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文檔簡介

口服抗凝劑的治療原則和處理該資料由JackAnsell博士、

JackHirsh博士、NanetteK.Wenger博士為

美國心臟病學會臨床心臟病學委員會、研究生教育委員會準備

由藥事委員會教育管理處提供支持幻燈片內(nèi)容于1999年10月準備完畢,隨后將在美國心臟病學會網(wǎng)站上公布修改后的幻燈片。網(wǎng)址是()凝血瀑布凝血酶2維生素K合成有功能的凝血因子VIIIXXII維生素K依賴性凝血因子維生素K作用機制凝血酶原凝血酶原前體谷胺酸梭基谷胺酸還原的氧化的華法令合成無功能的凝血因子對抗維生素K華法令作用機制維生素KVIIIXXII魏爾蕭三聯(lián)征高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷循環(huán)淤滯華法令:適應癥預防和/或治療:靜脈血栓及其生長肺栓塞由房顫和心臟瓣膜置換術引起的栓塞并發(fā)癥心肌梗塞之后,為降低死亡危險、再梗塞、以及血栓栓塞性事件諸如卒中或其他部位栓塞預防和治療心臟栓塞對于老年人合并出血要有特殊考慮常規(guī)劑量下,隨著年齡增長,出血敏感性增加并發(fā)癥藥物間相互作用增加?除外上述因素,老年人出血危險也是增高的

華法令的平均每日劑量(mg)病人年齡 <50 50–59 60–69 70–79 >80Gurwitz,etal,1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND(n=530例病人)James,etal,1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5(n=2,305例病人)年齡增加,對華法令的反應增加GurwitzJH,etal.AnnIntMed1992;116(11):901-904.JamesAH,etal.JClinPath1992;45:704-706.老年人應用華法令的劑量ProthrombinTime(PT)一直以來,凝血酶原時間是一個最為信賴和“可靠”的臨床試驗。但是:對維生素K依賴性凝血因子降低敏感性各不相同的促凝血酶原激酶試劑(thromboplastinreagents)不斷增長??鼓委熕^“正確強度”的概念已經(jīng)顯著改變(低強度)由于INR的使用提出(adressed)了許多問題。JClinPath1985;38:133-134;WHOTechRepSer.#687983.INR:國際標準化比值是對不同敏感性的促凝血酶原激酶試劑的凝血酶原時間比值的數(shù)學糾正需要依賴“參考性”促凝血酶原激酶,須已知其對口服抗凝藥抗血栓效果的敏感性。如果應用參考促凝血酶原激酶,INR就是凝血酶原時間比值有利于不同實驗室結果之間比較和凝血酶原時間標準化()病人的PT平均正常PTINR=ISIINR=InternationalNormalizedRatio國際標準化比值

ISI=InternationalSensitivityIndex國際敏感指數(shù)INR方程平均正常(Seconds)PT比值ISIINR1212131114.51.31.51.62.22.63.22.42.01.21.02.62.62.62.62.6ABCDE病人血樣病人PT(Seconds)1618212438促凝血酶原激酶試劑不同的凝血酶原激酶如何影響PT比值和INRAdaptedfrom:PollerL.ThrombHaemostvol60,1988.

PT比值和INR的關系凝血酶原時間比值方程*HarrisonL,etal.AnnInternMed1997;126:133-136.華發(fā)令:有關應用劑量根據(jù)病人的反應選擇個體化劑量(根據(jù)INR判斷)應用并未推薦的大劑量可能增加出血并發(fā)癥并不能提供更快的保護作用建議對老年人/虛弱病人/肝臟疾病/營養(yǎng)不良病人使用低初始劑量日劑量負荷量及隨后的維持量日劑量日劑量僅用維持量負荷量及隨后的維持量從肝素到華發(fā)令的轉換肝素治療開始的同時可使用華發(fā)令肝素至少連續(xù)應用4天華發(fā)令抗血栓峰效應時間延遲96小時(不論INR如何)當INR達到期望治療范圍時,停止使用肝素(至少4天之后)*Elderly,frail,liverdisease,malnourished:2mg/day華發(fā)令:劑量和監(jiān)測低劑量開始從每天5mg開始*教育病人力求穩(wěn)定測量INR值直至合適經(jīng)常監(jiān)測INR(從每日過渡到每周)必要時進行調(diào)節(jié)規(guī)律監(jiān)測INR(每1–4周)并適當調(diào)節(jié)華發(fā)令過量使用的征象任何非正常出血:便血或尿血月經(jīng)過量出血瘀斑大量鼻出血或牙齦出血表淺損傷持續(xù)出血腫瘤,潰瘍或其他損傷出血高INR值/

