技術(shù)操作常規(guī)規(guī)程

業(yè)精于勤荒于嬉,行成于思?xì)в陔S！精品文檔，歡迎你閱讀并下載！技術(shù)操作常規(guī)規(guī)程第一章?lián)尵瘸Ｒ?guī)第一節(jié)危重病人標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、如重度燙傷、復(fù)雜性的大骨折及內(nèi)臟破裂、血?dú)庑氐取?、各種急腹癥（如彌漫性腹膜炎，出血性胰腺炎，絞窄性腸梗阻）伴有休克或嚴(yán)重中毒癥狀者。3、各種大出血（血尿、便血、嘔血、產(chǎn)后出血）伴休克或嚴(yán)重全身癥狀者。4、高熱在40℃以上伴驚厥、譫語、昏睡、營養(yǎng)代謝紊亂等。5、循環(huán)系統(tǒng)功能顯著不全者，如急性心力衰竭、各種休克（中毒性、心源性、過敏性等）、急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管痙攣、腦血管意外以及心臟驟停。6、呼吸系統(tǒng)重度功能衰竭如重癥肺炎、喉梗阻、縱隔氣腫、窒息、肺水腫、肺型腦病、肺梗死等。7、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病如腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等有明顯顱內(nèi)壓增高、抽搐、神志不清者。8、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及代謝失調(diào)而危及生命者，如甲狀腺危象，急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。9、嚴(yán)重代謝紊亂如嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。10、急性藥物、食物中毒，有嚴(yán)重癥狀，特別是意識、循環(huán)、呼吸等有障礙者。11、重度感染伴中毒性休克者如敗血癥、膿毒血癥、暴發(fā)性痢疾等。12、電擊溺水，毒蟲或毒蛇咬傷等有嚴(yán)重癥狀者。13、異常妊娠或難產(chǎn)危及生命者如子宮破裂、產(chǎn)科大出血，羊水栓塞，子癇等。14、急性腎功能衰竭與重度尿毒癥。15、各種原因引起的昏迷。16、各種慢性疾病如癌癥、慢性心衰、肝硬化，再障等病情加重，生命垂危者。第二節(jié)Ⅱ號病的診療常規(guī)副霍亂為一烈性腸道傳染病，系副霍亂弧菌（愛爾托EL—Tor弧菌）所致。一、本病特點(diǎn)1、發(fā)病急、傳播快、波及面廣、持續(xù)時(shí)間長，如不及時(shí)治療，其病死率高。2、發(fā)病多在夏秋季節(jié)。3、有遷延型散發(fā)流行及暴發(fā)型兩大類型。4、輕型病例多，重型的少；感染的多、發(fā)病的少，因此易誤診、漏診與不易被發(fā)現(xiàn)，可成為傳播疾病的帶菌者。5、潛伏期大多數(shù)為1—2日，可短至數(shù)小時(shí)或長達(dá)5—6日。6、大多數(shù)病例起病急，無明顯前驅(qū)期，僅少數(shù)患者起病緩，于發(fā)病前1—2日可有頭昏、疲倦、腹脹和輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。二、臨床表現(xiàn)1、輕型（非典型病例）：多為不典型病例，病狀不明顯，起病較緩，大多數(shù)病人僅有輕度腹瀉，大便次數(shù)一般不超過10次，無典型米泔樣，無明顯脫水表現(xiàn)。2、重型（典型病例），包括中、重型患者。其臨床表現(xiàn)相似，后者脫水及循環(huán)衰竭較前者為重。（1）瀉吐期1）腹瀉多以劇烈腹瀉開始，以后才有嘔吐，無里急后重，少數(shù)有腹部隱痛或腹部飽脹感，個(gè)別可有陣發(fā)性絞痛。大便為水樣，量大，每日可數(shù)次至數(shù)十次，甚至難以計(jì)數(shù)，大便性狀多為黃水樣或清水樣，也可為具有特點(diǎn)的米泔樣便，少數(shù)為血性便（洗肉水樣），大便鏡檢無膿細(xì)胞。2）嘔吐常為噴射性，量大，嘔吐物為胃內(nèi)容物質(zhì)，有時(shí)也含有米泔樣物。3）一般不發(fā)熱，少數(shù)可有低熱。兒童發(fā)熱較成人多見。（2）脫水虛脫期1）脫水因大量丟失水分及電解質(zhì)而導(dǎo)致脫水，脫水程度可分為輕、中、重三級。2）循環(huán)衰竭主要為失水性休克的表現(xiàn)，一般見于中度及重度脫水患者。3）電解質(zhì)平衡紊亂及代謝性酸中毒，可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀。低血納可引起肌肉痙攣（以腓腸肌及腹直肌最常見），低鉀可引起低鉀綜合征；由于碳酸氫根離子的大量喪生，產(chǎn)生代謝性酸中毒。（3）反應(yīng)期及恢復(fù)期病人脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐步恢復(fù)正常，但亦有部分病人出現(xiàn)發(fā)熱性反應(yīng)，以兒童多見。體溫可升高至38℃—39℃，一般1—3天可自行消失，少數(shù)重癥休克患者可并發(fā)急性腎功能衰竭。4、中毒型：亦稱“干性”霍亂，非常嚴(yán)重。起病后迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，無瀉吐或?yàn)a吐較輕，無脫水或僅輕度脫水，但有嚴(yán)重中毒性循環(huán)衰竭。這種類型極為罕見。三、診斷1、明確診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡具有下列三項(xiàng)之一者即可確診為霍亂。（1）凡有腹瀉癥狀、糞便培養(yǎng)101群或10139群霍亂弧菌陽性者。（2）霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂典型癥狀，如劇烈腹瀉水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸肌和腹直?。?，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陰性但無其他原因可查者。如條件許可時(shí)，對此類患者可作雙份血清抗體效價(jià)測定，如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體測定呈8倍以上增長時(shí)，可以診斷。（3）在疫源檢索中，首次糞便培養(yǎng)檢出101群或10139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)，有腹瀉癥狀及明確的霍亂接觸史（如同餐、同住或護(hù)理等）者均可診斷為霍亂患者。二、疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有下列兩項(xiàng)之一者，應(yīng)作疑似病例處理。（1）凡有典型臨床癥狀（見診斷標(biāo)準(zhǔn)2）的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前，應(yīng)作疑似患者處理。（2）霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護(hù)理等），并發(fā)生瀉吐癥狀而無其他原因可查者。凡疑似病例應(yīng)作疑似霍亂報(bào)告，隔離及消毒。大便培養(yǎng)，每日1次，連查2次陰性，則可否定診斷，并作訂正報(bào)告。四、鑒別診斷1、急性胃腸炎：多數(shù)起病急驟，有食用不潔食物史，多集體發(fā)病，常先嘔吐后腹瀉，排便前往往有腸鳴、陣發(fā)性腹部劇痛，大便常為水樣或膿血便，個(gè)別重型患者大便可有清水樣或洗肉水樣，很少發(fā)生肌肉痙攣、虛脫和氮質(zhì)血癥。早期常有發(fā)熱和其他中毒癥2狀。2、急性細(xì)菌性痢疾：有發(fā)熱，大便為粘液膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量的膿細(xì)胞。也有以水瀉為主、里急后重不明顯的不典型患者。大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。3、大腸桿菌性腸炎：（1）產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌性腸炎，潛伏期1—24小時(shí)，有發(fā)熱、惡心嘔吐及腹部絞痛，腹瀉每日10次左右，黃水樣或清水樣便，無膿血便，嚴(yán)重腹瀉者亦可產(chǎn)生重度脫水，嬰幼患兒常因此而危及生命。（2）腸致病性大腸桿菌性腸炎，大便為水樣或蛋花湯樣，重者也會有脫水及全身癥狀。兩者糞便培養(yǎng)均可獲得相應(yīng)的大腸桿菌。4、病毒性腸炎：常見病原為人輪狀病毒，侵犯各年齡組，多見于嬰幼兒，好發(fā)于秋冬季，可呈流行性，部分患者同時(shí)伴有上呼吸道感染癥狀及發(fā)熱，中毒癥狀輕，常為自限性，腹瀉次數(shù)可不多，大便稀軟或黃水樣、多無腹痛，成人病后常有1—2周疲倦乏力。本病臨床表現(xiàn)與輕型霍亂相似，但在流行中見不到與霍亂相似的中、重型病例，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陰性，輪狀病毒檢查陽性。五、并發(fā)癥1、代謝性酸中毒。2、急性腎功能衰竭。3、低鉀綜合癥。4、急性肺水腫。5、心力衰竭。六、治療1、治療原則1）設(shè)立腹瀉病門診，加強(qiáng)管理。2）入院后按甲類傳染病隔離。3）以補(bǔ)充液體與電解質(zhì)為主，補(bǔ)液要及時(shí)、快速、足量，如能及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，即能防止和糾正循環(huán)衰竭、腎功能衰竭及酸中毒，以達(dá)到降低死亡率的目的。4）以抗菌素治療為輔。2、補(bǔ)液療法（1）靜脈補(bǔ)液法通常用生理鹽水、5%葡萄糖鹽水或林格氏液。近年來推廣541溶液（即1升溶液中含氯化鈉5克、碳酸氫鈉4克和氯化鉀1克。此溶液優(yōu)點(diǎn)為它是等滲鹽液，接近副霍亂大便的電解質(zhì)組成），基層單位可按10.9%氯化鈉550ml、1.4%碳酸氫鈉300ml、10%氯化鉀10ml加10%葡萄糖140ml配制。1）輕型以口服補(bǔ)液為主。2）中型：24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注液體總量為4000ml—8000ml，開始2小時(shí)快速滴注含糖541溶液2000ml—3000ml，血壓恢復(fù)后酌情減速，并繼續(xù)用541溶液。3）重型：24小時(shí)內(nèi)輸液總量8000—12000ml或更多，開始立即靜脈推注含糖5413溶液1000ml—2000ml（按每分鐘40ml—80ml推入）以后每分鐘20ml—30ml速度通過雙通道滴注2500ml—3500ml或更多。直至休克糾正為止。以后相應(yīng)減慢速度。小兒按年齡、體重計(jì)算，一般輕、中度脫水100—150ml/kg/24h計(jì)。注意事項(xiàng)：快速補(bǔ)液過程中應(yīng)注意觀察心、肺情況，防止發(fā)生心力衰竭與急性肺水腫。老年及心、肺患者補(bǔ)液不可過快。541溶液使用方法同上法。（2）口服補(bǔ)液法對輕癥或中等嚴(yán)重病人無休克表現(xiàn)，嘔吐不顯著者，可用口服補(bǔ)液法，口服液配制如下，每升水中含葡萄糖20g或白糖40g、氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.9g和氯化鉀1.5g。