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2014年中國(guó)心力衰竭指南解讀
國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院
黃曉紅2014年6月8日主要內(nèi)容2014年中國(guó)心力衰竭指南更新亮點(diǎn)急性心衰的臨床表現(xiàn)、臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)急性心衰的治療亮點(diǎn)一:新藥受推崇推出“金三角”
重要修改/修訂內(nèi)容:醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHAII~IV級(jí))的心衰患者;推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物:伊伐布雷定;心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴(kuò)大至NYHAII級(jí)心衰患者;推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-BNP評(píng)估慢性心衰治療效果;慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂;提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。亮點(diǎn)一:新藥受推崇推出“金三角”
提出新理念和新方案:更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑,提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ))治療的“金三角”概念;提出實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議;認(rèn)為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo);首次提到中藥治療心衰的研究,認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探討。金三角(更新)ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ,A)β受體阻滯劑(Ⅰ,A)醛固酮拮抗劑(Ⅰ,A)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(Ⅰ,A)伊伐布雷定:用來降低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb,C)可改善癥狀的藥物推薦應(yīng)用于所有慢性
收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者利尿劑(Ⅰ,C):對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究,但可以減輕氣促和水腫,推薦用于有心衰癥狀和體征,尤其伴顯著液體滯留的患者。地高辛(Ⅱa,B)10醛固酮受體拮抗劑(盡早、廣泛)適應(yīng)證:NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%的患者;已經(jīng)使用ACEI(或ARB)和β-B,仍有持續(xù)癥狀(I,
A)AMI后、LVEF≤40%,有心衰癥狀或既往有DM史者(I,B)注意:應(yīng)用時(shí)患者Cr>2.5mg/dl或eGFR<30ml/min;血K+>5.0mmol/L,應(yīng)減量或停用應(yīng)用過程中密切監(jiān)測(cè),防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥螺內(nèi)酯(RALES)依普利酮(EPHESUS)伊伐布雷定(更新)竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性的抑制劑,為劑量依賴性,減慢心率。SHIFT研究,主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%(p<0.0001)。適應(yīng)證竇律的HF-REF,使用ACEI(或ARB)、β-B
和醛固酮拮抗劑,已達(dá)推薦劑量或最大耐受
量,心率仍>70次/min,并持續(xù)有癥狀(NYHA
II-IV級(jí))(IIa,B級(jí))不能耐受β-B,心率>70次/min的有癥狀患者(IIb,C級(jí))有爭(zhēng)議、療效不肯定藥物血管擴(kuò)張劑中藥n-3多不飽和脂肪酸能量代謝藥他汀藥物腎素抑制劑:阿利吉侖他汀與HF-PEF亮點(diǎn)三:新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點(diǎn)四:BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估心衰“居輔位”
評(píng)估心衰主要治療效果:臨床癥狀和/或體征是否改善;反映心功能的指標(biāo):LVEF、NYHA分級(jí)、6min步行距離等;反映心肌重構(gòu)的指標(biāo):心臟的大小。亮點(diǎn)四:BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估心衰“居輔位”
新指南推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平↓≧30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn),如未達(dá)到,即便臨床指標(biāo)有改善,仍應(yīng)列為療效不滿意,需加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。新指南中也強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)估仍是主要的、基本的,BNP/NT-proBNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助。亮點(diǎn)五:新指南對(duì)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”
推薦CRT的適用人群擴(kuò)大至NYHAII級(jí)心衰患者。對(duì)CRT適應(yīng)證的把握提出了較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn):主要推薦用于有左束支傳導(dǎo)阻滯并伴顯著心室激動(dòng)不同步現(xiàn)象的患者。要求在決策是否采用CRT前,有一段標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化內(nèi)科治療時(shí)間是合適的。CRT的作用CRT治療可恢復(fù)左右心室內(nèi)的同步激動(dòng)減輕二尖瓣反流增加心輸出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)改善癥狀提高生活質(zhì)量----急性心力衰竭2014年中國(guó)心力衰竭指南急性心力衰竭
是心衰患者死亡主要原因中國(guó)心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%據(jù)調(diào)查,我國(guó)心衰死亡患者有59%為急性心力衰竭急性心衰的常見病因
慢性心衰急性加重
急性心肌壞死和(或)損傷
急性血流動(dòng)力學(xué)障礙
急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)
27基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn):疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低,心率增加15~20次/min;勞力型呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等;查體:左心室增大、奔馬律、P2亢進(jìn)、雙肺濕羅音、干鳴音。
急性肺水腫:起病急驟,病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感,呼吸頻率可達(dá)30~50
次/分;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部??陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)
心原性休克:
主要表現(xiàn)為:
持續(xù)低血壓,收縮壓降至90mmHg
以下,且持續(xù)30
分鐘以上。
血流動(dòng)力學(xué)障礙:PCWP≥18mmHg,心臟排血指數(shù)(CI)≤
2.2L
·min-1·m-2(有循環(huán)支持時(shí))
或1.8L
·min-1·m-2(無循環(huán)支持時(shí))。
