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術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考1術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體兩方面損害:組織創(chuàng)傷持久性傷害感覺(jué)傳入創(chuàng)傷后組織傷口愈合期炎性反應(yīng)這兩方面導(dǎo)致疼痛傳導(dǎo)通路敏感引起中樞性致敏和外周性敏化,出現(xiàn)疼痛征象顯著影響創(chuàng)傷病人的康復(fù)和生活質(zhì)量術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體兩方面損害:2術(shù)后疼痛治療主要目的消除病人疼痛減輕應(yīng)激反應(yīng)有利于術(shù)后患者早期活動(dòng)促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷組織的康復(fù)英國(guó)麻醉學(xué)院和英國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的指南中將鎮(zhèn)痛不全也作為術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之一。
術(shù)后疼痛治療主要目的消除病人疼痛英國(guó)麻醉學(xué)院3對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明:當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容
疼痛治療的效果并發(fā)癥發(fā)生率病人滿意度對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida4術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果
疼痛已被認(rèn)為是“第五生命體征”,對(duì)疼痛個(gè)體的研究擴(kuò)展到整個(gè)群體的流行病學(xué)研究不僅能了解疼痛的現(xiàn)狀,指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施,還能深入研究其病因、病理機(jī)制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素
術(shù)后疼痛
JAMA1995;274:1874–1880.術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)5
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patient-controlledanalgesia
or
patient-maintainedanalgesia
2001-2010MEDLINE
6
國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道
國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道71McGrathBetal.多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況PerkinFMandKehletH
Anesthesiology2000;1123-1133中-重度疼痛(活動(dòng)時(shí))32.活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天下腹:36.胸部(非心臟手術(shù))386(7.全麻+區(qū)域阻滯123(2.獲得最大效應(yīng)/副作用比中度-重度疼痛(24h) 60%術(shù)后第二天9.中度,重度或極度疼痛 65.提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛SpO2≤80%,HR≤8次/min術(shù)后第二天微創(chuàng):20.AnesthAnalg.Anesthesiology.5%
(0~37%)“無(wú)”表示無(wú)惡心不適感覺(jué);提示:頭頸部手術(shù)后疼痛目前術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一項(xiàng)對(duì)180例患者的調(diào)查顯示2
重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%重度疼痛(術(shù)后7天) 20%~21%美國(guó)一項(xiàng)對(duì)175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛(24h) 60%重度疼痛(24h) 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–61McGrathBetal.目前術(shù)后疼痛治療-8術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況南非一項(xiàng)對(duì)3,662例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示1
中重度疼痛 62.3%因疼痛而影響提前哺乳 84%參加過(guò)疼痛管理課程的產(chǎn)科醫(yī)師 6.5%美國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)73萬(wàn)例手術(shù)患者的調(diào)查顯示2急性術(shù)后疼痛 80%重度疼痛 20%使用間歇性肌肉注射阿片類(lèi)藥物,無(wú)論在中度至重度,還是重度疼痛的比例都更高。1ReevesMD.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1656-8.2HutchisonRW.AmJHealthSystPharm.2007;15;64:S2-5.術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況南非一項(xiàng)對(duì)3,662例剖宮產(chǎn)9
術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示中-重度疼痛
(靜息時(shí))
29.7%中-重度疼痛
(活動(dòng)時(shí))
32.2%重度疼痛 10.9%美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查(250例患者)顯示即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛~80.0%中度,重度或極度疼痛 65.0%1LeeAetal.AnesthAnalg.2010;111(4):1042-10502ReevesMD.AnesthAnalg.2009;109(5):1656-8術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的10
術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況JeffreyL等(美國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=250)中-重度疼痛
(靜息時(shí))
47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=522)中-重度疼痛
(24h)
34.0%重度疼痛(24h)
26.0%1JeffreyL.
etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534–540.2Edward.Metal.Acutepain
2005;7;13–22術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況JeffreyL等(11RegAnesthPainMed.常用藥物低血壓0.AnesthAnalg.重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果
疼痛已被認(rèn)為是“第五生命體征”,對(duì)疼痛個(gè)體的研究擴(kuò)展到整個(gè)群體的流行病學(xué)研究不僅能了解疼痛的現(xiàn)狀,指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施,還能深入研究其病因、病理機(jī)制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素PCEA731(13.一般情況(n=5468)AnesthAnalg.AnesthAnalg.年齡(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)45.上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高!“輕度”表示輕度瘙癢,有瘙癢但可以忍受,生活正常,輕度干擾睡眠,皮膚可有或無(wú)抓痕,不需用外用止癢藥;術(shù)后第二天微創(chuàng):6.AnesthAnalg.大手術(shù)437(8.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院JPerianesthNurs.參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院術(shù)后第二天2.對(duì)預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠疼痛評(píng)估不夠充分沒(méi)有按需進(jìn)行疼痛治療沒(méi)有針對(duì)制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案等Ghislaine等認(rèn)為鎮(zhèn)痛不全的原因RegAnesthPainMed.Ghislaine等12UAE鎮(zhèn)痛不全實(shí)質(zhì)器官(子宮)動(dòng)脈栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛(復(fù)合應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥)和繼發(fā)的痛性痙攣(硬膜外鎮(zhèn)痛)。UAE鎮(zhèn)痛不全實(shí)質(zhì)器官(子宮)動(dòng)脈栓塞后缺血缺氧而13鎮(zhèn)痛不全-特殊并發(fā)癥Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)長(zhǎng)期的心理和情緒的不適,會(huì)導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?,也可能?dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。DunwoodyCJ,etal.JPerianesthNurs.2008,23(1Suppl):S15-27.鎮(zhèn)痛不全-特殊并發(fā)癥Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)14
手術(shù)類(lèi)型
疼痛綜合征
發(fā)生率
截肢術(shù) 幻肢痛 30%~81%
開(kāi)胸手術(shù)** 開(kāi)胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%
乳腺手術(shù)** 乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%
幻覺(jué)痛13%~24%
上肢肩部疼痛12-51%
膽囊手術(shù)
膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS) 3%~56%
腹股溝疝** 腹股溝痛
總體為11.5%
(0~37%)術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-*樣本量<50例的研究被排除在外
**術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測(cè)因素PerkinFMandKehletH
Anesthesiology2000;1123-1133 手術(shù)類(lèi)型 疼痛綜合征 發(fā)生率術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
15微創(chuàng)手術(shù)1393(25.供骨區(qū)術(shù)后疼痛會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),大手術(shù)437(8.因疼痛而影響提前哺乳 84%中-重度疼痛(24h) 34.Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)RegAnesthPainMed.胸部(非心臟手術(shù))386(7.AnesthAnalg.術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后第二天14.以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況改良Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況,患者Bromage1-2級(jí),即下肢麻木、活動(dòng)障礙。術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-南非一項(xiàng)對(duì)3,662例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示1供骨區(qū)術(shù)后疼痛會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛1/3以上的脊柱融合術(shù)患者供骨區(qū)疼痛會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性疼痛1-41.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;21(1):6-13.2.FernyhoughJC,etal.Spine1992;12:1474-80.3.GouletJA,etal.ClinOrhtop1997;339:76-814.FaruqiS,etal.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.微創(chuàng)手術(shù)1393(25.供骨區(qū)術(shù)后疼痛會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼16
術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查調(diào)查目的:了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng),鎮(zhèn)痛不全,不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間患者滿意度的基本情況,為制定術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛方案提供科學(xué)的依據(jù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查17
術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查研究方法:調(diào)查所有麻醉手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法、用藥情況、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象、不良反應(yīng)及患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度。調(diào)查時(shí)間:2010年8月30日~9月28日參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查18一般情況
參與單位:中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣東省第一人民醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院調(diào)查病例:共收搜集有效數(shù)據(jù)
5468份。一般情況參與單位:19調(diào)查結(jié)果
調(diào)查結(jié)果
20一般情況(總數(shù)5468例)性別
例(%)
男:2378(43.5),女:3090(56.5)年齡(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)45.25±17.05歲ASA分級(jí)例(%)I級(jí)2618(47.9)II級(jí)2368(43.3)
III-IV級(jí)482(8.8)
一般情況(總數(shù)5468例)性別例(%)21一般情況(n=5468)手術(shù)時(shí)間例(%)≤2h:3611(66.0),>2h:1857(34.0)麻醉方法例(%):全麻3304(62.1)
區(qū)域阻滯2041(37.3)全麻+區(qū)域阻滯123(2.25)微創(chuàng)(n/%)微創(chuàng)手術(shù)1393(25.5)
