2022年醫(yī)學專題-多重耐藥菌監(jiān)測與防控

多重耐藥菌監(jiān)測(jiāncè)與防控乳山市人民(rénmín)醫(yī)院檢驗科侯盼飛第一頁，共六十一頁。1S：敏感（sensitive）R：耐藥（resistance）I：中敏（intermediate）N/R：結(jié)果不報告。臨床上不要(bùyào)考慮此藥MIC：最低抑菌濃度，能抑制細菌生長的最低抗生素濃度。區(qū)別于紙片法抑菌圈（越大越敏感）對不同抗生素MIC沒有可比性。如大腸埃希菌對氨曲南MIC=8為敏感，對環(huán)丙沙星MIC=4即為耐藥。細菌(xìjūn)藥敏報告部分代碼解釋第二頁，共六十一頁。2BLAC：β-內(nèi)酰胺酶陽性ESBL：超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶陽性NEG：陰性POS：陽性第三頁，共六十一頁。3第四頁，共六十一頁。4敏感性：環(huán)丙沙星>厄他培南>丁胺卡那霉素?MIC中敏范圍(fànwéi)：1-4；4-1616-64第五頁，共六十一頁。5用于篩查MRS。頭孢西丁篩選(shāixuǎn)第六頁，共六十一頁。6可誘導(yòudǎo)的克林霉素葡萄球菌對克林霉素的耐藥包括兩種類型：結(jié)構(gòu)耐藥和誘導耐藥，后者通過一般的藥敏試驗無法檢測。我們細菌培養(yǎng)與藥敏報告中的“可誘導的克林霉素”主要(zhǔyào)用于檢測葡萄球菌對克林霉素的誘導耐藥。當該試驗報告為陽性時，說明克林霉素極可能已產(chǎn)生誘導耐藥，即使藥敏結(jié)果顯示對克林霉素敏感，也不建議臨床大夫使用克林霉素。第七頁，共六十一頁。7克林霉素敏感(mǐngǎn)，可誘導的克林霉素陽性不建議(jiànyì)使用克林霉素第八頁，共六十一頁。8可誘導(yòudǎo)的克林霉素N/R，Why？第九頁，共六十一頁。9慶大霉素（增效）、鏈霉素（增效）在腸球菌感染（如腸球菌心內(nèi)膜炎）的治療中，單獨使用青霉素或氨芐西林往往會導致治療失敗，如與一定量的鏈霉素或慶大霉素連用(liányòng)，可以起到增效作用，提高臨床治愈率。如慶大霉素（增效）、鏈霉素（增效）報告結(jié)果為敏感時，說明它們與青霉素、氨芐西林有協(xié)同作用，可以聯(lián)用；如報告結(jié)果為耐藥，則表示二者無協(xié)同作用，不建議聯(lián)用。第十頁，共六十一頁。10腸球菌(qiújūn)慶大霉素（增效）慶大霉素+青霉素第十一頁，共六十一頁。11多重耐藥菌監(jiān)測(jiāncè)與防控基本概念常見種類臨床意義預防(yùfáng)監(jiān)控第十二頁，共六十一頁。12引子(yǐnzi)2007年11月：美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死(zhìsǐ)的人數(shù)可能超過艾滋病。2007年11月：新華社報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細菌”。第十三頁，共六十一頁。132010年8月11日《柳葉刀-感染》雜志披露英國、印度，巴基斯坦存在“超級細菌”以來，在不足三個月的時間內(nèi)，“超級耐藥菌”疫情已經(jīng)在世界(shìjiè)范圍內(nèi)流行。10月26日，我國發(fā)現(xiàn)三例“超級細菌”感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級耐藥菌”。第十四頁，共六十一頁。14超級細菌(xìjūn)的本質(zhì)是多重耐藥菌第十五頁，共六十一頁。15多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）概念：指對臨床使用的三類(sānlèi)或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。三類而非三種。對某一抗生素天然耐藥不納入判斷標準。重點(zhòngdiǎn)第十六頁，共六十一頁。16泛耐藥概念：泛耐藥（pan-drugresistance,PDR）對臨床使用的五類抗菌藥物都耐藥。一般僅對粘菌素和/或替加環(huán)素敏感(mǐngǎn)。屬于多重耐藥菌多為非發(fā)酵菌。第十七頁，共六十一頁。17G-常用(chánɡyònɡ)的抗菌藥物頭孢菌素類碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺酶復合制劑喹諾酮類氨基(ānjī)糖苷類第十八頁，共六十一頁。18細菌(xìjūn)主要耐藥機制產(chǎn)生滅活酶，如ESBL；改變靶位蛋白改變外膜通透性，減少抗生素進入；主動外排增強，增加(zēngjiā)外流。第十九頁，共六十一頁。19常見(chánɡjiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物(yàowù)腸桿菌科細菌（CRE）、鮑曼不動桿菌（CRAB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌需報告(bàogào)第二十頁，共六十一頁。20MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的縮寫(suōxiě)。具有耐受甲氧西林的能力，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一。檢測方法：苯唑西林、頭孢西丁篩選試驗第二十一頁，共六十一頁。21頭孢西丁篩選(shāixuǎn)試驗用于檢測金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌對青霉素酶穩(wěn)定型β-內(nèi)酰胺類抗生素（如苯唑西林）的藥敏性。頭孢西丁篩選苯唑西林報告POSRMRSPOSSMRSNEGRMRSNEGSMSS第二十二頁，共六十一頁。22耐甲氧西林(xīlín)金黃色葡萄球菌界定：對苯唑西林耐藥和/或頭孢西丁篩選陽性。對全部青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢洛林）、碳青霉烯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物均不敏感，即使體外藥敏結(jié)果敏感，治療效果也不好。常常同時耐其他抗生素如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等。萬古霉素作為臨床(línchuánɡ)治療的最后防線。第二十三頁，共六十一頁。23該MRSA同時對青霉素類、頭孢菌素類、氨基(ānjī)糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥第二十四頁，共六十一頁。24超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamase）可以水解滅活青霉素類、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶等）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（如氨曲南）通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉(kèlā)維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。

