣管對刺激因素引起收縮反應的敏感性，并據(jù)此判斷是否存在氣道高反應性。禁忌：對吸入誘發(fā)劑有過敏反應，存在嚴重氣道阻塞、嚴重高血壓、嚴重心腦血管疾病或其病史，嚴重甲亢、無明確誘因的蕁麻疹、不能配合重復進行肺量計測定，正在使用影響氣道反應性的藥物或抗癲癇藥，以及孕婦。吸入性支氣管激發(fā)試驗：霧化吸入不同濃度的支氣管收縮劑，如組胺或乙酰甲膽堿，之后測定FEV1并評估其下降程度，從而反映氣道反應性增高。陰性結果可基本排除持續(xù)性哮喘。較低刺激物濃度即可使FEV1降低20%為陽性結果，支持支氣管哮喘診斷。但陽性結果也可見于變應性鼻炎、慢阻肺、慢性支氣管炎（慢支）、肺氣腫、支氣管擴張癥和肺囊性纖維化患者。運動激發(fā)試驗：采用運動激發(fā)試驗測定氣道的反應性，特別適用于兒童患者。首選測定基礎FEV1和心功能指標（如心動圖、心率、血壓）。- 讓患者進行平板跑步或踏車，使其心率達到最高心率的 70-80%并持續(xù)6分鐘。運動停止后每隔5分鐘測定FEV1，共5次，然后計算其下降程度。如證實FEV1最大下降率>10%為陽性反應，支持運動型哮喘的診斷。其他肺容量指標檢測項目包括肺總量（TLC）、肺活量（VC）、深吸氣量（IC）、功能殘氣量（FRC），潮氣容積（TV）、補吸氣容積（ IRV）、補呼氣容積（ ERV）、殘氣容積（ RV）。-正常值：TLC=80-120%預計值；RV=75-120%預計值。-哮喘患者可能出現(xiàn)殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加、殘氣占肺總量百分比增高。?臨床意義：20-TLC增大提示肺過度充氣；-TLC<80%預計值可診斷限制性通氣障礙；-RV增高提示氣體陷閉；支-RV/TLC>40%提示阻塞性通氣障礙所致的氣體陷閉和肺氣腫。氣管哮喘診療方案 支氣管哮喘診斷（續(xù)）診斷標準?咳嗽變異性哮喘：主要癥狀為頑固性慢性咳反復發(fā)作哮喘癥狀，多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學性刺激，以及上呼吸道感染、運動等相關。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者（無明顯喘息或體征）應至少具備以下1項診斷性檢查陽性。支氣管舒張試驗陽性（經吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1增加≥12%，其絕對值增加≥200mL）；

嗽，尤以夜間突出，常規(guī)肺功能檢查正常。肺功能的變異性、氣道高反應性以及痰液嗜酸粒細胞檢查有助于確定診斷。參見本書中單獨的“咳嗽”專題。職業(yè)性哮喘：廣義上是指在工作環(huán)境中接觸過敏原引起的哮喘。職業(yè)致喘物包括異氰酸酯類、苯酐類、多胺類固化劑、鉑復合物、劍麻和青霉素。全面詢問職業(yè)接觸史，注意離開工作環(huán)境后癥狀是否緩解，進行肺功能檢查，尤其是包括工作時和非工作時的系列PEF測定，以及進行特異性支氣管激發(fā)試驗，可用于-PEF日內變異率或晝夜波動率 ≥20%；-支氣管激發(fā)試驗陽性。除外其他疾病引起的喘息或呼吸困難。符合1、2、3、5條或4、5條者可診斷哮喘。診斷注意事項對于臨床表現(xiàn)輕微、發(fā)作不頻繁的患者，輔助檢查結果可能不能支持哮喘的診斷。建議長期監(jiān)測、定期評估，直到確定診斷。注意評估患者的家族史、年齡和促發(fā)因素。如仍不能確定診斷，按需給予短效β2受體激動劑、吸入糖皮質激素試驗性治療，聯(lián)合PEF監(jiān)測，有助于確定診斷。PEF：經吸入支氣管擴張劑或經糖皮質激素試驗治療后，PEF增加≥12%提示哮喘的診斷。特殊類型哮喘的診斷?以下情況下可能需要請專家會診：- 臨床表現(xiàn)不典型，如出現(xiàn)杵狀指、肺部濕啰音、心衰；-出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽和 /或咳痰；兒童持續(xù)性的咳痰；-出現(xiàn)持續(xù)性氣急（非發(fā)作性、不伴喘息）；-肺量計測定或PEF測定值不支持哮喘診斷；-出生后即出現(xiàn)喘息或圍產期的肺部疾患、并存在少見的胸部疾病家族史；-出現(xiàn)單側或固定性的哮鳴音；-短期內體重明顯減輕；- 難治性哮喘： 采用包括吸入性糖皮質激素（簡稱激素）和長效 β-受體激動劑的 ≥2種2控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。季節(jié)性哮喘：可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作，患者在發(fā)作季節(jié)間隔期完全沒有癥狀；或癥狀持續(xù)存在，而發(fā)作季節(jié)時加重。

