成人破傷風急診預防及診療專家共識

成人破傷風急診預防及診療專家共識金華市人民醫(yī)院第一頁，共四十一頁。破傷風定義破傷風是由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風梭菌（clostridiumtetani）分泌的神經(jīng)毒素引起，其臨床特征是肌肉痙攣，隨著病情進展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強直性發(fā)作，從而導致各種并發(fā)癥，甚至引起死亡，是一種特異性感染。第二頁，共四十一頁。發(fā)病機制病原體:破傷風梭菌，革蘭陽性專性厭氧菌，芽孢廣泛分布土壤及環(huán)境中。嚴重自然災害后破傷風病死率在19%~31%之間。破傷風梭菌可以通過破損的皮膚進入體內，通常是污染的物體造成的傷口（如：被泥土、糞便、痰液污染的傷口,穿刺傷，燒燙傷，擠壓傷，煙花爆竹炸傷等），傷口內有壞死組織。少見的感染途徑:表皮傷口、手術操作、昆蟲咬傷、牙齒感染、開放性骨折、慢性傷口、靜脈藥物濫用等。21.9%的患者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的侵入傷口。厭氧環(huán)境下（污染傷口中）芽孢能夠迅速生長為增殖體，釋放外毒素從而致病。破傷風不會造成人群傳播。第三頁，共四十一頁。發(fā)病機制破傷風梭菌無侵襲力，但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病。毒素有兩種：溶血素和痙攣毒素。痙攣毒素即破傷風毒素，是破傷風梭菌致病的主要因素。破傷風毒素通過阻止囊泡中抑制性神經(jīng)遞質的釋放，導致肌肉強直、痛性痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風痙攣毒素是已知的毒力最強的毒素之一。第四頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)破傷風的潛伏期為3～21d，多數(shù)在10d左右，但根據(jù)傷口特征、范圍和部位，可能為1d到數(shù)月之間，也有發(fā)生在摘除多年留于體內的異物時（如彈片等）。新生兒破傷風潛伏期為出生后5～7d（3～24d）。一般潛伏期越短，預后越差。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性，局部可無明顯的炎癥或感染征象，甚至有些是看上去已經(jīng)愈合的傷口。第五頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)破傷風臨床類型可分為3種：全身型破傷風約88%，局部型破傷風約12%頭部型破傷風約1%。第六頁，共四十一頁。全身型破傷風前驅癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等；接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，通常最先出現(xiàn)在咀嚼肌，隨后為面部表情肌，頸項、背、腹、四肢肌肉，最后為膈肌、肋間肌。相應的典型表現(xiàn)是張口困難，苦笑面容，甚至牙關緊閉；頸項強直，頭后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群有力，軀干扭屈呈弓形，結合四肢痙攣，形成角弓反張或側弓反張；膈肌受影響時，可出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至暫停。上述發(fā)作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)。間歇期長短不一。發(fā)作時神志清楚，痛苦面容，發(fā)作時間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強烈的肌痙攣，可致肌斷裂，甚至骨折；膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留；呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸停止。病情較重者，可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，往往發(fā)生在肌肉痙攣癥狀后數(shù)天，并持續(xù)1～2周，最常見心血管系統(tǒng)，包括血壓不穩(wěn)、心動過緩/過速、心律失常、出汗，甚至呼吸心跳停止第七頁，共四十一頁。全身型破傷風疫苗接種不全的母親所生的嬰兒可患新生兒破傷風，發(fā)生于未消毒的器械處理臍帶或糞便污染臍帶殘端導致感染的情況，潛伏期中位數(shù)為出生后5-7天（3-24天），表現(xiàn)為拒食和張口受限，隨后不能吸乳，因面部肌肉痙攣出現(xiàn)苦笑面容，雙手緊握，足背屈，肌張力增高，病情進展迅速，可能出現(xiàn)肌肉強直和角弓反張。第八頁，共四十一頁。局部型破傷風局部型破傷風并不常見，表現(xiàn)為受傷局部或單個肢體的肌肉痙攣和強直，病死率＜1%，較全身型破傷風明顯降低。第九頁，共四十一頁。頭部型破傷風頭部型破傷風發(fā)生于耳部感染或頭部創(chuàng)傷后，表現(xiàn)為張口受限合并1個以上的顱神經(jīng)麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經(jīng)，顱神經(jīng)麻痹可以發(fā)生在張口受限之前或之后，癥狀比較有迷惑性，排除腦卒中、腦炎或腦膜炎，需考慮破傷風診斷。