難治性高血壓處理-幻燈課件

頑固性高血壓的降壓策略廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省心血管病研究所陳魯原頑固性高血壓定義

（resistanthypertension）采用了足夠劑量（fulldoses）并且合理的至少三種降壓藥物(包括一種利尿劑)而仍然不能使收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)血壓之下JHypertens.1999；17:151–183

Highbloodpressurethat'sundercontrolbutrequiresfourormoremedicationstotreatit,isalsoconsideredresistanttotreatment.

NewGuidelinesTackleTreatmentofResistantHypertensionAHA2008.4.7

判斷是否“假性頑固性高血壓”血壓測量是否正確是否存在“白大衣效應(yīng)”是否假性抗藥（服用拮抗降壓的藥物、治療的依從性）考慮是否繼發(fā)性高血壓（尋找影響血壓的并存疾病因素）

頑固性高血壓的發(fā)生率一般在5-30%，以原發(fā)性高血壓為主(90%左右)

血壓測量不正確是假性頑固性高血壓常見原因80%的患者在診所內(nèi)測量血壓時都會出現(xiàn)緊張反應(yīng)診所偶測、家庭自測、動態(tài)監(jiān)測可相互補(bǔ)充，使血壓測定結(jié)果更接近真實(shí)血壓測量是否正確

假性高血壓

Pseudohypertension由于橈動脈鈣化和增厚，袖帶充氣已經(jīng)超過SBP水平(theradialarteryremainspalpableduetocalcificationandthickeningdespiteinflationofcuffabovesystolicpressure)直接動脈內(nèi)測壓是能夠明確診斷的唯一方法，但收到明顯限制DirectIntra-arterialmeasurementistheonlydefinitivewaytoestablishthediagnosis,butthisisuncommonlydone“White-CoatHypertension”

20-30%ofApparentlyResistantHypertensionMaybedueto“White-CoatHypertension”PatientswithWCHhaveanincreasedriskofCVeventsandoftenhavesomedegreeofendorgandamageUsehomeorambulatorymonitoringtosortout是否假性抗藥

服用拮抗降壓藥的藥了嗎？（如非甾體抗炎藥、口服避孕藥、咖啡因等）

治療的依從性如何？只有1/2－2/3患者服藥依從性達(dá)到75％服藥依從性<75%的患者血壓達(dá)標(biāo)率只有37％服藥依從性在75%以上者，血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)81%

ArchIntMed1987;147:1393-1396BMJ2001;323:142

原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

老年高血壓病人，近期血壓突然上升，波動大，服用多種降壓藥物無法控制若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，或血管搭橋術(shù)。僅單側(cè)狹窄，對側(cè)腎功能代償性↑，可考慮

ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制能夠有效降壓，但對腎功能改善效果不確定導(dǎo)致頑固性高血壓各種原因

“白大衣高血壓”占2－4%外源性因素的影響（占15％）

繼發(fā)性高血壓約占10%（>60歲患者中約占17%）服藥依從性問題占10－50%

降壓藥物使用不當(dāng)約占40%頑固性高血壓的降壓策略

TechniquestoImproveAdherenceEducationofthepatientIncreasesawarenessbutlesseffectonbehaviorMinimizethenumberofpillsCombinationpills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEIorARB/ca-blocker,etc.)IncreasethefrequencyofvisitsUseofcaremanagersHOT-CHINA治療方案第一步波依定?5mg*波依定?10mg+25mg倍他樂克?BID/低劑量ACEI波依定?

10mg+50mg倍他樂克?BID/高劑量ACEI波依定?10mg+50mg倍他樂克?BID/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定?

