感染性疾病的抗菌治療

感染性疾病的抗菌治療演示文稿第一頁，共二十三頁。（優(yōu)選）感染性疾病的抗菌治療第二頁，共二十三頁。兩種治療：經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)

推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上不是“拍腦袋”治療；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-orientedtherapyor

pathogen-directedtherapy)

根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達到病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；第三頁，共二十三頁?？垢腥局委熁舅悸访鞔_診斷臨床和病原學(xué)診斷

藥動學(xué)，藥效學(xué)

藥物到達感染部位并維持治療濃度；對病原菌的抗菌作用；

PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)其他第四頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷：感染部位是否細菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）第五頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場所（社區(qū)與醫(yī)院獲得）病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料

不同時期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異第六頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實是一種風(fēng)險控制決策；決定檢查和治療的動員程度。越嚴(yán)重，檢查項目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢下，呈現(xiàn)量化趨勢，例如肺炎有PSI、CURB-65和CUB-65等指標(biāo)；第七頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷及時、合格的病原檢查是“情報工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準(zhǔn)確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗治療；應(yīng)積極并富有技巧地進行；尤其是化腦、IE等嚴(yán)重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時間延誤；第八頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷正確評價細菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽性并不一定意味感染或確定致病菌血、無菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報告牽著鼻子走實驗室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力第九頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、

G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌第十頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌第十一頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷常見病原體葡萄球菌金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等30余種）甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮ΜF(xiàn)有所有β內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）第十二頁，共二十三頁。臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌占社區(qū)獲得性肺炎1/3強腸桿菌科細菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細菌：不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒第十三頁，共二十三頁。細菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌：MRSA、MRSE、VISA分離率上升

MRSA見于社區(qū)感染

VRSA2002.6首次分離自美國Michigan州居民糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌萬古霉素耐藥VRE腸桿菌科青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥，ESBLs

腸桿菌屬第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠、鮑曼泛耐藥真菌感染增多耐藥升高第十四頁，共二十三頁。藥效學(xué)/藥動學(xué)藥物敏感性當(dāng)?shù)亍⒔诘哪退幈O(jiān)測資料藥敏試驗：非絕對，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮紙片法，瓊脂對倍稀釋法，E-testNCCLS（不斷調(diào)整）藥物動力學(xué)因素吸收分布：CNS、骨骼、前列腺半衰期，代謝途徑第十五頁，共二十三頁。藥效學(xué)/藥動學(xué)給藥間隔：半衰期，抗生素后效應(yīng)(PAE)藥動/藥效學(xué)（PK/PD）類型時間依賴藥物：β內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)：給藥途徑、藥物稀釋、滴速等第十六頁，共二十三頁。藥效學(xué)/藥動學(xué)藥動/藥效學(xué)（PK/PD）類型時間依賴性

PAE短或無

T>MIC時間>40%，療效≥85％；超過60－70％更佳一天多次給藥濃度依賴性

PAE長

Cmax/MIC：>8～10

AUC/MIC：G+＞25～30，G-＞100～125

一天一次給藥第十七頁，共二十三頁。第十八頁，共二十三頁。生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：β-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時，足量，殺菌劑第十九頁，共二十三頁。安全性不良反應(yīng)(adversereaction)系與藥物有關(guān)不良事件（adverseevents)；包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等；正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系

是恰當(dāng)處理的前提；時間關(guān)系，既有報道，是否有其他解釋，是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；第二十頁，共二十三頁。安全性不良反應(yīng)預(yù)防嚴(yán)格指征，減少用藥種類根據(jù)生理、病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免第二十一頁，共二十三頁。安全性不良反應(yīng)處理密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)

癥狀，體征，輔助檢查考慮因素（兩害相權(quán)取其輕）：

藥物必需程度，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度