傳染病傷寒59張課件

傳染病傷寒傳染病傷寒傳染病傷寒傷寒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院盛吉芳傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等?？刹l(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和腸穿孔。職業(yè)教育的改革與發(fā)展以職業(yè)崗位的能力需求為依據(jù)，即專業(yè)對應(yīng)職業(yè)崗位的工作任務(wù)和工作過程，生產(chǎn)裝備、制造流程和操作工藝中對知識、技能和能力的需求，尤其是綜合職業(yè)能力的目標要求，由此界定專業(yè)課程內(nèi)容和目標。教學(xué)模式和教學(xué)方法的改革是教學(xué)改革的最終落腳點，為實現(xiàn)綜合職業(yè)能力培養(yǎng)目標，實現(xiàn)“工學(xué)結(jié)合、產(chǎn)學(xué)一體”的教學(xué)改革原則，創(chuàng)建以“六步項目教學(xué)法”為核心的一體化教學(xué)模式，以行動過程為核心、以生產(chǎn)裝備為載體、以職業(yè)情境為支撐，在課堂教學(xué)中落實職業(yè)行動、生產(chǎn)裝備和職業(yè)情境，在教學(xué)方法改革中落實學(xué)生主體、過程核心和任務(wù)載體，以培養(yǎng)學(xué)生的過程方法和行為能力。什么是“六步項目教學(xué)法”“六步項目教學(xué)法”的六個核心過程環(huán)節(jié)，即“任務(wù)接受、任務(wù)策劃、任務(wù)準備、任務(wù)執(zhí)行、任務(wù)交驗、任務(wù)評定”。一是任務(wù)接受：任務(wù)（名稱、描述、產(chǎn)品或現(xiàn)場）、接受任務(wù)（目標、內(nèi)容、要求）、把握任務(wù)（標準、資料、案例）。二是任務(wù)策劃：分析任務(wù)（任務(wù)書、案例）、形成計劃（過程、內(nèi)容、分工）、明確要點（重點、難點、關(guān)鍵）。三是任務(wù)準備：知識技能準備（基礎(chǔ)、相關(guān)）、物品準備（材料器件、工具工裝、設(shè)備設(shè)施、教材學(xué)材）、安全準備（人員、現(xiàn)場、設(shè)備）。四是任?罩蔥校褐蔥屑蘋?（進程、監(jiān)控、問題）、活動組織（個人、小組、崗位）、技能實操（標準、規(guī)范、細節(jié)）。五是任務(wù)交驗：任務(wù)質(zhì)檢（自檢、試車、調(diào)整）、任務(wù)交接（交付、手續(xù)、記錄）、整理整頓（物品倉貯、現(xiàn)場整理、作品布展）。六是任務(wù)評定：任務(wù)評定（知識技能能力、個人小組師生）、任務(wù)總結(jié)（目標、作品、績效）、任務(wù)展評（匯報、展示、評比）?！傲巾椖拷虒W(xué)法”的主要特點分為三個內(nèi)容。第一是任務(wù)――“三位一體”的學(xué)習任務(wù)（見圖1）。“六步項目教學(xué)法”的首要問題是學(xué)習任務(wù)的界定，“六步項目教學(xué)法”是建立在學(xué)習任務(wù)之上的一種過程方法模式，以學(xué)習任務(wù)承載基礎(chǔ)知識、專業(yè)技術(shù)和職業(yè)技能的學(xué)習，以完成學(xué)習任務(wù)的活動承載專業(yè)能力、方法能力和社會能力的培養(yǎng)。構(gòu)建工作、生產(chǎn)、學(xué)習“三位一體”的學(xué)習任務(wù)，即源自典型職業(yè)崗位（群）的工作任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生綜合工作能力；對接產(chǎn)品裝備的生產(chǎn)任務(wù)，提高學(xué)生專業(yè)技術(shù)水平；體現(xiàn)學(xué)生學(xué)習認知規(guī)律的學(xué)習任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習能力?！叭灰惑w”學(xué)習任務(wù)的基本要求（見圖2）。