確診。運動性哮喘：運動為誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素。<5歲兒童喘息的評估從喘息的學齡前兒童中識別可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒有助于進行早期干預，但目前尚無特異性的檢測方法和指標。喘息兒童如有以下特點，高度提示哮喘：頻繁發(fā)作性喘息，>1次/月；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預測指數(shù)：可用于預測3歲內喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性。哮喘預測指數(shù)陽性：在過去2年內喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。對于哮喘預測指數(shù)陽性的患兒，建議按哮喘規(guī)范治療。主要危險因素：父母有哮喘病史；患有特應性皮炎；有吸入變應原致敏的證據(jù)。次要危險因素：有食物變應原致敏的證據(jù)；外周血嗜酸性粒細胞≥4%；與感冒無關的喘息。鑒別診斷對哮喘治療無反應的患者需重新分析原診斷，確定是否同時存在其他異常情況。支氣管哮喘的癥狀并非特異，可能見于如下疾病，需予以鑒別：其他呼吸系統(tǒng)疾病：例如誤吸、支氣管擴張癥、慢阻肺、氣道異物、上氣道阻塞性病變、過度通氣、間質性肺疾患、肺栓塞、聲帶功能障礙，以及呼吸道或肺癌。其他變應性疾病：例如變應性肉芽腫性血管炎、變應性支氣管肺曲霉病、嗜酸性粒細胞肺浸潤癥。心臟疾患：如急性左心功能不全。支氣管哮喘 診療方案哮喘的分期與病情評估分期急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染等所致。緩發(fā)持續(xù)型：多數(shù)患者的病情加重在數(shù)天或數(shù)周內逐漸進展到危重狀態(tài)。突發(fā)急進型：少數(shù)患者的病情突然加重，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時內進展到危重狀態(tài)，甚至危及生命。哮喘持續(xù)狀態(tài)：急性哮喘發(fā)作經標準治療后，嚴重的氣道痙攣和喘息癥狀仍持續(xù)存在并超過24小時。病情程度輕重不一，應根據(jù)臨床表現(xiàn)及對治療的反應、血氣分析結果分級（詳見下表）。急性發(fā)作時病情嚴重程度的評估臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時-體位可平臥喜坐位端坐呼吸-講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，時有焦慮常有焦慮、嗜睡或尚安靜或煩躁煩躁意識模糊出汗無有大汗淋漓-呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分-輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率<100次/分100-120次/分>120次/分變慢或不規(guī)則奇脈無或可有常有無<10mmHg(10-25mmHg)(>25mmHg)提示呼吸疲勞最初支氣管舒張劑>80%60-80%<60%或<100L/分，治療后PEF占預計或用藥間隔時間<2小時值或個人最佳值%PaO2（吸空氣）正常≥60mmHg<60mmHgPaCO2正?！?5mmHg>45mmHgSaO2（吸空氣）>95%90-95%≤90%pH無明顯酸中毒<7.3慢性持續(xù)期：在相當長的時間內，有不同頻度和/或不同程度的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥20 狀，肺通氣功能下降。臨床緩解期：經治療或未經治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。支評估并發(fā)癥重度哮喘患者常出現(xiàn)以下并發(fā)癥：氣?自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫：患者常表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、呼吸困難加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。管?呼吸衰竭： 參閱本書中單獨的“呼吸衰竭”專題。哮喘診療方案 支氣管哮喘病情評估（續(xù)）治療前的病情分級用于新發(fā)生的哮喘和既往已診斷為哮喘而長時間未用藥的患者。分級臨床特點夜間哮喘PEF或FEV1/FVC間歇狀態(tài)癥狀<1次/周，短暫出現(xiàn)≤2次/月≥80%預計值，（第1級）或輕度持續(xù)癥狀≥1次/周，但<1次/天，>2次/月，≥80%個人最佳值（第2級）可能影響患者的活動和睡眠但<1次/周中度持續(xù)每日出現(xiàn)癥狀，影響患者的≥1次/周60-79%預計值，或（第3級）活動和睡眠60-79%個人最佳值重度持續(xù)每日出現(xiàn)癥狀，頻繁出現(xiàn)，經常出現(xiàn)<60%預計值，或（第4級）影響患者的活動和睡眠<60%個人最佳值治療期間的控制水平評估定期評估臨床表現(xiàn)和肺功能指標，參見前述哮喘的診斷部分。采用ACT（參見前面診斷部分）、ACQ-5（見下表）等問卷評估癥狀控制水平。評估FEV1和PEF測定值及其變異率，以確定肺功能狀況。

PEF或FEV1變異率<20%20-30%>30%ACQ-5（哮喘控制問卷）問題評分（既往1周內的情況）0分1分2分3分4分5分6分平均有多少次因哮喘在從來幾乎少數(shù)有幾次許多次絕大多無法夜間醒來？沒有沒有幾次數(shù)時間入睡早上醒來時哮喘癥狀的無很輕微輕微中度較嚴重嚴重很嚴重嚴重程度如何？活動因哮喘受到何種程無限制很輕微輕微中等很受限極度完全度的限制？受限受限受限是否有哮喘導致呼吸困無很少有些中度較嚴重嚴重非常難？嚴重有多少時間出現(xiàn)喘息？無幾乎有時經常許多絕大部所有沒有時候分時間時間平均分值：<0.75分：完全控制；0.75-1.5分：良好控制；>1.5分：未控制。?預后評估：識別未來發(fā)生急性發(fā)作、病情急性發(fā)作期的評估惡化、肺功能下降、藥物不良反應的風?嚴重程度分級：參見前頁表格。險，存在以下情況為高?；颊撸?預后評估：以下情況與高死亡率有關：-臨床控制差；-曾有氣管插管和機械通氣的瀕于致死性-在過去1年中頻繁急性發(fā)作；哮喘的病史；-需要使用大劑量吸入型激素和/或長效-在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；β2-受體激動劑；-正在使用或最近剛剛停用口服激素；-肺功能快速下降，F(xiàn)EV1降低；-目前未使用吸入激素；-吸煙；-過分依賴速效β2-受體激動劑，特別是大-發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。量使用沙丁胺醇（或等效藥物）；-有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；-有對哮喘治療計劃不依從的歷史。支氣管哮喘 診療方案治療原則治療目標?有效控制急性發(fā)作癥狀并維持癥狀最輕， 甚至無癥狀；患者能進行正?；顒?，包括運動。肺功能指標盡量接近正常水平，無肺功能進行性下降。預防哮喘急性發(fā)作。防止發(fā)生不可逆的氣流受限，避免哮喘導致的死亡。避免哮喘治療藥物的不良反應。臨床控制標準白天無癥狀，或偶有癥狀（≤2次/周）。無日?；顒樱òㄟm度運動）受限。無夜間癥狀和哮喘影響睡眠。無需使用，或偶爾（≤2次/周）需要使用緩解哮喘癥狀的藥物。肺功能檢查指標正?；颉?0%個人最佳值。無哮喘急性發(fā)作。常用藥物控制藥物：需要長期每天使用的藥物，主要通過抑制氣道炎癥，預防哮喘發(fā)作。-首選吸入性糖皮質激素（ICS），也可使用白三烯調節(jié)劑、長效吸入型β2-受體激動劑（LABA，與ICS合用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等藥物。?緩解藥物：按需使用的藥物，通過迅速解除支氣管痙攣，從而緩解哮喘癥狀。-首選速效吸入性β2-受體激動劑，也可使用吸入性短效抗膽堿藥物、全身用激素、茶堿類藥物、口服β2-受體激動劑等藥物。制定長期用藥方案根據(jù)病情嚴重程度、哮喘控制水平、可獲得的藥物及其有效性和安全性、醫(yī)療條件、患者個人情況及費用制定個體化的階梯治療方案。-治療分為5級，在每1級中的緩解藥物都應該能夠迅速緩解哮喘癥狀。- 在第2-5級治療中，均需要 ≥1種以吸入性糖皮質激素為主要藥物作為預防性治療。- 對未經治療的持續(xù)性哮喘患者建議用第 2級作為起始治療方案；如果患者的病情較重，治療方案應從第 3級開始。- 對未控制且肺功能較差的患者（使用支氣管擴張劑之后， FEV1<80%預計值），可從4級方案開始治療，首選 ICS+LABA。治療進行到第4級而仍未達到控制狀態(tài)的患者，可考慮為難治性哮喘（參見后面內容）。根據(jù)哮喘控制分級制定階梯藥物治療方案20支

第1級按需使用緩解癥狀的藥物

第2級選用以下1種控制性藥物：低劑量ICS白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿

緩解藥物： 按需使用速效吸入性第3級加用以下1-2種控制性藥物：低劑量ICS+LABA中高劑量ICS低劑量ICS+白三烯調節(jié)劑低劑量ICS+緩釋茶堿

2-受體激動劑β第4級第5級加用控制性藥物聯(lián)在4級用藥基礎上合用藥：增加以下1或2種：?中或高劑量?口服糖皮質激素ICS+LABA，或（小劑量）白三烯調節(jié)劑，?抗IgE治療或緩釋茶堿氣管哮喘

?運動性哮喘的用藥： 給予小劑量ICS或白三烯調節(jié)劑進行控制治療并預防發(fā)作。- 運動前吸入速效 β-受體激動劑可預防發(fā)作。2可考慮使用色甘酸鈉。診療方案 支氣管哮喘4急性發(fā)作期-門診治療輕度和部分中度急性發(fā)作可以在門診治療。確定急性發(fā)作5歲以上患者連續(xù)2天出現(xiàn)持續(xù)性PEF<80%個人最佳值或預測值，或PEF>70%，但對支氣管擴張劑無反應。其他癥狀和體征：咳嗽、喘息、胸悶、用輔助呼吸肌呼吸、出現(xiàn)三凹征。