在每一個(gè)6小時(shí)內(nèi)成人可口服液量為每小時(shí)700ml，以后每6小時(shí)口服量即按前一個(gè)6小時(shí)出液量的1.5倍計(jì)算。也可用口服補(bǔ)液鹽成品。3、抗菌素藥物治療常用抗菌素及用法如下：1）氟哌酸10.4gTid×3天；2）環(huán)丙沙星10.25gBid3）強(qiáng)力霉素10.2gTid×3天4）慶大霉素120000uBid；5）黃連素：0.3gTid×3天小兒按公斤體重計(jì)算。4、對癥治療（1）糾正酸中毒。（2）補(bǔ)鉀，少尿時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)慎重，無尿者，不應(yīng)補(bǔ)鉀。（3）糾正休克，患者如經(jīng)上述處理血容量確已基本恢復(fù)，但血壓仍未上升，循環(huán)狀態(tài)未改善，則可酌情給予多巴胺等血管活性藥物，必要時(shí)補(bǔ)充血漿，還可使用腎上腺皮質(zhì)激素以解除毒血癥，提高血壓。（4）控制心力衰竭及肺水腫。（5）肌肉痙攣，補(bǔ)液后可消失，亦可予以針刺治療。（6）如出現(xiàn)急性腎功能衰竭應(yīng)積極處理。七、帶菌者處理個(gè)別副霍亂的帶菌期可長達(dá)數(shù)月至一年以上，對這類帶菌者應(yīng)嚴(yán)格隔離和積極治療。八、出院標(biāo)準(zhǔn)1、病人臨床癥狀消失后，大便細(xì)菌培養(yǎng)隔天一次，連續(xù)三次均為陰性，方可出院。2、如無糞便培養(yǎng)條件者，需住院隔離兩周以上，方可出院。第三節(jié)內(nèi)科常見危重急癥搶救常規(guī)一、大咯血24小時(shí)連續(xù)咯血量超過600ml，或一次咯血量在300ml以上稱大咯血，?？梢鹬舷⒑托菘恕Ｌ幚碓瓌t：1、一般治療（1）嚴(yán)格臥床休息，充分給氧酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道通暢，咯血發(fā)作時(shí)，取4患側(cè)臥或俯臥頭低位以防吸入窒息。（2）輸血、補(bǔ)液、新鮮血可補(bǔ)充凝血因子及糾正貧血，有貧血及低血容量表現(xiàn)者，可酌情輸液、輸血，但避免過量，肺循環(huán)量增加，反不利于止血。（3）止血劑：①垂體后葉素：5u—10u加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈推注，一般為15—20分鐘。然后再將垂體后葉素加入5%葡萄糖液按10.1u/kg/h速度靜脈滴注?？蓽p少肺循環(huán)血量,對高血壓、心力衰竭、冠心病及妊娠病人慎用。②纖溶抑制劑：A、6氨基乙酸；4g—6g靜滴，B、對羧基芐胺：0.2g—0.6g靜滴，C、止血環(huán)酸250mg—500mg靜注。均應(yīng)加G.S適量。③維生素K1：能促使肝臟合成凝血酶原，常用劑量為20mg.q6h.iV。④安絡(luò)血：5mg—10mg，q6h。⑤止血敏：增加血小板量和增加血小板的粘附功能，0.25g—0.75g,q8h。（4）經(jīng)一般治療和垂體后葉素等藥物治療無效的病例在強(qiáng)力抗癆或抗生素的基礎(chǔ)上可使用激素。（5）積極治療原發(fā)疾病。2、大咯血窒息搶救（1）立即采取頭低足高450的俯臥位，迅速排除積血，或?qū)㈩^部略向背曲，同時(shí)拍擊健側(cè)背部以利血塊排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。（2）用開口器打開口腔，挖出和消除口咽部血塊，用吸痰器抽吸氣管內(nèi)積血，必要時(shí)氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開，以排除積血。（3）高流量吸氧，同時(shí)注射呼吸興奮劑如可拉明、洛貝林等。（4）心臟呼吸驟停立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。（5）窒息解除后應(yīng)積極糾正酸中毒，補(bǔ)充血容量、止血、維護(hù)腦、心、肺和腎功能。3、經(jīng)支氣管鏡冷鹽水灌洗：用4℃的冷鹽500ml或加腎上腺素4mg，分次注入出血肺段，停留1分鐘后吸出，可使肺血管收縮達(dá)到止血目的。4、經(jīng)支氣管鏡，氣囊堵塞法：既可起到止血作用，又可防止血流倒流入其他部位，維護(hù)肺功能。5、選擇性支氣管動脈造影及栓塞術(shù)。6、急診手術(shù)治療：如經(jīng)內(nèi)科治療后仍較大咯血，而病變部位明確且較局限，可考慮外科手術(shù)治療。二、自發(fā)性氣胸1、嚴(yán)格臥床休息，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。2、如呼吸急促或有發(fā)紺時(shí)，給予氧氣吸入。3、胸腔排氣：（1）如情況緊急，可立即用氣胸針或粗注射針頭穿刺后，以膠管與50ml或100ml注射器抽氣。（2）氣急狀態(tài)不十分嚴(yán)重時(shí)應(yīng)采用氣胸箱抽氣法：針刺入胸腔后，先測胸腔內(nèi)壓力，如系正壓，則進(jìn)行抽氣，一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣一次。抽氣后再測壓，以估計(jì)氣胸類型，如抽氣后很快呈正壓，表示張力性氣胸，應(yīng)考慮胸腔閉式引流。（抽氣后壓力不應(yīng)低于-5厘米水柱）4、如有休克，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療。55、積極治療誘因，控制感染，并注意保持大便通暢。三、心力衰竭的搶救1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2、吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。3、嗎啡3mg—5mg靜脈緩注。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2—3次。老年患者酌減劑量或改為肌肉注射。4、快速利尿呋塞米20mg—40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)一次。5、血管擴(kuò)張劑。（1）硝普鈉：一般起始劑量為10.3μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度以不超過80mmHg為度，維持量為50—100μg/min。硝普鈉含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。（2）硝酸甘油：先以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5—10μg，以收縮壓達(dá)到90—100mmHg水平為度。(3)重組人腦鈉肽:具有擴(kuò)管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用。6、洋地黃類藥物可考慮用西地蘭靜脈給藥，首劑可給10.4mg—0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給10.2mg—0.4mg。應(yīng)用強(qiáng)心藥時(shí)應(yīng)注意，孕婦血液稀釋、血容量增加及腎小球?yàn)V過率增強(qiáng)，同樣劑量的藥物在孕婦血中濃度相對偏低。但孕婦對洋地黃類藥物的耐受性較差，需注意毒性反應(yīng)。7、氨茶堿。四、上消化道大出血1、一般急救措施患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧，活動性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑便情況，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。2、積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快建立有效靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿替代品暫時(shí)代替輸血。下列情況為緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于60g/L；血細(xì)胞比容低于25%。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可依據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。3、止血措施（1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施①藥物止血血管加壓素，0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至10.4U/min。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油10.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。②氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50—70mmHg）。壓迫食管曲張靜脈。持續(xù)壓迫時(shí)間最長不應(yīng)超過24小時(shí)。目前已不推薦氣囊壓迫作為首先止血措施。③內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能6達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)，急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時(shí)唯有進(jìn)行外科手術(shù)。（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施①抑制胃酸分泌的藥物對消化性潰瘍和急性胃粘膜損害所引起的出血，常規(guī)予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期予靜脈途徑給藥，如西咪替丁每次200mg—400mg，每6小時(shí)1次；雷尼替丁每次50mg，每6小時(shí)1次；法莫替丁每次20mg，每12小時(shí)1次；奧美拉唑每次40mg，每12小時(shí)1次，可靜脈推注或滴注。②內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。③手術(shù)治療內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。五、急性心肌梗塞1、監(jiān)護(hù)和一般治療（1）休息急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。（2）監(jiān)測進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。（3）吸氧（4）護(hù)理急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動；梗死后第4—5天，逐步增加活動直至每天3次步行100m—150m。（5）建立靜脈通道（6）阿司匹林無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150mg—300mg，然后每日1次，3日后改為75mg—150mg每日1次長期服用。