一是任務(wù)的綜合與完整性，能力綜合、知識技能綜合、技能素養(yǎng)綜合，技術(shù)、技能和裝備融為一體；二是標準與規(guī)范性，明確任務(wù)質(zhì)量標準、精度要求和技術(shù)要求等，培養(yǎng)嚴謹?shù)囊?guī)范意識和規(guī)范行為；三是活動與操作性，學(xué)生主體全程參與，小組學(xué)習結(jié)對實操。第二是過程――“三級結(jié)構(gòu)”的過程方法（見圖3）?！傲巾椖拷虒W(xué)法”的核心在于形成過程方法模式，以“六步”過程結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)形成三級過程結(jié)構(gòu)的過程方法體系，如在“任務(wù)接受”和“任務(wù)交驗”中強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控，在“任務(wù)策劃”和“任務(wù)執(zhí)行”中強化任務(wù)重點的把握，在“任務(wù)評定”中強化改進和提高。在“六步”的過程骨架上形成“三級結(jié)構(gòu)”的過程方法，一是側(cè)重工作能力培養(yǎng)的完成任務(wù)的程序，融入產(chǎn)品制造流程和典型工作程序，突出基本過程結(jié)構(gòu)和過程環(huán)節(jié)；二是側(cè)重方法能力培養(yǎng)的開展活動的過程，融入機電典型職業(yè)崗位群的典型工作過程，突出輸入、輸出和過程接口等關(guān)鍵過程環(huán)節(jié)；三是側(cè)重具體技術(shù)、技能學(xué)習的操作步驟，融原理步驟、方法步驟和操作步驟為一體，突出標準、規(guī)范和規(guī)程等核心內(nèi)容的學(xué)習。第三是主體――“三元主體”的自主學(xué)習（見圖4）。“六步項目教學(xué)法”的主體核心在于學(xué)生，以學(xué)生為中心培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習能力，學(xué)生全員全程參與“六步”過程，培養(yǎng)學(xué)生計劃、組織、執(zhí)行和總結(jié)的方法能力?！傲巾椖拷虒W(xué)法”中創(chuàng)設(shè)了“三元主體”的自主學(xué)習，一是以學(xué)習小組為課堂教學(xué)的基本組織形式，對接企業(yè)生產(chǎn)班組、工段工線等組織形式，明確小組任務(wù)和職能，創(chuàng)設(shè)小組學(xué)習情境，培養(yǎng)學(xué)生的團隊目標意識和集體協(xié)作精神；二是創(chuàng)設(shè)小組基本崗位讓學(xué)生進行崗位認識、體驗和磨練，如班組長、5S管理員和質(zhì)檢員崗位等，明確崗位職責和任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生的責任意識和崗位適應(yīng)能力，復(fù)合型職業(yè)技能和綜合能力素質(zhì)；三是結(jié)對實操，面對較為復(fù)雜和系統(tǒng)的工藝操作，開展兩兩結(jié)對實操，深化統(tǒng)一目標、相互分工協(xié)作，培養(yǎng)相互學(xué)習、相互交流的能力培養(yǎng)。“六步項目教學(xué)法”的主要成效與成果首先，加快了專業(yè)課程建設(shè)步伐。構(gòu)建了教學(xué)改革體系，完善了人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新。形成了專業(yè)層面的“技術(shù)引領(lǐng)、崗位提升、合作培養(yǎng)”的專業(yè)人才培養(yǎng)方案，以專業(yè)技術(shù)和技能、崗位裝備和產(chǎn)品、學(xué)習過程和方法為核心。形成了“能力模塊、技術(shù)項目、崗位集群”的課程體系，以職業(yè)能力結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)項目、典型職業(yè)崗位群為核心。形成了“綜合課程、裝備項目、行動任務(wù)”的課程內(nèi)容，知識技能和能力綜合、裝備和過程承載、過程方法和行動能力培養(yǎng)。