該類型破傷風的氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更多見，約2/3會進展為全身型破傷風，總體病死率達15%～30%。第十頁，共四十一頁。病程全身型破傷風肌肉痙攣持續(xù)時間一般為3～4周，需要生長出新的軸突神經(jīng)末梢后才得以恢復，完全恢復大約需要月余。但痊愈后仍有一段時間存在局部肌肉緊張或反射亢進。恢復期間可能出現(xiàn)一些精神癥狀（如幻覺、言語和行動錯亂等），但多能自行恢復。第十一頁，共四十一頁。推薦意見1：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重，破傷風可分為4級。第一種分級方案偏重于定性，操作簡易，缺點是癥狀體征評估相對主觀，在臨床工作中更常用。第二種分級方案有詳細的量化指標，且指出了與病死率的相關性，但操作相對復雜。對于我國患者，需要更多的臨床研究比較分級方案的優(yōu)劣及與預后的相關性。所有類型的破傷風嚴重度分級第十二頁，共四十一頁。診斷與鑒別診斷第十三頁，共四十一頁。診斷推薦意見2：破傷風的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn)，張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn)，壓舌板試驗敏感性及特異性均較高。藥物濫用注射、外傷、動物咬傷或抓傷、未完整破傷風主動免疫的患者，有牙關緊閉合并以下一個或更多的癥狀時需考慮破傷風診斷：苦笑面容，肌緊張，吞咽困難，呼吸窘迫，痙攣，或自主神經(jīng)功能障礙，有外傷傷口時更明確。有時因受傷時間較長，可能傷口已愈合，或患者不能準確回憶受傷情形，應仔細尋找傷口。15%～25%的患者沒有明確的近期外傷。第十四頁，共四十一頁。診斷壓舌板試驗簡便易操作，具有很高的敏感性（94%）和特異性（100%）方法：用壓舌板觸及咽后壁時，發(fā)生下頜反射性痙攣，而不是惡心反射。第十五頁，共四十一頁。診斷診斷困難時可考慮實驗室診斷方法：傷口組織的破傷風梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(PCR)檢測陽性，可確診破傷風，但陰性不能排除診斷，血清破傷風IgG抗體濃度>0.1U/mL（需在給予抗毒素前抽血，ELISA檢測方法）時對機體有保護作用，患破傷風的可能性小。但上述實驗室診斷方法并不是常規(guī)檢測，目前在國內絕大多數(shù)醫(yī)院不能實施，且破傷風抗體達到保護水平也不能排除破傷風診斷。第十六頁，共四十一頁。診斷診斷困難時可考慮實驗室診斷方法：傷口組織的破傷風梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(PCR)檢測陽性，可確診破傷風，但陰性不能排除診斷，血清破傷風IgG抗體濃度>0.1U/mL（需在給予抗毒素前抽血，ELISA檢測方法）時對機體有保護作用，患破傷風的可能性小。但上述實驗室診斷方法并不是常規(guī)檢測，目前在國內絕大多數(shù)醫(yī)院不能實施，且破傷風抗體達到保護水平也不能排除破傷風診斷。第十七頁，共四十一頁。鑒別診斷第十八頁，共四十一頁。破傷風的預防第十九頁，共四十一頁。預防推薦意見3：人類對破傷風無自然免疫力，需要進行人工免疫。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是關鍵措施之一。破傷風芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，且人類普遍對破傷風無自然免疫力，因此需要進行人工免疫，可使機體產(chǎn)生對破傷風毒素的免疫力，有主動免疫和被動免疫兩種方法。外傷患者的破傷風預防流程見右圖第二十頁，共四十一頁。預防-主動免疫推薦意見4：主動免疫對于破傷風預防至關重要。進一步提高計劃免疫的覆蓋率，強調全程免疫，重視加強免疫我國自上世紀70年代開始實施計劃免疫。目前我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風多聯(lián)疫苗，共5針，前4針為百日咳-白喉-破傷風聯(lián)合疫苗（DTP），分別在出生后3個月、4個月、5個月及18個月肌內注射，第5針為白喉-破傷風聯(lián)合疫苗（Td），在6歲時應用。第二十一頁，共四十一頁。預防-主動免疫成人如未免疫，可使用Td上臂三角肌肌內注射，前兩針間隔4-8周，在1/2-1年后進行第三次強化注射。中國疾病預防控制中心報告，全國接種總的脫漏率為2.97%。主要分布在中、西部地區(qū)。建議成年人每隔10年注射一次破傷風類毒素，可選擇Td（成人用），如果從未接種過TdaP，應將TdaP作為第一次強化免疫的選擇，尤其對于易暴露于創(chuàng)傷風險的成年人。鑒于當前我國大部分醫(yī)院無破傷風疫苗，接種需要到定點機構第二十二頁，共四十一頁。預防-被動免疫推薦意見5：被動免疫藥物目前有精制破傷風抗毒素（TAT）、馬破傷風免疫球蛋白及人破傷風免疫球蛋白（HTIG）。被動免疫是指機體被動接受破傷風毒素抗體，能迅速獲得免疫力，但持續(xù)時間短。TAT為TT免疫的馬血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，含有馬血清中IgG，使用前需皮試，易引起過敏反應，過敏反應發(fā)生率為5%～30%，致死率約為1/10