2、解除疼痛嗎啡5mg—10mg皮下注射或哌替啶50mg—100mg肌肉注射，必要時(shí)1—2小時(shí)后再注射一次，以后每4—6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。3、再灌注心肌（1）介入治療（2）溶栓療法。如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬—200萬U。②鏈激酶以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。4、消除心律失常5、控制休克（1）補(bǔ)充血容量低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液或5%—10%葡萄糖液靜脈滴注。（2）應(yīng)用升壓藥補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用多巴酚丁胺[起始劑量3—5μg/（kg·min）]靜脈滴注，或去甲腎上腺素2—8μg/min，亦可選用多巴酚丁胺[起始劑量3—10μg/（kg·min）]。（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉15μg/min開始，每5分7鐘逐漸增量至PCWP降至15mmHg—18mmHg；硝酸甘油10—20μg/min開始，每5—10分鐘增加5—10μg/min直至左室充盈壓下降。（4）其他治療休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。6、治療心力衰竭主要治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷。7、其他治療下列療法可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或療效尚有爭論，可根據(jù)患具體情況考慮選用。（1）β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑（3）極化液療法（4）抗凝療法六、急性中毒1、治療原則立即脫離中毒現(xiàn)場；清除進(jìn)入人體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物；如有可能，選用特效解毒藥；對癥治療。（1）立即停止毒物接觸，將患者撤離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚，清除皮膚上的毒物。可用肥皂水和大量溫水清洗皮膚，沖洗時(shí)間要求達(dá)15～30分鐘。特殊毒物清洗要求毒物種類清洗的特殊溶液苯酚、二硫化碳、溴苯、苯胺、硝基苯宜用10%酒精液沖洗磷化鋅、黃磷宜用1%碳酸溶液沖洗酸性毒物（鉈、磷、有機(jī)磷、溴化烷、汽宜用5%碳酸氫鈉溶液或肥皂沖洗后再用油、四氯化碳、甲醛、硫酸二甲酯、氯化大量清水沖洗干凈鋅、氨基甲酸酯）堿性毒物（氨水、氨、氫氧化鈉、碳酸鈉、宜用2%醋酸、3%硼酸、1%枸櫞酸溶液沖洗泡化堿）特殊毒物清除要求毒物種類固體生石炭、黃磷三氯化磷、三氯氧磷、五氯化二磷、芥子氣焦油、瀝青清除的特殊溶液與要求先用鑷子、軟毛刷清除毒物顆粒后，再用大量溫水清洗干凈先用紙布吸去毒物后，再用水清洗（切勿先用水沖洗）先用二甲苯清除毒后，再用肥皂水、清水沖洗皮膚，待水干后，用羊毛脂涂在皮膚表面（2）清除體內(nèi)尚未吸收的毒物1）催吐飲溫水300ml—500ml，用手指或壓舌板，筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)，吞服石油蒸餾物、腐蝕劑不應(yīng)催吐。82）洗胃一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃有效。超過6小時(shí)，多數(shù)仍有洗胃的必要，但吞服強(qiáng)腐蝕性毒物的患者，插胃管有可能引起穿孔，一般不宜進(jìn)行洗胃。驚厥患者、昏迷患者洗胃應(yīng)慎重。食管靜脈曲張患者也不宜洗胃。洗胃液的配制與應(yīng)用及注意要點(diǎn)洗胃液配制毒物種類注意要點(diǎn)清水或生理鹽水砷、硝酸銀、溴化物及不明原因的中毒1：5000高錳酸鉀催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、阿片類、煙堿、生物1605等硫代類有機(jī)堿、氰化物、砷化物、無機(jī)磷、士的寧磷中毒禁用此洗胃2%碳酸氫鈉有機(jī)磷農(nóng)藥，氨基甲酸酯類、擬菊酯類，敵百蟲中毒及強(qiáng)酸苯、鉈、汞、硫鉻、硫酸亞鐵、磷中毒禁用此液洗胃0.3%H2O21%—3%鞣酸阿片類、士的寧、氰化物、高錳酸鉀嗎啡類、辛可芬、洋地黃、阿托品、顛茄莨菪、草酸、烏頭、藜蘆、發(fā)芽馬鈴薯、毒蕈0.3氧化鎂阿司匹林、草酸5%硫酸鈉氯化鋇、碳酸鋇5%—10%硫代硫酸鈉氯化物、丙烯腈、碘、鉈、汞、鉻、砷石灰水上清液氟化物（氟化鈉、氟硅酸鈉、氟乙酰胺）10%活性炭懸浮液河豚、生物堿雞蛋清腐蝕性毒物、硫酸銅、鉻酸鹽液體石蠟硫磺口服液體石蠟后再用清水洗胃10%面糊碘、碘化物3）導(dǎo)瀉。4）灌腸除腐蝕性毒物中毒外，適用于口服中毒超過6小時(shí)以上，導(dǎo)瀉無效者，及抑制腸蠕動的毒物（巴比妥類、顛茄類、阿片類）中毒。灌腸方法：1%溫肥皂水5000ml，連續(xù)多次灌腸。（3）促進(jìn)已吸收毒物的排出1）利尿輸液增加尿量，也可用利尿藥如呋塞米增加尿量。2）供氧高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。（4）血液凈化1）血液透析2）血液灌流3）血漿置換血液凈化措施一般用于中毒嚴(yán)重血液中毒物濃度明顯增高、昏迷時(shí)間長、有并發(fā)癥、經(jīng)積極支持治療而病情日趨惡化者。（4）特殊解毒藥的應(yīng)用1）金屬中毒解毒藥常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。依地酸鈣鈉用于治療鉛中9毒。用法：每日1g，加于5%葡萄糖液250ml稀釋后靜脈滴注。用藥3天為一療程，休息3—4天后可重復(fù)用藥。二巰丙醇用于治療砷、汞中毒。急性砷中毒治療劑量：第1—2天，2—3mg/kg，每4—6小時(shí)一次，肌肉注射：第3—10天，每日2次，本藥不良反應(yīng)較多，包括惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、心悸等。二巰丙磺鈉用于治療汞、砷、銅、銻等中毒。汞中毒時(shí)，用5%二巰丙磺鈉5ml，每日1次，肌肉注射，用藥3天為一療程，休息4天后可再用藥。二巰基丁二酸用于治療銻、鉛、汞、砷、銅等中毒。用法：每日1.5g，分3次服用，連服3天，停藥4天為一療程。急性銻中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，每小時(shí)靜脈注射二巰基丁二酸鈉1g，可連用4—5次。2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥亞甲藍(lán)（美藍(lán)）用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑量：1%亞甲藍(lán)5ml—10ml（1—2mg/kg）稀釋后靜脈注射。如有必要，可重復(fù)應(yīng)用。注意：藥液注射外滲時(shí)易引起組織壞死。大劑量（10mg/kg）效果相反，可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，適用于治療氰化物中毒。3）氰化物中毒解毒藥立即給予亞硝酸鹽。用法：立即亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即用25%硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。4）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥阿托品、碘解磷定5）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥納洛酮納洛酮是阿片類麻醉藥的解毒藥，對麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用。劑量：0.4mg—0.8mg靜脈注射.重癥患者必要時(shí),可1小時(shí)后重復(fù)一次.氟馬西尼:本藥是苯二氮草類中毒的拮抗藥.（5）對癥治療很多急性中毒并無特殊解毒療法。對癥治療很重要。七、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒1、維持昏迷患者的重要臟器功能（1）保持氣道通暢。（2）維持血壓急性中毒出現(xiàn)低血壓多由于血管擴(kuò)張所致，應(yīng)輸液補(bǔ)充血容量，如無效可考慮給予適量多巴胺[10—20μg/（kg·min）作為參考劑量]。（3）心電監(jiān)護(hù)。（4）促進(jìn)意識恢復(fù)給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。2、清除毒物（1）洗胃。（2）活性炭對吸附各種鎮(zhèn)靜催眠藥有效。（3）強(qiáng)化堿性化利尿用呋噻咪和堿性液，只對長效巴比妥類有效。對吩噻嗪類中毒無效。（4）血液透析、血液灌流對苯巴比妥和吩噻嗪類中毒有效，危重患者可考慮應(yīng)用，對苯二氮草類無效。3、特效解毒療法巴比妥類中毒無特效解毒藥。氟馬西尼是苯二氮草類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮草受體而阻斷苯二氮草類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。劑量：0.2mg緩慢靜脈注射，需要時(shí)重復(fù)注射，總量可達(dá)2mg。4、對癥治療首先要徹底清洗胃腸道。治療以對癥及支持療法為主。5、治療并發(fā)癥。10八、中暑1、降溫治療通常應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至37.8℃—38.9℃。（1）體外降溫將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，進(jìn)行皮膚肌肉按摩，促進(jìn)散熱。對無循環(huán)虛脫的中暑患者，可用冰水擦浴或?qū)④|體浸入27℃—30℃水中傳導(dǎo)散熱降溫。對循環(huán)虛脫者可采用蒸發(fā)散熱降溫，如用15℃冷水反復(fù)擦拭皮膚或同時(shí)應(yīng)用電風(fēng)扇、空氣調(diào)節(jié)器。（2）體內(nèi)降溫體外降溫?zé)o效者，用冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗。（3）藥物降溫患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)可應(yīng)用氯丙嗪25mg—50mg加入500ml溶液中靜脈輸注1—2小時(shí)，用藥過程中應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測。2、并發(fā)癥治療（1）昏迷應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，保持呼吸道通暢。腦水腫和顱內(nèi)壓增高者常規(guī)靜脈輸注甘露醇1—2g/kg，15—20分鐘輸畢。有癲癇發(fā)作者，可靜脈輸注地西泮。