暴發(fā)性心肌炎課件

暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎概述暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的最危重類型，占急性心肌炎總數(shù)的4-5％，死亡率可高達(dá)80％。臨床以病情兇險(xiǎn)，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和或心原性休克為主要特征。概述暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的最危重類型，占急性心肌心肌炎流行病學(xué)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)—心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率心肌炎流行病學(xué)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)—心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可中外對(duì)心肌炎的認(rèn)識(shí)中外對(duì)心肌炎的認(rèn)識(shí)病因病因?qū)W尚未明確感染性因素系統(tǒng)疾病藥物毒素腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹流感病毒、人類皰疹流感病毒、流感病毒、人類皰疹病毒-6（HHV-6）、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19B19病因病因?qū)W尚未明確腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹心肌炎臨床表現(xiàn)2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)心肌炎臨床表現(xiàn)2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)機(jī)制機(jī)制暴發(fā)性心肌炎診斷暴發(fā)性心肌炎診斷暴發(fā)性心肌炎診斷

爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：是否發(fā)病急驟，表現(xiàn)病情通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；是否存在早期血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀及體征；ECG是否有QRS波群的進(jìn)行性增寬；是否存在LVEF的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。暴發(fā)性心肌炎診斷爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高CRP血沉升高心臟標(biāo)志物：TNT/I升高心肌炎暴發(fā)性心肌炎不推薦常規(guī)進(jìn)行病毒學(xué)檢查陽性不能說明病毒感染，只提示免疫對(duì)病原的反應(yīng)已證實(shí)病毒血清學(xué)檢查與心內(nèi)膜心肌活檢沒有關(guān)系實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高心肌炎暴發(fā)性心肌炎不推薦常規(guī)進(jìn)行病毒學(xué)檢心電圖ST段抬高類似急性心梗新發(fā)的高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖ST段抬高類似急性心梗新發(fā)的高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖新發(fā)的室速室顫心電圖新發(fā)的心電圖非特異ST-T改變動(dòng)態(tài)ST-T改變QRS波增寬豁Q波（預(yù)后不良）竇性心動(dòng)過速各種早搏多樣性!心電圖非特異ST-T改變胸片：肺水腫表現(xiàn)胸片：肺水腫表現(xiàn)心臟超聲心臟超聲心臟磁共振延遲軋顯像心臟磁共振延遲軋顯像心臟磁共振T2加權(quán)圖像顯示室間隔和側(cè)壁高回聲，提示水腫長軸及短軸顯示心外膜下高回聲信號(hào)心臟磁共振T2加權(quán)圖像顯示室間隔和側(cè)壁高回聲，提示水腫長軸及心內(nèi)膜下心肌活檢EMB心內(nèi)膜下心肌活檢EMBEMB歐美指南把EMB作為診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。美國推薦用于新出現(xiàn)心衰和致命性心律失常的重癥患者歐洲建議無論癥狀輕重，只要臨床疑診心肌炎，即應(yīng)行EMB檢查EMB歐美指南把EMB作為診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。我國對(duì)EMB的建議在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。推薦在用免疫抑制劑前行EMB我國對(duì)EMB的建議在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中組織病理學(xué)：心肌炎細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞變性和非缺血性壞死。免疫組化：異常炎細(xì)胞浸潤（≥14個(gè)白細(xì)胞/mm2，其中CD3+T淋巴細(xì)胞≥7個(gè)/mm2，且至少4個(gè)單核細(xì)胞）嗜酸細(xì)胞性心肌炎巨細(xì)胞性心肌炎組織病理學(xué)：心肌炎細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞變性和非缺血性壞死。嗜酸暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征亞急性/慢性（>3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停不能解釋的心源性休克暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)ECG/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)：I-III度AVB、束支傳導(dǎo)阻滯、ST段或T波改變（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、竇性停搏、室速或室顫和停搏、房顫、R波減小、室內(nèi)傳導(dǎo)組織（QRS增寬）、病理性Q波、低電壓、頻發(fā)早搏、室上性心動(dòng)過速。心肌細(xì)胞溶解的標(biāo)志物：TNI或TNT升高心臟影像示功能和結(jié)構(gòu)異常（超聲/血管造影/CMR）：新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛘w收縮或舒張功能異常，伴或不伴心室擴(kuò)張、室壁厚度增加、心包積液及腔內(nèi)血栓。心臟磁共振CMR顯示的組織特點(diǎn)暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)ECG/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)：I-II治療原則主要是支持治療、危重患者轉(zhuǎn)院（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、EMB）糾正心衰，抗心律失常（相應(yīng)的指南）急性期出現(xiàn)的心律失常和傳導(dǎo)阻滯，與其他心臟病處理情況相同：抗心律失常藥物臨時(shí)起搏治療原則主要是支持治療、危重患者轉(zhuǎn)院（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、EMB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量