最終落實到項目化教學(xué)改革和“六步項目教學(xué)法”，完善了專業(yè)建設(shè)體系和教學(xué)改革體系。其次，創(chuàng)建了課程建設(shè)機制，深化了課程教材開發(fā)。在“教材、教室、教學(xué)”三位一體的課程建設(shè)機制的保障下開發(fā)校本教材，同時圍繞生產(chǎn)性實習、職業(yè)素質(zhì)教育、高技能人才培養(yǎng)等主題，進行了工藝指導(dǎo)、教學(xué)裝備使用、項目化課程學(xué)生學(xué)材、職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育、教學(xué)改革指導(dǎo)等系列校本教材的開發(fā)。第三，提升了專業(yè)教師能力水平。其中，建立學(xué)習型教師團隊，構(gòu)建了教師能力提升平臺。同時將項目化教學(xué)改革與課題研究、教師工作室建設(shè)融為一體。同時，又形成了教學(xué)改革機制，取得了教學(xué)改革成效。教研室成立“教改示范教學(xué)與教學(xué)單元創(chuàng)新設(shè)計”和“教材編寫與教師工作室建設(shè)”項目組，每學(xué)期各教研室以教改示范公開課為載體，積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習和經(jīng)驗交流活動。最后，引領(lǐng)了專業(yè)特色品牌建設(shè)。“六步項目教學(xué)法”的深入運行，深化崗位實踐教學(xué)改革。深化一體化教學(xué)改革，在實訓(xùn)室的建設(shè)中全面落實生產(chǎn)性實習教學(xué)改革。創(chuàng)建崗位實習教學(xué)法，形成校內(nèi)實習、頂崗實習和高技能人才培養(yǎng)三個層面的崗位實踐教學(xué)改革。開展職業(yè)素養(yǎng)教育活動，5S職業(yè)行為職業(yè)養(yǎng)成、崗位身心磨練、崗位適應(yīng)與崗位鏈接等?！傲巾椖拷虒W(xué)法”的提升，建立高技能人才培養(yǎng)平臺。構(gòu)建高技能人才培養(yǎng)平臺，形成課內(nèi)與課外、學(xué)校與企業(yè)融為一體無縫鏈接的培養(yǎng)體系。創(chuàng)建高技能人才培養(yǎng)工作室平臺，技能提升工作室、課建課改工作室和技術(shù)創(chuàng)新工作室等。主要體會與思考體會主要在創(chuàng)新點上，一是“三位一體”，即綜合性，專業(yè)技術(shù)、職業(yè)技能、生產(chǎn)裝備三位一體的核心課程，教室建設(shè)、教材開發(fā)、教法改革三位一體的課程建設(shè)，工作任務(wù)、生產(chǎn)任務(wù)、學(xué)習任務(wù)三位一體的項目任務(wù)。二是“過程體系”，即系統(tǒng)性，綜合課程、裝備項目、行動任務(wù)三個層次的課程教材結(jié)構(gòu)，學(xué)習任務(wù)程序、任務(wù)活動環(huán)節(jié)、實踐操作步驟三個層面的任務(wù)過程結(jié)構(gòu)以及六步過程結(jié)構(gòu)。三是“特質(zhì)體現(xiàn)”，即特質(zhì)性，行動過程、技術(shù)裝備、職業(yè)情境三個核心的項目化教學(xué)改革，小組學(xué)習、崗位實踐和結(jié)對實操三個自主學(xué)習的主體活動，嚴謹規(guī)范、精益求精、高精度、無差錯的精湛技藝等。思考分為三方面，第一，課堂教學(xué)是基礎(chǔ)，教學(xué)方法是要素。專業(yè)建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)在于課堂教學(xué)，課程教學(xué)的過程方法是教學(xué)改革的基本元素，教學(xué)改革應(yīng)深刻把握教育教學(xué)的基本元素和本質(zhì)規(guī)律。第二，模式創(chuàng)新是核心，整體提升是目標。專業(yè)建設(shè)的核心在于改革與創(chuàng)新，在改革實踐的基礎(chǔ)上進行提煉和研究，最終形成創(chuàng)新機制和創(chuàng)新模式，實現(xiàn)專業(yè)的快速發(fā)展。