XX市退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象子女教育優(yōu)待實(shí)施辦法（2019年）

-9-附表2XX市退役軍人子赫育優(yōu)待申請(qǐng)審批表學(xué)校年級(jí)班別（專業(yè)）院（系）（高校學(xué)生填寫）宿舍（高校學(xué)生填寫）學(xué)（籍）號(hào)學(xué)生基本情況姓名性別民族出生年月身份證號(hào)戶口（轉(zhuǎn)入學(xué)校戶口的學(xué)生填寫入學(xué)前戶口）口城鎮(zhèn)□農(nóng)村家庭情況家庭人口數(shù)家庭成員在學(xué)人數(shù)1.建檔立卡貧困戶成員□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.最低生活保障家庭成員戶口是□否4.特困職工子女口是□否5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員□是□否6.孤兒口是□否7.父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童□是□否8.父母一方撫養(yǎng)口是□否9.享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象子女口是□否10.因公犧牲警察子女口是□否健康狀況1.殘疾口是□否2.患重大疾病□是□否如是殘疾，請(qǐng)選擇類別：口視殘口聽殘□智殘□其他：殘疾等級(jí)：口一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)家庭信息戶籍地址市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）（門牌號(hào)）郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入（人民幣元）住房情況口自有口租賃□其他：購車情況□無車口小轎車口貨車口農(nóng)機(jī)車家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型，（只能選填其中一項(xiàng)。1.工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他勞動(dòng)收入；2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)金；3.繼承、接受贈(zèng)予、出租或出售家庭財(cái)產(chǎn)獲得的收入；4.存款及利息，有價(jià)證券及紅利、股票、博彩收入；5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入：6.贍養(yǎng)費(fèi)、撫（扶）養(yǎng)費(fèi)；7.自謀職業(yè)收入；8.其他應(yīng)當(dāng)計(jì)入家庭的收入）。學(xué)生已獲資助情況?！慈鐭o以下情形，只需填寫“無”）：家庭遭受自然災(zāi)害情況：（時(shí)間最近兩年內(nèi)發(fā)生、損失金額、人員傷亡等具體描述）。家庭遭受突發(fā)意外事件：（時(shí)間最近兩年內(nèi)發(fā)生、損失金額、人員傷亡等具體描述）。家庭欠債情況：（時(shí)間、原因、金額人民幣元）。其他情況：（時(shí)間、人員）。簽本人保證所填資料真實(shí)，并同意授權(quán)退役軍人事務(wù)部門對(duì)所填資料進(jìn)行查詢、核對(duì)。手寫簽名：年月日本人是同學(xué)的（口父親□母親□監(jiān)護(hù)人），該同學(xué)所填資料真實(shí)，同意授權(quán)退役軍人事務(wù)部門對(duì)所填資料進(jìn)行查詢、核對(duì)。學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手寫簽名：年月日學(xué)生家庭所在村（社區(qū)）委退役軍人服務(wù)站意見口情況屬實(shí)□情況不屬實(shí)□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日

學(xué)生家庭所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）退役軍人服務(wù)站意見口情況屬實(shí)□情況不屬實(shí)□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在縣（市、區(qū)）退役軍人服務(wù)中心意見口情況屬實(shí)□情況不屬實(shí)□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在縣（市、區(qū)）退役軍人事務(wù)局意見經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日注：1.本表供學(xué)生根據(jù)需要申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定用，可復(fù)印。請(qǐng)如實(shí)填寫，連同相關(guān)證明材料交到到戶籍所在地村（社區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道、縣退役軍人服務(wù)機(jī)構(gòu)核