開(kāi)放手術(shù)4075(75.5)一般情況(n=5468)手術(shù)時(shí)間例(%)222HutchisonRW.參加過(guò)疼痛管理課程的產(chǎn)科醫(yī)師 6.1~4分輕度疼痛對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院術(shù)后第二天54.Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明:當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)上肢手術(shù)268(4.廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院一般情況(n=5468)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)開(kāi)放手術(shù)4075(75.發(fā)生中重度疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,2009Nov;109(5):1656-8.無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯,能自行抬起大腿為0級(jí),F(xiàn)ernyhoughJC,etal.EdwardL等(英國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=522)常用藥物一般情況(n=5468)術(shù)后鎮(zhèn)痛例(%)
PCIA1276(23.3)
PCEA731(13.4)
其他3464(63.3)手術(shù)分類(lèi)例(%)
小手術(shù)2417(45.2)
中手術(shù)2614(47.8)
大手術(shù)437(8.0)2HutchisonRW.一般情況(n=5468)術(shù)后鎮(zhèn)痛23一般情況(n=5468)手術(shù)部位例(%)
頭頸部907(16.6)
上肢手術(shù)268(4.9)
胸部(非心臟手術(shù))386(7.1)
下腹部及盆腔2985(54.6)
上腹部手術(shù)65(1.2)
下肢手術(shù)477(8.72)
脊柱及背部321(5.9)
手術(shù)部位≥2個(gè)49(0.9)一般情況(n=5468)手術(shù)部位例(%)24鎮(zhèn)痛不全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):VAS評(píng)分0分無(wú)痛1~4分輕度疼痛5~7分中度疼痛8~10分重度疼痛達(dá)到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全25鎮(zhèn)痛不全情況:性別性別總病例VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)男2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女3090(56.5)498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值0.0410.5120.0140.201鎮(zhèn)痛不全情況:性別性別總病例VAS>4分術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)26鎮(zhèn)痛不全情況:年齡總病例VAS>4分術(shù)后第一天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)年齡(Y)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)<4545~60>60P值2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)
398/13.9308/21.0225/19.6<0.001954/33.621/42.470/41.<0.001120/4.2166/11.3100/8.7<0.001650/22.8388/26.5309/27.00.003鎮(zhèn)痛不全情況:年齡VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天年齡(Y)27鎮(zhèn)痛不全情況:ASA分級(jí)鎮(zhèn)痛不全情況:ASA分級(jí)28鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)時(shí)間總病例VAS>4分術(shù)后第一天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%≤2h3611/66.0598/16.61308/36.2252/7.0877/24.3>2h1857/34.0333/17.9737/39.7134/7.2470/25.3P值0.2010.0120.7460.406鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)時(shí)間總病例VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天29鎮(zhèn)痛不全情況:麻醉方式麻醉方法總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻3304/60.572/16.91236/36.247/7.802/23.區(qū)域阻滯2041/37.337/16.5769/37.7128/6.507/24.全麻+阻滯123/2.422/17.940/32.511/8.938/30.9P值0.8940.3950.2500.132鎮(zhèn)痛不全情況:麻醉方式手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=30鎮(zhèn)痛不全情況:術(shù)后鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛方式總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9475/37.2118/9.2313/24.5PCEA731/13.4114/15.6280/38.344/6.0207/28.3無(wú)3464/63.3577/16.71290/37.2224/6.5827/23.9P值0.1190.8570.0020.04鎮(zhèn)痛不全情況:術(shù)后鎮(zhèn)痛方式總病例手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活31鎮(zhèn)痛不全情況:是否微創(chuàng)是否微創(chuàng)總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是1393/25.5205/14.7461/33.87/6.2285/20.5否4075/75.5726/17.81584/38.9299/7.31062/26.1P值0.13<0.0010.170<0.001鎮(zhèn)痛不全情況:是否微創(chuàng)總病例手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息32鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)部位手術(shù)部位總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%頭頸部907/16.678/8.6163/18.019/2.186/9.5上肢268/4.9106/39.6183/68.338/14.2145/54.1胸部(非心臟手術(shù))386/7.185/22.0191/49.550/13.0129/33.4下腹部及盆腔2985/54.6524/17.61102/36.9201/6.7743/24.9全腹部手術(shù)65/1.29/13.836/55.415/23.131/47.7下肢477/8.7267/14.0190/39.837/7.8109/22.9脊柱及背部321/5.958/18.1152/47.425/7.892/28.7手術(shù)部位≥2個(gè)49/0.94/8.228/57.11/2.012/24.5P值<0.001<0.001<0.001<0.001鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)部位總病例VAS>4分手術(shù)第一天手33
調(diào)查結(jié)果分析由麻醉科醫(yī)師參與管理2007例(36.7%)
PCIA:1276例(23.3%)
PCEA:731例(13.4%)由手術(shù)科醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛
3464例(63.3%)提示:麻醉科醫(yī)師須積極參與鎮(zhèn)痛管理中去,發(fā)揮優(yōu)勢(shì)鎮(zhèn)痛執(zhí)行情況調(diào)查結(jié)果分析提示:麻醉科醫(yī)師須積極參與鎮(zhèn)34術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后患者中重度疼痛(VAS>4分)發(fā)生率靜息時(shí)術(shù)后第一天17.0%(11.4%-42%)術(shù)后第二天7.1%(4.6%-7.8%)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天37.4%(34.2-72.3%)術(shù)后第二天27.6%(17.4%-50.6%)提示:目前我們術(shù)后不同手術(shù)病例發(fā)生中重度疼痛的比例不盡相同,活動(dòng)時(shí)疼痛較高術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況提示:目前我們術(shù)后不同手術(shù)病例發(fā)生35術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況上肢手術(shù)后疼痛發(fā)生率最高