第三，持續(xù)推進創(chuàng)新成果，教師的能力是關(guān)鍵。面對改革中出現(xiàn)的問題，重在持續(xù)改進提高，如中老年教師學(xué)科本位的思想根深蒂固，教師對學(xué)生心智成長規(guī)律和職業(yè)行動規(guī)律的學(xué)習研究太少，專業(yè)教師頭腦中職業(yè)崗位任務(wù)案例明顯不足等。作為“課程與教學(xué)”實施者的教師，應(yīng)對數(shù)學(xué)課程資源進行深度發(fā)掘與有效融合，對開放性、生成性的數(shù)學(xué)課堂空間進行多向建構(gòu).在課堂教學(xué)設(shè)計中，教師必須具備強烈的課程資源意識，相機開發(fā)、激活課程資源，讓兒童在理解數(shù)學(xué)知識的同時，數(shù)學(xué)的認知力、思維能力、數(shù)感（數(shù)學(xué)情感）、數(shù)學(xué)價值觀等諸方面都能獲得全面發(fā)展！提煉“經(jīng)典”資源，傳承教學(xué)的“信度”空間數(shù)學(xué)是理性化的學(xué)科，但數(shù)學(xué)知識的源頭卻是溫情的、感性的.由此，數(shù)學(xué)教師應(yīng)關(guān)照數(shù)學(xué)的形成脈絡(luò)、歷史背景和過程建構(gòu).我國傳統(tǒng)數(shù)學(xué)著作（如《九章算術(shù)》《周髀算經(jīng)》）中所包含的故事、算法是優(yōu)秀的經(jīng)典資源，如“雞兔同籠”“長繩測井”“藏題詩”（如李白街上走，提壺去買酒.遇店加一倍，見花喝一斗.三遇花和店，喝完壺中酒.試問壺中酒，原有多少斗）等.在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)把與數(shù)學(xué)知識密切相關(guān)的數(shù)學(xué)史料一并納入資源庫，適度融合“現(xiàn)代元素”，使其煥發(fā)生機，力求以深邃、博遠的課堂信息來豐富學(xué)生的精神世界！如教學(xué)“圓的認識”時，筆者適時介紹墨子《墨經(jīng)》上的數(shù)學(xué)格言：“圓，一中同長也.”介紹《周髀算經(jīng)》上的經(jīng)典數(shù)學(xué)格言“圓出于方，方出于矩”“沒有規(guī)矩，不成方圓”.讓孩子們知道：我國古人對“圓”就有精深的研究.教學(xué)“圓的周長”時，筆者運用多媒體課件向孩子們介紹我國南北朝時期的數(shù)學(xué)家劉徽的割圓術(shù)，讓孩子們感悟到我國古代數(shù)學(xué)家研究圓時產(chǎn)生的“極限思想”，從而更好地理解“周三徑一”的說法.由此，引領(lǐng)孩子們走進數(shù)學(xué)史的課堂，拓寬孩子們的數(shù)學(xué)視閾，滲透數(shù)學(xué)文化，激發(fā)孩子們的民族自豪感！創(chuàng)新“教材”資源，建構(gòu)教學(xué)的“效度”空間教學(xué)“分數(shù)的大小比較”時，筆者充分利用教材而不囿于教材，積極找尋超越教材的單一方法――“通分法”，充分發(fā)揮兒童的主體性作用.用問題“你能用幾種方法比較兩個分數(shù)的大小”激活學(xué)生的火熱思考.一石激起千層浪，孩子們積極動腦，然后自覺地組間交流、討論.有的孩子說：“可以化成小數(shù)后再比較”；有的孩子說：“可以化成分子相同的分數(shù)或分母相同的分數(shù)后再比較”；有的孩子說：“可以用畫圖的方法比較”……在此基礎(chǔ)上，筆者讓孩子們討論，發(fā)掘孩子們解決問題的多元智慧，孩子們富有創(chuàng)造性的思維與想象馳騁于數(shù)學(xué)課堂.接納“人文”資源，累積教學(xué)的“厚度”空間一直以來，數(shù)學(xué)課堂都是“公式”“定理”“法則”“計算”“概念”的代名詞，數(shù)學(xué)教學(xué)一味注重知識傳遞、技能訓(xùn)練，而無視數(shù)學(xué)豐厚的社會背景、鮮活的文化背景，以及數(shù)學(xué)與人類社會千絲萬縷的密切聯(lián)系.