ZA病案示范版本517

病案模板眩暈夏某某，女性65歲初診年月24日主訴：反復(fù)頭暈1個(gè)，加重1天現(xiàn)病史：緣于1個(gè)月前無顯誘因出頭暈，覺雙側(cè)手麻木，右臥位及臥床起立時(shí)癥狀加重?zé)o視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐無腳踩棉感等不，曾就診地社區(qū)院行口服物治療（體不詳）后，雙側(cè)手指麻木狀消失，頭暈緩1天勞累后頭暈癥狀重，翻身起床坐時(shí)頭暈更，不敢睜，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干苦，納一，寐欠，二便調(diào).既往史：否認(rèn)“血壓病、尿病”病史，否手術(shù)史體格檢查：神疲。質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)辨證：患者為老女性，肝漸虛，之勞累后肝腎之耗損更甚不能上充腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈。陰不足，津液不上承，可口干、苦。舌質(zhì)，苔薄，脈細(xì)弦為肝腎虧之征象。.病位：腦、肝、中醫(yī)診斷：眩暈中醫(yī)證候：肝腎虛西醫(yī)診斷：頸椎治法：補(bǔ)益肝腎滋陰潛陽以頭頸和足少陽腧穴為。處方：1針刺取穴：風(fēng)池（雙）、天柱雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、、夾（雙側(cè)）百會(huì)、四神聰、溪（雙側(cè)、懸鐘（雙側(cè)）制作：患者取俯位，穴位規(guī)消毒后，采用號(hào)毫針，會(huì)、四神聰采用平刺法，并予適當(dāng)提捻轉(zhuǎn)手法。針刺風(fēng)池針尖朝向尖方向直刺約寸。針刺柱直刺約0.8寸針不可向內(nèi)上方深，避免損傷延髓。完骨刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸脊直刺約寸懸鐘直刺1寸諸得氣后予插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針分。.方義：眩暈病位腦，腦為之海，無論病因?yàn)楹?，病機(jī)為髓海不。故治首選巔頂百會(huì)，該入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇四神聰，清頭目、止眩暈。風(fēng)池、天、完骨均近部取，后溪又八脈交會(huì)之一，與督脈相通配合可疏太陽、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈頸夾脊具疏理局氣血的作。懸鐘乃之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，止暈之要。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為。.2艾條灸百會(huì)、四神聰配艾條灸可到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，制作時(shí)注意溫度避免燙。3刮痧采用補(bǔ)法為主，著經(jīng)脈運(yùn)的方向由頭頸部向肩背部方刮治，制進(jìn)度宜，力量滲表淺。1周次。針后矚患者暢情、注意休，睡適枕。復(fù)診年4月日經(jīng)過3天療，患者頭明顯好，翻身及床坐立明顯頭暈精神轉(zhuǎn)佳飲食睡眠好轉(zhuǎn)。處方：守上方，刺足三里雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎（雙側(cè)）方義：患者目前癥得以明緩解，可兼顧治本，足三里能調(diào)節(jié)機(jī)免疫力補(bǔ)中益氣通經(jīng)活絡(luò)肝俞、腎俞起到補(bǔ)肝腎之功。.以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)程后，諸消失，訪半年病穩(wěn)定。按語眩暈病常見于西學(xué)的美尼綜合征、頸椎病以及貧血、血壓病、血管病疾病。根現(xiàn)病史及往病史，考慮該者屬于頸病導(dǎo)致暈。針灸療本病效果較好但應(yīng)分辨本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較者可標(biāo)本治。.眼瞼下垂CTGS技文件

