我國sICAS的現(xiàn)狀及治療策略的探討課件

我國sICAS現(xiàn)狀及

診療策略的探討sICAS：癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄SACN.CLO.16.12.7587我國sICAS現(xiàn)狀及

診療策略的探討sICAS：癥狀性動1目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評估方法的探討sICAS的治療策略的探討目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評2癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄

（sICAS）的定義癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄（symptomaticintracraninalatheroscleroticstenosis,sICAS）由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中/TIA中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄

（sICAS）的定義癥狀性3sICAS是全球范圍內(nèi)卒中的重要病因，

在亞洲人群中更為突出sICAS全球負(fù)擔(dān)（2008）調(diào)查：在世界各國卒中/TIA患者中，

sICAS所占比例Stroke.2008;39:2396-2399中國：33%-50%泰國47%韓國56%美國白色人種1%美國黑色人種6%西班牙裔美國人11%南亞54%sICAS是全球范圍內(nèi)卒中的重要病因，

在亞洲人群中更為突出4Stroke2014——最新中國CICAS研究提示：

46.6%的缺血性卒中/TIA患者是由sICAS引起的CICAS是一項前瞻性、多中心的隊列研究，共連續(xù)納入2007.10-2009.6期間在全國22家醫(yī)院急性缺血性卒中/TIA癥狀發(fā)生7日內(nèi)的2864例患者。對所有患者進行磁共振血管造影檢查（MRA），并測量主要顱內(nèi)動脈直徑。ICAS定義為MRA檢測血管直徑至少減少50%。對所有患者隨訪1年。中國顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性研究（CICAS）：缺血性卒中/TIA患者中合并顱內(nèi)外動脈狹窄的比例百分比Stroke2014;45:663-669.46.6%Stroke2014——最新中國CICAS研究提示：

45CICAS研究：sICAS患者合并的危險因素更多Stroke2014;45:663-669P=0.0022P<0.0001P=0.0137P=0.0127發(fā)生率CICAS研究：我國sICASvs.非

sICAS缺血性卒中/TIA患者危險因素發(fā)生率P=0.9370（缺血性）備注：sICAS組的平均年齡也較高，為61.48y（非sICAS組：62.40y）CICAS研究：sICAS患者合并的危險因素更多Stroke6合并sICAS的患者病情更重，住院時間更長CICAS研究：我國sICASvs.非

sICAS缺血性卒中/TIA患者的NIHSS評分和住院時間P<0.0001P<0.0001Stroke2014;45:663-669合并sICAS的患者病情更重，住院時間更長CICAS研究：我7我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈中，

68.2%的血管狹窄度超過70%血管阻塞血管狹窄度70-99%血管狹窄度50-69%68.2%血管狹窄度≥70%CICAS研究：我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈狹窄程度統(tǒng)計百分比Stroke2014;45:663-669注：ICAS定義為MRA檢測血管直徑至少減少50%我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈中，

68.2%的血管狹8sICAS患者以大腦中動脈狹窄/阻塞發(fā)生率最高CICAS研究：我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈血管發(fā)生部位統(tǒng)計大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈椎基底動脈頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段大腦中動脈43.4%大腦中動脈43.2%Stroke2014;45:663-669病變血管狹窄度≥70%病變血管狹窄度50-69%

sICAS患者以大腦中動脈狹窄/阻塞發(fā)生率最高CICAS研究9我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICAS研究：我國sICASvs.非sICAS的卒中/TIA患者1年卒中復(fù)發(fā)率發(fā)生率Stroke2014;45:663-669我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICA10我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICAS研究：我國sICASvs.非sICAS的卒中/TIA患者1年卒中復(fù)發(fā)率發(fā)生率Stroke2014;45:663-669所有

sICAS患者sICAS患者我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICA11其他研究中sICAS的卒中復(fù)發(fā)率更高CICAS研究WASID研究SAMMPRIS研究1年卒中再發(fā)率5.16%23%12.2%*不同研究中sICAS患者（顱內(nèi)動脈狹窄度70-99%）的1年卒中復(fù)發(fā)率*：為1年卒中/死亡發(fā)生率不同的研究設(shè)計：隨機對照研究vs.隊列性研究不同的診斷方法：DSAvs.MRA不同的種族為什么WASID和SAMMPRIS研究的卒中復(fù)發(fā)率高于CICAS研究？Stroke2014;45:663-669其他研究中sICAS的卒中復(fù)發(fā)率更高CICAS研究WASID12我國sICAS卒中復(fù)發(fā)以缺血性卒中為主，死亡率高缺血性卒中出血性卒中缺血性卒中發(fā)生率79.3%卒中復(fù)發(fā)死亡率23.1%發(fā)生率CICAS研究：我國sICAS患者卒中復(fù)發(fā)類型Stroke2014;45:663-669我國sICAS卒中復(fù)發(fā)以缺血性卒中為主，死亡率高缺血性卒中出13我國sICAS患者卒中復(fù)發(fā)的獨立影響因素CICAS研究：我國sICAS患者卒中的獨立影響因素HR值HR值P=0.0047P=0.0015P=0.0087P=0.0008P=0.0145P=0.009P=0.0007既往腦缺血史Willis環(huán)的完整性入院時的NIHSS評分Stroke2014;45:663-669我國sICAS患者卒中復(fù)發(fā)的獨立影響因素CICAS研究：14sICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險