靜息時(shí)術(shù)后第一天39.6%術(shù)后第二天14.2%活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天68.3%術(shù)后第二天54.1%提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛上肢手術(shù)后疼痛最高術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛36中“中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痙攣性收縮,但沒(méi)有胃內(nèi)容物嘔出;EdwardL等(英國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=522)國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道多模式術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛理論基礎(chǔ)對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛中-重度疼痛(活動(dòng)時(shí))32.以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),下腹部及盆腔2985(54.中度至重度疼痛的患者 26.將鎮(zhèn)痛不全也作為術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之一。III-IV級(jí)482(8.加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1靜息時(shí)術(shù)后第一天微創(chuàng):14.術(shù)后第二天33.低血壓0.1~4分輕度疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況下腹部,上腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率靜息時(shí)術(shù)后第一天下腹:17.6%,上腹28.8%術(shù)后第二天下腹:6.7%,上腹23.1%活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天下腹:36.9%,上腹55.4%術(shù)后第二天下腹24.9%,上腹47.7%提示:腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率發(fā)生中重度疼痛上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高!中術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況提示:腹部手術(shù)后疼痛發(fā)生率發(fā)生中重度疼痛37術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況胸部(非心臟手術(shù))術(shù)后疼痛發(fā)生率靜息時(shí)術(shù)后第一天22.0%術(shù)后第二天49.5%活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天13.0%術(shù)后第二天33.4%提示:胸部(非心臟手術(shù))術(shù)后發(fā)生中重度疼痛沒(méi)有上肢強(qiáng),排為第二!術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況提示:胸部(非心臟手術(shù))術(shù)后發(fā)生中重度疼痛38術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛發(fā)生率比較靜息時(shí)術(shù)后第一天微創(chuàng):14.7%,開(kāi)放:17.8%術(shù)后第二天微創(chuàng):6.2%,開(kāi)放:20.5%活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天微創(chuàng):33.8%,開(kāi)放38.9%術(shù)后第二天微創(chuàng):20.5%,開(kāi)放26.1%提示:微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛發(fā)生中重度疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,應(yīng)加強(qiáng)微創(chuàng)術(shù)后疼痛治療術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況提示:微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)后疼痛39術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生率靜息時(shí)術(shù)后第一天8.6%術(shù)后第二天2.1%活動(dòng)時(shí)術(shù)個(gè)后第一天18.0%術(shù)后第二天9.5%提示:頭頸部手術(shù)后疼痛發(fā)生中重度疼痛最低術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況提示:頭頸部手術(shù)后疼痛40(共1003例)(共1003例)41(共238例)(共238例)42呼吁:加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況皮膚有明顯抓痕,有新發(fā)皮損,需用外用止癢藥,服用抗組胺止癢藥;脊柱及背部321(5.下腹部及盆腔2985(54.III-IV級(jí)482(8.國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道引起中樞性致敏和外周性敏化,出現(xiàn)疼痛征象中皮膚瘙癢17.III-IV級(jí)482(8.參加過(guò)疼痛管理課程的產(chǎn)科醫(yī)師 6.RegAnesthPainMed.靜息時(shí)術(shù)后第一天微創(chuàng):14.開(kāi)胸手術(shù)** 開(kāi)胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%AnesthAnalg.Acutepain2005;7;13–222006;21(1):6-13.中度-重度疼痛(24h) 60%大手術(shù)437(8.I級(jí)2618(47.活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天13.佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院重度疼痛(24h)26.“重度”:有嘔吐5次以上,伴有大量的胃內(nèi)容物嘔出。呼吁:加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院多模式術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛理論基礎(chǔ)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天68.JeffreyL等(美國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=250)AnesthAnalg.“輕度”表示想嘔吐的一種不適感覺(jué),但沒(méi)有腹肌、膈肌等收縮運(yùn)動(dòng);了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng),鎮(zhèn)痛不全,不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間患者滿意度的基本情況,為制定術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛方案提供科學(xué)的依據(jù)。621/42.2Watt-WatsonJetal.改良Bromage分級(jí):全麻3304(62.術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)惡心:“無(wú)”表示無(wú)惡心不適感覺(jué);“輕度”表示想嘔吐的一種不適感覺(jué),但沒(méi)有腹肌、膈肌等收縮運(yùn)動(dòng);“中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痙攣性收縮,但沒(méi)有胃內(nèi)容物嘔出;“重度”表示有頻繁腹肌收縮、膈肌下降、賁門(mén)的開(kāi)放而致胃內(nèi)容物欲嘔出。呼吁:加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療中度-重度疼痛(24h) 60%術(shù)后43術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嘔吐:
“無(wú)”:表示無(wú)嘔吐不適感覺(jué);“輕度”:有嘔吐1-2次;“中度”:有嘔吐3-4次;“重度”:有嘔吐5次以上,伴有大量的胃內(nèi)容物嘔出。
術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嘔吐:44術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢:“無(wú)”表示無(wú)瘙癢;“輕度”表示輕度瘙癢,有瘙癢但可以忍受,生活正常,輕度干擾睡眠,皮膚可有或無(wú)抓痕,不需用外用止癢藥;“中度”表示中度瘙癢,瘙癢明顯,但能忍受,生活可正常,干擾睡眠。皮膚有明顯抓痕,有新發(fā)皮損,需用外用止癢藥,服用抗組胺止癢藥;“重度”表示重度瘙癢,不能忍受,不能睡眠,影響生活;皮膚有較深抓痕或血性抓痕,皮損加重,可伴發(fā)其他癥狀.除需外用止癢藥、服用抗組胺止癢藥,還需肌內(nèi)或靜脈用藥。術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢:45術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)呼吸抑制:
以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),SpO2≥95%為無(wú)呼吸抑制;SpO290%~94%為輕度呼吸抑制;SpO286%~90%為中度呼吸抑制,SpO2≤80%,HR≤8次/min為重度呼吸抑制,且伴有臨床缺氧征象。術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)呼吸抑制:46以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),靜息時(shí)術(shù)后第一天下腹:17.活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天下腹:36.一般情況胸部(非心臟手術(shù))術(shù)后疼痛發(fā)生率1~4分輕度疼痛發(fā)生中重度疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Anesthesiology.中度-重度疼痛(24h) 60%9術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-研究方法:調(diào)查所有麻醉手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法、用藥情況、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象、不良反應(yīng)及患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度。對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1大手術(shù)437(8.佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查加拿大一項(xiàng)對(duì)180例患者的調(diào)查顯示2≤2h:3611(66.“無(wú)”:表示無(wú)嘔吐不適感覺(jué);AnesthAnalg.提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛術(shù)后不良發(fā)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下肢麻痹:
