我國心房顫動抗凝治療-課件

我國心房顫動抗凝治療--

困惑及前景中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張澍1我國心房顫動抗凝治療--

困惑及前景中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)2內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性2內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)3內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性3房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.9–6.9%,發(fā)生率隨年齡而增加。房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))房顫與血栓栓塞的關(guān)系4房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍房顫與血栓栓塞的關(guān)系4Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)5Wolfetal.Stroke1991;22:983房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究

薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素：

既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿病（RR＝1.7）

6房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究 薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華發(fā)林抗凝作用—AF薈萃研究702468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3病死率下降1/3復(fù)合終點事件下降1/2（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性

臨床試驗的薈萃分析結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）8由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性臨床試驗的薈萃分析結(jié)不僅恢復(fù)竇性心律較控制心室率無明顯的生存優(yōu)勢，而且房顫患者中的腦卒中高危人群應(yīng)終身抗凝。即盡管抗心律失常藥物顯示可維持竇律，但并不能預(yù)防房顫的血栓栓塞。在預(yù)防缺血性腦卒中治療中絕不能認(rèn)為抗心律失常藥物可用來替代抗凝治療。

AFFIRM試驗結(jié)果9不僅恢復(fù)竇性心律較控制心室率無明顯的生存優(yōu)勢，而且AF病人的處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第一步笫二步試用介入治療試用介入治療抗凝治療10AF病人的處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第房顫消融術(shù)后患者至少介紹兩個月的華發(fā)林抗凝治療。兩個月后，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中的危險因素決定是否繼續(xù)抗凝，無論其是否有房顫發(fā)生。CHADS評分≥2的患者，術(shù)后應(yīng)終身抗凝。消融手術(shù)后的抗凝

（HRS/EHRA/ECAS意見）HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonAblationofAtrialFibrillation11房顫消融術(shù)后患者至少介紹兩個月的華發(fā)林抗凝治療。消融手術(shù)后的需要有創(chuàng)手術(shù)患者的抗凝SeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy12需要有創(chuàng)手術(shù)患者的抗凝SeventhACCPConfer內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)13內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性13華發(fā)林的作用14華發(fā)林的作用14華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦出血時的INR15華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦出血時的INR15華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦卒中時的INR16華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦卒中時的INR16為VitK活性，依賴性影響因素多，食物、藥物及其他治療譜窄（INR在2～3之間）出血的風(fēng)險抗凝監(jiān)測，頻繁抽血檢查，患者的順從性受影響劑量調(diào)整 由此造成的費用和不方便以及出血的風(fēng)險，使很多房顫高?；颊呶从每鼓委?。

華發(fā)林抗凝治療存在的問題17為VitK活性，依賴性影響因素多，食物、藥物及其他華發(fā)林抗華發(fā)林抗凝治療存在的問題監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險服藥依從性差華發(fā)林抗凝干擾療效因素多治療窗口窄18華發(fā)林抗凝治療存在的問題監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險服藥依從性差華發(fā)林抗最適治療窗口INR232.51.5血栓栓塞事件出血事件19最適INR232.51.5血栓栓塞事件出血事件19關(guān)于CHADS評分CardiacFailure 0－1Hypertension 0－1Age 0－1Diabetes 0－1Stroke 0－1 0－520關(guān)于CHADS評分CardiacFailure 0－1年齡危險因素*建議<65y無阿司匹林有華發(fā)林?65–75y無阿司匹林或華發(fā)林?有華發(fā)林?>75y所有病人華發(fā)林?*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,高血壓,左心功能低下,風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜?

INR,2.5(2.0–3.0)國際標(biāo)準(zhǔn)化方案慢性房顫患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians21年齡危險因素*建議<65y無阿司匹林有華發(fā)林?65–75華發(fā)林抗凝中的問題華發(fā)林抗凝療效與出血風(fēng)險共存INR監(jiān)測難度及費用如何界定禁忌證圍手術(shù)期的華發(fā)林調(diào)整22華發(fā)林抗凝中的問題華發(fā)林抗凝22標(biāo)準(zhǔn)化方案下的問題抗凝效果與INR有關(guān)INR與藥物劑量以外因素有關(guān),食品和藥品不同患者同等INR下出血風(fēng)險不同老年人血栓栓塞和華發(fā)林抗凝出血風(fēng)險均增加誰又是出血的高?；颊?3標(biāo)準(zhǔn)化方案下的問題抗凝效果與INR有關(guān)23內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)24內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性24中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝治療重要性認(rèn)識不足，抗凝治療比例太低！在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華發(fā)林，而應(yīng)用華發(fā)林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進(jìn)行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有2%25中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝治療重要性認(rèn)識不足，抗凝治療比例太低！2中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝應(yīng)用嚴(yán)重不足對患者教育不足INR監(jiān)測條件不夠?qū)Τ鲅l(fā)癥顧慮大于抗凝治療重要性認(rèn)識中國人最佳INR??26中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝應(yīng)用嚴(yán)重不足26INR的監(jiān)測CoaguChekXSPT/INR凝血分析儀方便、快速、經(jīng)濟(jì)是否能替代標(biāo)準(zhǔn)的

