心房顫動(dòng)上游治療ARB的作用課件

心房顫動(dòng)上游治療（一）

—ARB的作用

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胡申江

1心房顫動(dòng)上游治療（一）

—ARB的作用心房顫動(dòng)的治療藥物治療：抗凝，控制節(jié)律，控制心率非藥物－消融上游治療2心房顫動(dòng)的治療藥物治療：抗凝，控制節(jié)律，控制心率2心房顫動(dòng)上游治療的藥物ARB/ACEI降脂藥物……3心房顫動(dòng)上游治療的藥物ARB/ACEI3房顫的發(fā)生機(jī)制非結(jié)構(gòu)性：凋亡、纖維化、脂肪浸潤

結(jié)構(gòu)性：瓣膜返流／心sai/左室肥厚

左房壓升高

心房內(nèi)的傳導(dǎo)延緩／折返

心房肌細(xì)胞的興奮性高／不應(yīng)期短

Paf／Caf4房顫的發(fā)生機(jī)制非結(jié)構(gòu)性：凋亡、纖維化、脂肪浸潤ARB的作用逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低左室舒張末壓抑制RAAS系統(tǒng)激活，拮抗心肌重構(gòu)控制心功能不全／降低左房壓與胺碘酮聯(lián)用降低房顫復(fù)發(fā)，

機(jī)制尚不清楚5ARB的作用逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低左室舒張末壓5ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB6ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB6房顫一級(jí)預(yù)防ACEI/ARB用于預(yù)防心衰、射血分?jǐn)?shù)（EF）降低患者新發(fā)房顫ACEI/ARB用于預(yù)防高血壓尤其是心室肥厚患者新發(fā)房顫7房顫一級(jí)預(yù)防ACEI/ARB用于預(yù)防心衰、射血分?jǐn)?shù)（EF）降薈萃分析研究樣本量風(fēng)險(xiǎn)降低P值JAmCollCardiol2010;55:2299–2307.3項(xiàng)試驗(yàn)1114848%P=0.01JAmCollCardiol.2005;45:1832-9.4項(xiàng)試驗(yàn)1031944%P=0.007AmJTher.2008;15:36-43.4項(xiàng)試驗(yàn)1030532%P<0.001AmHeartJ2006;152:217–222.3項(xiàng)試驗(yàn)1182043%-多項(xiàng)薈萃分析一致證實(shí)，ARB/ACEI可顯著降低房顫風(fēng)險(xiǎn)JAmCollCardiol2010;55:2299–2307.JAmCollCardiol.2005;45:1832-9.AmJTher.2008;15:36-43.AmHeartJ2006;152:217–222.左室功能不全/心衰人群ACEI或ARB治療的患者新發(fā)房顫發(fā)生率低于安慰劑組8薈萃分析研究樣本量風(fēng)險(xiǎn)降低P值JAmCollCardi薈萃分析：ARB/ACEI可使房顫風(fēng)險(xiǎn)降低23%AmJTher.2008;15:36-43.25%證據(jù)主要來自LIFE研究*P<0.05；+P<0.001高血壓人群氯沙坦組新發(fā)房顫發(fā)生率較阿替洛爾組顯著降低33%9薈萃分析：ARB/ACEI可使房顫風(fēng)險(xiǎn)降低23%AmJTARB房顫一級(jí)預(yù)防大型試驗(yàn)JHypertension.2007;25:15–2310ARB房顫一級(jí)預(yù)防大型試驗(yàn)JHypertension.20預(yù)防高血壓患者新發(fā)房顫：氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾8851例合并LVH的高血壓患者，平均隨訪4.8年隨機(jī)至氯沙坦或阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療新發(fā)房顫150例新發(fā)房顫221例J.Am.Coll.Cardiol.2005;45;712-719LIFE研究11預(yù)防高血壓患者新發(fā)房顫：氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾8851例合并LV無論低危還是高危人群，氯沙坦預(yù)防AF均優(yōu)于阿替洛爾Hypertension.2005;46:492-499.LIFE研究低危人群HR=0.71，P=0.002HR=0.69，P=0.013高危人群房顫發(fā)生率（%）n=4911n=4282低危患者：既往無心血管疾病、糖尿病、單純收縮期高血壓或左室肥厚（Cornell電壓乘積處于第1-3四分位數(shù)組）；高?；颊撸簾o上述疾病且Cornell電壓乘積處于第4四分位數(shù)組的患者12無論低危還是高危人群，氯沙坦預(yù)防AF均優(yōu)于阿替洛爾HyperARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB13ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB13房顫二級(jí)預(yù)防ACEI/ARB可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)無結(jié)構(gòu)性心臟病且有其他原因（如高血壓），ACEI/ARB可能預(yù)防陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫電復(fù)律后的復(fù)發(fā)14房顫二級(jí)預(yù)防ACEI/ARB可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)2011:ARB/ACEI預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的薈萃分析針對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中ARB5項(xiàng)，ACEI3項(xiàng)納入2323例患者JCardiovascPharmacol。2011152011:ARB/ACEI預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的薈萃分析針對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)2011薈萃分析