病案模板黃某，男性，初診年月22日主訴：突發(fā)右眼下垂4天。現(xiàn)病史：緣于4天前無顯誘因出右眼瞼下垂，睜眼不能，無物模糊，視物重，無額紋失，無角歪斜，無頭暈、頭，無肢體力等，就診我院科診斷右上眼瞼垂”，予物口服（具體不詳），癥狀見明顯好轉(zhuǎn)。今進(jìn)一步治，就診科。辰下右眼瞼垂，睜眼能，納可寐安，二便調(diào)。.既往史：高血壓史10余年，最高血壓不詳，平素律服藥，訴血壓制尚可。認(rèn)“糖尿”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。.體格檢查：神清。質(zhì)紅，黃膩，脈弦滑。辨證：患者為老女性，肝漸虛，之勞累后肝腎之耗損更甚不能上充腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈。陰不足，津液不上承，可口干、苦。舌質(zhì)，苔薄，脈細(xì)弦為肝腎虧之征象。.病位：腦、肝、中醫(yī)診斷：眩暈中醫(yī)證候：肝腎虛西醫(yī)診斷：頸椎治法：補(bǔ)益肝腎滋陰潛陽以頭頸和足少陽腧穴為。處方：1針刺取穴：睛明（右）、攢竹右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、池（右側(cè)、合谷雙側(cè)）、三里（雙）制作：患者取俯位，穴位規(guī)消毒后，采用號(hào)毫針，會(huì)、四神聰采用平刺法，并予適當(dāng)提捻轉(zhuǎn)手法。針刺風(fēng)池針尖朝向尖方向直刺約寸。針刺柱直刺約0.8寸針不可向內(nèi)上方深，避免損傷延髓。完骨刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸脊直刺約寸懸鐘直刺1寸諸得氣后予插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針分。.方義：眩暈病位腦，腦為之海，無論病因?yàn)楹危C(jī)為髓海不。故治首選巔頂百會(huì)，該入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇四神聰，清頭目、止眩暈。風(fēng)池、天、完骨均近部取，后溪又八脈交會(huì)之一，與督脈相通配合可疏太陽、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈頸夾脊具疏理局氣血的作。懸鐘乃之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，止暈之要。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為。.2艾條灸百會(huì)、四神聰配艾條灸可到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，制作時(shí)注意溫度避免燙。3刮痧采用補(bǔ)法為主，著經(jīng)脈運(yùn)的方向由頭頸部向肩背部方刮治，制進(jìn)度宜，力量滲表淺。1周次。針后矚患者暢情、注意休，睡適枕。復(fù)診年4月日經(jīng)過3天療，患者頭明顯好，翻身及床坐立明顯頭暈精神轉(zhuǎn)佳飲食睡眠好轉(zhuǎn)。處方：守上方，刺足三里雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎（雙側(cè)）方義：患者目前癥得以明緩解，可兼顧治本，足三里能調(diào)節(jié)機(jī)免疫力補(bǔ)中益氣通經(jīng)活絡(luò)肝俞、腎俞起到補(bǔ)肝腎之功。.以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)程后，諸消失，訪半年病穩(wěn)定。按語眩暈病常見于西學(xué)的美尼綜合征、頸椎病以及貧血、血壓病、血管病疾病。根現(xiàn)病史及往病史，考慮該者屬于頸病導(dǎo)致暈。針灸療本病效果較好但應(yīng)分辨本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較者可標(biāo)本治。.動(dòng)眼神經(jīng)損傷林某，女性，51歲初診年月22日CTGS技文件

病案模板主訴：右眼動(dòng)脈術(shù)后致右睜眼不20余天。現(xiàn)病史：緣于20余天前于福建醫(yī)大學(xué)附屬和醫(yī)院“右側(cè)頸動(dòng)脈眼脈瘤切除腦管栓塞”后出現(xiàn)右眼瞳孔散大，眼不能，球活動(dòng)限，視物影，頭昏蒙不適無視物旋，無頭痛，無惡心、嘔吐，口角歪斜，無偏肢體無力不適，和醫(yī)院眼會(huì)診考“右側(cè)動(dòng)神經(jīng)損傷，予改善血管痙攣、健康神等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。今進(jìn)一步療，就診科。辰：右眼睜無力，瞳稍大，眼球活動(dòng)不利，納可寐安，二便調(diào)。.既往史：否認(rèn)類病史。體格檢查：神清。舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)辨證：眼瞼為五中之中的輪，內(nèi)于平脾。者為中年女性，氣漸虛，血生化不足，加之手術(shù)后耗眼部經(jīng)絡(luò)，氣血滯不通，瞼失于養(yǎng)，故見眼不能活動(dòng)受限舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈弦細(xì)皆為氣虛血之征象。.病位：上胞，涉脾。中醫(yī)診斷：上胞垂病中醫(yī)證候：氣虛瘀西醫(yī)診斷：右動(dòng)神經(jīng)損傷治法：益氣活血化瘀通絡(luò)以眼部位為主。處方：1針刺取穴：睛明（右）、攢竹右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、谷（雙側(cè)、足三（雙側(cè)）制作：患者取仰位，穴位規(guī)消毒后，采用寸針囑患者閉，醫(yī)者手輕推眼向外側(cè)定，左手緩慢進(jìn)針，緊眶緣直刺1寸。不轉(zhuǎn)，不提。出針后壓針孔5分鐘以防出血針刺風(fēng)池針尖朝向鼻尖方向直刺0.8寸采用1寸平攢竹、絲空。直刺谷及足三里。留針30分。.方義：睛明歸屬足太陽膀經(jīng)，又是足太陽經(jīng)與手太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺脈交會(huì)穴，明脈多氣多血，陰蹺、陽蹺脈眼瞼開合，故睛明具有明目絡(luò)之功效配合眼局部穴位竹、絲竹更能發(fā)揮明目之功效“面口合收”，合谷為大腸經(jīng)原穴，陽主表，清走表宣通氣血足三里為調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)益氣、通活絡(luò)。.2艾條灸艾條灸眼部可起溫經(jīng)通絡(luò)功效，制作時(shí)應(yīng)注意溫度，免燙傷。3眼部按摩眼部局部穴位睛、太陽、竹、絲竹空等穴采用按揉，法宜輕，疏通局經(jīng)氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情、注意用衛(wèi)生。復(fù)診年9月22日經(jīng)過1個(gè)治療后，患右眼睜眼力癥狀明顯改善，雙側(cè)眼裂本對(duì)稱，球各方活動(dòng)基本常，雙側(cè)瞳孔等大等圓。.按語動(dòng)眼神經(jīng)損傷多后天性的其主要臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹復(fù)視、瞳大小的變。結(jié)合患者的