隨著血管狹窄度和危險因素的增加而增加CICAS研究：我國sICAS患者卒中再發(fā)與血管狹窄度及危險因素的關(guān)系血管狹窄度卒中再發(fā)率危險因素個數(shù)Stroke2014;45:663-669以顱內(nèi)主要動脈狹窄度超過70%合并3項以上危險因素的患者卒中再發(fā)率最高sICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險

隨著血管狹窄度和危險因素的增加15據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)卒中約250萬例，假定70%是缺血性卒中，那么根據(jù)CICAS研究結(jié)果可以推斷——

我國每年大約有81萬卒中事件的發(fā)生是由sICAS引起的；如果能對sICAS患者進行有效干預(yù)，將對降低我國整體卒中事件發(fā)生率有非常重要的意義。Stroke2014;45:663-669據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)卒中約250萬例，假定7016其實，從上世紀(jì)50年代起

人們就開始對sICAS的治療策略進行探索1955—20042005—2014未來多重危險因素管理？血管成形術(shù)/支架術(shù)？繼續(xù)探索……sICAS的治療策略的探索之路WorldNeurosurg.2014Jul-Aug;82(1-2):5-6.抗凝藥（華法林）vs.血小板藥物（阿司匹林）？搭橋術(shù)？其實，從上世紀(jì)50年代起

人們就開始對sICAS的治療策略進17截至今天，我們依然面臨的問題有——如何準(zhǔn)確評估風(fēng)險？如何更好的管理血壓、血脂等危險因素？如何給予抗栓治療方案？支架治療和藥物治療該如何選擇以及效果如何？癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識（2013）中華內(nèi)科雜志2013;52(3):271-275截至今天，我們依然面臨的問題有——如何準(zhǔn)確評估風(fēng)險？癥狀性顱18目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評估方法的探討sICAS的治療策略的探討目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評19sICAS不同評估方法的優(yōu)劣勢比較評估方法準(zhǔn)確度（敏感度，特異度）優(yōu)勢劣勢應(yīng)用TCD/TCCD有限（36%，86%）無創(chuàng)；廉價；可床旁使用；易重復(fù)操作顳窗質(zhì)量受限；與操作者技術(shù)密切相關(guān)；可用于顱內(nèi)高度狹窄/閉塞性血管的篩查和診斷CTA相對較高（97.1%，99.5%）無創(chuàng)；同時將心臟、頸內(nèi)、顱內(nèi)血管進行評估；評價側(cè)枝循環(huán)造影劑；放射線損傷用于sICAS的評估CTP——無創(chuàng)對于多發(fā)性血管狹窄診斷價值不明確局限于單側(cè)顱內(nèi)大動脈閉塞性病變MRATOF-MRA（66%，87%）；CE-MRA更高無創(chuàng)；無射線損傷；與DWI聯(lián)合更好評價多數(shù)醫(yī)院不能提供急診服務(wù)；TOF-MRA可能過度估計顱內(nèi)動脈狹窄度可用于隨訪或動態(tài)觀察sICAS對于藥物療效的評估DSA金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確度高有創(chuàng)，易發(fā)生并發(fā)癥只有介入治療才考慮其他檢查：CT：可以觀察到顱內(nèi)高密度征，有一定診斷價值MRI：對血管內(nèi)血栓形成有提示作用高分辨MRI：應(yīng)用價值尚未確定縮寫說明：TCD：經(jīng)顱多普勒超聲檢查；TCCD：經(jīng)顱彩色雙功超聲檢查；CTA：CT血管造影術(shù)；CTP：多層螺旋CT門靜脈血管成像MRA：磁共振血管造影TOF-MRA：時間飛躍MRACE-MRA：增強MRADSA：數(shù)字減影血管造影中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）sICAS不同評估方法的優(yōu)劣勢比較評估準(zhǔn)確度（敏感度，特異度20對于sICAS診斷方法，我國專家建議——癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）中國缺血性卒中和TIA患者，必須高度重視sICAS的評估和診斷MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準(zhǔn)確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，CE-MRA較TOF-MRA準(zhǔn)確性更高TCD是具有良好費用-效益比的

sICAS篩查工具，準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)有創(chuàng)的DSA不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時可以選用中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144對于sICAS診斷方法，我國專家建議——癥狀性動脈粥樣硬化性21目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評估方法的探討sICAS的治療策略的探討內(nèi)科治療的評價——危險因素的管理及抗栓治療搭橋術(shù)、血管成形術(shù)及支架術(shù)的評價目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評22WASID和SAMMPRIS研究

是sICAS治療策略探索之路上的兩大里程碑研究1955—2004抗凝藥（華法林）vs.血小板藥物（阿司匹林）？搭橋術(shù)？2005—2014未來多重危險因素管理？血管成形術(shù)/支架術(shù)？繼續(xù)探索……sICAS的治療策略的探索之路WASID研究SAMMPRIS研究WorldNeurosurg.2014Jul-Aug;82(1-2):5-6.WASID和SAMMPRIS研究