組織低灌注狀態(tài),可有:
皮膚濕冷、蒼白和紫紺;
尿量顯著減少(<20ml/h),甚至無尿;
意識(shí)障礙
;
代謝性酸中毒。急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè):
B
型利鈉肽(BNP):(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(Ⅰ類,A級(jí))NT-proBNP為其N
末端B
型利鈉肽原BNP<100ng/L
或NT-proBNP<300ng/L為排除心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測(cè)定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān),老年、女性、腎功能不全時(shí)升高,肥胖者降低。急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層:50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng/L;50歲以上的血漿濃度>900ng/L;75歲以上的血漿濃度>1800ng/L;
腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml/min)時(shí)應(yīng)>1200ng/L。急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(Ⅰ類,A級(jí))血漿NT-proBNP濃度>5000ng/L提示心衰患者短期死亡率較高;>1000ng/L提示長(zhǎng)期死亡率較高。(3)灰值區(qū):定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間,評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況,排除其他因素,因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、慢性肺病疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)志物:測(cè)定心臟肌鈣蛋白(cTn)T
或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度,其特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高3~5
倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解,血清中cTn
水平可持續(xù)升高,為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息,有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。(Ⅰ類,A級(jí))急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):
適應(yīng)證:血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者,如伴肺水腫(或)心原性休克患者。
主要方法:
右心導(dǎo)管:適用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注異常,但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(Ⅰ類,C級(jí))。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)診療的情況下仍持續(xù)有癥狀,伴有以下情況之一者:容量狀態(tài)、灌注、或肺血管阻力情況不明收縮壓持續(xù)低下;腎功能進(jìn)行性惡化;需靜脈血管活性藥物維持;考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(Ⅱa類,C級(jí))
外周動(dòng)脈插管(Ⅱa
類,B
級(jí)):可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。
肺動(dòng)脈插管(Ⅱa
類,B
級(jí)):不常規(guī)應(yīng)用。
疑診急性心力衰竭評(píng)價(jià)癥狀和體征心臟疾病ECG/胸片/BNP等?考慮其他診斷評(píng)價(jià)心功能(超聲心動(dòng)圖/其他影像學(xué)檢查)心力衰竭(超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià))選擇性的檢查(血管造影,血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查)特征類型及其危重度正常異常異常急性心衰的治療臨床評(píng)估:
基礎(chǔ)心血管疾病
急性心衰發(fā)作的誘因
病情嚴(yán)重程度和分級(jí),并估計(jì)預(yù)后
治療的效果此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行,以調(diào)整治療方案。
急性心衰的治療治療目標(biāo):
改善急性心衰癥狀
穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)
避免急性心衰復(fù)發(fā)
改善遠(yuǎn)期預(yù)后AHFS治療路線草圖急性心衰的治療急性左心衰竭處理流程急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(Ⅰ類,B級(jí))
每個(gè)患者均需應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。密切監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D等。急性左心衰竭的一般處理40體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷;吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯,尤其指端血氧飽和度<90%的患者。如需吸氧,應(yīng)盡早采用,使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%)。急性心衰的一般處理出入量管理:
肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者,每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi),不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml,嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d,3至5天后過渡到出入量大體平衡。
同時(shí)限制鈉攝入<2g/d。急性心衰的藥物治療42基礎(chǔ)治療:阿片類藥物如:?jiǎn)岱龋á騛類,C級(jí))
伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用。
洋地黃類(Ⅱa類,C級(jí))急性心衰的藥物治療利尿劑(Ⅰ類,B級(jí))
袢利尿劑:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。常用呋塞米,先靜脈注射20~40mg,繼以靜脈滴注5~40mg/h,其總劑量在起初6h
不超過80mg,起初24h
不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10~20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用袢利尿劑治療,最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過每日所用劑量。電解質(zhì)紊亂:長(zhǎng)期大量使用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂,包括低血鉀、低血鈉和低血鎂。聯(lián)用保鉀利尿劑,ACEI。低血容量,低血壓,GFR和氮質(zhì)血癥:過度利尿?也可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映,維持利尿或加多巴胺。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活:特別是激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)--與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。利尿治療副作用袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭袢利尿劑對(duì)于HF患者RAAS的影響
JACC.2006;47:1-8.CircHeartFail2009;2:56-62必須的?
