除顫監(jiān)護(hù)儀的原理及應(yīng)用新

滕琰2013.6.8除顫監(jiān)護(hù)儀的原理及應(yīng)用一個(gè)電生理事件…刺激一個(gè)機(jī)械事件…主要的泵血

瓣膜…結(jié)果是協(xié)調(diào)了心臟的泵血和有規(guī)律的脈搏健康的心臟一連串的事件搏動(dòng)的產(chǎn)生：SANode竇房結(jié)

(60-100bpm)AVJunction房室結(jié)

(40-60bpm)Ventricles心室

(20-40bpm)正常是從竇房結(jié)開始博動(dòng)

?

?

?SustainedVentricularTachycardia-室速心室有一個(gè)異位興奮灶反復(fù)激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)VentricularFibrillation

-室顫

心室有無數(shù)個(gè)異位興奮灶無序地激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng).AtrialFlutter

-房撲

心房有一個(gè)異位興奮灶反復(fù)激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)AtrialFibrillation

-房顫

心房有無數(shù)個(gè)異位興奮灶無序地激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)什么是除顫?

所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時(shí)間除極，然后同時(shí)復(fù)極；由于竇房結(jié)興奮點(diǎn)最高，它首先發(fā)放激動(dòng)，恢復(fù)正常的博

動(dòng)。顫動(dòng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)成功定義

心臟電復(fù)律利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫原理

用高功率與短時(shí)限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維同時(shí)除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房心律。

除顫器的發(fā)明1947年，BECK等首次在臨床上用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動(dòng)終止。1952年，ZOLL教授成功裝置第一臺(tái)除顫器-交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床。1962年，LOWN等證明直流電比交流電更為安全和有效。

從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床，挽救了成千上萬病人的生命！LP20LP12M4735M-SerialCCTNK分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀單相波除顫儀單相除顫電流方向圖除顫波形單相波該技術(shù)應(yīng)用了40年之久電擊是單向傳遞從“A”

到“B”一個(gè)大的能量一次性穿過病人的心臟研究表明單相波能造成患者心肌損傷AB雙相波除顫儀雙相除顫電流方向圖除顫波形雙相波雙相電流的通過電擊的方向是從“A”

到“B”

然后返回”A”利用這項(xiàng)技術(shù)可以大大減小通過心臟的電流量利用雙相波技術(shù)可以減少心肌組織的損傷AB最新除顫技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)雙相方波除顫技術(shù)是美國ZOLL公司在1999年發(fā)明并注冊(cè)專利的最新一代除顫技術(shù)。電流時(shí)間ICCM,WT,11/2000雙相方波除顫機(jī)理穩(wěn)定的正相電流更能充分打開鈉離子通道除極作用更理想。很低的反相電流即能達(dá)到充分的復(fù)極效果手動(dòng)除顫手動(dòng)除顫完全依靠使用者分析心率準(zhǔn)備工作將電極片置于病人的胸壁上或?qū)в袑?dǎo)電糊的電極手柄置于病人的胸壁上設(shè)置能量充電放電能量設(shè)置范圍廣泛（2-200J)自動(dòng)體外除顫儀（AED）自動(dòng)體外除顫

(AuotmatdeExetmalDefibrlliator，簡稱AED)AED主要是供未具備高級(jí)心臟病人救護(hù)訓(xùn)練的初級(jí)救護(hù)人員使用

自動(dòng)分析病人的心律如果需要建議使用者自動(dòng)給予電擊小,輕使用方便簡單使用“1-2-3”

快速除顫概念“SavingaLifeIsAsSimpleAs1-2-3”AED10自1952年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院卓爾（PUALZOLL）教授成功裝置世界上第一臺(tái)除顫器、1965年將體外電擊除顫法引入臨床以來，體外電擊除顫技術(shù)與胸外按壓、口對(duì)口呼吸法構(gòu)成心肺復(fù)蘇的三大要素。canstrike

anyone,

anytime,

anywhere...突發(fā)心臟驟停AHeartinDistress突發(fā)心臟驟停不協(xié)調(diào)的,很快的心臟節(jié)律

心室纖維顫動(dòng)(VF室顫)一部分室性心動(dòng)過速(VT室速)無效的心臟泵血無意識(shí)，無呼吸不進(jìn)行除顫會(huì)死亡室顫-----唯一治療方法除顫快速完成除顫“生存鏈”盡快聯(lián)系醫(yī)療急救中心Call120盡早使用心肺復(fù)蘇法盡早使用除顫器盡快進(jìn)行專業(yè)治療為什么要早期電除顫？早期電除顫理由心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi)沒有進(jìn)行心肺復(fù)蘇除顫太遲