改良Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況,患者Bromage1-2級(jí),即下肢麻木、活動(dòng)障礙。改良Bromage分級(jí):無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯,能自行抬起大腿為0級(jí),不能抬起大腿為1級(jí),不能屈膝為2級(jí),不能屈踝關(guān)節(jié)為3級(jí)以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后不良發(fā)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下47術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
低血壓:若BP<25%基礎(chǔ)值或SBP<85mmHg為發(fā)生了低血壓。
尿潴留:如有膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出即為發(fā)生尿潴留術(shù)后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)低血壓:48術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)總發(fā)生率術(shù)后第一天28.96%術(shù)后第二天13.73%
不良反應(yīng):
惡心15.9%、嘔吐13.8%、皮膚瘙癢17.1%、尿潴留3.36%、低血壓0.7%、呼吸抑制1.08%、下肢麻痹2.1%過(guò)度鎮(zhèn)靜8.2%
提示:醫(yī)生應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的預(yù)防提前給予用藥干預(yù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)總發(fā)生率術(shù)后第一天28.49(共1519例)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況(共1519例)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況50(共720例)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況(共720例)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況51不良反應(yīng)發(fā)生總數(shù)惡心嘔吐皮膚瘙癢下肢麻木低血壓尿潴留第一天(24h)1519(27.8)53.7%3.9%13.8%10.1%2.4%12.1%第二天(48h)720(13.2)36.7%15.7%15.8%6.7%1.7%19.2%術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比較例(%)不良反應(yīng)第一天(24h)第二天(48h)術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比52滿意度評(píng)價(jià)滿意度評(píng)價(jià)術(shù)后第一天例(%)術(shù)后第二天例(%)滿意3917(71.6)4294(78.5)基本滿意1255(23.0)1049(19.2)不滿意296(5.4)125(2.3)滿意度評(píng)價(jià)滿意度評(píng)價(jià)術(shù)后第一天術(shù)后第二天滿意391532010年廣東省術(shù)后鎮(zhèn)痛不全理應(yīng)拓展的鎮(zhèn)痛空間尚待提高的鎮(zhèn)痛效果居高不下的副作用外科手術(shù)方式的改變的應(yīng)對(duì)重視管理學(xué)習(xí)提高多科協(xié)作多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀及對(duì)策2010年廣東省術(shù)后鎮(zhèn)痛不全理應(yīng)拓展的鎮(zhèn)痛空間重視管理現(xiàn)狀及54阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留長(zhǎng)期應(yīng)用,機(jī)體可產(chǎn)生耐受性和依賴性鎮(zhèn)靜、呼吸抑制對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限非選擇性NSAIDs藥物的不良反應(yīng)胃腸道副作用,如消化不良、潰瘍、出血等。增加出血風(fēng)險(xiǎn)疼痛治療中的困擾ApfellbaumJl.etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)疼痛治療中的困擾ApfellbaumJl.55
多模式鎮(zhèn)痛
聯(lián)合用藥
多模式鎮(zhèn)痛56鎮(zhèn)痛不全情況:ASA分級(jí)中AnesthAnalg.術(shù)后第二天14.I級(jí)2618(47.對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠中手術(shù)2614(47.AnesthAnalg.術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況鎮(zhèn)痛不全情況:麻醉方式術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)多模式鎮(zhèn)痛——提高痛閾術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況開(kāi)放手術(shù)4075(75.手術(shù)類(lèi)型 疼痛綜合征 發(fā)生率促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷組織的康復(fù)“無(wú)”表示無(wú)惡心不適感覺(jué);中-重度疼痛(活動(dòng)時(shí))32.術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1多模式鎮(zhèn)痛
原則神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)使用不同作用機(jī)制藥物藥物具協(xié)同或相加作用減少各個(gè)藥物的劑量和副作用獲得最大效應(yīng)/副作用比常用藥物阿片類(lèi)藥物NSAIDs,COX-2Inhibitorsɑ-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛不全情況:ASA分級(jí)多模式鎮(zhèn)痛原則57多模式鎮(zhèn)痛(協(xié)同作用)阿片類(lèi)局麻藥非甾體抗炎藥作用機(jī)制阿片受體神經(jīng)鞘膜上Na通道,阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制PGE代表藥物嗎啡芬太尼左旋布比卡因COX2-抑制劑鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)強(qiáng)中鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)廣譜交感阻滯抗炎,減少神經(jīng)可塑性改變相互協(xié)同降低嗎啡用量20%-40%多模式鎮(zhèn)痛(協(xié)同作用)阿片類(lèi)局麻藥非甾體抗58多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療主要鎮(zhèn)痛方法:局部神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯、全身靜脈鎮(zhèn)痛藥、肌注、經(jīng)皮用藥、口服等。主要鎮(zhèn)痛藥物:阿片類(lèi)、非阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥、α2受體激動(dòng)劑、
NMDA拮抗劑、非甾類(lèi)抗炎藥、局麻藥等。目前國(guó)外最新觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛首先是無(wú)傷害(firstdonoharm)
多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療主要鎮(zhèn)痛方法:局部神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯、全59多模式鎮(zhèn)痛——提高痛閾疼痛強(qiáng)度10
8
6
4
2
0刺激強(qiáng)度正常疼痛感受曲線異常痛敏疼痛反應(yīng)敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏鎮(zhèn)痛治療疼痛反應(yīng)部分脫敏SamadTA,etal.Nature.2001;410(68):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.9.20.95.5多模式鎮(zhèn)痛——提高痛閾疼痛強(qiáng)度10刺激強(qiáng)度正常疼痛感60
外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛α2腎上腺素受體激動(dòng)劑選擇性COX-2抑制劑降低術(shù)后中樞痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用局麻、NSAIDs選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥
多模式術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛α2腎上腺素受體激動(dòng)劑傳入61術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考課件62術(shù)后第二天微創(chuàng):20.活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天68.中度-重度疼痛(24h) 60%上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高!獲得最大效應(yīng)/副作用比術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-中度,重度或極度疼痛 65.II級(jí)2368(43.術(shù)后兩天不良反應(yīng)的比較2009;109(5):1656-8顯著影響創(chuàng)傷病人的康復(fù)和生活質(zhì)量胸部(非心臟手術(shù))386(7.PerkinFMandKehletH
Anesthesiology2000;1123-1133術(shù)后第二天2.SpO290%~94%為輕度呼吸抑制;AnesthAnalg.JAMA1995;274:1874–1880.Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明:當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容2ReevesMD.多模式鎮(zhèn)痛——提高痛閾重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院AnesthAnalg.術(shù)后第二天下腹24.FernyhoughJC,etal.Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明:當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)聯(lián)合用藥皮膚瘙癢17.1JeffreyL.I級(jí)2618(47.中度至重度疼痛的患者 26.SamadTA,etal.PCIA1276(23.加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1α2腎上腺素受體激動(dòng)劑PerkinFMandKehletH
Anesthesiology2000;1123-1133中度,重度或極度疼痛 65.提示:胸部(非心臟手術(shù))術(shù)后發(fā)生中重度疼痛
呼吁:加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療麻醉科醫(yī)師積極參與術(shù)后疼痛治療采用多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛成立急性疼痛治療服務(wù)小組加強(qiáng)鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥提高病人舒適程度促進(jìn)病人早日康復(fù)!術(shù)后第二天微創(chuàng):20.多模式鎮(zhèn)痛——提高痛閾呼吁:加強(qiáng)63術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)狀與思考64術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體兩方面損害:組織創(chuàng)傷持久性傷害感覺(jué)傳入創(chuàng)傷后組織傷口愈合期炎性反應(yīng)這兩方面導(dǎo)致疼痛傳導(dǎo)通路敏感引起中樞性致敏和外周性敏化,出現(xiàn)疼痛征象顯著影響創(chuàng)傷病人的康復(fù)和生活質(zhì)量術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體兩方面損害:65術(shù)后疼痛治療主要目的消除病人疼痛減輕應(yīng)激反應(yīng)有利于術(shù)后患者早期活動(dòng)促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷組織的康復(fù)英國(guó)麻醉學(xué)院和英國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的指南中將鎮(zhèn)痛不全也作為術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之一。
術(shù)后疼痛治療主要目的消除病人疼痛英國(guó)麻醉學(xué)院66對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明:當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容
疼痛治療的效果并發(fā)癥發(fā)生率病人滿意度對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida67術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果
疼痛已被認(rèn)為是“第五生命體征”,對(duì)疼痛個(gè)體的研究擴(kuò)展到整個(gè)群體的流行病學(xué)研究不僅能了解疼痛的現(xiàn)狀,指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施,還能深入研究其病因、病理機(jī)制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素
術(shù)后疼痛
JAMA1995;274:1874–1880.術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)68
keywordsintitle
patient-controlledanalgesia
or
patient-maintainedanalgesia
2001-2010MEDLINE
69
國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
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國(guó)外術(shù)后鎮(zhèn)痛不全
相關(guān)報(bào)道701McGrathBetal.多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況PerkinFMandKehletH
Anesthesiology2000;1123-1133中-重度疼痛(活動(dòng)時(shí))32.活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天下腹:36.胸部(非心臟手術(shù))386(7.全麻+區(qū)域阻滯123(2.獲得最大效應(yīng)/副作用比中度-重度疼痛(24h) 60%術(shù)后第二天9.中度,重度或極度疼痛 65.提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛SpO2≤80%,HR≤8次/min術(shù)后第二天微創(chuàng):20.AnesthAnalg.Anesthesiology.5%
(0~37%)“無(wú)”表示無(wú)惡心不適感覺(jué);提示:頭頸部手術(shù)后疼痛目前術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一項(xiàng)對(duì)180例患者的調(diào)查顯示2
重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%重度疼痛(術(shù)后7天) 20%~21%美國(guó)一項(xiàng)對(duì)175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛(24h) 60%重度疼痛(24h) 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–61McGrathBetal.目前術(shù)后疼痛治療-71術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況南非一項(xiàng)對(duì)3,662例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示1
中重度疼痛 62.3%因疼痛而影響提前哺乳 84%參加過(guò)疼痛管理課程的產(chǎn)科醫(yī)師 6.5%美國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)73萬(wàn)例手術(shù)患者的調(diào)查顯示2急性術(shù)后疼痛 80%重度疼痛 20%使用間歇性肌肉注射阿片類(lèi)藥物,無(wú)論在中度至重度,還是重度疼痛的比例都更高。1ReevesMD.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1656-8.2HutchisonRW.AmJHealthSystPharm.2007;15;64:S2-5.術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況南非一項(xiàng)對(duì)3,662例剖宮產(chǎn)72
術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示中-重度疼痛
(靜息時(shí))
29.7%中-重度疼痛
(活動(dòng)時(shí))
32.2%重度疼痛 10.9%美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查(250例患者)顯示即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛~80.0%中度,重度或極度疼痛 65.0%1LeeAetal.AnesthAnalg.2010;111(4):1042-10502ReevesMD.AnesthAnalg.2009;109(5):1656-8術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的73
術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況JeffreyL等(美國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=250)中-重度疼痛
(靜息時(shí))
47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=522)中-重度疼痛
(24h)
34.0%重度疼痛(24h)
26.0%1JeffreyL.
etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534–540.2Edward.Metal.Acutepain
2005;7;13–22術(shù)后疼痛治療--鎮(zhèn)痛不全情況JeffreyL等(74RegAnesthPainMed.常用藥物低血壓0.AnesthAnalg.重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%術(shù)后疼痛是由于受到疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一種讓人不愉快的結(jié)果
疼痛已被認(rèn)為是“第五生命體征”,對(duì)疼痛個(gè)體的研究擴(kuò)展到整個(gè)群體的流行病學(xué)研究不僅能了解疼痛的現(xiàn)狀,指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施,還能深入研究其病因、病理機(jī)制的本質(zhì)及了解其相關(guān)因素PCEA731(13.一般情況(n=5468)AnesthAnalg.AnesthAnalg.年齡(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)45.上腹部手術(shù)后第二天疼痛仍高!“輕度”表示輕度瘙癢,有瘙癢但可以忍受,生活正常,輕度干擾睡眠,皮膚可有或無(wú)抓痕,不需用外用止癢藥;術(shù)后第二天微創(chuàng):6.AnesthAnalg.大手術(shù)437(8.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院JPerianesthNurs.參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院術(shù)后第二天2.對(duì)預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠疼痛評(píng)估不夠充分沒(méi)有按需進(jìn)行疼痛治療沒(méi)有針對(duì)制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案等Ghislaine等認(rèn)為鎮(zhèn)痛不全的原因RegAnesthPainMed.Ghislaine等75UAE鎮(zhèn)痛不全實(shí)質(zhì)器官(子宮)動(dòng)脈栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛(復(fù)合應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥)和繼發(fā)的痛性痙攣(硬膜外鎮(zhèn)痛)。UAE鎮(zhèn)痛不全實(shí)質(zhì)器官(子宮)動(dòng)脈栓塞后缺血缺氧而76鎮(zhèn)痛不全-特殊并發(fā)癥Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)長(zhǎng)期的心理和情緒的不適,會(huì)導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?,也可能?dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。DunwoodyCJ,etal.JPerianesthNurs.2008,23(1Suppl):S15-27.鎮(zhèn)痛不全-特殊并發(fā)癥Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)77
手術(shù)類(lèi)型
疼痛綜合征
發(fā)生率
截肢術(shù) 幻肢痛 30%~81%
開(kāi)胸手術(shù)** 開(kāi)胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%
乳腺手術(shù)** 乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%
幻覺(jué)痛13%~24%
上肢肩部疼痛12-51%
膽囊手術(shù)
膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS) 3%~56%
腹股溝疝** 腹股溝痛
總體為11.5%
(0~37%)術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-*樣本量<50例的研究被排除在外
**術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測(cè)因素PerkinFMandKehletH
Anesthesiology2000;1123-1133 手術(shù)類(lèi)型 疼痛綜合征 發(fā)生率術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
78微創(chuàng)手術(shù)1393(25.供骨區(qū)術(shù)后疼痛會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛重度疼痛(術(shù)后24h) 31%~55%以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),大手術(shù)437(8.因疼痛而影響提前哺乳 84%中-重度疼痛(24h) 34.Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)RegAnesthPainMed.胸部(非心臟手術(shù))386(7.AnesthAnalg.術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后第二天14.以SpO2呼吸頻率(HR)為標(biāo)準(zhǔn),提示:目前手術(shù)中術(shù)后發(fā)生中重度疼痛術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況改良Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況,患者Bromage1-2級(jí),即下肢麻木、活動(dòng)障礙。術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛
-回顧性調(diào)查-南非一項(xiàng)對(duì)3,662例剖宮產(chǎn)婦的調(diào)查顯示1供骨區(qū)術(shù)后疼痛會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛1/3以上的脊柱融合術(shù)患者供骨區(qū)疼痛會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性疼痛1-41.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;21(1):6-13.2.FernyhoughJC,etal.Spine1992;12:1474-80.3.GouletJA,etal.ClinOrhtop1997;339:76-814.FaruqiS,etal.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.微創(chuàng)手術(shù)1393(25.供骨區(qū)術(shù)后疼痛會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼79
術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查調(diào)查目的:了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng),鎮(zhèn)痛不全,不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間患者滿意度的基本情況,為制定術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛方案提供科學(xué)的依據(jù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查80
術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查研究方法:調(diào)查所有麻醉手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法、用藥情況、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象、不良反應(yīng)及患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度。調(diào)查時(shí)間:2010年8月30日~9月28日參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查81一般情況