ESBLs第二十五頁，共六十一頁。25初篩：對氨曲南或三代頭孢（如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松）中的一種(yīzhǒnɡ)耐藥確證：頭孢噻肟與頭孢噻肟-克拉維酸MIC比值或頭孢他啶與頭孢他啶-克拉維酸MIC比值>4產(chǎn)ESBLs細菌(xìjūn)檢測第二十六頁，共六十一頁。26產(chǎn)ESBLs細菌(xìjūn)特點對任何頭孢菌素和氨曲南都不敏感，即使(jíshǐ)體外藥敏結(jié)果為敏感，治療效果也是不好的。常同時對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類也耐藥。需依賴碳青霉烯類藥物作為臨床治療的最后防線。第二十七頁，共六十一頁。27產(chǎn)ESBL無論體外藥敏結(jié)果如何(rúhé)，

對頭孢菌素類和氨曲南均報耐藥第二十八頁，共六十一頁。28耐萬古霉素腸球菌(qiújūn)（VRE）：糞腸球菌、屎腸球菌耐碳青霉烯類細菌：對亞胺培南和/或美羅培南耐藥，常見的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)第二十九頁，共六十一頁。29多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)

臨床(línchuánɡ)常用抗生素僅對氨基糖苷類敏感第三十頁，共六十一頁。30MR-AB一旦(yīdàn)對碳青霉烯類耐藥，供選擇的只有粘菌素和替加環(huán)素第三十一頁，共六十一頁。31乳山市人民(rénmín)醫(yī)院2013年第一、二、三季度多重耐藥菌檢出情況感染(gǎnrǎn)現(xiàn)狀第三十二頁，共六十一頁。322005-2009年上海某醫(yī)院鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年WHY？耐藥菌、耐藥率逐年(zhúnián)增加第三十三頁，共六十一頁。33耐藥菌增加(zēngjiā)的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力(yālì)）耐藥菌傳播增加第三十四頁，共六十一頁。34強效抗生素強效抗生素高耐藥基因多重耐藥泛耐藥耐藥菌產(chǎn)生(chǎnshēng)增加第三十五頁，共六十一頁。35AntimicrobialResistance惡性循環(huán)(èxìngxúnhuán)耐藥性增加