是sICAS治療策略探索之23抗凝藥（華法林）vs.抗血小板藥物（阿司匹林）治療sICAS的爭議持續(xù)了整整半個世紀(jì)1955—2004首次使用華法林治療sICAS又有研究提示，治療非心源性卒中，華法林、阿司匹林療效相當(dāng)2004美國的神經(jīng)科醫(yī)生調(diào)查：對sICAS的治療——選擇抗血小板藥物50%選擇華法林50%19552004回顧性的研究提示，治療sICAS，華法林優(yōu)于阿司匹林半個世紀(jì)的sICAS治療之爭：抗凝藥（華法林）vs.阿司匹林（抗血小板治療）NEnglJMed2005;352:1305-16.抗凝藥（華法林）vs.抗血小板藥物（阿司匹林）治療sI242005年，WASID研究結(jié)果發(fā)表結(jié)束了爭議，首次明確sICAS患者：抗血小板藥物（阿司匹林）治療優(yōu)于抗凝藥（華法林）華法林組阿司匹林組HRP值大出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低一項隨機、雙盲、多中心研究，共計納入569例缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)（顱內(nèi)動脈狹窄達50%~99%）的患者，隨機分組至法華林（INR2~3）組和阿司匹林（650mgbid）組，平均隨訪1.8年。旨在比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的的有效性和安全性，主要終點事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡。NEnglJMed2005;352:1305-16.主要終點事件發(fā)生率無顯著差異2005年，WASID研究結(jié)果發(fā)表結(jié)束了爭議，首次明確sIC25其他抗凝藥治療sICAS患者的研究也在進行中……FISS-tris研究1是一項比較大動脈閉塞性腦血管疾病、卒中急性期抗凝和抗血小板療效的多中心隨機對照研究。缺血性卒中患者起病48h以內(nèi)，患者隨機接受那屈肝素鈣vs.阿司匹林，6個月時主要終點：那屈肝素鈣vs.阿司匹林

-預(yù)后良好（Barthel指數(shù)≥85）無顯著性差異次要終點：那屈肝素鈣vs.阿司匹林-改良Rankin評分0-1分患者比例更優(yōu)但抗凝治療sICAS的有效性和安全性有待進一步研究2……LancetNeurol2007;6:407-13;2.中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144其他抗凝藥治療sICAS患者的研究也在進行中……FISS-t26WASID研究雖然證實抗血小板治療優(yōu)于華法林，

但抗血小板治療組的2年主要終點事件發(fā)生率

仍然高達22.1%，且與華法林組無差異；

迫使人們尋找更為有效的治療方法NEnglJMed2005;352:1305-16WASID研究雖然證實抗血小板治療優(yōu)于華法林，

但抗血小板治27更嚴(yán)格的危險因素管理及抗栓治療搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)更嚴(yán)格的搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)28WAIDS研究亞組分析：提示危險因素嚴(yán)格管理對sICAS患者可能獲益更多1SBP≥140mmHgvs.SBP<140mmHg膽固醇≥200mg/dLvs.膽固醇<200mg/dL不喝酒vs.喝酒多變量分析：高血壓和異常血脂會顯著增加sICAS患者卒中、心梗及血管性死亡發(fā)生風(fēng)險2P=0.0009P=0.002P=0.048HR值1.Stroke2011;42:S20-23;2.Neurology2007；69:2063-2068WAIDS研究亞組分析：提示危險因素嚴(yán)格管理對sICAS患者29因此，SAMMPRIS較WASID研究

采取了更為嚴(yán)格的危險因素管理模式SAMMPRIS研究1WASID研究1,2

危險因素管理

抗血小板治療阿司匹林650mgbid

雙聯(lián)抗血小板治療90天，之后阿司匹林單藥治療神經(jīng)科醫(yī)生、研究協(xié)調(diào)員及患者INTER×VENT生活方式教練共同完成

更為明確的危險因素控制目標(biāo)

更為明確的危險因素控制方案僅有神經(jīng)科醫(yī)生完成1.CircCardopvascQualOutcomes2012;5(5):e51-602.NEnglJMed2005;352:1305-16.

aSAMMPRIS研究的積極藥物治療方案1：聯(lián)合抗血小板治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運動因此，SAMMPRIS較WASID研究

采取了更為嚴(yán)格的30與WASID研究重度狹窄亞組相比，

SAMMPRIS積極藥物治療組終點事件發(fā)生率的顯著降低發(fā)生率近期發(fā)生卒中/TIA的顱內(nèi)動脈重度狹窄的sICAS患者終點事件發(fā)生率1WorldNeurosurg.2014Jul-Aug;82(1-2):5-6.

2.中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144

注：兩組入組標(biāo)準(zhǔn)相近。WASID采用的是顱內(nèi)主要動脈血管狹窄度>70%，在17天內(nèi)發(fā)生卒中/TIA的患者SAMMPRIS研究入組的是顱內(nèi)主要動脈血管狹窄度70-99%，在30天內(nèi)發(fā)生卒中/TIA的患者在《癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識2012》中指出2——由于控制危險因素可能需要較長的時間才能獲益，30d時就可以觀察到獲益可能主要來自聯(lián)合抗血小板治療。與WASID研究重度狹窄亞組相比，

SAMMPRIS積極藥物31一項前瞻性、國際多中心、隨機、平行對照、結(jié)局盲法評定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者，有該亞組共納入70例顱內(nèi)大動脈狹窄，并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mgQd）聯(lián)合阿司匹林（75－160mg）或者阿司匹林75－160mg單藥治療。微栓子陽性率：聯(lián)合抗血小板治療vs.阿司匹林CLAIR研究-sICAS亞組分析同樣證實：早期、短期聯(lián)合抗血小板治療vs.單用阿司匹林顯著減少微栓子信號陽性率IntJ

Stroke.