低INR值/無出血病人的處理臨床狀況INR>治療范圍但<5.0,臨床無顯著出血征象,即使有外科干預也不需要快速逆轉指南降低劑量或取消一次劑量;當INR達到期望范圍時恢復低劑量華發(fā)令治療如果INR只是稍高于治療范圍,可不必降低劑量病人沒有更多出血危險因素:取消1或2次華發(fā)令用藥,更為頻繁地監(jiān)測INR,當INR降低到治療范圍時恢復低劑量華發(fā)令治療病人出血危險增加:取消一次用藥,給予維生素

K1(1.0to2.5mg口服)病人需要緊急手術或拔牙之前需要快速逆轉:維生素K1(2–4mg口服);如果INR24h仍高,再次應用1–2

mgINR>5.0但<9.0,臨床沒有顯著出血高INR值/

嚴重出血病人的處理臨床情況INR>9.0,臨床無顯著出血

危及生命的出血或嚴重華發(fā)令過量大劑量維生素

K1治療后需要持續(xù)華發(fā)令治療指南維生素K1(3–5mg口服);密切監(jiān)測INR;如果INR24小時(by24–24h)后無明顯降低,可重復應用維生素K1

嚴重出血,或者主要是華發(fā)令超量(比如INR>20.0)要求快速逆轉抗凝效果:維生素K1(10mg緩慢靜注),根據(jù)情況緊急程度,酌情輸注新鮮血漿或濃縮的凝血酶原復合物;可能需要靜注維生素

K1

q12h濃縮凝血酶原復合物,合用維生素

K1(10mg緩慢靜注);根據(jù)INR必要時重復肝素,直到維生素K1效果被逆轉,病人對華法令有反應*效果低于2.5INR和效果/安全性小強度治療:INR低于2.0*效果快速減小INR低于1.5則無效大強度治療:INR大于4則安全性降低Hylek,等研究了華發(fā)令治療的門診病人顱內(nèi)出血危險。他們發(fā)現(xiàn)抗凝強度達到凝血酶原時間比值(PTR)大于2.0(大致相當于INR3.7-4.3)時出血危險增加。Adaptedfrom:HylekEM,SingerDE,AnnIntMed1994;120:897-902門診病人顱內(nèi)出血的危險HylekEM,etal.NEJM1996;335:540-546.INR低于2.0就具有較高卒中危險房顫病人預防卒中最低效果華發(fā)令治療強度應用情況 INR范圍 目標預防靜脈血栓(高風險手術) 2.0–3.0 2.5治療靜脈血栓治療PE預防組織拴塞心瓣膜組織AMI(預防組織拴塞)心瓣膜病房顫機械人工瓣膜(高風險) 2.5–3.5 3.0一部分血栓病人和抗磷脂綜合癥AMI(預防反復的AMI)位于大動脈的二尖瓣機械瓣膜,NSR 2.0–3.0 2.5華發(fā)令:最近的

應用情況/強度機械心瓣膜病人特征 建議位于大血管內(nèi)機械二尖瓣, 目標INR2.5;范圍,2.0–3.0

左房大小正常,NSR,正常射血收縮位于大血管內(nèi)機械二尖瓣 GoalINR3.0;range,2.5–3.5*二尖機械動脈瓣和房顫 GoalINR3.0;range,2.5–3.5*包裹的球狀或板狀瓣膜 GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

同時阿斯匹林治療(80–100mg/d)另外的危險因素 GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

andaspirintherapy(81mg/d)盡管口服足夠抗凝劑仍發(fā)生組織血栓 GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

andaspirintherapy(81mg/d)*或者:目標lINR2.5;范圍,2.0–3.0;同時口服阿斯匹林(80–100mg/d)侵入性操作的低或高度危險舉例以及臨床條件血栓危險出血危險LowHighLow牙科操作;皮膚活檢;