魔鬼?缺少不了的魔鬼?新型利尿劑:托伐普坦(更新)托伐普坦是一種選擇性血管加壓素(AVP)II型受體拮抗劑,與腎臟V2受體結(jié)合,阻止水的重吸收,增加不含電解質(zhì)的自由水排除。用于治療臨床上高容量性低鈉血癥和等容量性低鈉血癥。2014中國(guó)心衰指南:托伐普坦托伐普坦推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者。對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率(Ⅱb類,B級(jí))。建議起始劑量7.5~15mg/d。改善癥狀,無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。急性心衰的藥物治療血管擴(kuò)張藥物:應(yīng)用指征:
此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg
的急性心衰患者通??梢园踩褂?;收縮壓在90~110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;而收縮壓<90mmHg
的患者則禁忌使用,因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?,使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。急性心衰的藥物治療主要作用機(jī)制:
可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力,也使收縮壓降低,從而減輕心臟負(fù)荷,緩解呼吸困難,但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。急性心衰的藥物治療藥物種類:
硝酸酯類(Ⅱa類,B級(jí))特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。
硝普鈉(Ⅱb類,B級(jí))適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。急性心衰的藥物治療
--萘西立肽(重組人BNP)
推薦用于急性失代償性心力衰竭(Ⅱa類,B級(jí)):VMAC、PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)II期臨床研究表明,該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善。ASCED-HF研究大樣本,多中心研究共計(jì)入選7000多例急性心衰住院患者奈西利肽的用法:最初給予一個(gè)負(fù)荷量,24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注,共7天。同時(shí)接受常規(guī)治療。ASCEND-HF試驗(yàn):結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)30天死亡和再住院率兩組無顯著差異(10.1%:9.4%),全因死亡率亦無顯著差異奈西利肽使氣短癥狀減輕,但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異奈西利肽應(yīng)用未見腎功能惡化,但低血壓較對(duì)照組增多奈西利肽在急性心衰中應(yīng)用安全,但不改善預(yù)后硝酸甘油組(n=52)新活素2期臨床試驗(yàn)###§PCWP(mmHg)0-10-5-1-6-7-8-9-4-3-224h12h6h3h5h4h2h1h08h18h21h15h時(shí)間(h)新活素組(n=54)
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與硝酸甘油比較,P<0.001§與硝酸甘油比較,P<0.05ITT人群分析不良事件的發(fā)生率均衡分布P=0.969試驗(yàn)組和對(duì)照組間的不良事件發(fā)生率基本呈均衡分布,無顯著差異低血壓:1.9%
BNP的藥理作用BNP
后負(fù)荷
利尿醛固酮PCWP利鈉
前負(fù)荷
呼吸困難內(nèi)皮素新活素迅速改善癥狀的機(jī)制BNP水平升高僅僅是心衰的一個(gè)反應(yīng),也是腎素-血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活的反映新活素對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用:(1)降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性;(2)抑制RAAS的過度激活;利尿作用能夠提高腎臟的濾過率,利鈉排尿,對(duì)K+及Cr無影響(1)能擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈,收縮出球小動(dòng)脈,流體靜力學(xué)壓力增加;(2)腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na+的重吸收而起到利尿作用;
利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠(yuǎn)曲小管和集合管,均會(huì)有導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂的可能。均衡擴(kuò)張血管(動(dòng)脈和靜脈血管)BNP與A受體結(jié)合后激活鳥苷酸環(huán)化酶GC,引起cGMP濃度的升高,而體內(nèi)A受體的數(shù)量有限,因此,BNP的擴(kuò)管作用更加均衡,不易出現(xiàn)過度的擴(kuò)管作用而產(chǎn)生的副作用。硝酸酯類在平滑肌細(xì)胞能與硝酸酯受體結(jié)合,并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO(亞硝巰基),NO激活鳥苷酸環(huán)化酶,引起cGMP升高,產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。)其耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān)新活素抗心臟重塑的作用直接作用心肌細(xì)胞,延緩心肌細(xì)胞的肥厚增生和間質(zhì)的纖維化,改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài);多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。早期、及時(shí)、適量應(yīng)用
