醫(yī)療質量的PDCA管理(陳) 的課件

杭州市第一人民醫(yī)院高級統(tǒng)計師陳斌醫(yī)療質量的PDCA管理

及HQMS的上報陳斌高級統(tǒng)計師，碩士，杭州市第一人民醫(yī)院質量管理科副科長，病案室主任;中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)管理委員會國際疾病分類學組委員;中國信息學會標準化專業(yè)委員會委員；浙江醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)管理委員會副主任委員;浙江省信息學會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會副主任委員;國標《疾病分類與代碼（GB/T14396-2001）》核心專家；是全國為數不多的，擁有疾病分類師資證、編碼證的專家，多次受中國病案協(xié)會的邀請赴內蒙、南京、廣東、河南等地講座；每年給省內各地市縣衛(wèi)生行政主管和醫(yī)院相關人員培訓。一、醫(yī)療質量的定義和特點二、醫(yī)療質量的管理模式三、加強醫(yī)療質量管理的重要性四、醫(yī)院管理的新需求五、醫(yī)療質量管理的新指標體系1.傳統(tǒng)定義：

傳統(tǒng)的醫(yī)療質量是指醫(yī)療服務的及時性、安全性、有效性，是通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度執(zhí)行操作規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控制所能達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果。一、醫(yī)療質量的定義和特點2、現代的定義現代的醫(yī)療質量概念外延擴大，內涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術、經濟效益、病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。①廣義的醫(yī)療質量是指醫(yī)院的整體醫(yī)療質量包括基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量。由于醫(yī)療質量是醫(yī)院各項診療過程中諸多環(huán)節(jié)質量之間相互制約形成的因此環(huán)節(jié)質量的控制是醫(yī)療質量管理的重點。②基礎質量管理：對醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括：人員、技術、設備、物資和信息五個方面；③環(huán)節(jié)質量管理：對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，包括：從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理；④終末質量管理：主要是以數據為依據綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。

3.醫(yī)療質量管理具有以下特點：①敏感性：是以事后檢查為主要手段的管理方法，醫(yī)務人員：回避與抵觸情緒；病人：盲目擔心診治不周，引起不必要的糾紛，產生敏感。②復雜性：病種不同、病情及醫(yī)療技術的復雜性給質量分析判定及管理的復雜性。③自主性：服務對象：人，不同于一般產品、標準化程度、控制程度有限。醫(yī)療人員的主觀能動性，自主的質量意識和水平難以統(tǒng)一。二、醫(yī)療質量的管理模式①全面質量管理(TQMTotalQualityManagement)可分為3個層次：最高層是在全院推動TQM；中間層是針對某個科室來推動TQM；最低層是面對某個工作項目來推動TQM。戴明博士最早提出了PDCA循環(huán)的概念，故又稱"戴明環(huán)"。②PDCA循環(huán)的含義：P(Plan)：計劃，方針和目標及活動計劃的制定：D(do)：執(zhí)行，具體運作，實現計劃中的內容；C(check)：檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A(action)：行動或處理，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現。①醫(yī)療質量：醫(yī)務人員素質、技術服務水平、設施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現。醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。②在國外醫(yī)療質量管理缺陷所導致的不良事件發(fā)生率，美國是4％，英國是10％，澳大利亞是16.6％。加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量，是國內外醫(yī)院面臨的首要任務。三、加強醫(yī)療質量管理的重要性③JCI評鑒重點改善QualityofCare及PatientSafety以病人為中心信息科技應用于病人安全(獲特別杰出表現─Extraordinary)四、醫(yī)院管理的新需求1.政策導向：①成立醫(yī)院協(xié)會及醫(yī)管學會促進醫(yī)院間的交流，互相觀摩學習。主導醫(yī)療政策，成為政府智庫。②進入專業(yè)化管理、提升服務質量、③通過醫(yī)院評鑒，提高醫(yī)院服務技術水平④提升醫(yī)療質量確定新發(fā)展方向和市場營運能力2.技術支撐：