4初始治療治療反應的評估標準?吸入速效β-受體激動?反應差：癥狀無改善2劑：1小時內共3次?；蚵约又?，PEF為?吸氧維持血氧飽和度<60%個人最佳值或≥90%，兒童≥95%。預測值。?反應不完全：癥狀改善不明顯，PEF達60-80%個人最佳值或預測值。6?反應好：呼吸困難顯評估治療反應著緩解，PEF>80%1小時內病情是否個人最佳值或預計值，好轉？療效持續(xù)≥3-4小時。反應差-強化治療反應不完全-調整治療?吸氧。?酌情吸氧。?吸入速效β2-受體激動?繼續(xù)吸入速效β2-受體激劑+抗膽堿能藥。動劑。?盡早口服糖皮質激素。?加用吸入糖皮質激素。?急診留觀或收入院。?加用吸入型抗膽堿藥。-參見下頁住院患者?發(fā)作當日門診就診。的治療方案。

反應好 - 繼續(xù)治療?繼續(xù)吸入速效 β-受2體激動劑，每 3-4小時重復1次，連續(xù)24-48小時。采用前述長期治療方案定期隨訪。評估療效?根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺功能測定值、對藥物的8隨訪需要量評估病情的嚴重程度和病情變化。?隨訪頻率和項目：出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時應及時就診，發(fā)作后2-4周內隨訪，主要檢查：-療效：評估病情、肺功能檢7查。后續(xù)治療-調整用藥劑量：酌情逐漸減?病情控制不佳者需查找根源，可酌情增加至最低有效劑量。用藥劑量和/或藥物種類。-藥物反應：副作用、患者依?病情控制后，維持原治療3個月，然后逐從性、用藥技巧等。漸將藥物減至最低有效劑量。-誘發(fā)因素：控制的情況。支氣管哮喘 診療方案5急性發(fā)作期-住院治療部分中度和所有重度急性發(fā)作均應在急診室或住院治療，以盡快解除氣流受限、改善缺氧、緩解癥狀。急性發(fā)作的急診室評估開始治療前應進行簡單的病史采集和體格檢查。病史目前用藥情況、既往住院或ICU治療、急診就診史。癥狀的嚴重程度。發(fā)作時間和促發(fā)因素。既往嚴重發(fā)作：高?；颊?。體檢心率、呼吸頻率、講話是否能成句、是否存在輔助呼吸肌活動。注意是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺炎、氣胸、肺不張等）。診斷中度發(fā)作：輔助呼吸肌活動（PEF或FEV1<40%預計值或個人最佳值）。重度發(fā)作：出現(xiàn)缺氧的征象、胸腹矛盾運動（PEF或FEV1<25%預計值或個人最佳值）。其他檢查動脈血氧飽和度、血氣分析：可能發(fā)現(xiàn)低氧血癥、呼吸性酸中毒。

起始治療一般處理氧療：通過鼻導管、鼻塞或面罩給氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）。如不具備血氧飽和度監(jiān)測設施，則推薦給氧。注意：長時間吸純氧可使PaCO2升高。輔助機械通氣：主要用于以下患者：出現(xiàn)意識障礙、呼吸肌疲勞，動脈血 PaCO2>45mmHg。糾正酸中毒：重度患者如pH<7.2或體循環(huán)衰竭時，可考慮靜脈輸注5%碳酸氫鈉。補液：根據(jù)進食量、尿量、皮膚和呼吸道失水情況、心腎功能等決定補液量。病因治療：去除和治療導致哮喘急性發(fā)作的病因或誘因，例如控制呼吸道感染、停用導致支氣管痙攣的藥物、避免接觸過敏源。藥物治療吸入速效支氣管擴張劑（SABA）：通常霧化吸入β2-受體激動劑，每隔20分鐘吸入1劑量，共1小時。也可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥?？勺们榧尤肟鼓憠A藥物（如異丙托溴銨）、糖皮質激素、黏液溶解劑、抗菌藥物等藥物。糖皮質激素（全身用藥）：如上述治療無效、重度急性發(fā)作或近期口服糖皮質激素的患者 ，可口服或靜脈給予氫化可的松、或潑尼松龍、或甲潑尼龍、或潑尼松。20支氣管哮喘

嚴重發(fā)作的后續(xù)治療?診斷：PEF<40%預計值或個人最佳值；體檢：靜息時癥狀嚴重、三凹征陽性，起始治療無效，存在高危因素。?藥物治療：-吸入速效β-受體激動劑2和抗膽堿藥物-全身用糖皮質激素-考慮靜脈給予茶堿類藥物，如患者未使用過此類藥物，可靜滴氨茶堿或多索茶堿-考慮靜脈給予 β-受體激2動劑考慮靜脈使用鎂制劑（FEV1為25-30%或對初始治療反應不良者）

病情監(jiān)測復查癥狀、體征、PEF或FEV1、血氧飽和度、血氣分析等

中度發(fā)作的后續(xù)治療?診斷：PEF為40-60%預計值或個人最佳值；體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動。?藥物治療：-吸入速效β-受體2激動劑和抗膽堿藥物，每60分鐘1次考慮使用吸入性或口服糖皮質激素如果病情有改善，繼續(xù)治療1-3小時診療方案 支氣管哮喘5急性發(fā)作期-住院治療（續(xù)）6 評估治療反應1小時內反應差1-2小時反應不完全反應良好?病史提示為高?；颊?。?病史提示為高?；颊?。?末次治療后，療效維持?治療后癥狀改善不明顯甚至加重，?治療后癥狀改善不明顯，≥3小時，呼吸困難顯著臨床表現(xiàn)為重度發(fā)作、存在嗜睡臨床表現(xiàn)為中度發(fā)作。好轉，體檢正常。和意識模糊。?肺功能檢查：PEF<70%?肺功能檢查：PEF>70%?肺功能檢查：PEF<60%預計值。預計值。預計值。?在給氧情況下，低氧血癥沒有改?在給氧情況下，動脈血?動脈血氧飽和度>90%善，甚至PaO2<60mmHg，氧飽和度無明顯改善。（兒童>95%）。PaCO2>45mmHg。反應差-收入ICU呼吸支持?氧療：經鼻管或面罩給氧。?治療呼吸衰竭：當吸氧和積極藥物治療后，病情仍持續(xù)惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭和/或PaCO2持續(xù)升高時，需考慮氣管插管和人工輔助通氣。-機械通氣的模式：可以先試用面罩等無創(chuàng)傷性通氣，若1-2小時后無效則應及早采用氣管插管或切開，實施有創(chuàng)性機械通氣。-需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓通氣（PEEP）。-如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通

反應不完全入院治療氧療聯(lián)合霧化吸入速效β2-受體激動劑+抗膽堿藥物給予全身用糖皮質激素考慮靜脈給予茶堿類藥物

反應好 -出院治療出院指征PEF或FEV1>60%預測值或個人最佳值，并可采用口服/吸入藥物控制病情。藥物治療繼續(xù)吸入支氣管擴張劑，每隔3-4個小時重復吸入可考慮口服激素繼續(xù)前述長期分級治療方案。改善氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略。-參見本書中單獨的“呼吸衰竭”專題。強化藥物治療?聯(lián)合霧化吸入速效 β-受體激2動劑+抗膽堿藥物?靜脈給予糖皮質激素?考慮靜脈給予茶堿類藥物?考慮靜脈給予 β-受體激動劑2