參與單位:中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣東省第一人民醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院調(diào)查病例:共收搜集有效數(shù)據(jù)
5468份。一般情況參與單位:82調(diào)查結(jié)果
調(diào)查結(jié)果
83一般情況(總數(shù)5468例)性別
例(%)
男:2378(43.5),女:3090(56.5)年齡(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)45.25±17.05歲ASA分級(jí)例(%)I級(jí)2618(47.9)II級(jí)2368(43.3)
III-IV級(jí)482(8.8)
一般情況(總數(shù)5468例)性別例(%)84一般情況(n=5468)手術(shù)時(shí)間例(%)≤2h:3611(66.0),>2h:1857(34.0)麻醉方法例(%):全麻3304(62.1)
區(qū)域阻滯2041(37.3)全麻+區(qū)域阻滯123(2.25)微創(chuàng)(n/%)微創(chuàng)手術(shù)1393(25.5)
開(kāi)放手術(shù)4075(75.5)一般情況(n=5468)手術(shù)時(shí)間例(%)852HutchisonRW.參加過(guò)疼痛管理課程的產(chǎn)科醫(yī)師 6.1~4分輕度疼痛對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院術(shù)后第二天54.Lizhou等通過(guò)對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明:當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全情況Dunwoody等認(rèn)為可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、神經(jīng)系統(tǒng)重塑(neuronalremodeling)上肢手術(shù)268(4.廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣東省中醫(yī)院一般情況(n=5468)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)開(kāi)放手術(shù)4075(75.發(fā)生中重度疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,2009Nov;109(5):1656-8.無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯,能自行抬起大腿為0級(jí),F(xiàn)ernyhoughJC,etal.EdwardL等(英國(guó))調(diào)查研究報(bào)道(n=522)常用藥物一般情況(n=5468)術(shù)后鎮(zhèn)痛例(%)
PCIA1276(23.3)
PCEA731(13.4)
其他3464(63.3)手術(shù)分類(lèi)例(%)
小手術(shù)2417(45.2)
中手術(shù)2614(47.8)
大手術(shù)437(8.0)2HutchisonRW.一般情況(n=5468)術(shù)后鎮(zhèn)痛86一般情況(n=5468)手術(shù)部位例(%)
頭頸部907(16.6)
上肢手術(shù)268(4.9)
胸部(非心臟手術(shù))386(7.1)
下腹部及盆腔2985(54.6)
上腹部手術(shù)65(1.2)
下肢手術(shù)477(8.72)
脊柱及背部321(5.9)
手術(shù)部位≥2個(gè)49(0.9)一般情況(n=5468)手術(shù)部位例(%)87鎮(zhèn)痛不全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):VAS評(píng)分0分無(wú)痛1~4分輕度疼痛5~7分中度疼痛8~10分重度疼痛達(dá)到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全88鎮(zhèn)痛不全情況:性別性別總病例VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)男2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女3090(56.5)498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值0.0410.5120.0140.201鎮(zhèn)痛不全情況:性別性別總病例VAS>4分術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)89鎮(zhèn)痛不全情況:年齡總病例VAS>4分術(shù)后第一天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)年齡(Y)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)<4545~60>60P值2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)
398/13.9308/21.0225/19.6<0.001954/33.621/42.470/41.<0.001120/4.2166/11.3100/8.7<0.001650/22.8388/26.5309/27.00.003鎮(zhèn)痛不全情況:年齡VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天年齡(Y)90鎮(zhèn)痛不全情況:ASA分級(jí)鎮(zhèn)痛不全情況:ASA分級(jí)91鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)時(shí)間總病例VAS>4分術(shù)后第一天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%≤2h3611/66.0598/16.61308/36.2252/7.0877/24.3>2h1857/34.0333/17.9737/39.7134/7.2470/25.3P值0.2010.0120.7460.406鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)時(shí)間總病例VAS>4分術(shù)后第一天術(shù)后第二天92鎮(zhèn)痛不全情況:麻醉方式麻醉方法總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻3304/60.572/16.91236/36.247/7.802/23.區(qū)域阻滯2041/37.337/16.5769/37.7128/6.507/24.全麻+阻滯123/2.422/17.940/32.511/8.938/30.9P值0.8940.3950.2500.132鎮(zhèn)痛不全情況:麻醉方式手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=93鎮(zhèn)痛不全情況:術(shù)后鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛方式總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9475/37.2118/9.2313/24.5PCEA731/13.4114/15.6280/38.344/6.0207/28.3無(wú)3464/63.3577/16.71290/37.2224/6.5827/23.9P值0.1190.8570.0020.04鎮(zhèn)痛不全情況:術(shù)后鎮(zhèn)痛方式總病例手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活94鎮(zhèn)痛不全情況:是否微創(chuàng)是否微創(chuàng)總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是1393/25.5205/14.7461/33.87/6.2285/20.5否4075/75.5726/17.81584/38.9299/7.31062/26.1P值0.13<0.0010.170<0.001鎮(zhèn)痛不全情況:是否微創(chuàng)總病例手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息95鎮(zhèn)痛不全情況:手術(shù)部位手術(shù)部位總病例VAS>4分手術(shù)第一天手術(shù)第二天靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%頭頸部907/16.678/8.6163/18.019/2
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