CPR

CPR

CPR除顫0-2%生存率2-8%生存率20%生存率30%生存率%%分鐘224466881010

ACLS除顫除顫除顫及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇但除顫太遲及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇除顫較快及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇除顫非常迅速高級(jí)生命支持及時(shí)生存率統(tǒng)計(jì)除顫每拖延一分鐘,生還機(jī)會(huì)下降10%！02040608010051015202530發(fā)病至實(shí)行除顫治療的時(shí)間:(分鐘)生存率%時(shí)間是影響除顫成功率首要因素除顫的最佳時(shí)機(jī)電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%。電極位置是影響除顫成功率第二因素兩個(gè)電極的安置必須使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中心。使電流能流過整個(gè)心臟。經(jīng)胸阻抗是影響除顫成功率第三因素經(jīng)胸阻抗-Transthoracicimpedance阻抗:是對(duì)于電流的一種阻力高阻抗:減少了心臟所接受到的電流值影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)除顫技術(shù)要求

除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流；而選擇的能量只是產(chǎn)生電流的手段。要在正確時(shí)間讓電流流過心臟要有足夠的電流流過心臟要有足夠的時(shí)間讓電流流過心臟要讓電流通過所有的心肌細(xì)胞

同時(shí)，電流也是心肌損傷的罪魁禍?zhǔn)?！心臟電擊治療除顫需要足夠的電流流過心臟——經(jīng)心電流（transcardiaccurrent）當(dāng)電流流過心臟時(shí)將能量釋放給心臟經(jīng)心電流經(jīng)心電流心臟電擊治療只有5%的除顫電流可以通過心臟！其余的電流被分流了沒有向心臟釋放能量除顫電流分流電流1。Lermanetal,CirculationResearch1990;67(6):1420-1426.心臟電擊治療分流情況隨病人而定病人胸部阻抗越小分流越多(并聯(lián)）經(jīng)心電流越少除顫器設(shè)計(jì)時(shí)必須滿足提供更多的除顫電流給低阻抗病人分流電流變化小，而經(jīng)心電流變化大15A1.5A經(jīng)心電流6.75A6.75A15A7.13A7.13A0.74A經(jīng)心電流高阻抗病人低阻抗病人除顫電流二大要素電流均值–CurrentAverage

除顫的有效成分峰值電流–PeakCurrent

損害心肌功能的主要成分除顫監(jiān)護(hù)儀工作原理框圖電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律

在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。電復(fù)律/除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù)由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（360？200？），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。

電復(fù)律/除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

同步電復(fù)律利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。非同步電復(fù)律無須用R波來啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）

(1)心室顫動(dòng)

(2)心室撲動(dòng)(3)無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）

⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過速⑷室性心動(dòng)過速電復(fù)律/除顫的禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：可發(fā)不緊密所致除顫電擊能量的變化：1965年：最高能量為720焦耳。70年代：最高能量為400焦耳，80年代：最高能量為360焦耳。90年代：雙相波除顫技術(shù)逐步成熟，發(fā)展了最高能量只需要200焦耳的低能量除顫技術(shù)。電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量??！電復(fù)律/除顫的操作程序經(jīng)典的1——2——3步驟1選擇能量

2-200J2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。3放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量ONAED的操作:4步通用的控制步驟1.POWERONtheAED2.連接電極片3.分析節(jié)律4.電擊(如建議)AED安全控制每次分析和電擊:

不要接觸患者！口頭:警告旁觀者—“I’mclear”

“You’reclear”

“Everybody’sclear”視覺：檢查“allclear”身體:增加手部動(dòng)作這時(shí)可以按“電擊”M4735A除顫/監(jiān)護(hù)儀主要特點(diǎn)世界上充電時(shí)間最快的除顫器0~200J<3秒可選起搏功能可選血氧飽和度監(jiān)護(hù)功能原裝美國進(jìn)口除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān)M4735A除顫/監(jiān)護(hù)儀主要特點(diǎn)內(nèi)置自動(dòng)除顫（AED）模式全中文語音及信息提示150J標(biāo)稱能量（50負(fù)載）可指導(dǎo)非專業(yè)人員完成除顫M4735A除顫/監(jiān)護(hù)儀主要特點(diǎn)真正的1-2-3步操作（選擇能量-充電-除顫）操作簡單，節(jié)省時(shí)間M4735A主界面除顫自動(dòng)檢測/充電同步/非起搏模式功能鍵4功能鍵6心電波幅功能鍵5起搏QRS波音量事件概要記錄注釋調(diào)整起搏電流調(diào)整起搏率功能鍵7揚(yáng)聲器M4735A除顫手柄構(gòu)造介紹接觸指示器兒童極板兒童極板-鎖扣M4735A導(dǎo)聯(lián)選擇除顫第1步–能量選擇檢查除顫手柄是否與病人皮膚接觸良好除顫第2步–充電?手柄黃色按鈕?面板除顫第3步–放電?同時(shí)按動(dòng)兩個(gè)手柄上的紅色按鈕只適用于AEDPACER除顫用物準(zhǔn)備除顫器、導(dǎo)電膏／鹽水紗布電除顫時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護(hù)4.打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征6.

選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。

兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。13.無效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。

電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J～300J，第3次360J；兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。電除顫的注意事項(xiàng)保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（11～14Kg）；保持電極板的清潔、間隔＞10cm；為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)；避開潰爛或傷口部位；避開內(nèi)置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對(duì)擊；盡量避免高氧環(huán)境；CPR過程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。電極板的尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：8cm嬰兒：4～5cm

12cm的電極板除顫成功率