000。第二十三頁，共四十一頁。預防-被動免疫TAT引起的過敏反應主要有兩種：一是過敏性休克，在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、脈搏細速、血壓下降；二是血清病，一般在注射后2～4

d或7～14

d發(fā)病，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。過敏試驗：0.9%NS將TAT稀釋10倍，在前臂掌側皮內注射0.05

mL，觀察30

min，注射部位無明顯反應者為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素，如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，可行脫敏注射法，如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應，應避免使用抗毒素。第二十四頁，共四十一頁。預防-被動免疫HTIG（人破傷風免疫球蛋白）用破傷風疫苗免疫供血者，采集含高效價破傷風抗體的血漿提純制成，或基因重組技術制備，過敏反應率低、效價高、體內半衰期長（3～4周）、使用方便，無需皮試。但我國目前HTIG市場供應缺口大，且價格大大高于TAT，無法完全替代TAT在臨床上的應用。第二十五頁，共四十一頁。預防-被動免疫馬破傷風免疫球蛋白于2008年在國內上市，加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量，提高有效成分抗體片段F(ab’)2的相對含量，降低了過敏率可作為不能獲得HTIG時的代替品，但使用前仍需要皮試，用法為皮下或肌內注射1500～3000

U。第二十六頁，共四十一頁。外傷后破傷風預防推薦意見6：污染傷口和損傷組織應立即充分清創(chuàng)，消毒、清除壞死組織，不建議常規(guī)使用抗生素預防破傷風梭菌感染。推薦意見7：外傷后的破傷風預防免疫方式取決于損傷的性質及傷者的免疫接種史。注意區(qū)分破傷風易感和非易感傷口，鑒別高風險傷口，詢問傷者的主動免疫史。第二十七頁，共四十一頁。外傷后破傷風預防傷口務必充分清創(chuàng)，清除壞死組織，可盡早采用高壓傷口沖洗方法，液體量不少于1L，可以使用過氧化氫溶液沖洗傷口。不建議常規(guī)使用抗生素預防健康成年人外傷后的破傷風，對于未接受破傷風免疫、存在高危因素而轉運延遲的傷員，應該考慮給予青霉素類抗生素口服。區(qū)分破傷風易感傷口及破傷風非易感傷口是急診預防中的關鍵問題第二十八頁，共四十一頁。外傷后破傷風預防

