2022年醫(yī)學(xué)專題-發(fā)熱原因待查及診治概要

發(fā)熱原因(yuányīn)待查及其診療技巧第一頁，共五十七頁。1、正常體溫2、發(fā)熱的概念3、生理體溫變化(biànhuà)及影響因素4、發(fā)熱待查的定義5、發(fā)熱的機理6、致熱原一、發(fā)熱(fārè)概論第二頁，共五十七頁。3

1、正常(zhèngcháng)體溫正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下的狹窄范圍內(nèi)（36.2～37.5℃），不因地理(dìlǐ)區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異（19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich

對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃

早晨6點最低，午后4～6點最高）第三頁，共五十七頁。42、發(fā)熱(fārè)的概念低熱>37.5℃<38.0℃一日間體溫變動>1.0-1.2℃中等度熱38.1℃-39.0℃高熱39.1℃-41.0℃超高熱>41℃定義：機體在致熱原的作用下，體溫(tǐwēn)中樞“調(diào)定點”

上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。第四頁，共五十七頁。5

3、生理體溫(tǐwēn)變化及影響因素基礎(chǔ)體溫：男性女性

由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運動劇烈運動后，體溫會升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同第五頁，共五十七頁。64、發(fā)熱(fārè)待查的定義

發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為FUO（FeverofUnknownOrigin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念提出發(fā)熱超過(chāoguò)3周，最高體溫達38.3℃（101℉）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確診斷者為FUO第六頁，共五十七頁。7診斷(zhěnduàn)標準

國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，經(jīng)完整病史詢問(xúnwèn)、詳細體檢后仍不能明確診斷者。國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。

第七頁，共五十七頁。8產(chǎn)熱器官(qìguān)安靜(ānjìng)時：骨骼肌、肝臟

運動(yùndòng)或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等5、發(fā)熱的機理第八頁，共五十七頁。9下丘腦后部密集(mìjí)的溫覺感受器少數(shù)(shǎoshù)冷覺感受器

散熱反應(yīng)(fǎnyìng)產(chǎn)熱反應(yīng)刺激神經(jīng)“情報”整合處理的部位前部體溫調(diào)節(jié)中樞第九頁，共五十七頁。10定義能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì)分類外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物內(nèi)生致熱原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn)

1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育(péiyù)于無菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱原（EP）。6、致熱原第十頁，共五十七頁。1、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類2、熱程與疾病3、熱型與疾病4、發(fā)熱待查的的相關(guān)線索5、特殊特征與發(fā)熱診斷6、輔助檢查及化驗(huàyàn)7、診斷性治療二、發(fā)熱待查(dàichá)的診斷第十一頁，共五十七頁。三、常見(chánɡjiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類

發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染

感染性支原體、衣原體、螺旋體、

發(fā)熱立克次體和寄生蟲等血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等

其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染(gǎnrǎn)、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第十二頁，共五十七頁。13（1）感染性發(fā)熱(fārè)

結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥SFTS腹腔內(nèi)膿腫或其他(qítā)部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染

第十三頁，共五十七頁。14惡性組織細胞病淋巴瘤白血病肝腫瘤(zhǒngliú)和其他實體腫瘤(zhǒngliú)（腎腫瘤(zhǒngliú)、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）

（2）腫瘤性發(fā)熱(fārè)第十四頁，共五十七頁。15系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物(yàowù)熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病

（3）結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)疾病第十五頁，共五十七頁。16肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝(wěizhuāng)熱家族性地中海熱周期熱

（4）其他(qítā)原因所致發(fā)熱第十六頁，共五十七頁。17

2、熱程與疾病(jíbìng)熱程短—有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾?。粺岢讨械?zhōngděng)—呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長—無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。

第十七頁，共五十七頁。18

（1）急性(jíxìng)發(fā)熱

起病急，病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，稱為急性發(fā)熱。病毒是主要病原體，常見于上感、流感、化膿性感染(gǎnrǎn)、腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩紅熱、流腦、乙腦、菌痢及鉤端螺旋體病等。第十八頁，共五十七頁。

起病較緩，持續(xù)2周以上的發(fā)熱，稱為慢性發(fā)熱常見于傷寒、敗血癥、深部膿腫(nóngzhǒng)、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、膽道感染、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、布氏桿菌病、腫瘤及紅斑狼瘡等。（2）慢性(mànxìng)發(fā)熱

第十九頁，共五十七頁。20

（3）長期低熱(dīrè)（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)(chíxù)4周以上非功能(gōngnéng)性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等第二十頁，共五十七頁。213、熱型與疾病(jíbìng)

稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫(nóngzhǒng)、嚴重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。第二十一頁，共五十七頁。22稽留熱

稽留熱多為高熱，體溫達39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，晝夜相差不超過1C。溫度一般上午較低，下午較高見于傷寒(shānghán)、斑疹傷寒(shānghán)、大葉肺炎等第二十二頁，共五十七頁。23體溫波動較大，一晝夜間體溫相差可達2C以上(yǐshàng)，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾、結(jié)核病、淋巴瘤等弛張熱第二十三頁，共五十七頁。24體溫(tǐwēn)波動于高熱與正常之間，高熱時體溫(tǐwēn)可達39C以上，持續(xù)若干小時后降至正常，其后有一間歇期，一般相當規(guī)律地經(jīng)24小時、48小時或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等間歇熱

第二十四頁，共五十七頁。25體溫逐日上升，達高熱程度后，持續(xù)若干時日，再逐漸(zhújiàn)降至正常，經(jīng)過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于布氏桿菌病、淋巴瘤波浪(bōlàng)熱

