麻醉手術(shù)期間病人的容量治療課件

第十六章麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院麻醉教研室王勇目的與要求掌握：圍術(shù)期間病人的液體治療熟悉：圍術(shù)期體液治療的麻醉管理；成分輸血的優(yōu)缺點、成分輸血的種類了解：麻醉、手術(shù)期間病人的液體選擇、體液的改變；血液保護的意義，血液保護的方法圍術(shù)期液體治療的目的維持和供應(yīng)機體不顯性蒸泄的水份，補充丟失或轉(zhuǎn)移的細胞外液糾正低血容量和電解質(zhì)、酸堿失衡維持病人的血管壁張力和血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證組織灌注和代謝對氧的需求一、常用輸液劑晶體（crystolloid）：溶液中的溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或一光束通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象者膠體（colloid）：溶質(zhì)分子>1nm而<100nm，或出現(xiàn)光反射現(xiàn)象者。通常其分子量>10,000等滲液：是指單位容積的溶液中所含溶質(zhì)顆粒的相等，與溶質(zhì)分子顆粒的形式、大小、原子價或分子價以及重量無關(guān)等張液：是指溶液之間不存在滲透梯度，細胞容積和形狀都不發(fā)生改變一般情況下，等張液均為等滲液，而等滲液則并不一定是等張液。例如：如1.68%的尿素是等滲液，但因為尿素能自由通過半透膜，在紅細胞膜兩側(cè)不能形成張力梯度，水隨尿素進入紅細胞內(nèi)，紅細胞膨脹而破裂

輸注膠體液時較常見的并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)以及對肌體凝血功能的影響各種人工膠體低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和紅細胞聚集的作用，可用以改善微循環(huán)灌注羥乙基淀粉（HES）對凝血機制的影響較小，過敏反應(yīng)的發(fā)生率低明膠的擴容作用與5%白蛋白相似，作用較明顯，但其可引起組胺釋放，過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率較高置換液用以糾正由于丟失或隔離所造成的含多離子的等張體液丟失，如胃腸引流、瘺管滲瘺，創(chuàng)面丟失，胸水或腹水，腸壁水腫，以及所有導(dǎo)致組織水腫、感染、燒傷等一系列情況。置換液應(yīng)是等張液。此外，一些液體用以臨床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治療酸中毒，高滲鹽水用以治療嚴重的有驚厥發(fā)生的水中毒二、術(shù)前病人體液改變與輸液復(fù)習(xí)內(nèi)容男性成人的體液總量約占體重的60%，女性約為50%，隨年齡、性別和肥瘦而不同小兒的體液量較成人為大60歲以上男性為51.5%，女性為45.5%肥胖病人及女性因脂肪較多，故體液量相對較少體液分細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液（ECF）。ICF約占體重的40%，ECF約占20%，其中血漿占5%，組織液占15%由于Na+/K+-ATP酶的作用，維持了細胞內(nèi)外液中離子濃度梯度。Na+在維持ECF中起主要作用，K+在維持ICF中發(fā)揮主要作用術(shù)前禁食禁飲引起的脫水主要包括經(jīng)皮膚和呼吸道蒸發(fā)的液體量（約0.5ml/kg/h）尿液丟失量（約1ml/kg/h）糞中失液量約100ml/d當(dāng)患者體溫升高或大量出汗時蒸發(fā)量將顯著增加。因而，擇期手術(shù)患者術(shù)前的液體丟失量可以按照1.5～2ml/kg/h的公式加以計算。教材上0.7～0.8ml/kg/h的補液量似較大多數(shù)專業(yè)書上的量為少三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液麻醉手術(shù)期間患者體液的改變包括生理性需要量電解質(zhì)代謝改變麻醉藥和手術(shù)引起的改變等麻醉引起的改變有關(guān)麻醉藥物本身對體液量變化的研究不多，且結(jié)果也多無定論總體上講，臨床常用的局部或全身麻醉藥對體液量并無顯著影響。其作用多以非特異性的繼發(fā)作用為主。主要包括以下因素：①血管擴張作用

使小靜脈系統(tǒng)的壓力降低，有利于組織間液進入血管內(nèi)，使血漿量增加；而麻醉作用不充分時，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使血漿量減少②機械通氣的影響

IPPV可使肺水蓄積，短時間內(nèi)使ADH分泌減少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量減少③麻醉中患者出于靜息狀態(tài)，使組織間液量增加