開放性操作;白內(nèi)障AF;心瓣膜病±

大動脈修復;陳舊深靜脈血栓/血漿置換牙科操作;皮膚活檢;

開放性操作;白內(nèi)障瓣膜修復,特別是.inmitralposition;AF+CVA病史;最近DVT/PE較大的胸,腹l,或骨盆手術;中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術;用結腸鏡作息肉切除術AF;心瓣膜病±

大動脈修復;oldDVT/PE較大的胸,腹l,或骨盆手術;中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術;用結腸鏡作息肉切除術瓣膜修復,特別是二尖瓣;AF+CVA病史;最近DVT/PEHigh血栓危險

LDH =低劑量肝素

AdjDH =Adjusteddoseheparin調(diào)整量肝素

FDH =全量肝素出血危險LowHighLow在下列情況下行手術操作:

INR處于亞治療范圍或更低下列情況下行手術操作:

INR處于正常范圍;未用他藥或應用LDH,AdjDHorFDHHigh在下列情況下行手術操作:

INR處于治療范圍或亞治療范圍在下列情況下行手術操作:

INR處于正常范圍;用FDH侵入性操作的華發(fā)令治療侵入性手術中的華發(fā)令治療對于治療前或正常INR:術前堅持華發(fā)令治療3–5天低劑量肝素(LDH):低劑量肝素(5,000IUSQBID);術前3–5天華發(fā)令治療同時術前1–2天LDH調(diào)整劑量(AdjDH):同于LDH方法但肝素劑量略高(8,000–10,000IUBIDorTID)來獲得位于正常上限aPTT或者采用兩種劑量中間水平略高的劑量全量肝素(FDH):全量肝素,靜脈持續(xù)滴注,使aPTT達到治療范圍(~1.5–2xcontrol);其余步驟同LDH術后如果認為安全就可重新開始肝素或華發(fā)令治療5555555MonTueWedThuFriSatSun1周的總劑量35mg2.55552.55530mg2.52.555552.527.5mg華發(fā)令劑量表 常用日劑量(mg) 2.0 5.0 7.5 10.0 12.5

INR 華發(fā)令劑量調(diào)整*每日調(diào)整劑量(mg) 1.0-2.0 增量x2days 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 2.0-3.0 不變 — — — — — 3.0-6.0 減量x2days 1.25 2.5 5.0 7.5 10.0 6.0-10.0?

減量x2days 0 1.25 2.5 5.0 7.5 10.0-18.0§

減量x2days 0 0 0 0 2.5 >18.0§

停服華發(fā)令考慮住院治療或抗凝治療逆轉?考慮口服維生素K,2.5–5mg§

口服維生素K,2.5–5mg*劑量調(diào)整后等待2天使凝血因子達到平衡.華發(fā)令增量或減量后2天重測PT并應用新指南進行處理(INR=國際標準化比值).增量或減量2天,調(diào)整到新劑量或高(或低)(比如,如果5.0qd,選擇5.0/7.5;如果選擇2.5/5.0,增加到5.0qd).劑量調(diào)整法則藥物與華發(fā)令的相互作用:加強作用證據(jù)水平 增強

酒精(如果伴發(fā)肝臟疾病)胺碘酮(合成類固醇,甲氰咪胍,?安妥明,增效聯(lián)黃甲基異口惡唑,紅霉素,fluconazole,異煙井[600mg/日]滅滴靈),硝酸咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,鹽酸普羅帕銅,心得安,?苯磺唑酮(biphasicwithlaterinhibition)

醋胺酚,水和氯醛,環(huán)丙沙星,右旋丙氧芬,戒酒硫,itraconazole,奎納定,苯妥英(biphasicwithlaterinhibition),三苯氧胺,四環(huán)素,流感疫苗

阿斯匹林,丙吡胺,氟尿嘧啶,異環(huán)磷酰胺,酮洛芬,iovastatin,美托拉宗,moricizine,萘啶酸,諾氟沙星,奧福沙星,丙氧芬,舒林酸,托美定,水楊酸

頭孢孟多,頭孢唑林,吉非貝齊,肝素,消炎痛,磺胺異惡唑IIIIIIIV?在小樣本志愿受試者中表現(xiàn)為抑制作用.藥物與華發(fā)令的相互作用:抑制作用

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