（2）心律失常、心力衰竭和代謝性酸中毒，應(yīng)予對癥治療。（3）低血壓應(yīng)靜脈輸注生理鹽水或乳酸林格液恢復(fù)血容量，提高血壓。（4）肝衰竭合并腎衰竭。（5）彌散性血管內(nèi)凝血。3、監(jiān)測（1）降溫期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測體溫。（2）監(jiān)測尿量，應(yīng)保持尿量＞30ml/h。九、腦出血1、臥床休息，保持安靜，吸氧，保持呼吸道通暢2、嚴(yán)密觀察神志，瞳孔大小及對稱性、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。3、昏迷較淺的病員常有躁動，可給予鎮(zhèn)靜劑如安定、異丙嗪、魯米那等肌注（使用小劑量，注意切勿過量）。4、適當(dāng)降低血壓，但不宜過速過低，以免引起心、腦、腎等主要臟器供血不足。一般舒張壓降至100mmHg較為適當(dāng)。5、止血藥的應(yīng)用：通常須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（3小時(shí)）予6-氨基乙酸，止血環(huán)酸等藥物。6、脫水、利尿：地塞米松10mg—20mg靜脈滴注或口服，然后4mg/次，4次/天。20%甘露醇或25%山梨醇125ml—250ml靜注或快速靜滴，6—8小時(shí)一次，連用7—10天。速尿40mg靜脈注射，每天2次，常與甘露醇合用，但已有全身脫水者應(yīng)糾正后再用，用藥后應(yīng)注意補(bǔ)K+。（注：應(yīng)用以上藥物應(yīng)避免顱內(nèi)壓降低過甚）7、降溫療法：如體溫升高者可酌情降溫以減低腦組織的代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。體溫過高時(shí)可于頭、頸、腑窩、腹股溝等處放置冰袋、冰帽。8、防治各種并發(fā)癥：如呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚的并發(fā)癥。十、急性左心衰1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。112、立即高流量鼻管給氧，對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。3、嗎啡3-5mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2—3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。4、快速利尿，呋塞米20mg—40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3—4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次。5、血管擴(kuò)張劑。（1）硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2—5分鐘起效，一般劑量為12.5—25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度以不超過80mmHg為度，維持量為50—100μg/min。硝普鈉含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，患者對本藥的耐受量個(gè)體差異很大，可先以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5—10μg，以血壓達(dá)到上述水平為度。（3）重組人腦鈉肽（rhBNP）：為重組的人BNP，具有擴(kuò)血管，利尿，抑制RAAS和交感活性的作用。6、洋地黃類藥物：可考慮用西地蘭靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率，并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給10.4—0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給10.2—0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。7、氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用，待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。十一、急性呼吸衰竭1、保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢的方法主要有：（1）若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開；（2）清除氣道內(nèi)分泌物及異物；（3）若以上方法不能奏效，必要時(shí)應(yīng)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后二者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管。若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴(kuò)張藥物，可選用β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。2、氧療。（1）吸氧濃度。I型呼吸衰竭較高濃度（＞35%）給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會引起CO2潴留。對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。（2）吸氧裝置。121）鼻導(dǎo)管或鼻塞。2）面罩。3、增加通氣量、改善CO2潴留（1）呼吸興奮劑。常用的藥物有尼可剎米和洛貝林。近年來這兩種藥物在西方國家?guī)缀跻驯惶蕴《挠卸嗌称諄?。?）機(jī)械通氣。1）建立有創(chuàng)人工氣道：氣管插管。2）無創(chuàng)正壓通氣4、病因治療。5、一般支持療法，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，各種對癥治療。十二、急性心律失常（一）心房撲動應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律，通常應(yīng)用很低的電能（低于50J），便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大劑量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可將電極導(dǎo)管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心房處，以超過心房撲動頻率起搏心房，此法能使大多數(shù)典型心房撲動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率較慢的心房顫動。鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫卓（硫氮卓酮），能有效減慢房撲之心室率。超短效的β受體阻滯劑艾司洛爾，亦可用作減慢房撲時(shí)的心室率。若上述治療方法無效，或房撲發(fā)作頻繁，可用洋地黃制劑（地高辛或毛花苷丙）減慢心室率，但常需較大劑量始能達(dá)到目的。用藥后，房撲通常先轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉樱Ｋ幒笤倩謴?fù)竇性心律。若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯可有效控制心室率。（二）急性心房顫動初次發(fā)作的房顫且在24—48小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。通常，發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)自行終止。對于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜脈注射洋地黃仍可選用，但已不作首選，使安靜時(shí)心率保持在60—80次/分，輕微運(yùn)動后不超過100次/分。必要時(shí)，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，房顫常在24—48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。IA（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫。胺腆酮致心律失常發(fā)生率最低。藥物復(fù)律無效時(shí)，可改用電復(fù)律。（三）室性心動過速有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)13性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。終止室速發(fā)作：室速患者如無顯著的血流動力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他藥物治療無效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。（四）房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)針對不同的病因進(jìn)行治療。一度房室阻滯與二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。阿托品（0.5mg—2.0mg，靜脈注射）可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素（1—4μg/min靜脈滴注）適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。以上藥物使用超過數(shù)天，往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。十三、心肺腦復(fù)蘇初級心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)生命活動的支持，一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行，其主要措施包括開通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓，被簡稱為ABC三步曲。1、開通氣道保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步，可采用仰頭抬頦法開放氣道，方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐物，患者義齒松動應(yīng)取下。2、人工呼吸開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工通氣，判斷及評價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過10秒。