2013;8:663-66856.9%P=0.029微栓子陽性率一項前瞻性、國際多中心、隨機、平行對照、結(jié)局盲法32基于以上研究結(jié)果，

2014年AHA/ASA卒中/TIA指南推薦——推薦阿司匹林優(yōu)于華法林（Ⅰ級，B類）（既往指南推薦建議）應(yīng)維持收縮壓低于140mmHg，并予大劑量強化他汀治療（Ⅰ級，B類/Ⅱb級升至Ⅰ級）對于單用氯吡格雷，阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫或單用西洛他唑的證據(jù)不足以給出推薦意見。（Ⅱb級，C類/新建議）主要顱內(nèi)動脈狹窄50-99%所致的卒中/TIA患者主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70-99%）所致近期卒中/TIA患者（30d內(nèi)）建議給予雙聯(lián)抗血小板治療90d（Ⅱb級，B類/新建議）Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.基于以上研究結(jié)果，

2014年AHA/ASA卒中/TIA指33除此之外，sICAS中國專家共識2012還推薦——雖然目前還沒有研究觀察針對sICAS患者控制血糖、戒煙和體育運動及生活方式改善對sICAS患者的療效，但因為它們是明確的卒中危險因素，所以我國專家在共識中指出——sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標(biāo)位HbA1C<7%是合理的，對于部分患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬sICAS患者應(yīng)戒煙，并提倡體育運動和改善其他生活方式雖然目前尚無針對sICAS患者單一抗血小板藥物與其他藥物之間的比較研究，鑒于CAPRIE研究結(jié)果（對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林），我國專家在共識中指出——單一抗血小板治療時，氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144除此之外，sICAS中國專家共識2012還推薦——雖然目34更嚴(yán)格的危險因素管理及抗栓治療搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)更嚴(yán)格的搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)35早在1985年，搭橋術(shù)就被證明

不能作為sICAS的治療方法1.NEnglJMed.1985;313(19):1191-200.2.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236EC/IC血管吻合術(shù)研究——亞組分析結(jié)果1,2MCA：

大腦中動脈

ICA：

頸內(nèi)動脈顱內(nèi)末段一項隨機對照研究，共納入1377例患者，隨機接受最佳藥物治療或最佳藥物治療（阿司匹林1300mg/d）+顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)，平均隨訪55.8個月。旨在評價顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)是否可以降低頸內(nèi)動脈狹窄和顱內(nèi)動脈狹窄所致癥狀性疾病患者的卒中及卒中相關(guān)性死亡事件發(fā)生風(fēng)險。圖示為MCA或ICA重度狹窄的sICAS患者的亞組分析結(jié)果。P<0.05卒中發(fā)生率早在1985年，搭橋術(shù)就被證明

不能作為sICAS的治療方法36隨著PTAS在臨床實踐中越來越多的應(yīng)用和Wingspan支架2005年獲FDA的批準(zhǔn)，PTAS對sICAS的療效評價迫在眉睫1.JNeurosurg2000;92:771-778;2.JNeurosurg2003;99:653-660;3.Neurosurgery2007;61:236-243;4.AmJNeruoradiol2011;32:753-758隨著PTAS在臨床實踐中越來越多的應(yīng)用和Wingspan支架372011年，SAMMPRIS

研究的發(fā)表

讓人們對PTAS對sICAS的治療作用有了重新認(rèn)識入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄70~99%導(dǎo)致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者積極藥物治療（N=227）積極藥物治療+支架置入術(shù)

（N=224）R兩組的積極藥物治療方案相同，包括1：雙聯(lián)抗血小板治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運動預(yù)期隨訪1-3年（平均32.4個月）1.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003;2.JStrokeCerebrovasc2011;20(4):357-368.注：雙聯(lián)抗血小板治療選擇90天的原因分析2：因為支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療一般要用到90天；既往研究MATCH和CHRISMA研究提示大出血風(fēng)險增加主要是在用藥90天之后發(fā)生2011年，SAMMPRIS研究的發(fā)表

讓人們對PTAS對38SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，主要終點事件發(fā)生率顯著降低主要終點事件的Kaplan-Meier曲線支架植入組積極藥物治療組隨訪時間（月）主要終點事件：卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植39SAMMPRIS長期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，3年主要終點事件發(fā)生率也顯著降低主要終點事件的發(fā)生率主要終點事件：卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪時間（月）發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中/死亡20.6%14.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193Lancet.2014;383:333–41SAMMPRIS長期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植40SAMMPRIS研究：

積極藥物治療組vs.支架植入組，出血風(fēng)險顯著更低P=0.009P<0.001事件發(fā)生率1.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003；2.Lancet2014;383:333–4130天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血事件**11年內(nèi)任何大出血事件*13年內(nèi)任何大出血事件*2*任何大出血事件：是指需要住院、輸血或外科手術(shù)干預(yù)的任何顱內(nèi)出血或全身性出血事件**癥狀性顱內(nèi)出血：腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血伴癲癇或癥狀/出血信號持續(xù)24h以上P=0.04SAMMPRIS研究：

積極藥物治療組vs.支架植入組，41基于以上研究結(jié)果，

2014年AHA/ASA卒中/TIA指南推薦——鑒于藥物治療卒中的低復(fù)發(fā)率和血管內(nèi)治療圍手術(shù)期的高風(fēng)險，不推薦給予血管成形術(shù)或支架術(shù)（Ⅲ級，B類/新建議）主要顱內(nèi)動脈狹窄50-69%所致的卒中/TIA患者主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70-99%）所致卒中/TIA患者不建議初始治療植入Wingspan支架系統(tǒng)，即使對于發(fā)病時正在服用抗栓藥物的患者。（Ⅲ級，B類/新建議）Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.主要顱內(nèi)動脈狹窄50-99%所致的卒中/TIA患者不推薦進行EC/IC搭橋術(shù)（Ⅲ級，B類/新建議）基于以上研究結(jié)果，