提升醫(yī)療質量提升醫(yī)療質量為了提升醫(yī)療及服務品質，各醫(yī)院紛紛舉辦各種不同的質量活動，如QCC、TQM、QA、TQIP、ISO、ClinicalPath、JCI等活動，這些活動有助于提升各醫(yī)院的醫(yī)療及經營績效和服務質量。產業(yè)管理目標的變遷成本品質成本交期品質成本彈性交期品質成本服務彈性交期品質成本創(chuàng)新服務彈性交期品質成本全球化創(chuàng)新服務彈性交期品質成本醫(yī)療？

3.以醫(yī)療質量管理為基礎的績效考核體系4.醫(yī)療管理循環(huán)（PDCA)的建立標準執(zhí)行正常檢討原因修訂標準制度因素人為因素作業(yè)改善工作合理化計算機化差異分析異常水準提高

①內科量化：疾病診斷相關分組（DRG）

住院病人疑難復雜程度評估方法—疾病診斷相關分組（DRG）住院病歷首頁DRG分組器25個MDCDGR1--RW1DGR2-RW2DGR3

DGR4

DGR650-RW6501.醫(yī)師工作量評估2.病例整體技術難度評估3.科室運營效率評估①疾病診斷②并發(fā)癥/合并癥③手術種類④住院時間⑤費用將臨床處類似且資源耗用相近病例歸類分組引導醫(yī)院、科室追求診療效率的同時，兼顧技術水平的提升⑥轉歸⑦性別⑧年齡⑨體重②外科：手術量化基本依據《中國醫(yī)療服務操作項目分類與編碼版，CCHI）》優(yōu)點：根據不同手術項目的技術含量、風險程度，設立非貨幣

單位表示的相對點值。手術數量勞動強度技術難度風險程度責任多維度精細化評價③外科績效實施過程解決的質量問題A。通過手術常用名標準化，提高醫(yī)療信息質量和可用性通過績效工作，統(tǒng)一醫(yī)院手術常用名，在病案、各種信息系統(tǒng)和臨床人員評價體系之間建立統(tǒng)一的臨床工作描述標準，為管理部門、臨床科室和醫(yī)師個人精確評價臨床工作奠定基礎、解決臨床管理的基礎標準缺失問題，從而使信息系統(tǒng)里積存的大量手術數據具備進一步分析的可能；B.通過手術特點標準化，解決手術資質管理分級標準問題手術資質管理或分級管理，需要對手術進行合理的分段，既往手術定義不清，手術級別認定缺乏可操作性、合理的標準，通過績效，按手術的技術難度進行分級，即技術難度大于66.7分的為大手術、小于33.3的為小手術，其余的為中手術。C.通過手術逐臺編碼、審核、稽核、解決掛名手術問題掛名手術屢禁不止，通過績效審核基本杜絕了該類現象，原始信息記錄更準確D.通過核算手術標準時間，解決手術過程管理中的各種亂象例如：因各種原因造成的手術時間過長，增加麻醉難度和患者風險副主任醫(yī)師門診量門診獎金手術量手術獎金病房獎金總獎金甲醫(yī)師797301831116519996182乙醫(yī)師256826123069652097例：骨科兩位醫(yī)師的獎金構成獎金差別的原因：