ARB使房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低35%厄貝沙坦+胺碘酮vs胺碘酮

氯沙坦+胺碘酮vs胺碘酮

氯沙坦+胺碘酮vs氨氯地平+胺碘酮

坎地沙坦vs安慰劑纈沙坦vs安慰劑0.643JCardiovascPharmacol。2011162011薈萃分析

ARB使房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低35%厄貝沙坦預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦vs

氨氯地平Fogarietal.2006基線特征雙盲、隨機(jī)、平行、多中心研究納入陣發(fā)性房顫的輕度高血壓患者隨機(jī)至氯沙坦+胺碘酮或氨氯地平+胺碘酮組隨訪1年17預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦vs氨氯地平Fogari預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦優(yōu)于氨氯地平JCardiovascPharmacol.2006;47:46–50n=111n=111P<0.01Fogarietal.200687%ofthepatientstreatedwithlosartan61%ofthepatientstreatedwithamlodipine

18預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦優(yōu)于氨氯地平JCardi隨氯沙坦劑量增加，氯沙坦組房顫復(fù)發(fā)率顯著降低Fogarietal.2006JCardiovascPharmacol.2006;47:46–505mg50mg10mg100mg15mg150mg19隨氯沙坦劑量增加，氯沙坦組房顫復(fù)發(fā)率顯著降低FogarieEurHeartJ.2006;27:1841-1846胺碘酮+氯沙坦胺碘酮+培哚普利胺碘酮隨機(jī)時(shí)間（天）無房顫復(fù)發(fā)生存納入177例孤立陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)至胺碘酮組、胺碘酮+氯沙坦組、胺碘酮+培哚普利組，共治療24個(gè)月。孤立陣發(fā)性房顫患者：氯沙坦顯著減少房顫復(fù)發(fā)Yinetal.200620EurHeartJ.2006;27:1841-1846胺2011

ACTIVEI研究

觀察了厄貝沙坦對(duì)AF復(fù)發(fā)以及CVD預(yù)防的作用納入有卒中危險(xiǎn)因素和SBP≥110mmHg的患者9016例隨機(jī)接受厄貝沙坦（目標(biāo)劑量300mg/d）或安慰劑主要終點(diǎn)1是卒中、心梗、心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)主要終點(diǎn)2是卒中、心梗、心血管死亡和因心衰入院的復(fù)合終點(diǎn)平均隨訪4.1年NEnglJMed2011;364:928-38.212011ACTIVEI研究

觀察了厄貝沙坦對(duì)AF復(fù)發(fā)以及2011

ACTIVEI研究

預(yù)防首次AF復(fù)發(fā)：厄貝沙坦與安慰劑無顯著差異NEnglJMed2011;364:928-38.首次房顫復(fù)發(fā)222011ACTIVEI研究

預(yù)防首次AF復(fù)發(fā)：厄貝沙坦ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB23ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB23房顫患者CV終點(diǎn)獲益，LIFE證據(jù)具有唯一性JAmCollCardiol2005;45:705–11.342例合并LVH的房顫患者，隨機(jī)至氯沙坦或阿替洛爾治療組。主要復(fù)合終點(diǎn)：CV死亡、卒中、心肌梗死LIFE研究房顫亞組24房顫患者CV終點(diǎn)獲益，LIFE證據(jù)具有唯一性JAmCol氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者復(fù)合心血管終點(diǎn)發(fā)生LIFE研究房顫亞組JAmCollCardiol2005;45:705–11.主要復(fù)合終點(diǎn)：CV死亡、卒中、心肌梗死25氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者復(fù)合心血管終點(diǎn)發(fā)生LIFE研JAmCollCardiol2005;45:705–11.氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者心血管死亡LIFE研究房顫亞組26JAmCollCardiol2005;45:705–JAmCollCardiol2005;45:705–11.氯沙坦較阿替洛爾顯著減少房顫患者致死/非致死性卒中LIFE研究房顫亞組27JAmCollCardiol2005;45:705–2011