INR測定？27INR的監(jiān)測CoaguChekXSPT/INR凝血分析內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)28內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性28歐洲房顫患者INR與首次

缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.029歐洲房顫患者INR與首次

缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Inc日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗

INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥

Stroke2000;31:817-82130日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗INR 1.5-2.1薈萃分析結(jié)果顯示％總事件發(fā)生率1.60～1.992.6031薈萃分析結(jié)果顯示％總事件發(fā)生率1.60～1.992.6031現(xiàn)有的研究和認(rèn)識不同的觀點抗凝強(qiáng)度和西方人一樣？低抗凝強(qiáng)度即一些西方人抗凝強(qiáng)度即有出血風(fēng)險胡大一教授的研究結(jié)果抗凝強(qiáng)度和西方人一樣－安全也有效32現(xiàn)有的研究和認(rèn)識不同的觀點32內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)33內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性33目的

華發(fā)林抗凝治療對于中國非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件的預(yù)防效果及出血并發(fā)癥的發(fā)生率適合于中國人體質(zhì)的華發(fā)林抗凝強(qiáng)度。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝低強(qiáng)度抗凝？34目的 中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度非瓣膜性房顫持續(xù)≥1個月50～80歲入選標(biāo)準(zhǔn)至少有一項危險因素因素年齡≥60歲輕中度高血壓TIA或缺血性卒中或外周動脈栓塞NYHAII－III級糖尿病中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)35非瓣膜性房顫50～80歲入選標(biāo)準(zhǔn)至少有一項危險因素因素中國人華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝治療組（INR1.62.0)華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療組（INR2.12.5)阿司匹林組（200mg）因素隨機(jī)分組中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)36華發(fā)林低強(qiáng)度華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度阿司匹林組隨機(jī)分組中國人非瓣膜性心主要為出血并發(fā)癥主要終點事件次要終點事件全因性死亡血栓栓塞事件缺血性腦卒中TIA外周動脈血栓栓塞終點事件不良反應(yīng)嚴(yán)重出血：>1000ml或腦出血輕度出血：出血量較少，無需輸血中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)37主要為出血并發(fā)癥主要終點事件次要終點事

一般情況：84家醫(yī)院入選988例，690例接受抗凝治療年齡677.1歲，男性61％

隨訪時間15月（1～24月）中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)38 一般情況：中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)38基本特征華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝組阿司匹林組病例數(shù)（n）239250201男性（n/%）151/63.2%153/61.2%119/59.2%年齡（year)66.86.968.17.067.67.2缺血性腦卒中（n/%）34/14.243/17.221/10.4TIA（n/%）16/6.716/6.410/5.0外周動脈栓塞*（n/%）4/1.78/3.20高血壓（n/%）141/59.0149/59.6133/66.2糖尿病（n/%）29/12.133/13.230/14.9心肌梗死（n/%）13/5.410/4.06/3.0NYHA（n/%）I88/37.479/32.165/33.0II97/41.3111/45.180/40.6III50/21.356/22.852/26.4超聲心動圖LVEF（％）56.314.456.113.455.012.9LAD（mm）43.0843.9843.88LVEDD（mm）51.4951.5951.89中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)39基本特征華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝組阿司匹林組病例數(shù)（華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)組華發(fā)林低抗組阿司匹林組P病例數(shù)（例）239250201隨訪時間（月）15.016.515.00.982血栓栓塞事件（例，％）7（2.9％）9（3.6％）16（8.0％）0.027缺血性腦卒中（例，％）1（0.4％）3（1.2％）8（4.0％）0.018TIA（例，％）5（2.1％）6（2.4％）10（5.0％）0.163外周動脈栓塞（例）100血栓栓塞事件華發(fā)林標(biāo)抗組及低抗組血栓栓塞事件的發(fā)生率均明顯低于阿司匹林組華發(fā)林標(biāo)抗組與低抗組之間血栓栓塞的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)40華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)組華發(fā)林低抗組阿司匹林組P病例數(shù)（例）239250血栓栓塞事件的Kaplan-Meier生存曲線分析