新活素在疾病發(fā)作時(shí)早期、及時(shí)、適量使用。如果在其他藥物治療效果不好時(shí),用新活素也會(huì)有好的效果,但錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī),如果盡早使用效果會(huì)更好??朔`區(qū),不要最后應(yīng)用急性心衰的藥物治療ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定不宜應(yīng)用
(Ⅱb類,C級(jí))。AMI后的心衰可試用(Ⅱa類,C級(jí)),須避免靜脈應(yīng)用,口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48小時(shí)后逐漸加量
(Ⅰ類,A級(jí)),療程至少6周,不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。正在研究的藥物
重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽,可緩解急性心衰患者呼吸困難,降低心衰惡化病死率,耐受性和安全性良好,對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿。急性心衰的藥物治療正性肌力藥物:應(yīng)用指征和作用機(jī)制:此類藥物適用于低心排血量綜合征,如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者,可緩解組織低灌注所致的癥狀,保證重要臟器的血流供應(yīng)。急性心衰的藥物治療
多巴胺(Ⅱa類,C
級(jí)):小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用;大劑量有正性肌力和血管收縮作用。
多巴酚丁胺(Ⅱa類,C
級(jí)):短期應(yīng)用可增加心輸出量,改善外周灌注,緩解癥狀;連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。
磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類,C
級(jí)):常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。
左西孟旦(Ⅱa類,B
級(jí)):是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激,可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺,可顯著降低BNP水平。
左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物,其作用機(jī)制有以下三點(diǎn):(1)鈣離子增敏作用(為主)(2)磷酸二酯酶抑制作用(3)血管擴(kuò)張作用–鉀通道開放特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟旦(IIa類,B級(jí))ZJ2014中國(guó)心衰指南:左西孟旦可用于正接受β受體阻滯劑的急性心衰患者;可緩解臨床癥狀,冠心病患者不增加病死率;對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者在使用過程中,可直接用維持量,防治發(fā)生低血壓。注意監(jiān)測(cè)血壓和心電圖,避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。急性心衰的藥物治療血管收縮藥物:
如腎上腺素、去甲腎上腺素等,多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物,仍出現(xiàn)心原性休克,或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)??鼓委煟?/p>
建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,且無抗凝治療禁忌證者。改善預(yù)后的藥物:HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化,如無血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證,可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療。
急性心衰的非藥物治療主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)經(jīng)皮心臟支持和體外膜肺(ECMO)心室輔助裝置(VAD)機(jī)械通氣:無創(chuàng)、人工機(jī)械通氣血液凈化治療急性心衰的非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):
可有效改善心肌灌注,又降低心肌耗氧量和增加CO
的治療手段。IABP
的適應(yīng)證(Ⅰ類、B
級(jí)):
急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克,且不能由藥物治療糾正;
伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」K腊闄C(jī)械并發(fā)癥);
心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫。
作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。急性心衰的非藥物治療體外膜肺氧合(ECMO)
將血液從體內(nèi)引流到體外,經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合后再用泵將血液注入體內(nèi),可以暫時(shí)代替心臟的泵功能和肺的氧合功能,保證機(jī)體有充分的循環(huán)灌注與氧供,使得心肺獲得休息而得到功能恢復(fù),為心原性休克患者短期內(nèi)提供心肺功能支持。早期應(yīng)用可盡快達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。急性心衰的非藥物治療
ECMO的優(yōu)勢(shì):一方面使肺部得到休息,減少使用呼吸機(jī)造成肺部損傷;另一方面可輔助心臟功能,增加心輸出量,改善全身性循環(huán)灌注;能提供心肺功能雙重支持。ECMO的臨床應(yīng)用
ECMO適應(yīng)證因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而應(yīng)用廣泛:急性嚴(yán)重心功能衰竭各種原因引起的心跳呼吸暫停急性呼吸衰
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