第二十五頁，共五十七頁。26體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒(gǎnmào)、風(fēng)濕熱，結(jié)核、肺部感染及惡性腫瘤不規(guī)則熱第二十六頁，共五十七頁。藥物和有毒物質(zhì)接觸史：藥物熱、煙霧熱（polymerfumefever吸入聚合物熱解產(chǎn)物所致(suǒzhì)的以發(fā)熱為主的疾患）；蜱接觸史：發(fā)熱伴血小板減少綜合征、HGA、落基山斑點熱、萊姆??；動物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱；肌痛：旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎；頭痛：間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱；神智異常：類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱；心血管異常：亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱。

發(fā)熱診斷(zhěnduàn)的相關(guān)線索1

第二十七頁，共五十七頁。干咳：結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱；眼痛和視力異常：一過性動脈炎、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎；消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲??；腹痛(fùtònɡ)：結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎；背痛：布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎；頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎。發(fā)熱診斷(zhěnduàn)的相關(guān)線索2

第二十八頁，共五十七頁。29

發(fā)熱待查(dàichá)的的相關(guān)線索3寒戰(zhàn)：以某些細菌感染和瘧疾；皮疹(pízhěn)出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降改變：AOSD

（adultonsetstilldisease）；淋巴結(jié)、肝、脾進行性腫大：惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)：粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變：感染性心內(nèi)膜炎。第二十九頁，共五十七頁。面容皮疹(pízhěn)、粘膜疹淋巴結(jié)腫大5、特殊(tèshū)特征與發(fā)熱診斷第三十頁，共五十七頁。31

（1）面容酒醉(jiǔzuì)貌、傷寒面容、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行(liúxíng)性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎

第三十一頁，共五十七頁。32

（2）

皮疹(pízhěn)、粘膜疹玫瑰疹(roseola)、巴氏線（Pastialines.可以同時有楊梅舌和口周蒼白(cāngbái)，呈皮折紅線

）、柯氏斑（Koplik氏斑）、搔抓狀出血點特征性皮疹(pízhěn)：慢性移行性紅斑：萊姆病淡紫色眼瞼Gotton征：皮肌炎皮下結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性脂膜炎第三十二頁，共五十七頁。33全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及(yǐjí)白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等

（3）淋巴結(jié)腫大第三十三頁，共五十七頁。34

6、輔助檢查(jiǎnchá)及化驗血、尿、糞常規(guī)(chángguī)，胸片、B超、血沉等感染(gǎnrǎn)病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等第三十四頁，共五十七頁。35①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌(xìjūn)③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率

血培養(yǎng)標本采集(cǎijí)要求第三十五頁，共五十七頁。36

嗜酸性粒細胞計數(shù)(jìshù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷(zhěnduàn)傷寒或副傷寒的有力證據(jù)第三十六頁，共五十七頁。37

7、診斷(zhěnduàn)性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量(jìliàng)充足并完成整個療程；常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）第三十七頁，共五十七頁。38感染性疾病引起(yǐnqǐ)的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別輸液反應(yīng)輸液(shūyè)后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。第三十八頁，共五十七頁。39三、常見(chánɡjiàn)發(fā)熱性疾病艾滋病結(jié)核病肝膿腫病毒感染膽道感染感染性心內(nèi)膜炎結(jié)締組織病及過敏性疾病(jíbìng)藥物熱腫瘤性發(fā)熱第三十九頁，共五十七頁。40艾滋病

發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽炎（所謂單核細胞增多癥的表現(xiàn)）惡心、嘔吐、腹瀉末梢血檢查(jiǎnchá)，白細胞總數(shù)正常或減少，單核細胞增加

第四十頁，共五十七頁。41

●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益(rìyì)尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常第四十一頁，共五十七頁。42傷寒(shānghán)、副傷寒(shānghán)

國內(nèi)發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占比例仍較高某些傷寒患者缺少(quēshǎo)特殊中毒癥狀、相對緩脈和典型皮疹，肥達反應(yīng)陰性者也占相當比例病程可因合并血吸蟲病、結(jié)核或不規(guī)則抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié)傾向第四十二頁，共五十七頁。發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞（SFTS，severefeverwiththrombocytopeniasyndrome）流行病學(xué)史

發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;直接接觸過危重患者的血液等體液。臨床表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐(ǒutù)、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。實驗室檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能、CK、CK-MB、乳酸脫氫酶SFTS第四十三頁，共五十七頁。44感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎是長期發(fā)熱的常見原因造成診斷困難(kùnnɑn)常由于缺乏心臟雜音或/

和血培養(yǎng)陰性持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺栓塞提示本病的可能第四十四頁，共五十七頁。45敗血癥

一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生(zēngshēng)大于破壞第四十五頁，共五十七頁。46膽道感染(gǎnrǎn)

常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcotfever）周圍血白細胞計數(shù)增高，肝功能大多正常(zhèngcháng)但堿性磷酸酶可明顯增高第四十六頁，共五十七頁。47慢性(mànxìng)尿路感染可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常慢性尿路感染可以間歇(jiànxiē)排膿尿尿培養(yǎng)可以確診第四十七頁，共五十七頁。48

感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查(tànchá)贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型(diǎnxíng)病例：第四十八頁，共五十七頁。49

病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高(shēnɡɡāo)不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離第四十九頁，共五十七頁。50

結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合(hùnhé)結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)(biǎoxiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。第五十頁，共五十七頁。51

藥物(yàowù)熱一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，