華發(fā)林標(biāo)抗：華發(fā)林低抗P=0.6908華發(fā)林標(biāo)抗：阿司匹林P=0.0187華發(fā)林低抗：阿司匹林P=0.0475中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)41血栓栓塞事件的Kaplan-Meier生存曲線分析華發(fā)林華發(fā)林標(biāo)抗組華發(fā)林低抗組阿司匹林組P嚴(yán)重出血事件7（2.9％）7（2.8％）2（1.0％）0.101出血性腦卒中131嚴(yán)重胃腸道出血641輕度出血事件21（8.8％）15（6.0％）4（2.0％）0.010輕度胃腸道出血010皮膚360口腔822鼻腔220眼432其他410合計28（11.7％）22（8.8％）6（3.0％）0.001出血事件華法林標(biāo)抗組和抵抗組之間嚴(yán)重出血、輕度出血及總出血事件的并發(fā)癥之間均無差異。華發(fā)林標(biāo)抗組和低抗組在輕度出血及總出血并發(fā)癥上均顯著高于阿司匹林組。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)42華發(fā)林標(biāo)抗組華發(fā)林低抗組阿司匹林組P嚴(yán)重出血事件7（2.9％華發(fā)林標(biāo)抗組華發(fā)林低抗組阿司匹林組出血性腦卒中121缺血性腦卒中1心臟原因323非心臟原因112合計566死亡三組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)43華發(fā)林標(biāo)抗組華發(fā)林低抗組阿司匹林組出血性腦卒中121缺血性腦INR監(jiān)測情況489例接受華發(fā)林抗凝治療的患者，INR監(jiān)測59.2％在目標(biāo)值范圍內(nèi)、27.4％高于目標(biāo)值、13.4％低于目標(biāo)值。大多數(shù)患者在服藥期間，INR在目標(biāo)范圍內(nèi)。

華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療組華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝治療組中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)44INR監(jiān)測情況華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療組華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝治療停藥情況158例患者停藥，華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組73例（30.5％），低抗凝組60例（24.0％），阿司匹林組25例（12.4％）。華發(fā)林組停藥的患者明顯多于阿司匹林組（p<0.001）。華發(fā)林標(biāo)抗組華發(fā)林抵抗組阿司匹林組P停藥病例人數(shù)73（30.5％）60（24.0％）25（12.4％）<0.001停藥原因藥物不良反應(yīng)1896發(fā)生終點事件012接受手術(shù)治療987患者不能耐受5104其它36265中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)45停藥情況華發(fā)林標(biāo)抗組華發(fā)林抵抗組阿司匹林組P停藥病例人數(shù)73

結(jié)論對于中國非瓣膜性房顫患者，華發(fā)林抗凝治療（INR1.6～2.5）是安全，有效的，其預(yù)防非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的作用優(yōu)于阿司匹林。本研究提示對于中國非瓣膜性房顫患者，未發(fā)現(xiàn)低抗凝強(qiáng)度（INR在1.6～2.0）的華發(fā)林治療與標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度（INR在2.1～2.5）差別，中國人可能通過低抗凝強(qiáng)度治療達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的目的，而且更容易調(diào)整INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，服藥順從性更好。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)46 結(jié)論中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)46總結(jié)對高危房顫患者華發(fā)林抗凝具有重要性和必要性應(yīng)依照規(guī)定的方案進(jìn)行華發(fā)林抗凝治療，對不同患者合適的INR是有效的關(guān)鍵目前我國房顫患者的抗凝治療嚴(yán)重不足，病人和醫(yī)生教育需大力加強(qiáng)，但近5年來顯著進(jìn)步進(jìn)一步開展有關(guān)抗凝的臨床試驗建立方便、經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測方法47總結(jié)對高危房顫患者華發(fā)林抗凝具有重要性和必要性47

謝謝！48謝謝！48我國心房顫動抗凝治療--

困惑及前景中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張澍49我國心房顫動抗凝治療--

困惑及前景中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)50內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性2內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)51內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性3房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.9–6.9%,發(fā)生率隨年齡而增加。房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))房顫與血栓栓塞的關(guān)系52房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍房顫與血栓栓塞的關(guān)系4Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)53Wolfetal.Stroke1991;22:983房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究

薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素：

既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿病（RR＝1.7）

54房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究 薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華發(fā)林抗凝作用—AF薈萃研究5502468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3病死率下降1/3復(fù)合終點事件下降1/2（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性