新課程理念下的數(shù)學(xué)教學(xué)，應(yīng)當接納數(shù)學(xué)的“人文”資源，實現(xiàn)數(shù)學(xué)教學(xué)“科學(xué)求真”與“人文熏陶”的視界融合，讓學(xué)生用數(shù)學(xué)思想來解讀社會現(xiàn)象.例如，教學(xué)“分數(shù)的意義”時，筆者依次出示了以下三則信息：“小學(xué)生患近視的人數(shù)是學(xué)生總數(shù)的”“長江干流已有的水體被污染”“我國的人口數(shù)占全世界的”，引導(dǎo)孩子們在具體的語言習得性情境中習得分數(shù)的意義，傾訴自己的思想、感情、認識.下面是圍繞第一則信息而展開的師生對話.師：“小學(xué)生患近視的人數(shù)是學(xué)生總數(shù)的”，這里的“”是什么意思？生1：這里的“”是說50名小學(xué)生中，約有11人是近視.生2：我不同意.這里的“”不是每50人中一定有11人患近視，而是把小學(xué)生總?cè)藬?shù)平均分成50份，其中約11份的小學(xué)生患近視！生3：是的，這個“”應(yīng)該是根據(jù)很多很多的小學(xué)生調(diào)查得到的，所以，這里的50，11都應(yīng)該指大約的份數(shù)，而不是具體的人數(shù).師：有道理！對此，你想到了什么？生4：一定是很多同學(xué)平時不注意用眼衛(wèi)生才造成這樣的局面.生5：我們應(yīng)加強體育鍛煉，做眼保健操，經(jīng)常向遠處看、向綠色的地方看，注意用眼衛(wèi)生.生6：還有可能是老師布置的作業(yè)太多了，讓同學(xué)們忙于應(yīng)付，使眼睛過于疲勞.師：所以，我們要注意保護視力！在這里，“分數(shù)”這一數(shù)學(xué)知識，不但具有特定的數(shù)學(xué)內(nèi)涵，而且具有社會性內(nèi)涵.這樣的教學(xué)促成了孩子們對自我學(xué)習生活的積極觀照，促成了兒童隱顯素養(yǎng)目標的多向達成！捕捉“現(xiàn)場”資源，延展教學(xué)的“深度”空間在“生本課堂”中，教師要把握課堂生成，機智應(yīng)對“課堂意外”，讓課堂中的“節(jié)外生枝”成為“節(jié)外生姿”，由此“刷新”精彩紛呈的課堂，讓數(shù)學(xué)學(xué)習在“曲折”中走向深刻！例如，教學(xué)“畫角”一課時，我讓學(xué)生練習用量角器畫130°角，由于學(xué)生掌握了畫角的要領(lǐng)，所以正確率很高.然而，在課堂巡視中，我發(fā)現(xiàn)一個學(xué)生用斷得只剩大半的量角器畫角.反饋時，我說：“我們班××同學(xué)的量角器只有半個，能畫出130°角嗎？”有人說：“不行，他的量角器斷到110°，只能畫110°以內(nèi)的角.”“對，不行，他的量角器不夠用了.”“可以的，我就畫得出來.”……“那到底能不能用斷到110°的量角器畫出130°的角呢？請同學(xué)們先動手試一試，再把你的方法與同學(xué)進行交流.”學(xué)生反饋時，出現(xiàn)了下面三種畫法：（1）把這個鈍角補成平角，量出補角的度數(shù)，再用180°相減；（2）把這個鈍角分成兩銳角，分別量出兩銳角的度數(shù)后相加；（3）用三角板在這個鈍角內(nèi)將鈍角分成一個直角和一個銳角，然后量銳角度數(shù)，再用銳角度數(shù)加上直角度數(shù)，就是原來的鈍角度數(shù).原本設(shè)定練習畫一個鈍角的技能目標，在這位孩子只用斷到110°的量角器畫角的引領(lǐng)下，將“畫角技能”升級為“數(shù)學(xué)思考”，充分展現(xiàn)出了孩子們富有個性和創(chuàng)造性的認識與見解，培養(yǎng)了兒童的探索精神.對接“生活”資源，拓展教學(xué)“廣度”空間在課堂教學(xué)中，適度對接“生活資源”，能建立“抽象數(shù)學(xué)”的原型，增進兒童主體對知識客體的積極建構(gòu).值得注意的是，我們所創(chuàng)設(shè)的“生活場景”緊緊圍繞數(shù)學(xué)學(xué)科的“學(xué)科本質(zhì)”，以便讓充溢“生活味”的數(shù)學(xué)教學(xué)能夠激發(fā)兒童的“數(shù)學(xué)化思考”.