2014年AHA/ASA卒中/TIA指42對于sICAS患者的支架術(shù)，我國專家推薦意見癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識1（2013）對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者狹窄程度≥70%的患者，在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效或側(cè)支循環(huán)代償不完全的情況下，血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段。癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識2（2012）對sICAS患者顱內(nèi)動脈支架術(shù)的臨床療效應(yīng)進行進一步研究顱內(nèi)動脈支架術(shù)應(yīng)在有條件的單位、由經(jīng)驗豐富的術(shù)者選擇性地進行1.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):271-2752.中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144對于sICAS患者的支架術(shù)，我國專家推薦意見癥狀性顱內(nèi)動脈粥43sICAS的治療策略已有成就，但需要繼續(xù)探索然而，SAMMPRIS研究中積極藥物治療組的1年卒中/死亡發(fā)生率仍然高達12.2%1，提示我們需要繼續(xù)尋找sICAS患者有效的治療方法——

隨著支架術(shù)的發(fā)展，使用非Wingspan支架是否會取得更好的臨床結(jié)果？

對于sICAS患者，單獨的血管成形術(shù)效果會不會更好？

對于積極內(nèi)科治療，包括雙抗治療失敗后的sICAS患者，血管成形術(shù)或支架術(shù)是否可以使用？2繼續(xù)探索……1.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003；2.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.sICAS的治療策略已有成就，但需要繼續(xù)探索然44小結(jié)sICAS是我國卒中患者的主要類型，占到46.6%；重視對sICAS患者的診治，將顯著降低我國患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險必須重視對sICAS的診斷和評估，CTA和MRA是目前我國臨床上最常用的診斷方法對sICAS患者進行積極的危險因素干預(yù)，包括控制血壓、血脂、血糖和改善生活方式，將有益于降低sICAS患者的卒中再發(fā)風(fēng)險SAMMPRIS研究提示，對于顱內(nèi)主要動脈狹窄度70-99%所致的30天發(fā)生卒中/TIA的患者，應(yīng)盡早給予血小板雙抗治療對于sICAS患者血管成形術(shù)和支架術(shù)的應(yīng)用以及其他的治療方法，還需進一步的探索小結(jié)sICAS是我國卒中患者的主要類型，占到46.6%；重視45謝謝大家！謝謝大家！46我國sICAS現(xiàn)狀及

診療策略的探討sICAS：癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄SACN.CLO.16.12.7587我國sICAS現(xiàn)狀及

診療策略的探討sICAS：癥狀性動47目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評估方法的探討sICAS的治療策略的探討目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評48癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄

（sICAS）的定義癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄（symptomaticintracraninalatheroscleroticstenosis,sICAS）由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中/TIA中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄

（sICAS）的定義癥狀性49sICAS是全球范圍內(nèi)卒中的重要病因，

在亞洲人群中更為突出sICAS全球負(fù)擔(dān)（2008）調(diào)查：在世界各國卒中/TIA患者中，

sICAS所占比例Stroke.2008;39:2396-2399中國：33%-50%泰國47%韓國56%美國白色人種1%美國黑色人種6%西班牙裔美國人11%南亞54%sICAS是全球范圍內(nèi)卒中的重要病因，

在亞洲人群中更為突出50Stroke2014——最新中國CICAS研究提示：

46.6%的缺血性卒中/TIA患者是由sICAS引起的CICAS是一項前瞻性、多中心的隊列研究，共連續(xù)納入2007.10-2009.6期間在全國22家醫(yī)院急性缺血性卒中/TIA癥狀發(fā)生7日內(nèi)的2864例患者。對所有患者進行磁共振血管造影檢查（MRA），并測量主要顱內(nèi)動脈直徑。ICAS定義為MRA檢測血管直徑至少減少50%。對所有患者隨訪1年。中國顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性研究（CICAS）：缺血性卒中/TIA患者中合并顱內(nèi)外動脈狹窄的比例百分比Stroke2014;45:663-669.46.6%Stroke2014——最新中國CICAS研究提示：

451CICAS研究：sICAS患者合并的危險因素更多Stroke2014;45:663-669P=0.0022P<0.0001P=0.0137P=0.0127發(fā)生率CICAS研究：我國sICASvs.非

sICAS缺血性卒中/TIA患者危險因素發(fā)生率P=0.9370（缺血性）備注：sICAS組的平均年齡也較高，為61.48y（非sICAS組：62.40y）CICAS研究：sICAS患者合并的危險因素更多Stroke52合并sICAS的患者病情更重，住院時間更長CICAS研究：我國sICASvs.非

sICAS缺血性卒中/TIA患者的NIHSS評分和住院時間P<0.0001P<0.0001Stroke2014;45:663-669合并sICAS的患者病情更重，住院時間更長CICAS研究：我53我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈中，

68.2%的血管狹窄度超過70%血管阻塞血管狹窄度70-99%血管狹窄度50-69%68.2%血管狹窄度≥70%CICAS研究：我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈狹窄程度統(tǒng)計百分比Stroke2014;45:663-669注：ICAS定義為MRA檢測血管直徑至少減少50%我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈中，

