甲亢診治課件

Graves病診治進(jìn)展

甲狀腺毒癥

指血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致臨床綜合癥甲亢

指多種病因使甲狀腺功能增高、分泌甲狀腺激素過(guò)多所致臨床綜合癥甲亢分類(lèi)甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┒拘越Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多結(jié)節(jié)性單結(jié)節(jié)性新生兒甲亢碘源性甲亢濾泡性甲狀腺癌垂體性甲亢（如垂體TSH瘤）老年甲亢70歲以上，發(fā)病較隱襲，癥狀不典型常無(wú)明顯高代謝癥群、突眼和甲狀腺腫突出表現(xiàn)心血管或消化系統(tǒng)癥狀二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1．敏感TSH測(cè)定早期最敏感的診斷指標(biāo)（檢測(cè)限度0.05mIU/L）結(jié)果正?？沙釭raves病減低也見(jiàn)于某些健康老人、非甲狀腺疾病病人、使用激素或多巴胺者更敏感方法（檢測(cè)限度0.005mIU/L）可區(qū)別之2． T3、T4測(cè)定一般TT4和TT3均增高T3增高早、幅度大，較T4敏感部分僅有T3增高（T3型甲亢）極少數(shù)僅有T4增高（T4型甲亢）測(cè)定要求不高，各實(shí)驗(yàn)室差異較小結(jié)果受TBG影響3． FT3、FT4測(cè)定反映活性甲狀腺激素水平，不受TBG影響甲亢時(shí)FT4、FT3常明顯升高,目前為甲亢的首選檢查項(xiàng)目。在血中含量甚微，測(cè)定的穩(wěn)定性不如TT4、TT3，國(guó)內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室差異較大5.自身抗體測(cè)定(1) 血清促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高主要見(jiàn)于Graves病在不伴甲亢的突眼患者TRAb升高對(duì)診斷極有幫助理論上TRAb測(cè)定對(duì)Graves病的診斷、治療效果觀察，可否停藥及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)具重要意義測(cè)得的TRAb為一組異質(zhì)性抗體，故有時(shí)結(jié)果可能與臨床不一致。(3) TGAb、TMAb對(duì)診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎具決定性價(jià)值其中又以TMAb意義更大Graves病病人有TGAb、TMAb升高者，經(jīng)治療后易出現(xiàn)甲減抗甲狀腺藥物治療一般治療適當(dāng)休息減少精神緊張、避免情緒激動(dòng)等不利因素有焦慮失眠者可用各種鎮(zhèn)靜安眠藥各種對(duì)癥支持治療，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等避免高碘飲食抗甲狀腺藥物種類(lèi)臨床應(yīng)用的藥物有四種：硫脲類(lèi)：丙基硫氧嘧啶(PTU)甲基硫氧嘧啶(MTU)咪唑類(lèi)：甲硫咪唑(他巴唑)卡比馬唑（甲亢平）抗甲狀腺藥物藥理作用主要作用：抑制甲狀腺激素的合成不抑制其釋放對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o拮抗作用不干擾外源性甲狀腺激素的療效。其它作用：可能有直接免疫抑制作用PTU可抑制５’脫碘酶活性使外周組織T4T3減少抗甲狀腺藥物藥理作用甲硫咪唑生物學(xué)效應(yīng)可達(dá)24小時(shí)以上，故可每天給藥一次PTU作用持續(xù)時(shí)間較短，不主張一次用藥，至少在治療初期每天劑量需分2~3次服用（2）適應(yīng)癥--長(zhǎng)期治療癥狀較輕、甲狀腺輕至中度腫大者20歲以下兒童及青少年、老年患者妊娠婦女嚴(yán)重活動(dòng)性突眼者甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于131I治療者甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備用藥及131I治療輔助用藥（4）用藥方法高度個(gè)體化一般用藥方法實(shí)際應(yīng)用中個(gè)體差異很大，需密切觀察病情變化及對(duì)治療的反應(yīng)，調(diào)節(jié)藥物劑量★初治階段甲硫咪唑30mg~40mg/d或PTU300mg~400mg/d分三次服用，甲硫咪唑也可一次給藥最大劑量不超過(guò)甲硫咪唑60mg/d或PTU600mg/d一般1~2周起效，4~8周可使甲功正常★初治階段