5mg+25mg倍他樂克?BID/低劑量ACEI（先聯(lián)合后加量）44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步+第二步=83.38%隨訪10周時血壓達(dá)標(biāo)病人HOT五步法的比例頑固性高血壓：藥物聯(lián)合不合理將三類擴(kuò)血管藥用于同一病人3級高血壓住院患者處方:鈣拮抗劑＋ACEI＋α受體阻斷劑利尿劑應(yīng)用不足用了3～4種藥，但未加利尿劑；主動脈夾層住院患者處方:硝普鈉＋鈣拮抗劑＋ACEI＋β受體阻斷劑需重視：噻嗪類利尿劑幾乎能增強(qiáng)所有降壓藥的效果

交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉系統(tǒng)

病人

A 理想的聯(lián)合治療策略WaeberB.2004針對高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種病人C病人B英國國家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE)――2006年《成年高血壓治療指南》雖然未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，A+C+D可有效控制頑固性高血壓且耐受性通常良好可考慮的聯(lián)合降壓方案

肼苯噠嗪＋高劑量β受體阻斷劑＋袢利尿劑

降壓效果增強(qiáng)，并能克服因藥物帶來的反射性心動過速和水腫α受體阻滯劑＋利尿劑＋β受體阻滯劑

治療頑固性高血壓可能有效的方案ACEI＋利尿劑＋β受體阻滯劑治療頑固性高血壓可能有效的方案足量利尿劑在頑固性高血壓

處理中的地位容量過多是公認(rèn)的導(dǎo)致頑固性高血壓的病因

一項(xiàng)研究表明，32例頑固性高血壓中23例經(jīng)核技術(shù)檢查有細(xì)胞外容量增多，但是無一例有細(xì)胞外容量增多的臨床表現(xiàn)這些患者均接受了利尿劑治療強(qiáng)化利尿治療（大劑量噻嗪類利尿劑、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿劑（并存腎臟疾病患者可能需要更加強(qiáng)化利尿治療）AmJMedSci1989;298:361-365阿米洛利-HCT共用5種只用2種必要時的聯(lián)合用藥方案雙重RAS阻斷降壓

ACE抑制劑聯(lián)合ARB與各自單用比較，可進(jìn)一步降低SBP6mmHg。但是這種聯(lián)合只對某些患者有效，并需考慮發(fā)生高鉀血癥可能性雙重CCB降壓一種雙氫吡啶類CCB加上非雙氫吡啶類CCB，與單用硝苯地平比較，可進(jìn)一步降低SBP6mmHg和降低DBP8mmHg

同類降壓藥物聯(lián)合的問題

同類降壓藥物的雙重降壓，由于不符合針對高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性進(jìn)行綜合干預(yù)的基本原則，故不被中外高血壓指南所推薦，但有可能對某些特殊情況下的高血壓患者有一定的降壓作用頑固性高血壓治療新選擇頑固性老年收縮性高血壓，輔以長效硝酸酯類降壓有效

（通過改善大動脈順應(yīng)性，降低脈壓）已接受3種足量降壓藥治療的頑固性高血壓患者時，可聯(lián)合內(nèi)皮素受體拮抗劑Darusentan增加血壓達(dá)標(biāo)率ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑分別與醛固酮拮抗劑依普利酮合用均可進(jìn)一步降低收縮壓醛固酮相關(guān)性高血壓(AAH)

隨訪22個月reachingtheendpoint(SBP<140mmHgandDPB<90mmHg)aldo-associatedHT

idiopathichyperaldosteronism

HTn=160n=91

n=58入選：醛固酮－腎素比例(ARRs)≥25血漿醛固酮水平血漿醛固酮水平≥12ng/dLSemplicini

A,etal.AmJHypertens2006;19:373-379相對醛固酮過多引起治療抵抗的作用，甚至超過經(jīng)典的原發(fā)性醛固酮增多癥建議對所有頑固性高血壓患者均測定醛固酮－腎素比例(ARRs)，以利于治療的決策。SempliciniA,etal.AmJHypertens2006;19:373-379Efficacyof

EplerenoneAddedto

Renin-AngiotensinBlockadeinHypertensivePatients

placebo(虛線)oreplerenone(實(shí)線)addedtopatientsreceivingbackgroundACEinhibitororARBoverthe8-weekstudyperiodKrumHetal.Hypertension2002，40:117-123

校正安慰劑效應(yīng)后，加用依普利酮可進(jìn)一步降低SBP5.9mmHg和DBP2.4mmHg新指南關(guān)于醛固酮拮抗劑的應(yīng)用……arelikelyusingthem(指醛固酮拮抗劑）toagreaterdegree,buttheyareprobablynotbeingbroadlyused……(指醛固酮拮抗劑）requiresspeci