ACTIVEI研究

主要終點(diǎn)1發(fā)生率：厄貝沙坦組與安慰劑組無顯著差異厄貝沙坦組較安慰劑組的SBP和DBP降幅大2.9/1.9mmHgNEnglJMed2011;364:928-38.卒中、心梗和心血管死亡282011ACTIVEI研究

主要終點(diǎn)1發(fā)生率：厄貝沙坦組2011

ACTIVEI研究

主要終點(diǎn)2發(fā)生率：厄貝沙坦組與安慰劑組無顯著差異NEnglJMed2011;364:928-38.卒中、心梗、心血管死亡、因心衰入院292011ACTIVEI研究

主要終點(diǎn)2發(fā)生率：厄貝沙坦組小結(jié)ARB是重要的房顫上游治療，擁有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。氯沙坦與胺碘酮聯(lián)用能減少房顫復(fù)發(fā)。ARB（氯沙坦）減少房顫患者的CV終點(diǎn)。30小結(jié)ARB是重要的房顫上游治療，擁有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。30心房顫動(dòng)上游治療（一）

—ARB的作用

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胡申江

31心房顫動(dòng)上游治療（一）

—ARB的作用心房顫動(dòng)的治療藥物治療：抗凝，控制節(jié)律，控制心率非藥物－消融上游治療32心房顫動(dòng)的治療藥物治療：抗凝，控制節(jié)律，控制心率2心房顫動(dòng)上游治療的藥物ARB/ACEI降脂藥物……33心房顫動(dòng)上游治療的藥物ARB/ACEI3房顫的發(fā)生機(jī)制非結(jié)構(gòu)性：凋亡、纖維化、脂肪浸潤

結(jié)構(gòu)性：瓣膜返流／心sai/左室肥厚

左房壓升高

心房內(nèi)的傳導(dǎo)延緩／折返

心房肌細(xì)胞的興奮性高／不應(yīng)期短

Paf／Caf34房顫的發(fā)生機(jī)制非結(jié)構(gòu)性：凋亡、纖維化、脂肪浸潤ARB的作用逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低左室舒張末壓抑制RAAS系統(tǒng)激活，拮抗心肌重構(gòu)控制心功能不全／降低左房壓與胺碘酮聯(lián)用降低房顫復(fù)發(fā)，

機(jī)制尚不清楚35ARB的作用逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低左室舒張末壓5ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB36ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB6房顫一級(jí)預(yù)防ACEI/ARB用于預(yù)防心衰、射血分?jǐn)?shù)（EF）降低患者新發(fā)房顫ACEI/ARB用于預(yù)防高血壓尤其是心室肥厚患者新發(fā)房顫37房顫一級(jí)預(yù)防ACEI/ARB用于預(yù)防心衰、射血分?jǐn)?shù)（EF）降薈萃分析研究樣本量風(fēng)險(xiǎn)降低P值JAmCollCardiol2010;55:2299–2307.3項(xiàng)試驗(yàn)1114848%P=0.01JAmCollCardiol.2005;45:1832-9.4項(xiàng)試驗(yàn)1031944%P=0.007AmJTher.2008;15:36-43.4項(xiàng)試驗(yàn)1030532%P<0.001AmHeartJ2006;152:217–222.3項(xiàng)試驗(yàn)1182043%-多項(xiàng)薈萃分析一致證實(shí)，ARB/ACEI可顯著降低房顫風(fēng)險(xiǎn)JAmCollCardiol2010;55:2299–2307.JAmCollCardiol.2005;45:1832-9.AmJTher.2008;15:36-43.AmHeartJ2006;152:217–222.左室功能不全/心衰人群ACEI或ARB治療的患者新發(fā)房顫發(fā)生率低于安慰劑組38薈萃分析研究樣本量風(fēng)險(xiǎn)降低P值JAmCollCardi薈萃分析：ARB/ACEI可使房顫風(fēng)險(xiǎn)降低23%AmJTher.2008;15:36-43.25%證據(jù)主要來自LIFE研究*P<0.05；+P<0.001高血壓人群氯沙坦組新發(fā)房顫發(fā)生率較阿替洛爾組顯著降低33%39薈萃分析：ARB/ACEI可使房顫風(fēng)險(xiǎn)降低23%AmJTARB房顫一級(jí)預(yù)防大型試驗(yàn)JHypertension.2007;25:15–2340ARB房顫一級(jí)預(yù)防大型試驗(yàn)JHypertension.20預(yù)防高血壓患者新發(fā)房顫：氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾8851例合并LVH的高血壓患者，平均隨訪4.8年隨機(jī)至氯沙坦或阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療新發(fā)房顫150例新發(fā)房顫221例J.Am.Coll.Cardiol.2005;45;712-719LIFE研究41預(yù)防高血壓患者新發(fā)房顫：氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾8851例合并LV無論低危還是高危人群，氯沙坦預(yù)防AF均優(yōu)于阿替洛爾Hypertension.2005;46:492-499.LIFE研究低危人群HR=0.71，P=0.002HR=0.69，P=0.013高危人群房顫發(fā)生率（%）n=4911n=4282低?；颊撸杭韧鶡o心血管疾病、糖尿病、單純收縮期高血壓或左室肥厚（Cornell電壓乘積處于第1-3四分位數(shù)組）；高危患者：無上述疾病且Cornell電壓乘積處于第4四分位數(shù)組的患者42無論低危還是高危人群，氯沙坦預(yù)防AF均優(yōu)于阿替洛爾HyperARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB43ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB13房顫二級(jí)預(yù)防ACEI/ARB可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)無結(jié)構(gòu)性心臟病且有其他原因（如高血壓），ACEI/ARB可能預(yù)防陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫電復(fù)律后的復(fù)發(fā)44房顫二級(jí)預(yù)防ACEI/ARB可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)2011:ARB/ACEI預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的薈萃分析針對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中ARB5項(xiàng)，ACEI3項(xiàng)納入2323例患者JCardiovascPharmacol。2011452011:ARB/ACEI預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的薈萃分析針對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)2011薈萃分析