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間或條件不允許時(shí)，口對口呼吸不失為一種快捷有效的方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求，但首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置于患者前額的手的拇指與食指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，確保呼吸時(shí)有胸廓起伏。每30次胸外按壓連續(xù)給予兩次通氣，交替進(jìn)行（單雙人心肺復(fù)蘇均為30次）。上述通氣方式只是臨時(shí)性搶救措施，應(yīng)爭取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。3、胸外按壓是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的原理比較復(fù)雜，主要是基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。通過胸外按壓可維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心和腦等重要器官提供一定的含氧的血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。人工胸外按壓時(shí)，病人應(yīng)置于水平位。頭部不應(yīng)高于心臟水平，否則由于重力的作用而影響腦血流。下肢可抬高，以促進(jìn)靜脈血回流。若胸外按壓在床上進(jìn)行，應(yīng)在病人背部14墊以硬板。胸外按壓的正確部位是胸骨中下1/3交界處。用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部橫軸與胸骨長軸確保方向一致，手指無論是伸展還是交叉在一起，都不要接觸胸壁。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，使胸骨壓低約3—5cm，隨后突然松弛，按壓和放松的時(shí)間大致相等。放松時(shí)雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次/分。胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。不推薦進(jìn)行胸前扣擊，有可能使心律惡化，如使VT加快,VT轉(zhuǎn)為VF，或轉(zhuǎn)為完全性心臟阻滯，或引起心臟停搏。4除顫心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。高級心肺復(fù)蘇即進(jìn)一步生命支持，是基礎(chǔ)生命支持的延伸，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。1、通氣與氧供如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥。院外患者通常用簡易氣囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機(jī)，開始可給予純氧，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2、電除顫、復(fù)律與起搏治療心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動。中止室顫最有效的方法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵。每延遲除顫一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%。一旦心電監(jiān)測顯示為心室顫動，應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行直流電除顫，若無效可立即進(jìn)行第二次和第三次除顫，能量分別增至200—300J和360J。如果連續(xù)3次除顫無效提示預(yù)后不良，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時(shí)給予1mg腎上腺素靜脈注射，隨之再用360J能量除顫一次。如仍未成功，腎上腺素可每隔3—5分鐘重復(fù)一次，中間再給予除顫。此時(shí)應(yīng)努力改善通氣和矯正血液生化指標(biāo)的異常，以利重建穩(wěn)定的心律。心臟驟停后電除顫的時(shí)間是心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素。電除顫雖然列為高級復(fù)蘇的手段，但如有條件應(yīng)越早進(jìn)行越好，提倡在初級心肺復(fù)蘇中即行電復(fù)律治療。起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用，而對有癥狀心動過緩患者則考慮使用起搏治療。3、藥物治療心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開通靜脈通道腎上腺素是CPR的首選藥物，可用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg,每3-5分鐘重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳疲粦?yīng)過分積極補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正。給予2-3次除顫加CPR及腎上腺素之后依然是室顫/無脈室速，考慮給予抗心律失常藥，常用藥物胺碘酮、利多卡因。胺腆酮首次150mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），如無效，可重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，隨后10mg/（kg·d）維持靜脈滴注；或者先按1mg/min15持續(xù)靜滴6小時(shí)，然后可10.5mg/min持續(xù)靜滴，每日總量可達(dá)2g，根據(jù)需要可維持?jǐn)?shù)天。利多卡因，給予1—1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3—5分鐘重復(fù)一次,如果總劑量達(dá)到3mg/kg仍不能成功除顫,下一步給予胺腆酮或溴芐胺治療。對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲（頻率＞260次/分）及難治性心室顫動，可試用靜脈β受體阻滯劑。美托洛爾每次5mg靜脈注射，直至總劑量20mg；艾司洛爾10.5mg/kg靜脈注射（1分鐘），繼以50—300μg/min靜脈維持；亦可給予硫酸鎂1—2g靜脈注射。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10%的葡萄糖酸鈣5—20ml，注射速率為2—4ml/min。室顫處理步驟持續(xù)心肺復(fù)蘇直到除顫儀可供使用持續(xù)性室顫/室速按需要除顫至3次（200J，200—300J，360J）失敗持續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通路失敗腎上腺素，1mg靜脈推注；每3—5分鐘重復(fù)失敗除顫，360J失敗腎上腺素靜脈抗心律增加劑量（？）失常藥物碳酸氫鈉1mmol/kg利多卡因：1.5mg/kg靜脈推注；3—5分鐘重復(fù)胺腆酮：150mg靜脈推注（10分鐘），1mg/min維持溴芐胺；5mg/kg靜脈推注；5分鐘重復(fù)10mg/kg普魯卡因胺：30mg/min靜滴，最大總量17mg/kg除顫，360J藥物→除顫→藥物→除顫心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中每15分鐘重復(fù)1/2量，最好根據(jù)16動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給于基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔3—5分鐘靜注1mg及阿托品1—2mg靜脈注射，亦可用異丙腎上腺素（15—20μg/min）靜脈滴注。在未建立靜脈通道時(shí)，可選擇氣管內(nèi)給藥。心室停頓或嚴(yán)重心動過緩的處理持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道心電圖兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)示心室停頓缺氧高血鉀癥針對病因給予治療：低鉀血癥藥物過量嚴(yán)重酸中毒低溫考慮立即體外或經(jīng)靜脈心臟起搏經(jīng)過心腎上腺素阿托品1mg靜推（反復(fù)）1mg靜推（反復(fù)）碳酸氫鈉1mmol/kg靜滴肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。兒茶酚胺不僅能較好地穩(wěn)定心臟電活動，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中腎上腺素為首選藥，升壓時(shí)最初劑量1μg/min，根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整，劑量范圍1—10μg/（kg·min）。當(dāng)不需要腎上腺素的變時(shí)效應(yīng)時(shí)，可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建議劑量范圍5—20μg/（kg·min），劑量大于10μg/（kg·min）時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮；多巴酚丁胺是一較強(qiáng)的增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，無明顯血管收縮作用，劑量范圍5—20μg/（kg·min）。異丙腎上腺素可用于治療原發(fā)性或電除顫后的心動過緩，以提高心率，增加排血量。復(fù)蘇后處理：心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，以上對所有心肺復(fù)蘇后患者均適用，其中重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。一、維持有效循環(huán)應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價(jià)，仔細(xì)尋找引起心臟驟停的原因，尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并作及時(shí)處理。二、維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。三、防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。主要措施包括：①降溫：體溫以33℃—34℃為宜。②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑配合17降溫處理，以減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓，有助于大腦功能恢復(fù)；通常選用20%甘露醇（1—2g）、25%山梨醇（1—2g）或30%尿素（0.5g—1g）快速靜脈滴注（2—4次/日）。