臨床試驗的薈萃分析結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）56由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性臨床試驗的薈萃分析結(jié)不僅恢復(fù)竇性心律較控制心室率無明顯的生存優(yōu)勢，而且房顫患者中的腦卒中高危人群應(yīng)終身抗凝。即盡管抗心律失常藥物顯示可維持竇律，但并不能預(yù)防房顫的血栓栓塞。在預(yù)防缺血性腦卒中治療中絕不能認(rèn)為抗心律失常藥物可用來替代抗凝治療。

AFFIRM試驗結(jié)果57不僅恢復(fù)竇性心律較控制心室率無明顯的生存優(yōu)勢，而且AF病人的處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第一步笫二步試用介入治療試用介入治療抗凝治療58AF病人的處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第房顫消融術(shù)后患者至少介紹兩個月的華發(fā)林抗凝治療。兩個月后，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中的危險因素決定是否繼續(xù)抗凝，無論其是否有房顫發(fā)生。CHADS評分≥2的患者，術(shù)后應(yīng)終身抗凝。消融手術(shù)后的抗凝

（HRS/EHRA/ECAS意見）HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonAblationofAtrialFibrillation59房顫消融術(shù)后患者至少介紹兩個月的華發(fā)林抗凝治療。消融手術(shù)后的需要有創(chuàng)手術(shù)患者的抗凝SeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy60需要有創(chuàng)手術(shù)患者的抗凝SeventhACCPConfer內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)61內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性13華發(fā)林的作用62華發(fā)林的作用14華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦出血時的INR63華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦出血時的INR15華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦卒中時的INR64華發(fā)林治療組患者發(fā)生腦卒中時的INR16為VitK活性，依賴性影響因素多，食物、藥物及其他治療譜窄（INR在2～3之間）出血的風(fēng)險抗凝監(jiān)測，頻繁抽血檢查，患者的順從性受影響劑量調(diào)整 由此造成的費用和不方便以及出血的風(fēng)險，使很多房顫高危患者未用抗凝治療。

華發(fā)林抗凝治療存在的問題65為VitK活性，依賴性影響因素多，食物、藥物及其他華發(fā)林抗華發(fā)林抗凝治療存在的問題監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險服藥依從性差華發(fā)林抗凝干擾療效因素多治療窗口窄66華發(fā)林抗凝治療存在的問題監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險服藥依從性差華發(fā)林抗最適治療窗口INR232.51.5血栓栓塞事件出血事件67最適INR232.51.5血栓栓塞事件出血事件19關(guān)于CHADS評分CardiacFailure 0－1Hypertension 0－1Age 0－1Diabetes 0－1Stroke 0－1 0－568關(guān)于CHADS評分CardiacFailure 0－1年齡危險因素*建議<65y無阿司匹林有華發(fā)林?65–75y無阿司匹林或華發(fā)林?有華發(fā)林?>75y所有病人華發(fā)林?*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,高血壓,左心功能低下,風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜?

INR,2.5(2.0–3.0)國際標(biāo)準(zhǔn)化方案慢性房顫患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians69年齡危險因素*建議<65y無阿司匹林有華發(fā)林?65–75華發(fā)林抗凝中的問題華發(fā)林抗凝療效與出血風(fēng)險共存INR監(jiān)測難度及費用如何界定禁忌證圍手術(shù)期的華發(fā)林調(diào)整70華發(fā)林抗凝中的問題華發(fā)林抗凝22標(biāo)準(zhǔn)化方案下的問題抗凝效果與INR有關(guān)INR與藥物劑量以外因素有關(guān),食品和藥品不同患者同等INR下出血風(fēng)險不同老年人血栓栓塞和華發(fā)林抗凝出血風(fēng)險均增加誰又是出血的高危患者71標(biāo)準(zhǔn)化方案下的問題抗凝效果與INR有關(guān)23內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)72內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性24中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝治療重要性認(rèn)識不足，抗凝治療比例太低！在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華發(fā)林，而應(yīng)用華發(fā)林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進(jìn)行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有2%73中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝治療重要性認(rèn)識不足，抗凝治療比例太低！2中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝應(yīng)用嚴(yán)重不足對患者教育不足INR監(jiān)測條件不夠?qū)Τ鲅l(fā)癥顧慮大于抗凝治療重要性認(rèn)識中國人最佳INR??74中國抗凝治療現(xiàn)狀抗凝應(yīng)用嚴(yán)重不足26INR的監(jiān)測CoaguChekXSPT/INR凝血分析儀方便、快速、經(jīng)濟(jì)是否能替代標(biāo)準(zhǔn)的