例如，在學(xué)校體育節(jié)結(jié)束后，我及時將活動信息納入“簡單的統(tǒng)計”一課.首先，我告訴學(xué)生，學(xué)校體育組正在進行“你最喜歡的體育項目”調(diào)查統(tǒng)計；然后讓學(xué)生圍繞“怎樣獲取信息”“統(tǒng)計前要做哪些準備”“統(tǒng)計時要注意哪些問題”等話題展開討論；最后，組織全班交流.伴隨著交流活動的展開和逐步深入，我適時介紹“抽樣調(diào)查”“原始數(shù)據(jù)”“分類整理”等概念或要點，提煉出用劃“正”字的方法進行統(tǒng)計.當交流到“調(diào)查多少人比較合適”（即樣本大?。r，孩子們眾說紛紜、各執(zhí)一詞.有的認為應(yīng)該尊重每個同學(xué)的意見，有的認為只要每班選擇一個同學(xué)調(diào)查就可以了.經(jīng)過反復(fù)討論，終于達成共識：調(diào)查全校，工作量太大，也沒有必要；每班調(diào)查1人又不能反映真實情況.于是，大家決定將全班同學(xué)分成12組（4人一組），每組到全校每班調(diào)查一個同學(xué)（為避免重復(fù)，不同的組采訪不同學(xué)號的學(xué)生）.為了有條不紊地做好統(tǒng)計工作，大家還提出要設(shè)計一張《原始數(shù)據(jù)記錄單》和一張《丁北小學(xué)學(xué)生喜愛的體育項目統(tǒng)計表》.孩子們帶著《原始數(shù)據(jù)記錄表》進行實地調(diào)查，創(chuàng)造性、合作性地完成了統(tǒng)計表.由于資源來自孩子的學(xué)校生活，因此，他們的參與熱情很高.孩子們不僅是在完成老師布置的作業(yè)，而且是在為下一屆體育節(jié)應(yīng)籌備的體育項目提供決策依據(jù).在統(tǒng)計過程中，他們不僅學(xué)會了統(tǒng)計方法，感受到了統(tǒng)計對決策的價值，而且在實踐中掌握了調(diào)查與統(tǒng)計的有效策略！數(shù)學(xué)教學(xué)旨在有效地發(fā)展學(xué)生的學(xué)力、個性和睿智.作為教師，我們應(yīng)立足課堂，以學(xué)生的發(fā)展為本，多側(cè)面、全方位地開發(fā)數(shù)學(xué)課程資源，并根據(jù)兒童的實際情況對數(shù)學(xué)課堂教學(xué)進行生成性、創(chuàng)新性處理.惟其如此，我們的小學(xué)數(shù)學(xué)課堂才能充滿生機、充滿活力.傳染病傷寒傳染病傷寒傳染病傷寒傷寒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附傷寒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院盛吉芳傷寒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等?？刹l(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和腸穿孔。傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的病原學(xué)病原學(xué)傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌，無芽胞、莢膜，有鞭毛，能運動生活力強，耐低溫，水中存活2～3周、糞中1～2個月，冰凍環(huán)境可維持數(shù)月60℃15min或煮沸即可殺死；對一般化學(xué)消毒劑敏感傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌，無芽胞、莢膜，鞭毛圖4-4-1傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌傳染病傷寒59張課件菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚表面“Vi”抗原：慢性攜帶者調(diào)查菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早流行病學(xué)流行病學(xué)傷寒傳染源病人：起病后2～4周傳染性最強