一般認為除了清潔的小傷口外都是破傷風易感傷口，如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點等，需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征，研究發(fā)現(xiàn)破傷風患者中30%由輕微外傷引起。高風險的傷口類型指被可能有破傷風桿菌的物質嚴重污染或含有廣泛的失活組織，如：傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷，特別是被土壤或糞便污染過；傷口內有污染異物；污染嚴重的開放性骨折；膿毒癥患者的傷口或燒傷；碾壓傷；動物咬抓傷；膿腫；污染傷口未徹底清創(chuàng)；廣泛的組織損傷；表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等。有較高的風險發(fā)生破傷風，需要高度重視，建議酌情增加被動免疫藥物的劑量，如HTIG為500U，TAT為3000U，或傷后1周左右再追加一次被動免疫。壓瘡、肛周膿腫、胃腸道術后或穿孔亦可能導致破傷風，但臨床較少見，有學者建議給予破傷風預防措施。第二十九頁，共四十一頁。預防-被動免疫第三十頁，共四十一頁。破傷風的治療第三十一頁，共四十一頁。治療一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭二、徹底清創(chuàng)和抗破傷風梭菌治療三、中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素四、對癥支持治療。第三十二頁，共四十一頁。1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭推薦意見8：破傷風患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療以控制肌肉痙攣，可以使用苯二氮卓類藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助，但不推薦常規(guī)使用。推薦意見9：嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙，β受體阻滯劑的使用存在爭議，不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時，建議補液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。第三十三頁，共四十一頁。1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭破傷風痙攣往往需要適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療，尤其是重度破傷風患者。但是，在人工通氣的支持下給予深度鎮(zhèn)靜和肌松可能會延長氣管插管和機械通氣的時間，增加呼吸機相關性肺炎、氣管狹窄、脫機困難和急性呼吸窘迫綜合征的風險。苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、中樞性肌肉松弛等作用，是控制破傷風肌肉痙攣的標準療法，常用地西泮和咪達唑侖，因一般使用時間較長，應逐漸減量。對于兒童破傷風，單獨使用地西泮的生存率明顯高于苯巴比妥聯(lián)合氯丙嗪。咪達唑侖是一種短效苯二氮卓類藥物，理論上是比地西泮更好，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。第三十四頁，共四十一頁。1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭對于嚴重的破傷風，大劑量的苯二氮卓類藥物和阿片類藥物聯(lián)合使用仍然可能不能有效控制肌肉痙攣，這時可能需要肌松治療，可選維庫溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等。嗎啡已被證實對破傷風相關的自主神經(jīng)功能障礙有效，但機制尚未明確，可能與內源性阿片釋放的補償及一定的鎮(zhèn)靜作用有關，用法為：負荷量5mg后持續(xù)靜脈泵入0.05~0.1mg/(kg?min）或5mg每3h一次，與α2受體激動劑聯(lián)用可能更有效。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。第三十五頁，共四十一頁。2.清創(chuàng)和抗破傷風棱菌治療推薦意見10：建議在給予被動免疫治療后1～6h徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)前可將適量破傷風抗毒素浸潤注射于傷口周圍的組織中。推薦意見11：抗生素在破傷風的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風梭菌增殖，推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。第三十六頁，共四十一頁。2.清創(chuàng)和抗破傷風棱菌治療存在于傷口中的破傷風梭菌會持續(xù)釋