入院患者評估治療反應監(jiān)測癥狀、體征、PEF、血氧飽和度、茶堿血藥濃度（必要時），如出現(xiàn)下列情6-12況需考慮收入ICU治療：小時?重度哮喘，并對起始治療無反應或治療無改后病情仍惡化；善?出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或意識喪失等提示將要發(fā)生呼吸停止的征兆；?氧療支持下仍存在低氧血癥，提示即將發(fā)生呼吸衰竭：-PaO2<60mmHg或PaCO2持續(xù)升高。支氣管哮喘 診療方案難治性哮喘的處理流程難治性哮喘患者采用包括吸入型糖皮質激素和長效β2-受體激動劑的≥2種控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的患者，具有以下特點：需要持續(xù)使用高劑量吸入型激素+長效β2-受體激動劑或+茶堿/白三烯調節(jié)劑；頻繁使用口服激素；經常性的非計劃就診、急診或住院治療。5處理原則口服激素2-4周。6療效評估病情是否控制？否

2初步評估患者是否存在治療依從性差的問題？否3進一步評估否患者是否伴有其他疾病或加重因素？處理原則治療原發(fā)病后和/或去除加重因素后重新評估。是

4 處理原則向患者強調遵醫(yī)囑用藥的重要性；是?檢查并糾正患者的吸入技術；制定書面的哮喘個人管理計劃并規(guī)范治療；下次隨訪時重新評估。是哮喘加重因素或相關疾病誘發(fā)哮喘加重的因素職業(yè)暴露、室內刺激物呼吸道感染、上氣道炎癥藥物：非甾體抗炎藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑食物過敏吸煙胃食管反流應激20支氣管哮喘

強化治療重新確定診斷正確。請專家會診，指導調整治療方案。激素抵抗性哮喘激素治療無明顯反應，口服潑尼松40mg/日，持續(xù)1-2周，肺功能無明顯改善，清晨基礎FEV1改善<15%。在專家指導下聯(lián)合應用3-4種治療哮喘的藥物，考慮加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。

調整治療口服激素逐漸減量，以最低維持劑量治療+大劑量吸入型激素±長效β2-受體激動劑，也可考慮加用茶堿緩釋劑或白三烯調節(jié)劑激素依賴性哮喘對于激素治療有效，但需要一定量的口服激素才能控制癥狀的患者，給予大劑量吸入激素+長期口服低維持劑量的激素。

哮喘相關疾病慢性鼻竇炎胃食管反流聲帶功能障礙肥胖癥睡眠呼吸暫停低通氣綜合征焦慮、驚恐、抑郁癥類似哮喘的疾病支氣管擴張癥毛細支氣管炎慢性阻塞性肺疾病上氣道梗阻慢性充血性心衰聲帶功能障礙變應性支氣管肺曲霉病變應性肉芽腫性血管炎嗜酸性粒細胞性肺炎甲亢診療方案 支氣管哮喘一般處理患者教育目標：不斷向患者和家屬提供適當?shù)尼t(yī)藥信息和培訓，確保在制定適當?shù)闹委熡媱澔A上，在隨訪中對患者和家屬進行宣教，以增加他們對哮喘的認識，熟練掌握用藥技巧，強化能夠自我控制病情的自信心和自我管理能力，提高滿意度，減少非計劃性就診。幫助患者識別并避免易誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的危險因素，提高其自我保健的意識和能力，改善生活方式。改善用藥依從性：加深患者對哮喘的理解，使其能認識到哮喘可能帶來的危害?；颊呦嘈胖委煹陌踩?，堅信治療可以控制病情，并可與醫(yī)務人員進行良好的溝通。監(jiān)測PEF：肺功能測定是診斷和評估5歲以上患者的重要手段，是監(jiān)測病情變化和治療反應的最佳方法，可用于普通診室、急診室、醫(yī)院和家庭，推薦常規(guī)監(jiān)測。-教導監(jiān)測肺功能的技巧，例如如何測定 PEF和記錄檢查結果，哮喘完全控制之前需每日測定2次PEF，早晨醒后和下午或傍晚；如使用支氣管擴張劑，則為使用前和使用后分別測定，以便確定日間變異率。-PEF的目標值為占預計值或患者個人最佳值的 >80%和日間變異率 <20%。-如PEF占預計值或患者個人最佳值的 <80%，需強化藥物治療或及時就診。哮喘完全控制后，可適當減少測定PEF的頻率，但需長期規(guī)律監(jiān)測，尤其是有住院史或對氣流受限感知不佳的患者，以盡早發(fā)現(xiàn)病情的加重。自我控制病情：患者可以在家中自我用藥，允許患者自我用藥的程度取決于患者的經驗、可提供的藥物、是否能及時急救。- 患者需堅持記錄哮喘日記，內容包括病情變化、應用的藥物、每 4周1次采用ACT進行癥狀評分、PEF測定值，對藥物的反應和不良反應。- 強調遵醫(yī)囑定期復診的重要性。?教導用藥技巧 ，包括藥物吸入裝置及使用方法：- 定量吸入劑（MDI）：先呼氣到殘氣位， 開始吸氣時指壓噴藥， 吸氣末屏氣約 10秒鐘，然后緩慢呼氣。如果患者存在協(xié)調性差，因而使用 MDI較困難，可加用儲霧器，或采用有活瓣的自動吸入器。干粉吸入劑（DPI）：通過呼吸觸發(fā)方式給藥，對手動和吸藥動作的配合要求較低，不能正確使用MDI的患者可選用這種劑型。單劑量吸入器主要有旋轉式或轉動式；多劑量吸入器常用渦流式或碟式。DPI的吸氣阻力較大，嚴重氣道阻塞的患者不宜使用。急性發(fā)作時的處理：應向患者提供急性發(fā)作時的應對計劃，內容需包括：如何識別急性發(fā)作的癥狀，如何評估病情的嚴重程度。如何調整或升級藥物治療。-何時需要門診或急診就診：告訴患者一旦出現(xiàn)夜間發(fā)作，或增加-受體激動劑用量仍不能β2控制癥狀，應及時就診。心理治療?可能影響哮喘發(fā)作的社會心理因素有： 社會隔離、婚姻問題、酗酒、焦慮和抑郁等。對于部分存在精神壓力或情感障礙的難治性哮喘患者應進行心理干預，針對病情嚴重、長期多方求醫(yī)但病情控制仍不理想而導致的悲觀失望和急躁情緒，應強化心理疏導。對于一般療法無效的心理障礙患者，可與抗抑郁和抗焦慮藥物聯(lián)合應用。一般心理療法：認知重建：幫助患者改變對疾病、家庭、社會及生活事件的不正確認識，減輕或消除患者的心理障礙。疏導療法：了解患者的心理狀態(tài)，使其全面了解哮喘的病因、治療水平和預后情況，并安慰患者，使其消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭心理療法：家庭成員，尤其是兒童患者的父母、成年患者的配偶，不應厭煩和歧視患者，但也不能對患兒過分溺愛，以免產生依賴心理。20支氣管哮喘