帶菌者：不斷傳播或流行

傳播途徑糞－口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌

傷寒傳染源易感人群：普遍易感，病后免疫力持久

流行特征與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒童及青壯年為多見

易感人群：普遍易感，病后免疫力持久發(fā)病機制發(fā)病機制細菌經(jīng)口（ID50=106CFU）腸道（系膜）淋巴組織繁殖傷寒腸第一次菌血癥膽囊骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發(fā)病細菌經(jīng)口（ID50=106CFU）傷寒桿菌在吞噬細胞中生存

——清除困難，依賴細胞免疫清除，易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)

——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥——全身中毒癥狀膽囊感染——可長期攜帶，慢性帶菌者傷寒桿菌在吞噬細胞中生存增生腫脹

潰瘍

圖4-4-2傷寒腸增生腫脹

病理生理病理生理腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起，內(nèi)有大量巨噬細胞增生，常見被吞噬的紅細胞、淋巴細胞和傷寒桿菌；第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死；第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍，易引起腸出血和腸穿孔；第4周：潰瘍逐漸愈合兒童淋巴組織未完全發(fā)育，少見潰瘍。腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突脾臟：顯著增大，包膜緊張，質(zhì)軟。肝臟：輕度腫脹，包膜緊張，邊緣變鈍，肝細胞混濁變性和灶性壞死。脾臟：顯著增大，包膜緊張，質(zhì)軟。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型傷寒潛伏期：7~23d，一般10~14d臨床分四期：初期、極期、緩解期、恢復(fù)期（一）典型傷寒潛伏期：7~23d，一般10~14d初期病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，5~7d內(nèi)達高熱伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉少汗，少有畏寒初期極期病程第2~3周稽留熱：“白臉”——非充血“醉酒”貌神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、重聽、呆滯玫瑰疹：病程6~13d，胸腹部，分批出現(xiàn)消化道表現(xiàn)：食欲差，舌苔厚膩，多便秘，偶腹瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛其它：肝脾腫大，相對緩脈傷寒面容極期病程第2~3周傷寒面容緩解期病程第3~4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)，而易發(fā)生腸道并發(fā)癥緩解期恢復(fù)期病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康恢復(fù)期病程第5周圖4-4-3傷寒玫瑰疹

圖4-4-3傷寒玫瑰疹圖4-4-4典型傷寒自然病程示意圖

圖4-4-4典型傷寒自然病程示意圖（二）其他類型輕型：中度發(fā)熱，中毒癥狀輕，病程短，兒童多呈此型。逍遙型：癥狀輕，可照常工作生活，部分因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。遷延型：馳張熱或間歇發(fā)熱持續(xù)時間長達5周~數(shù)月，肝脾腫大明顯。常因免疫力低下或患慢性血吸蟲病。暴發(fā)型：急起病，重癥，常出現(xiàn)畏寒高熱、休克、中毒性腦病或心肌炎、DIC等。（二）其他類型輕型：中度發(fā)熱，中毒癥狀輕，病程短，小兒傷寒：不典型，起病急胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大明顯易出現(xiàn)支氣管炎外周血白細胞不減少少見腸出血和腸穿孔老年傷寒：不典型，發(fā)熱不高，易虛脫常并發(fā)支氣管炎和心肌炎胃腸功能紊亂，記憶力減退病程遷延，病死率高小兒傷寒：不典型，起病急復(fù)發(fā)：熱退后1~3周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)陽性因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底再燃：病后2~3周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時，體溫又再升高，血培養(yǎng)陽性因菌血癥未完全控制復(fù)發(fā)：熱退后1~3周，臨床癥狀再現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)