監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫

禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肝衰竭2.β受體阻滯劑：改善急性心肌炎患者生存率.

時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后使用，液體潴留改善

禁忌癥：哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺病、AVB、顯著的心動(dòng)過緩、低血壓3.螺內(nèi)酯：減少擴(kuò)心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF≤35%和癥狀性心力衰竭。禁忌癥：腎功能不全、肌酐＞2.0mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無改善。

禁忌癥：腎衰、AVB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)—心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率心肌收縮力↑、血管阻力↓，PCWP↓,缺點(diǎn)：可致心律失常，易耐藥干擾素的初始數(shù)據(jù)顯示它能消除左心室功能不全患者的腸道病毒及腺病毒基因組，可改善NYHA心功能分級(jí)，尤其對(duì)腸道病毒感染改善10年預(yù)后。竭和或心原性休克為主要特征。腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹流感病毒、人類皰疹流感病毒、流感病毒、人類皰疹病毒-6（HHV-6）、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19B19EMB隨訪指導(dǎo)免疫抑制強(qiáng)度和治療時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者袢利尿劑：靜脈速尿，減輕肺水腫/肺淤血缺乏病毒或自身免疫性、活檢確診心肌炎的多中心隨機(jī)研究，并不推薦在成人中常規(guī)使用IVIG治療急性心肌炎。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP注意：低血壓慎用，必要時(shí)聯(lián)合升壓藥，致心律失常少于多巴酚丁胺抗病毒治療抗病毒治療以及免疫治療仍有爭議目前尚無認(rèn)可的針對(duì)腸道病毒的抗病毒療法。阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋也許可考慮用于皰疹病毒感染，盡管其有效性在心肌炎中尚未證實(shí)。干擾素的初始數(shù)據(jù)顯示它能消除左心室功能不全患者的腸道病毒及腺病毒基因組，可改善NYHA心功能分級(jí)，尤其對(duì)腸道病毒感染改善10年預(yù)后。建議在決定啟用特定抗病毒療法時(shí)咨詢感染科醫(yī)師。2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)抗病毒治療抗病毒治療以輔助器械治療循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左室輔助裝置VAD/Bi-VAD體外膜肺氧合ECMO起搏治療輔助器械治療循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置免疫抑制治療RCT示急性淋巴細(xì)胞性心肌炎治療中，免疫抑制無益。免疫抑制治療前應(yīng)行EMB（PCR）排除急性感染免疫抑制治療考慮用于確診自身免疫性心肌炎（感染陰性）、無禁忌癥，包括巨細(xì)胞性心肌炎、心臟結(jié)節(jié)病和與已知心外自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎激素治療的適應(yīng)癥：合并心室功能不全和/或心律失常的心臟結(jié)節(jié)病、合并心衰或心律失常的病毒陰性的嗜酸粒細(xì)胞性或中毒性心肌炎免疫抑制可考慮在個(gè)體化、感染陰性、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效的淋巴細(xì)胞性心肌炎，且無禁忌癥者EMB隨訪指導(dǎo)免疫抑制強(qiáng)度和治療時(shí)間免疫抑制治療RCT示急性淋巴細(xì)胞性心肌炎治療中，免疫抑制無靜脈免疫球蛋白（IVIG）實(shí)驗(yàn)和無對(duì)照的病例研究：靜脈免疫球蛋白顯示有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，提示其在心肌炎中可能有治療用途。心肌炎和急性心肌病干預(yù)臨床試驗(yàn)：接受IVIG治療的急性擴(kuò)張型心肌病患者的轉(zhuǎn)歸并不好于接受安慰劑者。缺乏病毒或自身免疫性、活檢確診心肌炎的多中心隨機(jī)研究，并不推薦在成人中常規(guī)使用IVIG治療急性心肌炎。IVIG無明顯副作用，可用于傳統(tǒng)抗心衰治療抵抗的心肌炎，病毒性和自身免疫性心肌炎，尤其是自身抗體介導(dǎo)者。靜脈免疫球蛋白（IVIG）實(shí)驗(yàn)和無對(duì)照的病例研究：靜脈免藥物治療一般治療：心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)、記出入量、機(jī)械通氣袢利尿劑：靜脈速尿，減輕肺水腫/肺淤血正性肌力藥：多巴酚丁胺：β1激動(dòng)劑，β2和α受體激動(dòng)較少