68.2%的血管狹54sICAS患者以大腦中動脈狹窄/阻塞發(fā)生率最高CICAS研究：我國sICAS患者發(fā)生病變的顱內(nèi)動脈血管發(fā)生部位統(tǒng)計大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈椎基底動脈頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段大腦中動脈43.4%大腦中動脈43.2%Stroke2014;45:663-669病變血管狹窄度≥70%病變血管狹窄度50-69%

sICAS患者以大腦中動脈狹窄/阻塞發(fā)生率最高CICAS研究55我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICAS研究：我國sICASvs.非sICAS的卒中/TIA患者1年卒中復(fù)發(fā)率發(fā)生率Stroke2014;45:663-669我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICA56我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICAS研究：我國sICASvs.非sICAS的卒中/TIA患者1年卒中復(fù)發(fā)率發(fā)生率Stroke2014;45:663-669所有

sICAS患者sICAS患者我國sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率達到5.99%CICA57其他研究中sICAS的卒中復(fù)發(fā)率更高CICAS研究WASID研究SAMMPRIS研究1年卒中再發(fā)率5.16%23%12.2%*不同研究中sICAS患者（顱內(nèi)動脈狹窄度70-99%）的1年卒中復(fù)發(fā)率*：為1年卒中/死亡發(fā)生率不同的研究設(shè)計：隨機對照研究vs.隊列性研究不同的診斷方法：DSAvs.MRA不同的種族為什么WASID和SAMMPRIS研究的卒中復(fù)發(fā)率高于CICAS研究？Stroke2014;45:663-669其他研究中sICAS的卒中復(fù)發(fā)率更高CICAS研究WASID58我國sICAS卒中復(fù)發(fā)以缺血性卒中為主，死亡率高缺血性卒中出血性卒中缺血性卒中發(fā)生率79.3%卒中復(fù)發(fā)死亡率23.1%發(fā)生率CICAS研究：我國sICAS患者卒中復(fù)發(fā)類型Stroke2014;45:663-669我國sICAS卒中復(fù)發(fā)以缺血性卒中為主，死亡率高缺血性卒中出59我國sICAS患者卒中復(fù)發(fā)的獨立影響因素CICAS研究：我國sICAS患者卒中的獨立影響因素HR值HR值P=0.0047P=0.0015P=0.0087P=0.0008P=0.0145P=0.009P=0.0007既往腦缺血史Willis環(huán)的完整性入院時的NIHSS評分Stroke2014;45:663-669我國sICAS患者卒中復(fù)發(fā)的獨立影響因素CICAS研究：60sICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險

隨著血管狹窄度和危險因素的增加而增加CICAS研究：我國sICAS患者卒中再發(fā)與血管狹窄度及危險因素的關(guān)系血管狹窄度卒中再發(fā)率危險因素個數(shù)Stroke2014;45:663-669以顱內(nèi)主要動脈狹窄度超過70%合并3項以上危險因素的患者卒中再發(fā)率最高sICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險

隨著血管狹窄度和危險因素的增加61據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)卒中約250萬例，假定70%是缺血性卒中，那么根據(jù)CICAS研究結(jié)果可以推斷——

我國每年大約有81萬卒中事件的發(fā)生是由sICAS引起的；如果能對sICAS患者進行有效干預(yù)，將對降低我國整體卒中事件發(fā)生率有非常重要的意義。Stroke2014;45:663-669據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)卒中約250萬例，假定7062其實，從上世紀(jì)50年代起

人們就開始對sICAS的治療策略進行探索1955—20042005—2014未來多重危險因素管理？血管成形術(shù)/支架術(shù)？繼續(xù)探索……sICAS的治療策略的探索之路WorldNeurosurg.2014Jul-Aug;82(1-2):5-6.抗凝藥（華法林）vs.血小板藥物（阿司匹林）？搭橋術(shù)？其實，從上世紀(jì)50年代起

人們就開始對sICAS的治療策略進63截至今天，我們依然面臨的問題有——如何準(zhǔn)確評估風(fēng)險？如何更好的管理血壓、血脂等危險因素？如何給予抗栓治療方案？支架治療和藥物治療該如何選擇以及效果如何？癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識（2013）中華內(nèi)科雜志2013;52(3):271-275截至今天，我們依然面臨的問題有——如何準(zhǔn)確評估風(fēng)險？癥狀性顱64目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評估方法的探討sICAS的治療策略的探討目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評65sICAS不同評估方法的優(yōu)劣勢比較評估方法準(zhǔn)確度（敏感度，特異度）優(yōu)勢劣勢應(yīng)用TCD/TCCD有限（36%，86%）無創(chuàng)；廉價；可床旁使用；易重復(fù)操作顳窗質(zhì)量受限；與操作者技術(shù)密切相關(guān)；可用于顱內(nèi)高度狹窄/閉塞性血管的篩查和診斷CTA相對較高（97.1%，99.5%）無創(chuàng)；同時將心臟、頸內(nèi)、顱內(nèi)血管進行評估；評價側(cè)枝循環(huán)造影劑；放射線損傷用于sICAS的評估CTP——無創(chuàng)對于多發(fā)性血管狹窄診斷價值不明確局限于單側(cè)顱內(nèi)大動脈閉塞性病變MRATOF-MRA（66%，87%）；CE-MRA更高無創(chuàng)；無射線損傷；與DWI聯(lián)合更好評價多數(shù)醫(yī)院不能提供急診服務(wù)；TOF-MRA可能過度估計顱內(nèi)動脈狹窄度可用于隨訪或動態(tài)觀察sICAS對于藥物療效的評估DSA金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確度高有創(chuàng)，易發(fā)生并發(fā)癥只有介入治療才考慮其他檢查：CT：可以觀察到顱內(nèi)高密度征，有一定診斷價值MRI：對血管內(nèi)血栓形成有提示作用高分辨MRI：應(yīng)用價值尚未確定縮寫說明：TCD：經(jīng)顱多普勒超聲檢查；TCCD：經(jīng)顱彩色雙功超聲檢查；CTA：CT血管造影術(shù)；CTP：多層螺旋CT門靜脈血管成像MRA：磁共振血管造影TOF-MRA：時間飛躍MRACE-MRA：增強MRADSA：數(shù)字減影血管造影中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）sICAS不同評估方法的優(yōu)劣勢比較評估準(zhǔn)確度（敏感度，特異度66對于sICAS診斷方法，我國專家建議——癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識（2012）中國缺血性卒中和TIA患者，必須高度重視sICAS的評估和診斷MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準(zhǔn)確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，CE-MRA較TOF-MRA準(zhǔn)確性更高TCD是具有良好費用-效益比的