門診工作量相差3倍，手術工作量相差2.5倍,手術病人的差別也導致病房獎金相差2倍。找出獎金差別的源頭，職工也就找到自身工作上的差距，明白了以后工作的方向。某科主任醫(yī)師手術工作量績核算表實現：數量、勞動強度、技術難度、風險程度和責任人五個維度量化姓名績效崗位總例次實際用時技術積分風險積分例均積分綜合積分劉醫(yī)生主任醫(yī)師68115.41717.91669.1307.220579.0陳醫(yī)生主任醫(yī)師4395.71639.21662.7490.321083.7王醫(yī)生副主任醫(yī)師4271.5969.71017.7271.411398.0張醫(yī)生副主任醫(yī)師4089.81867.12317.5880.835231.4梁醫(yī)生副主任醫(yī)師3358.0824.3898.4390.812898.8周醫(yī)生主任醫(yī)師2956.61229.11247.3543.715766.7馬醫(yī)生科室主任2668.4901.2843.1572.115445.8董醫(yī)生主任醫(yī)師2566.4910.6890.1487.212179.7某科主診醫(yī)師收治工作量績效核算表實現主診組工作量、工作效率和收治病人整體技術難度量化姓名績效崗位運行床位收治病人相對權重和病例組合指數CMI平均床位產出ABO田醫(yī)生科室副主任386266.171.071.74崔醫(yī)生主診醫(yī)師193232.911.031.73胡醫(yī)生主診醫(yī)師193036.711.221.93管醫(yī)生科室副主任386766.271.041.82汪醫(yī)生*主診醫(yī)師304744.220.941.47余醫(yī)生*科室副主任181829.121.621.62采用病例組合指數評價主診收治患者整體疑難復雜程度采用平均床位產出評價資源利利用率、相對權重和評價總體工作量五、醫(yī)療質量管理的新指標體系（HQMS）背景為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質量管理與控制體系，促進醫(yī)療質量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、精細化，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》目標衛(wèi)生部開發(fā)了醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)平臺，要求全國三級醫(yī)院完成質量數據指標上報工作，并要求于2012年12月31日前實現平臺系統(tǒng)數據自動獲取。上報數據將作為今后醫(yī)院評審工作的重要參考數據。系統(tǒng)界面指標分類（共353項）1.住院死亡類指標InpatientMortalityIndicators）新生兒患者人數統(tǒng)計表

項目出院人次死亡人次總人次

手術患者

非手術患者

發(fā)生醫(yī)院感染

出生體重<=750克

出生體重751-1000克

出生體重1001-1800克

出生體重>=1801克

項目

出院總人次住院死亡人數圍手術期住院死亡人數手術患者√√√發(fā)生手術并發(fā)癥手術患者√√

擇期手術患者√

√發(fā)生重返手術室再次手術√√重點手術

出院人次死亡人數接受冠狀動脈旁路移植術后患者

接受經皮冠狀動脈介入治療后患者

接受腦血腫清除術后患者

接受髖關節(jié)置換術后患者

接受心臟瓣膜置換術后患者

接受子宮切除術患者

麻醉分級

手術例數圍手術期死亡人數ASAP1級

ASAP2級

ASAP3級

ASAP4級

ASAP5級

ASAP6級

重點病種出院人次住院死亡人數不穩(wěn)定型心絞痛患者

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者

急性心肌梗塞患者

腦出血患者

消化道出血患者

腦梗塞患者

敗血癥患者

肺炎患者

惡性腫瘤手術后出院人次住院死亡人數腎惡性腫瘤患者

肝惡性腫瘤患者

肺惡性腫瘤患者

胃惡性腫瘤患者

直腸惡性腫瘤患者

結腸惡性腫瘤患者

麻醉分級

手術例數術后死亡人數ASAP1級

正常的患者

ASAP2級患者有輕微的臨床癥狀

ASAP3級

患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀

ASAP4級患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命

ASAP5級如果不手術患者將不能存活

ASAP6級腦死亡的患者

二、重返類指標（PatientsReturnIndicators）重點病種及重點手術重返情況

重點病種及重點手術出院人次（不含死亡人數）出院31天內再住院人次不穩(wěn)定型心絞痛患者除

腦出血患者

急性心肌梗塞患者

消化道出血患者

腦梗塞患者

肺炎患者

接受冠狀動脈旁路移植術后患者

接受經皮冠狀動脈介入治療后患者

子宮切除術患者

接受剖宮產手術后產婦

接受心臟瓣膜置換術后患者

接受腦血腫清除術后患者

惡性腫瘤手術后手術例數術后重返手術室再次手術例數全院總例數

擇期手術患者

冠狀動脈旁路移植術

經皮冠狀動脈介入治療

腦血腫清除術

剖宮產手術

髖關節(jié)置換術

心臟瓣膜置換術

三、醫(yī)院感染類指標（HospitalInfectionIndicators）手術風險分級（NNIS分級）感染情況NNIS分級手術例數手術部位感染發(fā)生例數住院患者

NNIS分級0-手術患者

NNIS分級1-手術患者

NNIS分級2-手術患者

NNIS分級3-手術患者

四、手術并發(fā)癥類指標（Operation