更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection第三十六頁，共六十一頁。36耐藥菌傳播(chuánbō)增加耐藥菌患者(huànzhě)衛(wèi)生(wèishēng)表面醫(yī)療表面易感患者工作人員手痰皮屑排泄物飛沫第三十七頁，共六十一頁。37上海市四家醫(yī)院碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌同源性分析圖譜注：M為標準(biāozhǔn)參考物，A1-A14為A型，B1、B2為B型，C1為C型，D1為D型耐藥菌傳播(chuánbō)增加第三十八頁，共六十一頁。3880株細菌可分為(fēnwéi)7型。A型67株（83.8%），為主要克隆株，又分為8個亞型。

B型5株，C型3株，D型2株，E、F、G型各1株。PFGE聚類分析圖第三十九頁，共六十一頁。39多重耐藥菌的危害(wēihài)增加疾病負擔病死率高我國醫(yī)院感染耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%延長(yáncháng)住院日，影響床位周轉(zhuǎn)率增加住院費用3~3.75倍影響醫(yī)療安全和質(zhì)量耐藥菌暴發(fā)隱患醫(yī)院感染風險增加威脅醫(yī)務人員的安全職業(yè)安全家人健康第四十頁，共六十一頁。40我們(wǒmen)還可將多重耐藥菌帶到清潔區(qū)金黃色葡萄球菌陽性電梯(diàntī)開、關(guān)按鈕休息室寫字臺、衣柜門把手、電燈開關(guān)、水龍頭鮑曼不動桿菌陽性電梯間門把手電梯上、下按鈕寫字臺、衣柜、水龍頭第四十一頁，共六十一頁。41多重耐藥菌防控第四十二頁，共六十一頁。42第四十三頁，共六十一頁。43我國控制(kòngzhì)耐藥菌感染的措施2004年《抗菌藥物指導原則(yuánzé)》2008年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知。2009年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知2009年衛(wèi)生部發(fā)布加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。第四十四頁，共六十一頁。44一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理(guǎnlǐ)二、強化預防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)(yìnfā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011年）第四十五頁，共六十一頁。45一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理：制定制度、防控措施（二）加強重點環(huán)節(jié)管理：重點科室、重點人群（三）加大人員培訓力度：提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識(zhīshi)培訓第四十六頁，共六十一頁。46二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（重點(zhòngdiǎn)）（二）嚴格實施隔離措施（重點）第四十七頁，共六十一頁。47（二）嚴格實施隔離(gélí)措施1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有(藍色)隔離標識,床邊柜上備有快速手消毒液，醫(yī)療廢物專用箱。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置(liúzhì)各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。重點第四十八頁，共六十一頁。482.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.診療護理操作時，應當將多重耐藥菌感染患者安排在最后(zuìhòu)進行；接觸體液、分泌物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，操作后進行手衛(wèi)生。4.患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。第四十九頁，共六十一頁。49多重耐藥菌進行專門標記(biāojì)（德國某醫(yī)院）第五十頁，共六十一頁。50（三）遵守(zūnshǒu)無菌技術(shù)操作規(guī)程

（四）加強清潔和消毒工作對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如監(jiān)護儀、呼吸機、聽診器、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當(yīngdāng)立即消毒?；颊呱顝U物和診療過程中產(chǎn)生的廢物按醫(yī)療廢物處理出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。第五十一頁，共六十一頁。51三、合理使用抗菌藥物：根據(jù)藥敏結(jié)果(jiēguǒ)選擇抗生素四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作：及時送檢、主動篩查（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力：及時反饋第五十二頁，共六十一頁。52第五十三頁，共六十一頁。53第五十四頁，共六十一頁。54

預防(yùfáng)抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療(zhìliáo)預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制(è