支氣管哮喘 診療方案A 一般處理（續(xù)） - 預防措施與環(huán)境控制采取三級預防措施可減少危險因素，從而改善哮喘的控制水平，降低藥品需求量。一級預防在易感人群中預防哮喘的發(fā)生，但目前對哮喘尚無有效的一級預防手段。出生前和出生后暴露于吸煙環(huán)境均會增加包括支氣管哮喘在內的喘息性疾病的發(fā)生風險。二級預防發(fā)現(xiàn)患者對某種致敏原敏感后，在疾病發(fā)生前盡量避免接觸致敏原。-在患者致敏后早期切斷對致敏原的暴露可更好地緩解癥狀。有效治療和控制過敏性鼻炎（參見本書中單獨的“變應性鼻炎”專題）。三級預防避免接觸致敏原和非特異性的促發(fā)因素，以防止哮喘癥狀的惡化。戒煙：對防止哮喘加重和提高療效有重要作用（參見本書中單獨的“戒煙”專題）。預防上呼吸道感染：避免接觸上呼吸道感染患者；流感高峰季節(jié)應盡量減少戶外活動，不要去人多擁擠的地方；推薦嚴重哮喘患者每年接種流感疫苗和定期接種肺炎疫苗，預防呼吸道感染。?避免使用某些藥品： 例如，對非甾體抗炎藥物有過敏史者應避免使用這些藥物； β-受體阻滯劑可能加重支氣管痙攣。減少暴露于室內致敏原（常見塵螨、動物毛發(fā)和皮屑、蟑螂及真菌）：每周用熱水（≥60oC）清洗所有被單、床罩、枕套。最好不用地毯，或采用除螨劑或丹寧酸在患者不在家中時噴灑地毯。徹底清洗裝飾性家具或換用真皮家具。將易于吸塵的物品放入櫥柜中。改用易于清洗的窗簾或百葉窗。用熱水洗滌或沖洗絨毛玩具。使用具有高效空氣懸浮微粒過濾器和雙倍厚度氣囊的吸塵器。采用由隔塵材料制成的床罩和枕套。不要養(yǎng)寵物。安裝空調和加濕器。清除可能孳生蟑螂或發(fā)霉的環(huán)境。減少暴露于室外致敏原（常見致敏原為花粉、粉塵、空氣污染）：對此類致敏原不可能完全避免。在空氣中花粉濃度高峰時間、空氣污染嚴重的地區(qū)避免戶外活動?？諝庵谢ǚ蹪舛容^高的季節(jié)，在家中或車中注意關閉門窗，使用空調。避免劇烈體力活動，尤其在空氣污染嚴重、且氣溫較低和空氣干燥時。避免身處有人吸煙的室內。避免接觸粉塵和刺激物（如發(fā)膠、油漆、汽車尾氣等）。外出戴口罩。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進一步接觸，以控制職業(yè)性哮喘。診療方案 支氣管哮喘B 藥物治療作用機制主要是干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β2-受體的合成，從而發(fā)揮抗炎和抗過敏作用，抑制收縮支氣管平滑肌物質的合成和釋放，抑制平滑肌的收縮反應，減輕氣道水腫和黏液分泌。臨床應用是最有效的控制氣道炎癥的藥物，可長期每日應用，以及急性發(fā)作時控制癥狀。靜脈用藥或肌肉注射：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應及時經靜脈給予大劑量琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。如存在胃腸吸收障礙或需維持靜脈通路，可考慮靜脈給藥。如患者不需要繼續(xù)急救治療后，可采用肌注給藥。無激素依賴傾向者可在3-5天內停藥；有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服，并逐步減少激素用量。盡量避免使用地塞米松。口服給藥：適用于以下情況：慢性未控制和急性加重的哮喘，先給予較大劑量口服控制癥狀，再逐漸減量，用最低劑量維持治療；大劑量吸入激素維持治療但仍有頻繁間歇發(fā)作，經常需要短時間口服激素治療；平時需要口服維持劑量，哮喘加重時需要較大劑量口服激素。一般使用半衰期較長的激素，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。因潑尼松需經肝臟轉化，肝功能損害的患者應避免使用。對于妊娠期重癥、控制不佳的哮喘者，可在權衡利弊后短期口服激素，減量停藥后應以吸入激素為主，盡量避免長期服用激素。

糖皮質激素吸入給藥：首選給藥途徑。局部抗炎作用強，所需劑量較少，全身性不良反應較少。成人患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應。多數(shù)成人患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘，嚴重哮喘患者需長期大劑量吸入激素。由于吸煙可降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。吸入低劑量激素適用于低經濟收入的患者長期控制哮喘。激素依賴性哮喘患者吸入大劑量激素可降低口服維持劑量，減少全身不良反應。吸入激素是妊娠期哮喘患者的最主要一線抗炎藥物，建議使用中或低劑量，避免大劑量長期應用。- 氣霧劑：目前臨床上常用的有4種。國際上推薦的每日吸入劑量見下表。我國患者所需吸入激素劑量略低。通常需連續(xù)規(guī)律吸入1周后方能奏效。（ug)低劑量中劑量高劑量二丙酸倍200-500-1000-氯米松50010002000布地奈德200-400-800-4008001600丙酸氟替100-250-500-卡松2505001000環(huán)索奈德80-160-320-1603201280干粉劑：目前臨床上常用的有二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑。使用干粉吸入裝置一般比普通定量氣霧劑方便，吸入到下呼吸道的藥量較多。選用干粉吸入劑或定量氣霧劑加用儲霧器可減少口咽部不良反應。溶液：目前臨床上常用的有布地奈德溶液，經以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。常用口服或注射用糖皮質激素的藥理特點等效劑量抗炎強度保鈉強度血漿半衰期生物半衰期氫化可的松20mg1190分鐘8-12小時潑尼松5mg3.50.860分鐘12-36小時潑尼松龍5mg40.8200分鐘12-36小時20支氣管哮喘

支氣管哮喘B 藥物治療（續(xù)）β2-受體激動劑作用機制：興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2-受體，從而舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動，發(fā)揮緩解哮喘癥狀的作用。分類：速效（數(shù)分鐘起效）、 沙丁胺醇、特布他短效（療效維持 4-6 林、班布特羅、 非小時）藥物 諾特羅、丙卡特羅速效（數(shù)分鐘起效）、福莫特羅長效藥物（療效維持小時）慢效（半小時起效）、沙美特羅長效藥物（療效維持12小時）短效吸入劑（氣霧劑、干粉劑和溶液）：-松弛氣道平滑肌作用強，是緩解急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。-必要時每20分鐘重復吸入1次，1小時后療效不滿意者應給予進一步處理。-應按需間歇使用，不宜長期、單一使用。-壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置不適用于重度哮喘發(fā)作。-妊娠期患者盡可能使用吸入劑型，以及最低有效劑量。沙丁胺醇在妊娠各階段均可使用。應避免過多使用短效制劑。如需大劑量短效制劑，提示氣道炎癥未能有效控制，應將控制藥物升級，直至獲得較好控制。長效吸入劑：具有較強的脂溶性和對β2-受體較高的選擇性，其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12小時以上。- 福莫特羅因起效迅速（吸入后1-3分鐘起效），也可按需用于哮喘急性發(fā)作時。不能作為單藥治療哮喘，只能與吸入激素聯(lián)合使用。當吸入中等劑量激素不能控制癥狀時作為首選附加治療。妊娠期患者也使用，單用吸入低劑量激素控制不佳的持續(xù)哮喘患者可聯(lián)合吸入長效β-受體激動劑。2可與大劑量吸入激素聯(lián)合用于難治性哮喘。-復方吸入劑：含有適當比例的 β-受體激動2劑和糖皮質激素（如福莫特羅+布地奈德，沙美特羅+氟替卡松）適用于中、重度持續(xù)哮喘患者的長期緩解和維持治療。