聯(lián)合使用呋塞米（首次20—40mg，必要時(shí)增加至100—200mg靜脈注射）、25%白蛋白（20—40ml靜滴）或地塞米松（5—10mg，每6—12小時(shí)靜注）。在脫水治療時(shí)，應(yīng)注意防止過度脫水，以免造成血容量不足，難以維持血壓和穩(wěn)定。③防治抽搐：通常應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程的寒戰(zhàn)反應(yīng)。可先用異丙嗪50mg稀釋于5%葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注；亦可應(yīng)用地西泮10mg靜脈注射。④高壓氧治療。⑤促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。四、防治急性腎衰竭：防治急性腎衰竭時(shí)應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟的損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時(shí)應(yīng)按急性腎衰竭處理。五、其他：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對于腸鳴音消失，機(jī)械通氣伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。十四、急性有機(jī)磷中毒處理原則：1、迅速清除毒物（1）將患者立即移開中毒環(huán)境，脫去污染衣服，剪短指甲，用肥皂水清洗皮膚及頭發(fā)和指甲（敵百蟲中毒者忌用堿性溶液）（2）眼睛受污染者，用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。（3）口服中毒者，立即催吐、洗胃。洗胃必須徹底，即使已超過12小時(shí)，亦應(yīng)洗胃，可選用清水2%碳酸氫鈉液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（敵百蟲除外），洗胃后由胃管注入50%硫酸鎂20—40g溶于200ml水一次口服，觀察30分鐘無導(dǎo)瀉作用則追加水500ml口服。對口服量較大，無論患者神志清醒與否，應(yīng)盡早安置胃管，以便反復(fù)洗胃。2、特效解毒劑：1）膽堿酯酶復(fù)活劑、解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷等。現(xiàn)強(qiáng)調(diào)：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥且以肌肉注射、靜脈注射為宜。一般認(rèn)為，復(fù)活劑應(yīng)在中毒后48小時(shí)內(nèi)使用，過后效差。藥名膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定用藥階段首劑以后首劑有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒藥劑量表輕度中毒中度中毒0.5—0.75g，稀釋后10.75—1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射需要時(shí),2小時(shí)后重復(fù)1次0.4g,稀釋后緩慢靜脈注射0.5g,稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時(shí)1次，共3次10.8—1.2g,稀釋后緩慢靜脈注射重度中毒1.5—2.0g，稀釋后緩慢靜脈注射,30—60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首次劑量的一半10.5g每半小時(shí)靜脈滴注，6小時(shí)后如病情顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察1.0—1.6g稀釋后緩慢靜脈注射，半小時(shí)后可視情18雙復(fù)磷以后首劑以后必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次0.125—0.25g，肌肉注射，必要時(shí)每2—3小時(shí)重復(fù)1次10.25g，酌情用藥1—3次0.4—0.8g，稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時(shí)1次，共3次10.5g肌肉注射或稀釋后靜脈注射，2—3小時(shí)后可重復(fù)10.25g0.25g，每2—3小時(shí)給藥1次,共2—3次況重復(fù)10.6—0.8g1次10.4g，每小時(shí)靜脈滴注，6小時(shí)后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察10.5—0.75g,稀釋后靜脈注射,半小時(shí)后可重復(fù)10.5g（2）阿托品類藥：現(xiàn)強(qiáng)調(diào)：阿托品足量指標(biāo)：毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快，肺濕羅音消失，瞳孔較前擴(kuò)大；若用量已足再加大劑量用阿托品，可加重病情。藥名用藥階段輕度中毒中度重毒重度中毒阿托品開始2—4mg，皮下注射，5—10mg，靜脈注射，10—20mg靜脈注射，立每1—2小時(shí)1次立即：1—2mg，每半即；2—5mg靜脈注射，小時(shí)1次，靜脈注射每10—30分鐘1次阿托品10.5mg皮下注射，每40.5—1mg皮下注射，0.5—1mg，皮下注射，每化后—6小時(shí)1次每1—6小時(shí)1次2—6小時(shí)1次（3）維持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。（4）維持水和電解質(zhì)平衡。（5）對癥治療。第四節(jié)常見外科急癥處理一、肋骨多根多處骨折1、保持呼吸道通暢，清除分泌物，十分緊急情況時(shí)可口對口吸痰，解除呼吸道阻塞。2、重危病人可即行氣管插管，吸出分泌物，必要時(shí)氣管切開。3、制止胸壁反常呼吸運(yùn)動；用厚層紗布壓迫胸壁浮動處，外用膠布或繃帶包扎固定（膠布宜固定在胸廓的下三分之一）。壓迫不宜過緊，以免骨斷端刺入胸膛。4、有休克者應(yīng)輸液，輸血或血漿，有肺水腫或肺充血者控制輸液量及速度，特別是生理鹽水不宜過量過速。5、定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸、并記錄。6、傷處止痛可用肋間神經(jīng)封閉。二、血胸1、少量血胸可自行吸收。2、中量血胸如無呼吸困難24小時(shí)后行胸腔穿刺抽血。3、大量血胸：壓迫肺臟有明顯呼吸困難者立即行胸穿抽血或胸腔閉式引流，但勿太快，防止縱膈突然移動致胸膜休克。4、失血過多，立即輸液、輸血糾正休克。5、大量血胸：經(jīng)穿刺抽血、輸血等措施后又出現(xiàn)呼吸困難、休克和胸腔抽出可疑的血液時(shí)，則為胸腔內(nèi)有活動出血，需準(zhǔn)備立即開胸手術(shù)。三、氣胸1、開放性氣胸：送達(dá)醫(yī)院前應(yīng)立即囑傷員用力呼氣，用三寸厚的消毒大塊凡士林紗布、棉墊等清潔器材封閉創(chuàng)口，繃帶加壓包扎，到醫(yī)院后進(jìn)一步清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，19并作閉式胸腔引流。2、閉合性氣胸：少量可自行吸收，不需特殊處理?？尚行厍淮┐坛闅饣蜷]式引流，并使用抗生素預(yù)防感染。3、張力性氣胸:在不能搬運(yùn)透視的情況下,可通過胸部聽診扣診及氣管是否居中來估計(jì)有無氣胸,可疑有氣胸存在時(shí)即可用18號針頭經(jīng)傷側(cè)前胸鎖骨中線2或3肋間的肋上線作試驗(yàn)抽氣.如經(jīng)空針繼續(xù)抽氣或用人工氣胸箱抽氣后,胸內(nèi)壓仍不減低,氣體始終存在,則應(yīng)考慮張力性氣胸.張力性氣胸在緊急情況下,可選用最粗的針頭(不小于15號針頭)在針柄處捆以剪去指頭尖的橡皮指套,將針頭固定在2、3肋間原穿刺處即準(zhǔn)備作胸腔閉式引流。4、有休克者輸液、輸血、給氧，待病情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。5、嚴(yán)密觀察病情，測血壓、脈搏、呼吸。6、有上呼吸道阻塞時(shí)作氣管切開。四、全身嚴(yán)重傷1、了解總的傷情、按輕重緩急，對急而重的傷情首先處理，嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸，并記錄。2、了解有無內(nèi)臟出血，特別是肝、脾破裂，腹后壁出血，首先處理出血性休克。3、了解有無空腔臟器（胃、腸、膀胱）破裂所致急性彌漫性腹膜炎,有無血?dú)庑?、腦外傷等。4、有肢體大面積擠壓傷者，應(yīng)警惕出現(xiàn)擠壓傷綜合癥，可能出現(xiàn)時(shí)給予5%碳酸氫鈉靜脈注射。5、如有脊柱骨折，在搬運(yùn)時(shí)用背柱板或硬板床保護(hù)脊柱，保持脊柱在過伸位置。6、腰部受傷者查尿常規(guī)以排除腎挫傷。7、積極改善全身狀況,根據(jù)傷情，給氧、輸液、輸血，糾正酸堿平衡失調(diào)。8、對顱腦損傷的病員，觀察記錄瞳孔大小，肢體動度、血壓、脈搏、呼吸、神志等，嚴(yán)密觀察病情變化，警惕復(fù)合傷。9、有窒息者盡快改善缺氧狀況。（1）清除呼吸道阻塞物，保持通暢。（2）頭面部、頸部損傷者可插入經(jīng)口通氣管以防窒息。（3）意識不清者用氣管插管，防止嘔吐物吸入窒息。（4）呼吸困難必要時(shí)作氣管切開。五、失血性休克1、病人平臥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，密切觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸、尿量及神志變化，并記錄。2、立即查血型和配血，迅速建立靜脈通道至少2—3條，必要時(shí)作靜脈切開。補(bǔ)充血容量，不要盲目使用升壓物，立即輸入平衡液（或右旋糖酐、代血漿）。早期檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。3、休克較重者盡早輸血，失血量為血容量的20—30%，一般需補(bǔ)充鮮血或庫血1000—1500ml，靜脈快速或加壓輸入。4、在補(bǔ)充血容量同時(shí)止血，如四肢血管損傷時(shí)可用壓力包扎止血帶暫時(shí)止血，待休克初步糾正后再行徹底止血，疑有食道下端靜脈破裂出血的病人可用三腔管壓迫止血，如無冠心病等禁忌癥，可用垂體后葉加壓素10.2u/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐20漸增至10.4u/min。5、如有肝脾破裂病人，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。6、腹腔內(nèi)或肢體大出血，休克嚴(yán)重者必要時(shí)用抗休克褲（腦胸出血禁用）。7、血壓未平穩(wěn)前不宜搬動。第五節(jié)婦產(chǎn)科搶救常規(guī)一、產(chǎn)后失血性休克產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后失血量在短時(shí)間內(nèi)超過500—600ml即會發(fā)生不同程度的休克。