起效快慢與病情甲狀腺大小抗甲狀腺藥物用量有關(guān)病情重、甲狀腺較大（儲(chǔ)存甲狀腺激素較多）、用藥量少者起效慢

★初治階段藥效干擾因素--服藥不規(guī)則高碘攝入精神緊張感染或應(yīng)激無(wú)上述因素而療效不佳者---加大抗甲狀腺藥物劑量合用糖皮質(zhì)激素★維持階段

減量至甲硫咪唑2.5mg~10mg/d或PTU25mg~100mg/d作為維持量繼續(xù)治療高碘環(huán)境下維持量宜較高總療程1.5~2年以上（5）影響藥物治療預(yù)后的因素

病人因素年輕病人包括兒童和青少年起病者停藥后復(fù)發(fā)率較高女性患者在妊娠期和產(chǎn)后容易復(fù)發(fā)基因分析有HLA-DQA2U基因者易復(fù)發(fā)

病情因素甲狀腺腫大明顯且治療后縮小不明顯者、甲狀腺雜音持續(xù)存在者復(fù)發(fā)率高血清T3/T4比值較高血清TSH水平持續(xù)低于正常TSAb持續(xù)陽(yáng)性者停藥后易復(fù)發(fā)TMAb滴度高者治療中易出現(xiàn)甲減，停藥后復(fù)發(fā)率又高（6）判斷能否停藥的指標(biāo)（用藥2年后）①臨床癥狀緩解②甲狀腺縮小、雜音消失③血清T3、T4、rT3水平及超敏感TSH測(cè)定水平正常④每天用較小劑量如甲硫咪唑2.5mg～5mg可維持療效⑤T3抑制試驗(yàn)可受抑制⑦血中TRAb下降至正常并穩(wěn)定一段時(shí)間不能達(dá)到上述指標(biāo)者延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥改用放射性131I或手術(shù)治療停藥后復(fù)發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療或改用放射性131I或手術(shù)治療（7）藥物副作用與處理

藥疹多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎一般藥疹可不停藥，加用抗組胺藥，藥疹好轉(zhuǎn)后繼續(xù)應(yīng)用也可改用另一種抗甲狀腺藥物出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥

甲硫咪唑較PTU多見(jiàn)常見(jiàn)于初治2~3個(gè)月內(nèi)，但也可見(jiàn)于全程白細(xì)胞減少指白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5109/L，或中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.5109/L發(fā)生多與藥物劑量有關(guān)可在嚴(yán)密觀察下改用另一種抗甲狀腺藥物；或減少藥物劑量，加用升白細(xì)胞藥物必要時(shí)可短期使用強(qiáng)的松粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.5109/L一般與藥物劑量無(wú)關(guān)，而與個(gè)體敏感性有關(guān)可逐漸或突然發(fā)生，其發(fā)生不可預(yù)測(cè)出現(xiàn)時(shí)需立即停用抗甲狀腺藥物給予粒細(xì)胞集落刺激因子加用有效廣譜抗菌素對(duì)癥支持,有條件者予以消毒隔離恢復(fù)后不主張?jiān)囉昧硪环N抗甲狀腺藥物2． 其它輔助藥物（1）β腎上腺能受體阻滯劑

可明顯減輕交感神經(jīng)興奮癥狀還在一定程度上減少外周血T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3故多在初治階段作為輔助用藥,可于抗甲狀腺藥物起效前迅速發(fā)揮作用各種β腎上腺能受體阻滯劑療效接近，如考慮依從性問(wèn)題，可選用長(zhǎng)效