sICAS篩查工具，準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)有創(chuàng)的DSA不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時可以選用中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144對于sICAS診斷方法，我國專家建議——癥狀性動脈粥樣硬化性67目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評估方法的探討sICAS的治療策略的探討內(nèi)科治療的評價——危險因素的管理及抗栓治療搭橋術(shù)、血管成形術(shù)及支架術(shù)的評價目錄我國sICAS的現(xiàn)狀及目前面臨的問題sICAS的診斷與評68WASID和SAMMPRIS研究

是sICAS治療策略探索之路上的兩大里程碑研究1955—2004抗凝藥（華法林）vs.血小板藥物（阿司匹林）？搭橋術(shù)？2005—2014未來多重危險因素管理？血管成形術(shù)/支架術(shù)？繼續(xù)探索……sICAS的治療策略的探索之路WASID研究SAMMPRIS研究WorldNeurosurg.2014Jul-Aug;82(1-2):5-6.WASID和SAMMPRIS研究

是sICAS治療策略探索之69抗凝藥（華法林）vs.抗血小板藥物（阿司匹林）治療sICAS的爭議持續(xù)了整整半個世紀(jì)1955—2004首次使用華法林治療sICAS又有研究提示，治療非心源性卒中，華法林、阿司匹林療效相當(dāng)2004美國的神經(jīng)科醫(yī)生調(diào)查：對sICAS的治療——選擇抗血小板藥物50%選擇華法林50%19552004回顧性的研究提示，治療sICAS，華法林優(yōu)于阿司匹林半個世紀(jì)的sICAS治療之爭：抗凝藥（華法林）vs.阿司匹林（抗血小板治療）NEnglJMed2005;352:1305-16.抗凝藥（華法林）vs.抗血小板藥物（阿司匹林）治療sI702005年，WASID研究結(jié)果發(fā)表結(jié)束了爭議，首次明確sICAS患者：抗血小板藥物（阿司匹林）治療優(yōu)于抗凝藥（華法林）華法林組阿司匹林組HRP值大出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低一項隨機、雙盲、多中心研究，共計納入569例缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)（顱內(nèi)動脈狹窄達50%~99%）的患者，隨機分組至法華林（INR2~3）組和阿司匹林（650mgbid）組，平均隨訪1.8年。旨在比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的的有效性和安全性，主要終點事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡。NEnglJMed2005;352:1305-16.主要終點事件發(fā)生率無顯著差異2005年，WASID研究結(jié)果發(fā)表結(jié)束了爭議，首次明確sIC71其他抗凝藥治療sICAS患者的研究也在進行中……FISS-tris研究1是一項比較大動脈閉塞性腦血管疾病、卒中急性期抗凝和抗血小板療效的多中心隨機對照研究。缺血性卒中患者起病48h以內(nèi)，患者隨機接受那屈肝素鈣vs.阿司匹林，6個月時主要終點：那屈肝素鈣vs.阿司匹林

-預(yù)后良好（Barthel指數(shù)≥85）無顯著性差異次要終點：那屈肝素鈣vs.阿司匹林-改良Rankin評分0-1分患者比例更優(yōu)但抗凝治療sICAS的有效性和安全性有待進一步研究2……LancetNeurol2007;6:407-13;2.中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144其他抗凝藥治療sICAS患者的研究也在進行中……FISS-t72WASID研究雖然證實抗血小板治療優(yōu)于華法林，

但抗血小板治療組的2年主要終點事件發(fā)生率

仍然高達22.1%，且與華法林組無差異；

迫使人們尋找更為有效的治療方法NEnglJMed2005;352:1305-16WASID研究雖然證實抗血小板治療優(yōu)于華法林，

但抗血小板治73更嚴(yán)格的危險因素管理及抗栓治療搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)更嚴(yán)格的搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)74WAIDS研究亞組分析：提示危險因素嚴(yán)格管理對sICAS患者可能獲益更多1SBP≥140mmHgvs.SBP<140mmHg膽固醇≥200mg/dLvs.膽固醇<200mg/dL不喝酒vs.喝酒多變量分析：高血壓和異常血脂會顯著增加sICAS患者卒中、心梗及血管性死亡發(fā)生風(fēng)險2P=0.0009P=0.002P=0.048HR值1.Stroke2011;42:S20-23;2.Neurology2007；69:2063-2068WAIDS研究亞組分析：提示危險因素嚴(yán)格管理對sICAS患者75因此，SAMMPRIS較WASID研究

采取了更為嚴(yán)格的危險因素管理模式SAMMPRIS研究1WASID研究1,2

危險因素管理

抗血小板治療阿司匹林650mgbid

雙聯(lián)抗血小板治療90天，之后阿司匹林單藥治療神經(jīng)科醫(yī)生、研究協(xié)調(diào)員及患者INTER×VENT生活方式教練共同完成

更為明確的危險因素控制目標(biāo)

更為明確的危險因素控制方案僅有神經(jīng)科醫(yī)生完成1.CircCardopvascQualOutcomes2012;5(5):e51-602.NEnglJMed2005;352:1305-16.

aSAMMPRIS研究的積極藥物治療方案1：聯(lián)合抗血小板治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運動因此，SAMMPRIS較WASID研究

采取了更為嚴(yán)格的76與WASID研究重度狹窄亞組相比，

SAMMPRIS積極藥物治療組終點事件發(fā)生率的顯著降低發(fā)生率近期發(fā)生卒中/TIA的顱內(nèi)動脈重度狹窄的sICAS患者終點事件發(fā)生率1WorldNeurosurg.2014Jul-Aug;82(1-2):5-6.

