急性呼吸窘迫綜合征病人的護理

急性呼吸窘迫綜合征患者的護理

第一頁，共十九頁。概述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺內、外嚴重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。是急性肺損傷的嚴重階段臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫（急性、進行性呼吸困難）和難治性（頑固性）低氧血癥。第二頁，共十九頁。病因

（1）肺內因素：如吸入毒氣、煙塵、胃內容物等，氧中毒、肺挫傷、放射性挫傷、重癥肺炎等。（2）肺外因素：如嚴重休克、嚴重感染、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。第三頁，共十九頁。病因第四頁，共十九頁。臨床表現(xiàn)及分期ARDS多于原發(fā)病起病后5d內發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24h內。

1.損傷期：在損傷后4—6h以原發(fā)病的表現(xiàn)為主，呼吸可增快，但無典型呼吸窘迫。X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。2.相對穩(wěn)定期：在損傷后6—48h出現(xiàn)，經(jīng)積極救治，循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過度通氣、X線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影，提示肺血管周圍液體集聚增多和間質性水腫。

第五頁，共十九頁。3.呼吸衰竭期：在損傷后24—48h呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺，常規(guī)氧療無效，也不能用其他原發(fā)心肺疾病來解釋。呼吸頻率可加快35—50次/分鐘，胸部聽診可聞及濕羅音。X胸片示兩肺有散在斑片狀陰影，可見支氣管充氣征。血氣分析PaO2和PaCO2均降低。4.終末期：極度呼吸困難和嚴重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X胸片示融合成大片狀浸潤陰影，支氣管充氣征明顯。血氣分析嚴重低氧血癥、CO2潴留，常有混合性酸堿失衡，最終發(fā)生循環(huán)功能衰竭。第六頁，共十九頁。（三）實驗室檢查（2）動脈血氣分析典型改變?yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH值升高。診斷的必要條件氧合指數(shù)：PaO2/FiO2(≤200)（1）X線胸片：早期可無異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾寥诤铣纱笃瑺畹慕欔幱?。第七頁，共十九頁。ARDS與慢性呼吸衰竭的特征比較項目ARDS慢性呼吸衰竭起病急慢且呈進行性發(fā)展原有心、肺疾病無常有COPD病史病理生理改變肺水腫及透明膜形成肺通氣、換氣障礙臨床表現(xiàn)進行性加重呼吸困難呼吸困難伴全身臟器損害表現(xiàn)血氣分析單純嚴重低氧血癥低氧血癥常伴二氧化碳潴留吸氧方法呼吸機高濃度正壓吸氧鼻塞法持續(xù)低濃度吸氧第八頁，共十九頁。搶救配合（護理措施）

1．休息將病人安置于ICU實施特別監(jiān)護。定時通風，保持室內空氣新鮮，注意保暖。2．給氧

迅速糾正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。給予高濃度（＞50％）、高流量（4～6L/min）吸氧。3．心理支持對神志清醒的使用機械通氣的病人，給予心理支持。第九頁，共十九頁。4．飲食鼻飼或靜脈高營養(yǎng)及時補充熱量和高蛋白、高脂肪。5．病情觀察密切觀察生命征和意識狀態(tài)，尤其是呼吸困難和發(fā)紺的變化；觀察每小時尿量變化，準確記錄24小時出入液量。遵醫(yī)囑正確采取血氣分析和生化檢測標本并及時送檢。第十頁，共十九頁。ARDS—X線表現(xiàn)第十一頁，共十九頁。Thankyou第十二頁，共十九頁。靜丙適應癥:1.原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X聯(lián)鎖低免疫球蛋白血癥，常見變異性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亞型缺陷病等。2.繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染，新生兒敗血癥等。3.自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，川崎病。第十三頁，共十九頁。不良反應:一般無不良反應，極個別病人在輸注時出現(xiàn)一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應，可能與輸注速度過快或個體差異有關。上述反應大多輕微且常發(fā)生在輸液開始一小時內，因此建議在輸注的全過程定期觀察病人的一般情況和生命特征，必要時減慢或暫停輸注，一般無需特殊處理即可自行恢復。個別病人可在輸注結束后發(fā)生上述反應，一般在24小時內均可自行恢復。第十四頁，共十九頁。禁忌:1.對免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者。2.有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。第十五頁，共十九頁。甲強龍功能主治：

除非用于某些內分泌失調疾病的替代治療，糖皮質激素僅僅是一種對癥治療的藥物。

1.抗炎治療：

-風濕性疾病：作為短期使用的輔助藥物(幫助患者度過急性期或危重期)，用于：創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎。類風濕性關節(jié)炎，包括幼年型類風濕性關節(jié)炎(個別患者可能需要低劑量維持治療)。急性或亞急性滑嚢炎。急性痛風性關節(jié)炎