肌肉運動喪失，不利于肌肉皮膚等處的組織間液回流入血管手術(shù)引起的體液改變

1、第三間隙體液丟失（手術(shù)創(chuàng)傷）

輕度創(chuàng)傷4ml/kg/h；中度創(chuàng)傷6ml/kg/h；嚴重創(chuàng)傷8ml/kg/h2、開放傷口的水份蒸發(fā)3、漏出液4、過度通氣5、體溫升高6、出血（四）麻醉手術(shù)期間輸液麻醉手術(shù)中的輸液一般需要考慮三方面的問題：已丟失量、生理需要量和額外丟失量對老年和危重病患者的輸液是一復(fù)雜問題，在做好輸液評估的同時，應(yīng)視具體情況確定輸液的種類、劑量和速度。切忌生搬硬套，死用公式合理的監(jiān)測是保障輸液安全的必要措施由術(shù)前禁食所致的失液量機體正常代謝需要量麻醉引起的失液量手術(shù)所致的失液量術(shù)中體液轉(zhuǎn)移量輸液包括以下幾個方面擇期手術(shù)當(dāng)日的輸液可參考以下原則進行：第一步：按1.5～2ml/kg/h計算術(shù)前已丟失的液體量。在麻醉的第1小時內(nèi)補充約1/2，剩余的量在以后的2小時內(nèi)輸入?？煽紤]使用維持液第二步：以置換液按2ml/kg/h的量補充術(shù)中的生理需要量第三步：按手術(shù)大小，以置換液補充術(shù)中的隱性失液量（4，6，8ml/kg/h）第四步：補充出血量：在出血量<10～15ml/kg時，可以2～3倍的置換液加以補充；當(dāng)出血量>15ml/kg時，應(yīng)補充適當(dāng)?shù)难夯蜓獫{代用品附表；輸液不足或過多的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)常見情況處理心率增快（100～120次/分燒傷、慢性出血、輸入補充液容量口腔粘膜干燥舌體縱溝明腸梗阻等缺乏顯。表情淡漠，少尿，直立性低血壓。

軟組織水腫，多尿（＞通常為醫(yī)源性，其容量100ml/h）;血壓早期升它如充血性心衰，肺水腫時可限制過多高，有心衰時降低;心腎病綜合征等液體，用正壓通率在血壓高時減緩，當(dāng)氣、利尿及洋地心衰時增快；球結(jié)膜水黃等治療腫。四、麻醉手術(shù)期間輸血麻醉手術(shù)期保持細胞外液容量及循環(huán)血液中各種成分的相對穩(wěn)定是保證毛細血管床得到有效灌注、決定各間隙間液體正常交換、有效支持組織細胞正常代謝的關(guān)鍵麻醉醫(yī)師對術(shù)中輸血應(yīng)采取慎重態(tài)度正確估計術(shù)中失血量20％血容量為度晶體、膠體、成分輸血血液保護bloodconservation定義通過各種方法保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理并利用好這一資源意義較少異體血的輸注以減少血源性疾病的傳播，保障受血者的安全解決血源短缺的問題血液保護的方法減少術(shù)中失血的方法控制性降壓動脈阻斷法止凝血藥物應(yīng)用抑肽酶：保護血小板功能氨己酸、氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥、抑制纖溶酶去氨加壓素：促Ⅶ因子和vonWillebrand因子釋放重組活化凝血因子Ⅶ血液保護的方法自體輸血（autotransfusion）術(shù)前自體血儲備：術(shù)前2～4周分次采血并儲備，術(shù)中回輸以滿足手術(shù)用血需要血液稀釋（hemodilution）：術(shù)前一邊采血儲備，一方面用膠體液或晶體也補充血容量急性等容血液稀釋急性高容量血液稀釋血液回收（bloodsavage）成分輸血(conponenttransfusion)定義：把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的血液制劑，根據(jù)手術(shù)病人需要而輸給相應(yīng)的制品優(yōu)點制劑容量小，濃度及純度高，治療效果好使用安全，不良反應(yīng)小減少輸血傳播疾病便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源成分輸血(conponenttransfusion)種類紅細胞制劑新鮮冰凍血漿（FFP）：含血漿蛋白及凝血因子血小板冷沉淀物：凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、vWF和纖維連接素大量輸血

（massivebloodtransfusion，MBT）定義：24h內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量；3h內(nèi)輸入50％全身血容量和需要輸血>150ml/min副作用：眾多凝血因子稀釋、出血傾向生化及代謝改變，如枸櫞酸中毒和低鈣血癥、高鉀血癥、酸堿平衡紊亂物理因素影響，如低體溫、庫血中小的血凝塊和碎片輸入而導(dǎo)致微循環(huán)改變等

輸血指南（衛(wèi)生部，2000）

血紅蛋白濃度作為輸注紅細胞的指標一般情況良好，Hb＞100g/L，不必輸血，Hb＜70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細胞當(dāng)Hb在70～100g/