ARB使房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低35%厄貝沙坦+胺碘酮vs胺碘酮

氯沙坦+胺碘酮vs胺碘酮

氯沙坦+胺碘酮vs氨氯地平+胺碘酮

坎地沙坦vs安慰劑纈沙坦vs安慰劑0.643JCardiovascPharmacol。2011462011薈萃分析

ARB使房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低35%厄貝沙坦預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦vs

氨氯地平Fogarietal.2006基線特征雙盲、隨機(jī)、平行、多中心研究納入陣發(fā)性房顫的輕度高血壓患者隨機(jī)至氯沙坦+胺碘酮或氨氯地平+胺碘酮組隨訪1年47預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦vs氨氯地平Fogari預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦優(yōu)于氨氯地平JCardiovascPharmacol.2006;47:46–50n=111n=111P<0.01Fogarietal.200687%ofthepatientstreatedwithlosartan61%ofthepatientstreatedwithamlodipine

48預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦優(yōu)于氨氯地平JCardi隨氯沙坦劑量增加，氯沙坦組房顫復(fù)發(fā)率顯著降低Fogarietal.2006JCardiovascPharmacol.2006;47:46–505mg50mg10mg100mg15mg150mg49隨氯沙坦劑量增加，氯沙坦組房顫復(fù)發(fā)率顯著降低FogarieEurHeartJ.2006;27:1841-1846胺碘酮+氯沙坦胺碘酮+培哚普利胺碘酮隨機(jī)時(shí)間（天）無房顫復(fù)發(fā)生存納入177例孤立陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)至胺碘酮組、胺碘酮+氯沙坦組、胺碘酮+培哚普利組，共治療24個(gè)月。孤立陣發(fā)性房顫患者：氯沙坦顯著減少房顫復(fù)發(fā)Yinetal.200650EurHeartJ.2006;27:1841-1846胺2011

ACTIVEI研究

觀察了厄貝沙坦對(duì)AF復(fù)發(fā)以及CVD預(yù)防的作用納入有卒中危險(xiǎn)因素和SBP≥110mmHg的患者9016例隨機(jī)接受厄貝沙坦（目標(biāo)劑量300mg/d）或安慰劑主要終點(diǎn)1是卒中、心梗、心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)主要終點(diǎn)2是卒中、心梗、心血管死亡和因心衰入院的復(fù)合終點(diǎn)平均隨訪4.1年NEnglJMed2011;364:928-38.512011ACTIVEI研究

觀察了厄貝沙坦對(duì)AF復(fù)發(fā)以及2011

ACTIVEI研究

預(yù)防首次AF復(fù)發(fā)：厄貝沙坦與安慰劑無顯著差異NEnglJMed2011;364:928-38.首次房顫復(fù)發(fā)522011ACTIVEI研究

預(yù)防首次AF復(fù)發(fā)：厄貝沙坦ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB53ARB在房顫中的循證證據(jù)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防CV獲益ARB23房顫患者CV終點(diǎn)獲益，