-膠原疾病(免疫復合物疾病)：用于下列疾病危重期或維持治療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(和狼瘡性腎炎)。急性風濕性心肌炎。

-皮膚疾?。簢乐氐你y屑病。蕈樣真菌病：蕁麻疹。

-過敏狀態(tài)：用于控制以下常規(guī)療法難以處理的嚴重的或造成機能損傷的過敏性疾病。支氣管哮喘。季節(jié)性或全年性過敏性鼻炎。藥物過敏反應。蕁麻疹樣輸血反應。

-眼部疾病。嚴重的眼部急慢性過敏和炎癥，例如：眼部帶狀皰疹。虹膜炎。虹膜睫狀體炎。脈絡視網(wǎng)膜炎。擴散型后房色素層炎和脈絡膜炎。視神經(jīng)炎。交感性眼炎。

-胃腸道疾?。簬椭颊叨冗^以下疾病的危重期：潰瘍性結腸炎(全身治療)。局限性回腸炎(全身治療)。

-呼吸道疾病：肺部肉瘤病。鈹中毒。

-水腫狀態(tài)：用于無尿毒癥的自發(fā)性或狼瘡性腎病綜合征的利尿及緩解蛋白尿

第十六頁，共十九頁。2.免疫抑制治療-器官移植。

3.治療血液疾病及腫瘤

-血液疾病：獲得性(自身免疫性)溶血性貧血。成人自發(fā)性血小板減少性紫癜(僅允許靜脈注射，禁忌肌內注射)。成人繼發(fā)型血小板減少。成紅細胞減少(紅細胞性貧血)。先天性(紅細胞)再生不良性貧血。-腫瘤：用于不列疾病的姑息治療：成人白血病和淋巴瘤。兒童急性白血病。4.治療休克：

腎上腺皮質機能不全誘發(fā)的休克，或因腎上腺皮質機能不全而使休克對常規(guī)治療無反應(氫化可的松為常用藥。若不希望有鹽皮質激素活性，可使用甲基強的松龍)。

對常規(guī)治療無反應的失血性，創(chuàng)傷性及手術性休克。盡管沒有完善的(雙盲對照)臨床研究，但動物實驗的資料顯示甲潑尼龍琥珀酸鈉可能對常規(guī)療法(例如：補液)無效的休克有效。同時請參見“注意事項”中的“感染性休克”部分。

第十七頁，共十九頁。5.其它：

-神經(jīng)系統(tǒng)：

由原發(fā)性或轉移性腫瘤和(或)手術及放療引起的腦水腫。多發(fā)性硬化癥急性危重期。急性脊髄損傷。治療應在創(chuàng)傷后8小時內開始。

-與適當?shù)目菇Y核化療法合用，用于伴有蛛網(wǎng)膜下腔阻塞或趨于阻塞的結核性腦膜炎。-累及神經(jīng)或心肌的旋毛蟲病預防癌癥化療引起的惡心、嘔吐。

6.內分泌失調：

原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質機能不全。

急性腎上腺皮質機能不全。(以上疾病氫化可的松為首選藥物，如有需要，合成的糖皮質激素可與鹽皮質激素合用。)已知患有或可能患有腎上腺皮質機能不全的患者，在手術前和發(fā)生嚴重創(chuàng)傷或疾病時給藥。先天性腎上腺增生：非化膿性甲狀腺炎。癌癥引起的高鈣血癥。第十八頁，共十九頁。糖皮質激素(如甲潑尼龍)可能的不良反應為：

1.體液與電解質紊亂

相當于可的松和氫化可的松，合成的衍生物(如甲潑尼龍)較少發(fā)生鹽皮質激素作用。限鈉，補鉀的飲食可能是必要的。所有皮質類固醇都會增加鈣離子的喪失，鈉潴留，體液潴留;某些敏感患者的充血性心力衰竭;鉀離子喪失，低鉀性堿中毒，高血壓。

2.肌肉骨骼系統(tǒng)

肌無力;類固醉性肌病;骨質疏松;壓迫性脊椎骨折，無菌性壞死;病理性骨折。

3.胃腸道

可能發(fā)生穿孔或出血的消化道潰瘍;消化道出血;胰腺炎;食管炎;腸穿孔。

4.皮膚病

妨礙傷口愈合;皮膚變薄脆弱;瘀點和瘀斑;反復局部皮下注射可能引起局部皮膚萎縮。

5.神經(jīng)病

顱內壓升高、假性腦腫瘤、癲癇發(fā)作、眩暈。

服用皮質類固醇可能出現(xiàn)下列精神紊亂的癥狀：欣快感、失眠、情緒變化、個性改變及重度抑郁直至明顯的精神病表現(xiàn)。

6.內分泌

月經(jīng)失調、出現(xiàn)柯興氏體態(tài)、抑制兒童發(fā)育、抑制垂體-腎上腺皮質軸、糖耐量降低、引發(fā)潛在的糖尿