2022年醫(yī)學(xué)專題-急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識修改3-10

急性失血性休克液體復(fù)蘇(fùsū)中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家(zhuānjiā)共識修訂委員會第一頁，共三十四頁。背景（一）急性(JíXìNG)失血性休克具有嚴(yán)重的危害性我國每年(měinián)發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克(xiūkè)引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。第二頁，共三十四頁。背景（二）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略(cèlüè)觀點和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克(xiūkè)早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴(kuò)容觀點和意見尚未統(tǒng)一第三頁，共三十四頁。背景（三）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床(línchuánɡ)研究臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴(kuò)容策略缺乏明確(míngquè)的指導(dǎo)，具有一定的盲目性第四頁，共三十四頁。急診科面臨(miànlíng)更多挑戰(zhàn):背景（四）急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜如果不及時控制出血(chūxiě)和補充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第五頁，共三十四頁。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會眾多專家(zhuānjiā)聯(lián)合召開急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(zhōnɡɡuó)專家共識討論會第六頁，共三十四頁。制定(zhìdìng)共識的目的規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐幫助急診?？坪头羌痹\專科醫(yī)師及時審慎的做出評估及治療第七頁，共三十四頁。制定(zhìdìng)共識的原則實用性普遍適用性科學(xué)性第八頁，共三十四頁。國內(nèi)相關(guān)(xiāngguān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療(zhìliáo)指南（2008）成人(chéngrén)嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）第九頁，共三十四頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理(chǔlǐ)指南(2007)歐洲國外相關(guān)(xiāngguān)指南創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇(fùsū)指南

(2009)美國第十頁，共三十四頁。共識的討論(tǎolùn)內(nèi)容31監(jiān)測、復(fù)蘇終點(zhōngdiǎn)及預(yù)后42現(xiàn)場評估(pínɡɡū)與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇第十一頁，共三十四頁。急性失血性休克(xiūkè)的處理原則快速(kuàisù)轉(zhuǎn)運針對病因(bìngyīn)止血有效的液體復(fù)蘇第十二頁，共三十四頁。急性失血性休克液體(yètǐ)復(fù)蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估第十三頁，共三十四頁。失血(shīxuè)量的評估參數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血(shīxuè)的分級（以70kg為例）ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.第十四頁，共三十四頁?，F(xiàn)場液體復(fù)蘇(fùsū)的策略2009美國(měiɡuó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦JTrauma.2009Aug;67(2):389-402活動性出血或滲血處置后給予(jǐyǔ)液體復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液應(yīng)用小容量復(fù)蘇第十五頁，共三十四頁?，F(xiàn)場(xiànchǎng)液體復(fù)蘇的策略對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇(xuǎnzé)，應(yīng)綜合判斷。出血未控制的失血性休克患者(huànzhě)，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇第十六頁，共三十四頁?，F(xiàn)場液體復(fù)蘇(fùsū)的策略急性(jíxìng)失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇策略時，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（3～5min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克(xiūkè)患者血液動力學(xué)，提高患者生存率。第十七頁，共三十四頁。復(fù)蘇液體(yètǐ)的選擇高滲溶液高滲高膠溶等滲晶體(jīngtǐ)溶液膠體溶液(jiāotǐróngyè)第十八頁，共三十四頁。復(fù)蘇(fùsū)液體的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇(fùsū)液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出(zhǐchū)患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。第十九頁，共三十四頁。復(fù)蘇液體(yètǐ)的選擇JTrauma.2009Aug;67(2):389-402美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇(fùsū)指南

(2009)但推薦小容量(róngliàng)復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。第二十頁，共三十四頁。復(fù)蘇(fùsū)液體的選擇嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持(zhīchí)指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。第二十一頁，共三十四頁。等滲晶體(jīngtǐ)溶液目前等滲溶液主要為平衡(pínghéng)鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復(fù)蘇(fùsū)時最常用的液體但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳現(xiàn)場救治時不具有普適性容易增加組織水腫和肺水腫第二十二頁，共三十四頁。膠體溶液(jiāotǐróngyè)擴(kuò)容效能強(qiáng)擴(kuò)容時間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球濾過率下降凝血障礙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體(jiāotǐ)液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性第二十三頁，共三十四頁。高滲溶液(róngyè)高滲鹽水溶液的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)但復(fù)蘇持久性差第二十四頁，共三十四頁。高滲高膠溶液(róngyè)小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品(shāngpǐn)名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點更快速、更強(qiáng)效、更長久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶第二十五頁，共三十四頁。小容量(róngliàng)復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)(zēngqiáng)擴(kuò)容作用和延長擴(kuò)容時間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療(yīliáo)中心予以救治第二十六頁，共三十四頁。小容量(róngliàng)復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體(yètǐ)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。第二十七頁，共三十四頁。后續(xù)液體(yètǐ)復(fù)蘇的選擇晶體液輸血治療膠體液第二十八頁，共三十四頁。液體(yètǐ)復(fù)蘇的原則晶、膠并用(BìNɡYòNɡ)，各盡其能，因人而宜，靈活使用臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者(huànzhě)的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例第二十九頁，共三十四頁。急性失血性休克液體復(fù)蘇(fùsū)簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標(biāo)值為>90mmhg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標(biāo)值為>70-90mmhg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP>70mmHg）序貫控制出血后序貫第三十頁，共三十四頁。急性(jíxìng)失血性休克液體復(fù)蘇的監(jiān)測1234一般臨床(línchuánɡ)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測遵循實用性與科學(xué)性相結(jié)合的原則第三十一頁，共三十四頁。復(fù)蘇終點與預(yù)后(yùhòu)評估臨床指標(biāo)氧輸送與氧消耗混合靜脈(jìngmài)氧飽和度(SvO2)血乳酸(BL)堿缺失胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)第三十二頁，共三十四頁。Thanks！第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分