WBC：正常或降低，中性粒細胞減少EOS：嗜酸性細胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標。血常規(guī)血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)時血培養(yǎng)可再度陽性已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)，去除血清中所含抗菌藥物，增加陽性機會血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高肥達（Vidal）試驗

病后1周左右出現(xiàn)抗體第3～4周的陽性率可達70%以上，效價亦較高，并可維持數(shù)月有少數(shù)患者抗體陽性較遲才出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低約有10%～30%患者肥達反應(yīng)始終為陰性

“同時高”（“O”抗體與“H”抗體同時增高），“步步高”（每5～7d復(fù)檢，抗體效價4倍增高），方有診斷價值

肥達（Vidal）試驗病后1周左右出現(xiàn)抗體并發(fā)癥并發(fā)癥（一）腸出血病程第2～4周，輕重不一飲食不當、腹瀉等常為誘因大出血的發(fā)生率約2%～8%。大便可呈暗紅色血便及休克表現(xiàn)（一）腸出血病程第2～4周，輕重不一（二）腸穿孔

病程第2～4周，發(fā)生率約3%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后出現(xiàn)明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象，肝濁音界縮小至消失外周血白細胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征。（二）腸穿孔病程第2～4周，發(fā)生率約3%～4%其它并發(fā)癥中毒性肝炎相當多見，于病程1～3周，肝腫大，壓痛，ALT上升，少數(shù)患者可有輕度黃疸中毒性心肌炎 病程第2～3周，有嚴重毒血癥的患者?；颊咝穆始涌?，第一心音低鈍等。心電圖可有P-R間期延長、T波與ST段改變

支氣管肺炎極期或病程后期較多見。通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起

其它并發(fā)癥中毒性肝炎相當多見，于病程1～3周，肝腫大，診斷診斷（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史（二）臨床診斷典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大白細胞不升高，嗜酸細胞降低并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷（二）臨床診斷典型表現(xiàn)（三）病原學(xué)診斷肥達反應(yīng)陽性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌早期以血培養(yǎng)為主，后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)

（三）病原學(xué)診斷肥達反應(yīng)陽性鑒別診斷鑒別診斷上呼吸道病毒感染鉤端螺旋體病

瘧疾

革蘭陰性桿菌敗血癥

惡性組織細胞病

上呼吸道病毒感染預(yù)后預(yù)后有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差并發(fā)嚴重腸出血、腸穿孔、心肌炎、嚴重毒血癥表現(xiàn)者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約有3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者。

有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%治療治療（一）一般治療

隔離與休息：消化道隔離護理與飲食：無渣或少渣半流食對癥處理：發(fā)熱處理（一）一般治療隔離與休息：消化道隔離（二）病原治療

喹諾酮類 為首選藥物

頭孢菌素類孕婦與兒童亦可選用

氯霉素不推薦用

退熱后繼續(xù)10～14d，總療程約為2～3周

慢性帶菌者的治療

氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合、或復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZ+TMP），連用4～6周

（二）病原治療喹諾酮類 為首選藥物（三）并發(fā)癥治療

腸出血暫禁飲食，嚴密觀察，止血劑，適量輸入新鮮全血。大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)腸穿孔 禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎。視情況予手術(shù)治療

（三）并發(fā)癥治療腸出血暫禁飲食，嚴密觀察，止血劑，適預(yù)防預(yù)防控制傳染源急性患者隔離期：體溫正常后15d，或每隔5