若產(chǎn)婦處在過勞、脫水、貧血及麻醉不足或過深時(shí)更易發(fā)生休克。產(chǎn)婦出現(xiàn)：煩燥不安、焦慮→表情淡漠或意識模糊→昏迷皮膚蒼白、發(fā)紫、濕冷脈搏弱、快→慢弱脈壓縮小尿量＜20～25ml搶救方案：1、在積極尋找出血原因和止血的同時(shí)，迅速建立靜脈通道，至少要有2～3條（最好行靜脈切開）參照血壓或中心靜脈壓補(bǔ)充血容量。（1）平衡液500～1000ml靜脈滴注。（2）中分子右旋糖酐（擴(kuò)容效果顯著）500ml靜脈滴注。（3）輸血：失血量為血容量的20～30%，一般需補(bǔ)充鮮血或庫血1000～1500ml。靜脈快速輸入或加壓輸入。（4）低分子右旋糖酐（擴(kuò)容，降低血液粘稠度）500～1000ml靜脈滴注（24小時(shí)內(nèi)不超過1000ml）（5）糾正酸中毒（當(dāng)血壓一小時(shí)測不到或血壓在80/50或10mmHg上下達(dá)2小時(shí)，即可發(fā)生明顯的酸中毒）。1）碳酸氫鈉200～300ml靜脈滴注。2）根據(jù)臨床表現(xiàn)和二氧化碳結(jié)合力結(jié)果重復(fù)使用。（6）吸氧、平臥、抬高下肢，如有心跳、呼吸驟停，按心、肺復(fù)蘇處理。2、休克早期：當(dāng)血容量暫時(shí)未能補(bǔ)足，或其它的抗休克措施尚無條件應(yīng)用時(shí)可作為應(yīng)急措施。阿拉明5～10mg靜脈注射或肌肉注射（改善腦和冠狀A(yù)的血液灌注）3、休克失償期：在補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒的前提下，如休克不見好轉(zhuǎn)，可用血管擴(kuò)張劑，多數(shù)是適用的。（1）β受體興奮劑。異丙基腎上腺素1mg+右旋糖酐250ml，（當(dāng)心率＞140次/分不用）靜脈緩慢滴入。多巴胺20～80mg+5%G.S250ml靜滴，20～40滴/分。（2）α受體阻斷劑。芐胺唑啉5～10mg+5%G.S250ml靜滴。4、改善心功能西地蘭10.2～0.4mg+25%G.S20ml靜脈緩慢推入。5、防治高血鉀21在休克時(shí)或大量輸入庫血后可能產(chǎn)生高血鉀，10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射（緩慢）。6、中心靜脈壓必要時(shí)建立正常值6～10cm水柱7、觀察尿量等各項(xiàng)血液檢查數(shù)據(jù)，置持續(xù)尿管，如血容量基本補(bǔ)足后，血壓回升，而尿量＜20ml小時(shí)。速尿10～20ml/次靜脈注射如無效按急性腎功衰竭處理附（參考）休克指數(shù)=脈率÷收縮壓休克指數(shù)與失血量的關(guān)系休克指數(shù)0.51大于1.5大于2.0失血量----10%--30%500—1500ml30%--50%50%--70%1500—2500ml2500—3500ml失血性休克程度分期及表現(xiàn)休克程度分期代償期失血量ml50ml以內(nèi)收縮壓（mmHg）正常脈搏次/分正常休克指數(shù)0.5精神狀態(tài)緊張或頭昏輕度休克500—1500ml90—7090—1101不安或倦怠中度休克1500—2500ml70—501101.5煩躁或淡漠重度休克2500—3500ml40—0130以上2以上模糊或昏迷二、感染性休克處理原則：一般在休克尚未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正之后應(yīng)著重治療感染。（一）抗休克綜合治療1、特別監(jiān)護(hù)：（1）脈搏、血壓、脈壓每15分鐘測一次。（2）中心靜脈壓或肺動脈楔壓每1—2小時(shí)測一次。（3）每小時(shí)記一次尿量。2、供氧：確保氣道通暢，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開。3、擴(kuò)容：（1）首先平衡液，低分子右旋糖酐，每次用量不超過100ml，5%GNS、血漿、5%白蛋白，可酌情選用。（2）血色素<100g/l（10g/dl）或僅補(bǔ)了晶體液，則適當(dāng)輸血。（3）補(bǔ)液速度最先宜快，頭2h即輸入1000—2000ml。4、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250—300ml。5、糖皮質(zhì)激素（1）地塞米松每次10—30mgiv，q4—6h，連續(xù)2—3日。（2）倍他米松首次20mg，以后每日10.6mg/kg，ivgtt。連續(xù)2—3日。極少引起水22鈉潴留，并能排鉀，為其優(yōu)點(diǎn)。（3）6—鉀強(qiáng)的松龍，首次125mg，以后每日30mg/kgivgtt，連續(xù)2—3日。如有休克肺（呼吸率增快），上述量需加3倍，6—甲強(qiáng)的松龍似更有效。（4）氫化考的松200—300mg/日共5日，或按20—30mg每4—6小時(shí)一次，24—48小時(shí)后停藥。6、血管活性藥物（1）暖低血壓期（皮膚溫暖，尿量正常）用升壓藥：間羥胺20—40mg，多巴胺40—80mg，加于5%G.S500mgivgtt，開始20―30滴∕min，使收縮壓保持在90mmHg，以保證有足夠的尿量。（2）冷低血壓期（皮膚濕冷、蒼白、尿少）。用擴(kuò)血管藥：1）異丙基腎上腺素1mg+10%G.S250mlivgtt。10—15滴/分或2—3ml分。用于脈搏正常，中心靜脈壓上升時(shí)，當(dāng)P＞120次/分即停用。2）氫溴酸山莨菪堿10.5—0.2mg/kg，或阿托品10.03—0.05mg/kgiv，根據(jù)尿量和微循環(huán)決定用量。甚至每5—10分鐘一次。一般10—20分鐘注射一次。直至病情好轉(zhuǎn)，血壓回升，四肢溫暖，面色紅潤，脈搏有力和尿量增加。3）氯丙嗪7、洋地黃：心動過速，中心靜脈壓1.47kpa（15cmH2O），或肺動脈楔壓71.58kpa（16cmH2O），血鉀正常，可洋地黃化：西地蘭，首次10.4mg+25%G.S，iv，以后10.2—0.4mg，q4—6h，直至飽和量1.2—1.6mg。8、糾正血凝障礙：如準(zhǔn)備手術(shù)可補(bǔ)充凝血因子。9、當(dāng)持續(xù)少尿或無尿＞4天，血鉀＞6.5mmol/L（6.5mEG/L），尿氮＞28.56mmol/L（80mg/dl）均需考慮透析。（二）病因治療1、立即作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏（血、尿、宮腔分泌物，創(chuàng)口膿液等）及病灶分泌物涂片檢查。2、抗生素，必須大量靜脈給藥，聯(lián)合用藥更有效，菌種不明則需廣譜抗菌素，菌種明確據(jù)藥敏用藥。尿少時(shí)盡量不用腎毒性藥物。3、病灶處理：（1）非手術(shù)治療：用于不能切除的感染灶；（2）手術(shù)治療：在足量抗生素和抗休克治療6小時(shí)后，去除病灶。如嚴(yán)重休克，暫不進(jìn)行任何手術(shù)。注：資料摘自“實(shí)用婦產(chǎn)科急癥手冊”、“產(chǎn)科急癥”。三、羊水栓塞羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功衰或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。處理一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。重點(diǎn)是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。1、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥（1）供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時(shí)行氣23管切開；保證氧氣供給，改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀況，預(yù)防及減輕肺水腫，改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀況。（2）解痙藥物應(yīng)用：緩解肺動脈高壓，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。①鹽酸罌粟堿：30—90mg加入10%--25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，每日劑量不超過300mg?？伤沙谄交。瑪U(kuò)張小動脈（冠狀動脈，肺、腦血管），降低小動脈阻力，為解除肺動脈高壓首選藥物。②阿托品：1mg加入10%--25%葡萄糖液10ml中，每15—30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅癥狀緩解為止，心率快者不宜使用?？勺钄嗝宰呱窠?jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。③氨茶堿：250mg加入25%葡萄糖液20ml中緩慢推注?？蓴U(kuò)張冠狀動脈及支氣管平滑肌。④酚妥拉明（rigitine）5mg—10mg,經(jīng)10.3mg/min速度靜脈滴注，為a-腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。2、抗過敏，抗休克（1）抗過敏：在改善缺氧同時(shí)，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，氫化可的松100—200mg加入5%--10%葡萄糖液50—100ml快速靜脈滴注，再用300—800mg加入5%葡萄糖液250—500ml靜脈滴注，每日量可達(dá)500—1000mg。也可用地塞米松20mg加入25%葡萄糖液中靜脈推注后再加20mg于5%--10%葡萄糖液中靜脈滴注；可抗過敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞。（2）抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克；后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。①補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容可用右旋糖酐500ml靜脈滴注（每日量不超過1000ml）；并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿。搶救過程中應(yīng)作中心靜脈壓測定（CVP），了解心臟負(fù)荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度，并可抽取血液作有關(guān)羊水有形成份的檢查。②適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克時(shí)可選用多巴胺10—20mg加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注；或選用間羥胺20—80mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，滴速20—30滴/min，可根據(jù)休克時(shí)血壓情況調(diào)整速度。③糾正酸中毒：應(yīng)作血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。