INR測定？75INR的監(jiān)測CoaguChekXSPT/INR凝血分析內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)76內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性28歐洲房顫患者INR與首次

缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.077歐洲房顫患者INR與首次

缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Inc日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗

INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥

Stroke2000;31:817-82178日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗INR 1.5-2.1薈萃分析結(jié)果顯示％總事件發(fā)生率1.60～1.992.6079薈萃分析結(jié)果顯示％總事件發(fā)生率1.60～1.992.6031現(xiàn)有的研究和認(rèn)識不同的觀點抗凝強(qiáng)度和西方人一樣？低抗凝強(qiáng)度即一些西方人抗凝強(qiáng)度即有出血風(fēng)險胡大一教授的研究結(jié)果抗凝強(qiáng)度和西方人一樣－安全也有效80現(xiàn)有的研究和認(rèn)識不同的觀點32內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性華發(fā)林抗凝中的問題中國抗凝治療現(xiàn)狀什么是中國人最佳抗凝強(qiáng)度中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)81內(nèi) 容房顫抗凝治療的重要性33目的

華發(fā)林抗凝治療對于中國非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件的預(yù)防效果及出血并發(fā)癥的發(fā)生率適合于中國人體質(zhì)的華發(fā)林抗凝強(qiáng)度。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝低強(qiáng)度抗凝？82目的 中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度非瓣膜性房顫持續(xù)≥1個月50～80歲入選標(biāo)準(zhǔn)至少有一項危險因素因素年齡≥60歲輕中度高血壓TIA或缺血性卒中或外周動脈栓塞NYHAII－III級糖尿病中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)83非瓣膜性房顫50～80歲入選標(biāo)準(zhǔn)至少有一項危險因素因素中國人華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝治療組（INR1.62.0)華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療組（INR2.12.5)阿司匹林組（200mg）因素隨機(jī)分組中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)84華發(fā)林低強(qiáng)度華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度阿司匹林組隨機(jī)分組中國人非瓣膜性心主要為出血并發(fā)癥主要終點事件次要終點事件全因性死亡血栓栓塞事件缺血性腦卒中TIA外周動脈血栓栓塞終點事件不良反應(yīng)嚴(yán)重出血：>1000ml或腦出血輕度出血：出血量較少，無需輸血中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)85主要為出血并發(fā)癥主要終點事件次要終點事

一般情況：84家醫(yī)院入選988例，690例接受抗凝治療年齡677.1歲，男性61％

隨訪時間15月（1～24月）中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)86 一般情況：中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)38基本特征華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝組阿司匹林組病例數(shù)（n）239250201男性（n/%）151/63.2%153/61.2%119/59.2%年齡（year)66.86.968.17.067.67.2缺血性腦卒中（n/%）34/14.243/17.221/10.4TIA（n/%）16/6.716/6.410/5.0外周動脈栓塞*（n/%）4/1.78/3.20高血壓（n/%）141/59.0149/59.6133/66.2糖尿病（n/%）29/12.133/13.230/14.9心肌梗死（n/%）13/5.410/4.06/3.0NYHA（n/%）I88/37.479/32.165/33.0II97/41.3111/45.180/40.6III50/21.356/22.852/26.4超聲心動圖LVEF（％）56.314.456.113.455.012.9LAD（mm）43.0843.9843.88LVEDD（mm）51.4951.5951.89中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)87基本特征華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組華發(fā)林低強(qiáng)度抗凝組阿司匹林組病例數(shù)（華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)組華發(fā)林低抗組阿司匹林組P病例數(shù)（例）239250201隨訪時間（月）15.016.515.00.982血栓栓塞事件（例，％）7（2.9％）9（3.6％）16（8.0％）0.027缺血性腦卒中（例，％）1（0.4％）3（1.2％）8（4.0％）0.018TIA（例，％）5（2.1％）6（2.4％）10（5.0％）0.163外周動脈栓塞（例）100血栓栓塞事件華發(fā)林標(biāo)抗組及低抗組血栓栓塞事件的發(fā)生率均明顯低于阿司匹林組華發(fā)林標(biāo)抗組與低抗組之間血栓栓塞的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)88華發(fā)林標(biāo)準(zhǔn)組華發(fā)林低抗組阿司匹林組P病例數(shù)（例）239250血栓栓塞事件的Kaplan-Meier生存曲線分析

華發(fā)林標(biāo)抗：華發(fā)林低抗P=0.6908華發(fā)林標(biāo)抗：阿司匹林P=0.0187華發(fā)林低抗：阿司匹