調(diào)查問卷(doc格式)

資料僅供參考文件編號：2022年4月調(diào)查問卷(doc格式)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：問卷編號□□□□“家庭幸福的影響因素與提升路徑研究”個人調(diào)查問卷（調(diào)查對象：被訪者年齡為15~64周歲）您好！我們是首都經(jīng)濟貿(mào)易大學人口經(jīng)濟研究所的調(diào)查員，我們正在進行關(guān)于家庭幸福感狀況的調(diào)查，為了解人們對家庭幸福的理解與實現(xiàn)家庭幸福對政府的要求等，課題組組織此次調(diào)查，通過隨機抽樣的方式找到您，希望得到您的支持和協(xié)助。對每個問題的回答沒有對錯之分，只要您把真實情況和想法告訴我們即可。調(diào)查結(jié)果僅供研究使用，我們絕不會泄露您的任何個人信息。對您的配合和支持我們表示衷心感謝！首都經(jīng)濟貿(mào)易大學人口經(jīng)濟研究所家庭幸福的影響因素與提升路徑研究課題組2013年12月現(xiàn)住地：_____市_____區(qū)/縣_______街道(鎮(zhèn))_______________居（村）委會__________調(diào)查員姓名：__________初審是否合格：是_______否________督導員姓名：__________復審是否合格：是_______否________

被訪者基本情況A1您的性別：1.男2.女A2您的出生年月：|||||年|||月A3您的受教育程度：1.未上過學2.小學3.初中4.高中/中專5.大學?？?本科6.研究生及以上A4您目前從事的職業(yè)是：1.行政主管人員2.專業(yè)技術(shù)3.一般職員4.服務人員5.農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6.工人7.其他（請注明）8.無業(yè)A5您的戶口所在地是：1.本地（市、縣、區(qū)）2.外?。ㄊ?、縣、區(qū)）3.其他（請注明）A6您的戶籍屬于：1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)A7您家目前居住在：1.城市2.鎮(zhèn)3.農(nóng)村A8您家庭是計劃生育家庭嗎？1.是2.不是家庭和婚姻狀況請將您和您同吃同住的家庭成員的情況，填寫在下表中。家庭成員性別年齡從事工作情況1.戶主2.戶主配偶3.戶主子女4.戶主父母5.戶主岳父母或公婆6.戶主祖父母7.戶主媳婿8.戶主孫子女9.戶主兄弟姐妹10.其他男女周歲從事非農(nóng)職業(yè)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)離退休無業(yè)從事家務上學（包括幼兒園）其他（請注明）請問您與戶主是什么關(guān)系？1.戶主本人2.戶主的配偶3.戶主的子女4.戶主的父母5.戶主岳父母或公婆6.戶主的祖父母7.戶主媳婿8.戶主孫子女9.戶主兄弟姐妹10.其他