診療方案- 支氣管擴張劑? 霧化吸入：應用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，被吸入并沉積于呼吸道和肺泡，同時也具有一定的濕化氣道作用。- 主要用于急性重度發(fā)作的住院患者，給予大劑量β2-受體激動劑，可酌情加入抗膽堿藥物、糖皮質激素、黏液溶解劑、抗菌藥物等。-常用吸入裝置有噴射霧化器和超聲霧化器。?口服制劑：- 使用較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯，目前在臨床很少使用。- 緩釋和控釋劑型的作用維持時間可達8-12小時，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24小時?？蓽p少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預防和治療。-避免長期、單一應用 β-受體激動劑，因可2造成細胞膜β2-受體的下調，引起耐藥。貼劑：為透皮吸收劑型，現(xiàn)有的產品為妥洛特羅。采用結晶儲存系統(tǒng)控制藥物的釋放，藥物經過皮膚吸收，全身不良反應小。每天貼敷1次可維持24小時?？鼓憠A藥物? 作用機制：通過阻斷乙酰膽堿對M受體的作用，抑制其膽堿能（支氣管收縮）作用，從而使支氣管擴張。?臨床應用：擴張支氣管作用比 β-受體激動劑2弱，起效也較慢，但長期應用不易產生耐藥，尤其適用于有吸煙史的老年患者。-哮喘急性發(fā)作期與 β-受體激動劑聯(lián)合應用2具有協(xié)同、互補作用。-妊娠期患者可以安全使用。短效抗膽堿藥（SAMA）：常用藥物有異丙托溴銨，開始作用時間比短效β2-受體激動劑慢，但藥理作用持續(xù)時間長，30-90分鐘達最大效果，藥效維持6-8小時。-異丙托溴銨可用于一些不能耐受β2-受體激動劑的患者，或與其合用以增強療效。副作用小。常用劑型有吸入用氣霧劑、干粉劑和霧化吸入溶液。診療方案 支氣管哮喘B 藥物治療（續(xù)） - 其他用于哮喘的藥物白三烯調節(jié)劑這類藥物包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑齊留通。作用機制：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯CysLTl）受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣的作用，并具有一定程度的抗炎作用。臨床應用：可減少中重度哮喘患者吸入糖皮質激素的劑量，并可提高吸入激素的療效。可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，可作為輕度哮喘單獨使用的長期控制藥物，以及輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。尤其適用阿司匹林過敏性哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎的患者。服用方便，安全性好，妊娠期患者也可安全使用。甲基黃嘌呤（茶堿）類作用機制：抑制磷酸二酯酶活性、使cAMP破壞減少；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺髓質釋放內源性兒茶酚胺，間接發(fā)揮擬腎上腺素的作用；拮抗某些介質的作用；抑制鈣離子內流，從而舒張支氣管平滑肌，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作用。口服給藥：作為備選藥物用于中、重度哮喘發(fā)作和維持治療。與糖皮質激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。與β2-受體激動劑聯(lián)合應用時易誘發(fā)心律失常，應慎用并適當減少劑量。低經濟收入患者長期控制的藥物推薦使用口服緩釋茶堿合用或不合用激素?？蒯?緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12-24小時，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。靜脈給藥：靜滴氨茶堿適用于哮喘急性重度發(fā)作且近24小時內未用過茶堿類藥物者，先使用負荷劑量緩慢靜注，然后給予靜滴維持劑量?！爸委煷啊闭?，快速靜注用藥易引起嚴重不良反應，故應監(jiān)測其血藥濃度，及時調整濃度和滴速，出現(xiàn)心律失常時暫停給藥。

其他茶堿類藥物：多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，但副作用較少。注意事項：作為控制性藥物時療效較差，作為附加治療時療效不如長效吸入型 β-受體2激動劑。不推薦已長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的茶堿血藥濃度較低，或者可監(jiān)測茶堿血藥濃度時。影響茶堿代謝的因素主要有：發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結核藥物可以降低茶堿的血藥濃度；肝臟疾患、充血性心衰、合用西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用，應酌情調整劑量。妊娠期患者可以安全使用?？菇M胺藥物臨床應用：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮c司丁等具有抗變態(tài)反應作用，可用于伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。-在支氣管哮喘治療中的作用較弱。其他抗變態(tài)反應藥物曲尼司特、瑞吡司特：可應用于輕中度哮喘的長期控制性治療，以及哮喘易發(fā)季節(jié)前半個月開始預防性用藥。色甘酸鈉和奈多羅米鈉：為非皮質激素類抗炎藥，可抑制IgE介導的肥大細胞等細胞中炎癥介質的釋放，選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質的釋放。臨床應用：與其他長期控制性藥物聯(lián)合應用，可用于預防夜間發(fā)作，或運動前、接觸過敏原之前應用。妊娠患者也可使用。變應原特異性免疫療法（ SIT ）作用機制：通過皮下給予常見吸入變應原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可降低氣道高反應性和減輕哮喘癥狀。臨床應用：適用于變應原明確但難以避免、規(guī)范藥物治療不能有效控制癥狀或不愿長期用藥的哮喘患者。應該是在嚴格的環(huán)境隔離和藥物干預無效（包括吸入激素）情況下考慮應用。未控制的哮喘、不可逆性呼吸道阻塞、嚴重心血管或免疫性疾病患者禁用。-整個療程分為脫敏治療和維持治療 2個階段，總療程為 3-5年。其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價；變應原制備的標準化工作也有待加強。支氣管哮喘 診療方案常用藥物的用法用量藥物丙卡特羅Procaterol沙丁胺醇Salbutamol特布他林Terbutaline20支氣管哮喘

β2-受體激動劑（短效吸入劑）包裝劑型用法用量10ug/噴兒童：需要時1噴，每日2-4次。定量吸入劑成人：需要時1-2噴，每日2-4次。100ug/噴兒童：需要時100-200ug，每日定量吸入劑3-4次；最大劑量：1.2mg/日。100ug/噴，成人：需要時100-400ug，每日3-4次；最大劑量：2.4mg/日。ug/噴定量吸入粉劑400ug/噴定量吸入粉劑200ug/噴或400ug/噴準納/碟式定量吸入粉劑2.5mg/2.5mL或急性發(fā)作的重癥患者5mg/2.5mL成人和兒童：需要時2.5-5mg/次，定量吸入液每日3-4次霧化吸入。0.5%吸入液急性發(fā)作的重癥患者兒童10-15kg：1.25mg/次，兒童>15kg：2.5mg/次，>12歲的患者：2.5-5mg/次，按需稀釋后霧化吸入10分鐘以上。也可持續(xù)吸入：1-2mL稀釋為50-100ug/mL溶液，持續(xù)霧化吸入，1-2mg/小時。250ug/噴成人和兒童：按需1-2噴/次，每日定量吸入劑3-4次。最大劑量：8噴/日。500ug/噴3-12歲兒童：需要時1噴，每日4次；定量吸入粉劑重度急性發(fā)作：2噴/次；最大劑量：8噴/日。成人：需要時1噴，每日4次；重度急性發(fā)作：3噴/次；最大劑量：12噴/日。5mg/2mL急性發(fā)作的重癥患者吸入溶液<12歲兒童：需要時0.2mg/kg/次霧化吸入，每日2-4次。成人：需要時2.5-5mg/次霧化吸入，每日2-4次。