④預(yù)防糾正心衰：心率快者可用冠狀動脈擴(kuò)張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強(qiáng)心劑，如毛花苷丙10.2mg—0.4mg加于10%葡萄糖液20ml靜脈緩慢注射；或毒毛花甙K0.125—0.25mg靜脈緩注，必要時(shí)4—6小時(shí)重復(fù)用藥。3、防治DIC盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵；產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，則以補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。（1）肝素鈉：用于羊水栓塞早期血液高凝狀態(tài)時(shí)，多在發(fā)病后短期內(nèi)使用，或病因未消除時(shí)用。肝素鈉25—50mg(1mg=125U)加于生理鹽水或5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注1小時(shí)，4—6小時(shí)后可重復(fù)給藥1次，50mg加入250ml5%葡萄糖液中緩慢滴注。用藥過程中可用試管法測定凝血時(shí)間，控制在20—25分鐘左右。肝素鈉24小時(shí)總量可達(dá)150—200mg。肝素過量（凝血時(shí)間超過30分鐘）有出血傾向（傷口滲血，產(chǎn)后出血，血腫或顱內(nèi)出血）可用魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白對抗肝素100U。（2）抗血小板凝集劑藥物應(yīng)用：雙嘧達(dá)莫400—600mg口服或靜脈注射有對抗血小板聚集和粘附作用，副作用少，安全，病情嚴(yán)重者可配合肝素使用。（3）補(bǔ)充凝血因子：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等。（4）抗纖溶藥物：處于纖溶亢進(jìn)時(shí)用6-氨基己酸（4—6g）、氨甲苯酸（0.1—0.3g）、氨甲環(huán)酸（0.5—1.0g）加入生理鹽水或5%葡萄糖液20—100ml靜脈滴注對抗或抑制纖溶激活酶，使纖溶酶原不被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解。補(bǔ)充凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）2—4g/次，達(dá)1.5g/L為好。4、預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染羊水栓塞發(fā)展的第三階段為腎功能衰竭，注意尿量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后若仍少尿，可用呋塞米20—40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10ml/min）,擴(kuò)張腎小球動脈（有心衰時(shí)慎用）預(yù)防腎衰，并應(yīng)注意檢測電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。5、產(chǎn)科處理搶救羊水栓塞產(chǎn)婦時(shí)，若在第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因。若在第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時(shí)機(jī)。四、產(chǎn)科領(lǐng)域的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床表現(xiàn)1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染性疾病、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及創(chuàng)傷等。2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要診斷指標(biāo)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：1）血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降（如為肝病、白血病患者則血小板＜50×109/L）。2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L（白血病及其他惡性腫瘤則＜1.8g/L，肝病則＜1.0g/L）。3）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L（肝病時(shí)FDP＞60mg/L），或D-二聚體水平升高或陽性。4）PT縮短或延長3秒以上（肝病患者延長5秒以上），或APTT縮短或延長10秒以上。疑難或特殊病例應(yīng)行下列相關(guān)檢查，應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：①纖溶酶原含量及活性降低；②AT含量、活性及vWF水平降低（不適用于肝?。?；③血漿F-Ⅷ：C活性＜50%（需與嚴(yán)重肝病所致的出血鑒別時(shí)有價(jià)值）；④血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F1+2）水平升高；⑤血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高；⑥血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平升高。2、治療：（1）治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因如產(chǎn)科處理、糾正缺氧、缺血及酸中毒等。（2）抗凝治療抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕器官功能損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般認(rèn)為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子的補(bǔ)充同時(shí)進(jìn)行。1）肝素治療肝素鈉：急性DIC10000—30000U/d左右，一般15000U/d左右，每6小時(shí)用量不超過5000U，靜脈滴注，根據(jù)病情可連續(xù)使用3—5天。25低分子肝素：與肝素鈉相比，其抑制FXa的作用較強(qiáng)，較少依賴AT，較少引起血小板減少，出血并發(fā)癥較少，半衰期較長，近年來逐漸得到了廣泛應(yīng)用。常用劑量為75—150IUAXa（抗活化因子X國際單位）/（kg·d），一次或分兩次皮下注射，連用3—5天。肝素使用的指征：（1）DIC早期（高凝期）；（2）血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降、微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的患者；（3）消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)凝血因子情況下使用。下列情況下應(yīng)慎用肝素：①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；②近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血的活動性消化性潰瘍；③蛇毒所致的DIC；④DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。肝素血液學(xué)監(jiān)護(hù)最常用者為APTT，正常值為40±5秒，肝素治療使其延長60%--100%為最佳劑量。如用凝血時(shí)間（CT）作為肝素使用的血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，不宜超過30分鐘。肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。2）其他抗凝及抗血小板藥物①復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、安全、無須嚴(yán)密血液學(xué)監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。劑量為復(fù)方丹參20—40ml，加入100—200ml葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日2—3次，連用3—5日。②右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）500—1000ml/d，3—5天。有輔助治療價(jià)值。③AT與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效，降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。用量為每次1500-3000U，靜脈滴注，每天2—3次，可連用5—7天。④噻氯匹定（ticlopidine）為抗血小板藥物，通過穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有著重要作用，故可用于急性及慢性DIC的治療。用法為250mg，口服，每日2次，連續(xù)5—7天。⑤雙嘧達(dá)莫500mg/d，置入200ml液體，靜脈滴注，每日1次，3—5日。（3）補(bǔ)充血小板及凝血因子適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。1）新鮮全血每次800—1500ml(20—30ml/kg),每1ml加入5—10IU肝素。全血輸注近來已少用。2）新鮮血漿優(yōu)于全血，凝血因子含量較全血增加一倍。每次10—15ml/kg，與新鮮全血輸注一樣需肝素化。3）血小板懸液血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命的出血者，需輸入血小板懸液，使血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L；如有出血癥狀，應(yīng)達(dá)50×109/L以上。4）纖維蛋白原首次劑量2.0—4.0g，靜脈滴注。24小時(shí)內(nèi)給予8.0—12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。因纖維蛋白原的半衰期較長，一般每3天用藥一次。（4）纖溶抑制藥物一般宜與抗凝藥同時(shí)應(yīng)用。適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或DIC晚期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血的主要原因的患者。（5）溶栓療法主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者?？稍囉媚蚣っ富騮-PA。（6）其他治療糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予考慮：1）基礎(chǔ)疾病需26糖皮質(zhì)激素治療者；2）感染