戶主的子女情況（請將相應的數(shù)字或序號填在空白處）B3-1生育過個子女，目前健在個（無生育子女請?zhí)畲?，并跳答B(yǎng)4）子女排行B3-2性別：1.男2.女B3-3年齡B3-4是否同?。?.同住2.不同住老大老二老三老四如果您與上一代人共同居住，請您在符合自己情況的選項上畫○。如果不在一起居?。ɑ蛉ナ溃?，請?zhí)養(yǎng)6沒有這種現(xiàn)象很少偶然經(jīng)?？偸侨绱?您與上一代人吵過架123452您與上一代人之間互相關(guān)心123453上一代人對你非常關(guān)愛和包容123454您對上一代人很孝順12345總的來說，您對您與上一代家人的關(guān)系滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意您的婚姻狀況（如回答2，請繼續(xù)回答B(yǎng)7，否則跳答B(yǎng)9）1.未婚2.已婚有配偶3.離婚4.喪偶下面將問一些有關(guān)您與配偶關(guān)系的問題，請在符合情況的選項上畫圈完全不符比較不符一般比較符合完全符合我佩服我的愛人12345夫妻性生活十分和諧12345夫妻思想情感溝通順暢12345夫妻生活習慣相似12345當我有不同意見時，愛人愿意妥協(xié)12345當愛人生氣時，他（她）會對我吼叫、打罵、長期忽視不理12345愛人時常批評我12345愛人時常鼓勵或幫助我做一些對我很重要的事情12345總的來說，您對您與配偶之間的關(guān)系滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意總的來說，您對您與子女之間的關(guān)系滿意嗎1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意6.沒有孩子您與左鄰右舍關(guān)系如何？1.關(guān)系很差，發(fā)生過矛盾爭吵2.不認識3.見面打個招呼但不會串門4.關(guān)系一般，但如需幫助會出手相助5.關(guān)系很好，互相幫助您對與鄰居的關(guān)系滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意您家去年全年家庭總收入是多少1.6千元以下2.6千元及以上，1萬元以下3.1萬元及以上，3萬元以下4.3萬元及以上，5萬元以下5.5萬元及以上，7萬元以下6.7萬元及以上，10萬元以下7.10萬元及以上您認為您的家庭經(jīng)濟狀況在當?shù)貙儆谀姆N情況？1.比當?shù)卮蠖鄶?shù)家庭貧困2.和當?shù)卮蠖鄶?shù)家庭差不多3.比當?shù)卮蠖鄶?shù)家庭富裕您家目前的人均居住面積是：[____|____|____|____]平方米（農(nóng)村庭院面積計算在內(nèi)）您現(xiàn)住房的所有權(quán)是怎樣的？1.租房2.自建或自購3.集體宿舍4.其他（請注明）近年來您家遭受過偷盜、搶劫、勒索等犯罪行為嗎？1.是2.否您會時常擔心上述行為會發(fā)生在您的家里嗎？1.是2.否您家有人需要長期照料嗎？（如有，請?zhí)顚懴卤?，否則跳答B(yǎng)19）序號家庭成員被照料者的年齡需要照料的原因是否有社會保險1.戶主本人2.戶主配偶3.戶主子女4.戶主父母、岳父母或公婆5.戶主祖父母6.戶主媳婿7.戶主孫子女8.戶主兄弟姐妹9.其他周歲年老疾病傷殘年幼有沒有不清楚12345您對您家人的健康狀況總體上滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意您家15歲以上的人中有幾個人參加社會保險？(沒有請?zhí)?)險種幾個人參加1.失業(yè)保險人2.基本醫(yī)療保險人3.基本養(yǎng)老保險人家庭幸福的需求總的來說,您認為您的家庭幸福嗎？1.非常幸福2.比較幸福3.一般4.比較不幸福5.非常不幸福一般而言，您認為以下哪些方面與家庭幸福關(guān)系最密切？（限選三項）1.家庭收入2.家人健康3.老有所養(yǎng)4.家庭成員關(guān)系融洽5.家庭成員的人身財產(chǎn)安全6.子女教育7.就業(yè)8.社會治安9.其他（請注明）

以下哪些方面，對您的家庭幸福造成了不利的影響？（可多選）1.收入低2.缺乏自有住房3.家人沒有工作4.家人工作不順心，壓力大5.戶口問題6.孩子上學問題7.嬰幼兒托管問題8.老人沒人照料9.養(yǎng)老沒保障10.家中病患的治療與康復（包括殘疾人）11.家庭成員缺乏醫(yī)療保障12.夫妻婚姻關(guān)系不滿意13.家庭其他成員之間的關(guān)系處理不好14.社區(qū)治安不好，沒有安全感15.家人社會地位低16.獨生子女夭折或傷殘17.其他（請注明）：18.以上都沒有在家庭致富方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.提供就業(yè)信息2.培訓實用技術(shù)3.免費提供技術(shù)資料4.減免稅收5.增加貸款6.為特殊家庭提供補助（計劃生育家庭，孤兒監(jiān)護家庭，老年人家庭，殘疾人家庭，留守人口家庭，流動人口家庭，受災人口家庭，失獨家庭）7.增加集體資產(chǎn)分配份額8.其他（請寫明）9.以上都不需要在家庭的文明和諧方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.宣傳、倡導夫妻恩愛，尊老愛幼，鄰里和睦的傳統(tǒng)美德2.評選“五好家庭”，為優(yōu)秀家庭提供獎勵3.加強青少年健康人格教育4.調(diào)解家庭成員之間、鄰里矛盾5.加強法治建設(shè)，普及法律知識6.其他（請寫明）7.以上都不需要在家庭的安全與保障方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.增加基礎(chǔ)養(yǎng)老金2.由政府補貼社會保障中的個人繳費3.提供養(yǎng)老服務，并給予一定的優(yōu)惠4.提供獨生子女意外傷害保險5.維護社會治安，保證居民的人身財產(chǎn)安全6.其他（請寫明）7.以上都不需要在家庭的健康方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.提供生殖健康保健服務2.增加醫(yī)療衛(wèi)生點、醫(yī)護人員3.提高醫(yī)護人員的業(yè)務和道德水平4.協(xié)助家庭醫(yī)治有重大疾病和傷殘的家庭成員5.每季度組織一次免費體檢6.其他（請寫明）