用藥須知可能出現(xiàn)口腔咽部刺激感。罕見心律失常、頭痛、骨骼肌細震顫，支氣管痙攣。危重型哮喘患者可能出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，需監(jiān)測血鉀。慎用于甲亢、糖尿病、心律失常或心功能不全者。這類藥物應按需間歇使用，不宜長期、單一使用。注意檢查患者的吸入技術，以保證達到滿意的用藥效果。診療方案 支氣管哮喘長效β2-受體激動劑（吸入劑）藥物包裝劑型用法用量福莫特羅定量吸入劑/1-2吸，每日2次。Formoterol定量吸入粉劑（12ug/吸）都保吸入劑9ug/次，每日1-2次。（9ug/吸）最大劑量：≥6歲兒童：2吸/日；成人：6吸/日。都保吸入劑4.5-9ug/次，每日1-2次。（4.5ug/吸）最大劑量：≥6歲兒童：4吸/日；成人：12吸/日。

用藥須知?可能出現(xiàn)頭痛、心悸、震顫。偶見急躁、不安、失眠，肌肉痙攣。罕見過敏反應、氣道痙攣、低鉀或高鉀血癥。?甲狀腺功能異常、嚴重心血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全者應慎用。?不宜在急性發(fā)作、癥狀明顯加重或急性惡化時單獨使用。福莫特羅/定量吸入劑布地奈德（4.5/80ug/吸、Formoterol/4.5/160ug/吸）Budesonide沙美特羅定量吸入劑Salmeterol（25ug/吸）定量吸入劑（50ug/吸）沙美特羅/干粉吸入劑氟替卡松（50/100ug/吸、Salmeterol/50/250ug/吸、Fluticasone50/500ug/吸）氣霧劑（25/50ug/吸、25/125 ug/吸、25/250 ug/吸）

成人和兒童： 2吸/次，每日2次6-12歲兒童僅可使用4.5/80ug規(guī)格）。中、重度患者：起始劑量為4吸/次。兒童≥4歲：50ug，每日2次。成人：50-100ug，每日2次。成人和兒童： 1吸/次，每日2次4-12歲兒童僅可使用50/100ug規(guī)格）。中、重度患者： 起始劑量為50/500 ug/次。成人和兒童： 2吸/次，每日2次4-12歲兒童僅可使用25/50ug規(guī)格）。中、重度患者： 起始劑量為25/250 ug/次。

?用藥初期糖尿病患者應注意血糖的控制。含糖皮質激素的復方制劑除上述情況外，尚需注意：長期高劑量使用可能發(fā)生激素的全身作用。肺結核患者，運動員慎用。長期使用者不可突然停藥。色酮類（吸入劑）藥物包裝劑型用法用量色甘酸鈉5mg/噴成人和兒童：CromoglicicAcid定量吸入劑2噴/次，每日2(CromolynSodium,次，嚴重病例可SodiumCromogli-增加至2噴/次，cate)每日6-8次。

用藥須知可能出現(xiàn)一過性支氣管痙攣、咳嗽、咽喉刺激、味覺異常、惡心、頭痛。罕見嚴重支氣管痙攣、血管性水腫、喉頭水腫等過敏反應。不推薦用于哮喘急性發(fā)作。適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療，尤其是預防夜間發(fā)作的癥狀。應在運動前或可能接觸過敏原之前使用。支氣管哮喘藥物布地奈德二丙酸倍氯米松氟尼縮松氟替卡松莫米松曲安奈德藥物布地奈德Budesonide二丙酸倍氯米松BeclometasoneDipropionate氟尼縮松Flunisolide氟替卡松Fluticasone20支環(huán)索奈德Ciclesonide氣管曲安奈德哮Triamcinolone喘Acetonide

診療方案糖皮質激素（吸入劑）兒童用量成人用量低劑量(ug)中劑量(ug)高劑量(ug)低劑量(ug)中劑量(ug)高劑量(ug)100-200200-600>600200-400400-800800-1600100-200200-400>400200-500500-10001000-2000500-750750-1250>1250500-10001000-2000>2000125-250250-500>500125-250250-500500-1000100200-400≥400200-400400-800>800400-800800-1200>1200400-10001000-2000>2000包裝劑型用藥須知定量吸入劑：?可能出現(xiàn)局部反應50ug/噴，100ug/噴，200ug/噴。（如口咽部念珠菌都保吸入劑：感染、上呼吸道刺激導致咳嗽、聲音100ug/噴，200ug/噴，400ug/噴。嘶?。?、反常性支定量吸入粉劑：氣管痙攣。ug/噴。?局部不良反應可通200ug/噴，400過使用儲霧罐、用吸入液：藥后以清水或制霉500ug/2mL，1mg/2mL。菌素B溶液漱口而定量吸入劑：減輕。?發(fā)生全身性不良反50ug/噴，100ug/噴，250ug/噴。應的風險與藥物劑定量吸入粉劑：量、糖皮質激素的100ug/噴，200ug/噴，400ug/噴。作用強度、腸道吸碟式定量吸入粉劑：收量、給藥系統(tǒng)、是否使用儲霧罐，100ug/噴，200ug/噴。以及藥物的藥代動定量吸入劑：力學特性相關。?長期大劑量使用可250ug/噴。導致白內障、青光定量吸入劑：ug/噴。眼、皮膚變薄、易25ug，50ug，125ug，250感染，以及腎上腺定量吸入粉劑：功能抑制。ug/噴。50ug/噴，100ug/噴，250碟式定量吸入粉劑：50ug/噴，250ug/噴。吸入液：0.5mg/2mL，2mg/2mL。氣霧劑：100ug/噴，200ug/噴。定量吸入劑：100ug/噴，110ug/噴。診療方案 支氣管哮喘藥物異丙托溴銨IpratropiumBromide異丙托溴銨 /沙丁胺醇IpratropiumBromide/Salbutamol

抗膽堿藥物（吸入劑）包裝劑型用法用量20ug/噴成人和學齡兒童：定量吸入劑20-40ug，每日3-4次。最大劑量：240ug/日。40ug/噴成人：40ug，每日3-4次。定量吸入粉劑最大劑量：240ug/日。250ug/2mL急性發(fā)作期500ug/2mL兒童：需要時霧化吸入吸入液250ug/次，每日3-4次。成人：需要時霧化吸入500ug/次，每日3-4次。0.5/3mg/瓶急性發(fā)作期吸入溶液12歲以上患者：1-2瓶/次，霧化吸入。維持劑量：每次1瓶，每日3-4次霧化吸入。