2.中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144

注：兩組入組標(biāo)準(zhǔn)相近。WASID采用的是顱內(nèi)主要動脈血管狹窄度>70%，在17天內(nèi)發(fā)生卒中/TIA的患者SAMMPRIS研究入組的是顱內(nèi)主要動脈血管狹窄度70-99%，在30天內(nèi)發(fā)生卒中/TIA的患者在《癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識2012》中指出2——由于控制危險因素可能需要較長的時間才能獲益，30d時就可以觀察到獲益可能主要來自聯(lián)合抗血小板治療。與WASID研究重度狹窄亞組相比，

SAMMPRIS積極藥物77一項前瞻性、國際多中心、隨機、平行對照、結(jié)局盲法評定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者，有該亞組共納入70例顱內(nèi)大動脈狹窄，并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mgQd）聯(lián)合阿司匹林（75－160mg）或者阿司匹林75－160mg單藥治療。微栓子陽性率：聯(lián)合抗血小板治療vs.阿司匹林CLAIR研究-sICAS亞組分析同樣證實：早期、短期聯(lián)合抗血小板治療vs.單用阿司匹林顯著減少微栓子信號陽性率IntJ

Stroke.

2013;8:663-66856.9%P=0.029微栓子陽性率一項前瞻性、國際多中心、隨機、平行對照、結(jié)局盲法78基于以上研究結(jié)果，

2014年AHA/ASA卒中/TIA指南推薦——推薦阿司匹林優(yōu)于華法林（Ⅰ級，B類）（既往指南推薦建議）應(yīng)維持收縮壓低于140mmHg，并予大劑量強化他汀治療（Ⅰ級，B類/Ⅱb級升至Ⅰ級）對于單用氯吡格雷，阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫或單用西洛他唑的證據(jù)不足以給出推薦意見。（Ⅱb級，C類/新建議）主要顱內(nèi)動脈狹窄50-99%所致的卒中/TIA患者主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70-99%）所致近期卒中/TIA患者（30d內(nèi)）建議給予雙聯(lián)抗血小板治療90d（Ⅱb級，B類/新建議）Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.基于以上研究結(jié)果，

2014年AHA/ASA卒中/TIA指79除此之外，sICAS中國專家共識2012還推薦——雖然目前還沒有研究觀察針對sICAS患者控制血糖、戒煙和體育運動及生活方式改善對sICAS患者的療效，但因為它們是明確的卒中危險因素，所以我國專家在共識中指出——sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標(biāo)位HbA1C<7%是合理的，對于部分患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬sICAS患者應(yīng)戒煙，并提倡體育運動和改善其他生活方式雖然目前尚無針對sICAS患者單一抗血小板藥物與其他藥物之間的比較研究，鑒于CAPRIE研究結(jié)果（對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林），我國專家在共識中指出——單一抗血小板治療時，氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。中國神經(jīng)精神疾病雜志2012;38(3):129-144除此之外，sICAS中國專家共識2012還推薦——雖然目80更嚴(yán)格的危險因素管理及抗栓治療搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)更嚴(yán)格的搭橋術(shù)、血管成形術(shù)、支架術(shù)81早在1985年，搭橋術(shù)就被證明

不能作為sICAS的治療方法1.NEnglJMed.1985;313(19):1191-200.2.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236EC/IC血管吻合術(shù)研究——亞組分析結(jié)果1,2MCA：

大腦中動脈

ICA：

頸內(nèi)動脈顱內(nèi)末段一項隨機對照研究，共納入1377例患者，隨機接受最佳藥物治療或最佳藥物治療（阿司匹林1300mg/d）+顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)，平均隨訪55.8個月。旨在評價顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)是否可以降低頸內(nèi)動脈狹窄和顱內(nèi)動脈狹窄所致癥狀性疾病患者的卒中及卒中相關(guān)性死亡事件發(fā)生風(fēng)險。圖示為MCA或ICA重度狹窄的sICAS患者的亞組分析結(jié)果。P<0.05卒中發(fā)生率早在1985年，搭橋術(shù)就被證明

不能作為sICAS的治療方法82隨著PTAS在臨床實踐中越來越多的應(yīng)用和Wingspan支架2005年獲FDA的批準(zhǔn)，PTAS對sICAS的療效評價迫在眉睫1.JNeurosurg2000;92:771-778;2.JNeurosurg2003;99:653-660;3.Neurosurgery2007;61:236-243;4.AmJNeruoradiol2011;32:753-758隨著PTAS在臨床實踐中越來越多的應(yīng)用和Wingspan支架832011年，SAMMPRIS

研究的發(fā)表

讓人們對PTAS對sICAS的治療作用有了重新認(rèn)識入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄70~99%導(dǎo)致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者積極藥物治療（N=227）積極藥物治療+支架置入術(shù)

（N=224）R兩組的積極藥物治療方案相同，包括1：雙聯(lián)抗血小板治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運動預(yù)期隨訪1-3年（平均