用藥須知可能出現(xiàn)口干，咳嗽等局部刺激癥狀，頭痛，惡心。對阿托品或其衍生物過敏者禁用。慎用于前列腺增生、膀胱頸梗阻和易發(fā)閉角性青光眼患者。避免藥物接觸眼部。復方制劑除上述情況外，尚需注意：可能出現(xiàn)頭痛、眩暈、焦慮、心動過速、心悸、骨骼肌細顫，尤其是對易感患者。肥厚性梗阻性心肌病、快速心律失?；颊呓?。糖尿病、近期心梗、嚴重心血管疾病、甲亢、嗜鉻細胞瘤，低血鉀患者慎用。藥物倍他米松Betametasone氫化可的松Hydrocortisone甲潑尼龍Methylpredniso-lone潑尼松龍，潑尼松,Prednisolone,Prednisone

糖皮質激素（全身用藥）用法用量哮喘持續(xù)狀態(tài)的輔助治療成人：起始劑量為7-14mg（1-2mL）/次，臀部深部肌注，根據(jù)病情需要可重復用藥。控制急性發(fā)作兒童：2-4mg/kg；成人：400-1000mg/日，每6小時靜注1次，共24小時，然后減量使用24-48小時，再改為口服用藥。控制急性發(fā)作兒童：1-2mg/kg/日（最大劑量： 60mg/日）；成人：80-160 mg/日，每6-8小時靜滴1次，共24小時，然后減量使用 24-48小時，再改為口服用藥?？刂萍毙园l(fā)作兒童：1mg/kg，每日口服 1次。成人：30-50 mg/日，每日口服 1次。療程：一般為5-10天。長期控制兒童：0.25-2mg/kg，按需每日或隔日早晨服用1次。成人：7.5-50mg，按需每日或隔日早晨服用1次。潑尼松的維持劑量最好≤10mg/日。

用藥須知可能出現(xiàn)胃炎。如長期使用可能出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全、骨質疏松、肌肉萎縮、無力或疼痛、易感染、創(chuàng)傷愈合不良、電解質紊亂、體重增加、誘發(fā)糖尿病、皮紋、白內障和青光眼。建議進餐時服用。長期使用糖皮質激素者應注意預防骨質疏松。當癥狀緩解或其肺功能已經達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。支氣管哮喘藥物孟魯司特Montelukast普魯司特Pranlukast扎魯司特Za?rlukast藥物氨茶堿Aminophylline茶堿Theophylline20 多索茶堿Doxofylline支氣 二羥丙茶堿管 Diprophylline(Dyphylline)哮喘

白三烯調節(jié)劑（口服）用法用量1-5歲：4mg，每日睡前1次。6-14歲：5mg，每日睡前 1次。15歲以上患者： 10mg，每日睡前1次。mg，每日2次。12歲以上患者： 起始劑量為20mg，每日2次。逐步增加至40mg，每日2次。甲基黃嘌呤類用法用量普通口服劑用于急性發(fā)作100-200 mg，每日3次。緩釋劑型用于長期控制兒童>3歲：6-10mg/kg/日，分2次口服，1-2周后可增加至24mg/kg/日，分2次口服。成人：100-200 mg，每日2次。注射劑用于急性發(fā)作負荷劑量（未曾使用茶堿類的患者）：4-6mg/kg，靜注20-30分鐘以上（注射速度≤0.25mg/kg/分）。維持量：0.5-0.8mg/kg/小時，每次0.3g，每日1次靜滴。未使用茶堿類藥物者普通劑型負荷劑量：4-5mg/kg，維持量：15-16mg/kg/日，或400mg/日（二者中較小劑量），分次每6-8小時口服1次。緩釋劑型6-10mg/kg/日，或400mg/日（二者中較小劑量），每12小時1次。最大劑量（未監(jiān)測血藥濃度時）：<9歲：24mg/kg/日，9-12歲：20mg/kg/日，12-16歲：18mg/kg/日，>16歲：13mg/kg/日，或400mg/日（二者中較小劑量）。超過上述劑量時需根據(jù)血藥濃度調整劑量?？诜┏扇耍?00-200 mg，每日2次。注射劑成人：300mg，每日1次靜滴。口服劑15mg/kg，每日4次。注射劑成人：300mg/次/日，肌注。

診療方案用藥須知可能出現(xiàn)頭痛、胃腸道反應、罕見周身疼痛、頭暈。扎魯司特可能引起肝酶升高，罕見肝炎。應避免用于肝損害或肝硬化患者。不應用于急性哮喘發(fā)作。用藥須知可能出現(xiàn)胃腸道反應（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、中樞神經系統(tǒng)反應（如頭痛、焦慮、不安、頭暈、震顫）、心悸。密切監(jiān)測血藥濃度：常規(guī)治療的血藥濃度宜控制在：28-57umol/L（5-10ug/mL）。中毒的血藥濃度：>110umol/L（20ug/mL）。慎用于消化性潰瘍、甲亢、心律失常、心衰和其他心血管疾患、癲癇、肝功能減退或慢性酒精中毒、急性發(fā)熱性疾病患者。各種長效口服制劑的劑量和生物利用度可能不同，如更換使用不同的緩釋/控釋藥物，需重新調整劑量。茶堿類同許多藥物存在相互作用，許多藥物都可能改變茶堿的清除率，合用時需注意。慎與β2-受體激動劑合用。診療方案 支氣管哮喘藥物班布特羅Bambuterol丙卡特羅Procaterol福莫特羅Formoterol克侖特羅Clenbuterol沙丁胺醇Salbutamol(Albuterol)特布他林Terbutaline妥洛特羅Tulobuterol

2受體激動劑（口服或胃腸外給藥）用法用量2-5歲兒童：5mg，每日1次。6-12歲兒童：10mg，每日1次。成人：10mg/日，根據(jù)療效 1-2周后增至20mg/日。6歲以下兒童： 1.25ug/kg，每日1-2次。6歲以上兒童： 25ug，每日1-2次。成人：50ug，每日1-2次。兒童：4ug/kg/日，分2-3次口服。成人：40-80ug，每日2次。兒童：1.2ug/kg/日，分2次口服。成人：10-20ug，每日2次；最高劑量：80ug/日。緩釋劑型兒童：0.1-0.15 mg/kg，每日2次。成人：8mg，每日2次。普通劑型2-6歲：1-2mg，每日3-4次；最大劑量： 12mg/日。6-12歲：2mg，每日3-4次；最大劑量： 24mg/日。成人：2-4mg，每日3-4次；最大劑量：32mg/日。注射劑 -重度急性發(fā)作兒童：15ug/kg，緩慢靜注，病情嚴重者需靜滴維持，1-2ug/kg/分，最大劑量：5ug/kg/分。成人：250ug，緩慢靜注，如需要可重復500ug，肌肉/皮下注射，按病情需要可每4小時重復；也可以3-20ug/分的速度靜滴。緩釋劑型>5歲兒童：5mg，每日2次。成人：5-7.5mg ，每日2次。普通劑型兒童：65ug/kg，每日3次，不超過1.25mg/次。成人：1.25mg，每日2-3次。1-2周后增至2.5mg，每日3次。注射劑 -重度急性發(fā)作>2歲兒童：5-7.5ug/kg，皮下注射，如需要可重復，最多每日4次；最大劑量：300ug/次；也可25ug/日，單次持續(xù)靜滴。成人：0.25-0.5mg皮下/肌肉/緩慢靜注，按需重復用藥，最多每日4次。也可1-2mg/日，