心肌收縮力↑、血管阻力↓，PCWP↓,缺點(diǎn)：可致心律失常，易耐藥米力農(nóng)：心肌收縮力↑、SV↑、CI↑，血管阻力↓，PCWP↓、SBP↓

注意：低血壓慎用，必要時(shí)聯(lián)合升壓藥，致心律失常少于多巴酚丁胺升壓藥：去甲腎上腺素及多巴胺，用于頑固性低血壓

缺點(diǎn)：心肌耗氧量↑，不增加CI藥物治療一般治療：心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)、記出入量、機(jī)械通氣主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABPIABP是經(jīng)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)與腎動(dòng)脈近端的降主動(dòng)脈內(nèi)的置入球囊，導(dǎo)管另一端連接反搏儀。舒張期，氣囊迅速充氣膨脹，增加舒張期峰壓。收縮期主動(dòng)脈瓣開放的瞬間，氣囊放氣，減輕左室的后負(fù)荷，減少左心室壁張力及左室做工和耗氧。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABPIABP是經(jīng)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以IABP優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加10%~40%冠狀動(dòng)脈峰值血流速度增加缺點(diǎn)：心輸出量的增加并不非常明顯(10%~40%)僅限于左室輔助不能解決氧合下肢缺血IABP優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：體外膜肺氧合ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用離心泵將血灌入體內(nèi)。全部或部分代替心肺功能。（平均5-8天）作用：降低前負(fù)荷、升壓、改善氧合和及組織代謝體外膜肺氧合ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜經(jīng)皮左心室輔助裝置Impella適用于心內(nèi)科、外科；由控制臺(tái)、心室輔助裝置和凈化系統(tǒng)組成軸流泵，使用周期5-7天；血液從左心室流入心室輔助裝置，從升主動(dòng)脈流出；優(yōu)點(diǎn)：減少左心室工作，使心臟得到有效休息；增加心排量。缺點(diǎn)：不提供RV及肺臟的支持。

心室輔助裝置分3種規(guī)格：

-

外科手術(shù)放置，流量5L/min

-股動(dòng)脈切開，流量5L/min

-

股動(dòng)脈穿刺，流量2.5L/min經(jīng)皮左心室輔助裝置Impella適用于心內(nèi)科、外科；心心臟移植危重心肌炎患者的最終選擇因?yàn)橛锌赡芑謴?fù)，急性期應(yīng)推遲心臟移植在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，包括巨細(xì)胞性心肌炎，如果理想的藥物和機(jī)械輔助裝置無效時(shí)可以考慮與缺血性或其他原因心肌病相比，移植排異反應(yīng)較重在移植心臟中也可再發(fā)心肌炎心臟移植危重心肌炎患者的最終選擇暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎概述暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的最危重類型，占急性心肌炎總數(shù)的4-5％，死亡率可高達(dá)80％。臨床以病情兇險(xiǎn)，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和或心原性休克為主要特征。概述暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的最危重類型，占急性心肌心肌炎流行病學(xué)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)—心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率心肌炎流行病學(xué)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)—心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可中外對(duì)心肌炎的認(rèn)識(shí)中外對(duì)心肌炎的認(rèn)識(shí)病因病因?qū)W尚未明確感染性因素系統(tǒng)疾病藥物毒素腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹流感病毒、人類皰疹流感病毒、流感病毒、人類皰疹病毒-6（HHV-6）、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19B19病因病因?qū)W尚未明確腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹心肌炎臨床表現(xiàn)2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)心肌炎臨床表現(xiàn)2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)機(jī)制機(jī)制暴發(fā)性心肌炎診斷暴發(fā)性心肌炎診斷暴發(fā)性心肌炎診斷

爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：是否發(fā)病急驟，表現(xiàn)病情通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；是否存在早期血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀及體征；ECG是否有QRS波群的進(jìn)行性增寬；是否存在LVEF的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。暴發(fā)性心肌炎診斷爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高CRP血沉升高心臟標(biāo)志物：TNT/I升高心肌炎暴發(fā)性心肌炎不推薦常規(guī)進(jìn)行病毒學(xué)檢查陽性不能說明病毒感染，只提示免疫對(duì)病原的反應(yīng)已證實(shí)病毒血清學(xué)檢查與心內(nèi)膜心肌活檢沒有關(guān)系實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高心肌炎暴發(fā)性心肌炎不推薦常規(guī)進(jìn)行病毒學(xué)檢心電圖ST段抬高類似急性心梗新發(fā)的高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖ST段抬高類似急性心梗新發(fā)的高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖新發(fā)的室速室顫心電圖新發(fā)的心電圖非特異ST-T改變動(dòng)態(tài)ST-T改變QRS波增寬豁Q波（預(yù)后不良）竇性心動(dòng)過速各種早搏多樣性!心電圖非特異ST-T改變胸片：肺水腫表現(xiàn)胸片：肺水腫表現(xiàn)心臟超聲心臟超聲心臟磁共振延遲軋顯像心臟磁共振延遲軋顯像心臟磁共振T2加權(quán)圖像顯示室間隔和側(cè)壁高回聲，提示水腫長軸及短軸顯示心外膜下高回聲信號(hào)心臟磁共振T2加權(quán)圖像顯示室間隔和側(cè)壁高回聲，提示水腫長軸及心內(nèi)膜下心肌活檢EMB心內(nèi)膜下心肌活檢EMBEMB歐美指南把EMB作為診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。美國推薦用于新出現(xiàn)心衰和致命性心律失常的重癥患者歐洲建議無論癥狀輕重，只要臨床疑診心肌炎，即應(yīng)行EMB檢查EMB歐美指南把EMB作為診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。我國對(duì)EMB的建議在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。推薦在用免疫抑制劑前行EMB我國對(duì)EMB的建議在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中組織病理學(xué)：心肌炎細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞變性和非缺血性壞死。免疫組化：異常炎細(xì)胞浸潤（≥14個(gè)白細(xì)胞/mm2，其中CD3+T淋巴細(xì)胞≥7個(gè)/mm2，且至少4個(gè)單核細(xì)胞）嗜酸細(xì)胞性心肌炎巨細(xì)胞性心肌炎組織病理學(xué)：心肌炎細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞變性和非缺血性壞死。嗜酸暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征亞急性/慢性（>3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停不能解釋的心源性休克暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)ECG/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)：I-III度AVB、束支傳導(dǎo)阻滯、ST段或T波改變（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、竇性停搏、室速或室顫和停搏、房顫、R波減小、室內(nèi)傳導(dǎo)組織（QRS增寬）、病理性Q波、低電壓、頻發(fā)早搏、室上性心動(dòng)過速。心肌細(xì)胞溶解的標(biāo)志物：TNI或TNT升高心臟影像示功能和結(jié)構(gòu)異常（超聲/血管造影/CMR）：新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛘w收縮或舒張功能異常，伴或不伴心室擴(kuò)張、室壁厚度增加、心包積液及腔內(nèi)血栓。心臟磁共振CMR顯示的組織特點(diǎn)暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)ECG/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)：I-II治療原則主要是支持治療、危重患者轉(zhuǎn)院（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、EMB）糾正心衰，抗心律失常（相應(yīng)的指南）急性期出現(xiàn)的心律失常和傳導(dǎo)阻滯，與其他心臟病處理情況相同：抗心律失常藥物臨時(shí)起搏治療原則主要是支持治療、危重患者轉(zhuǎn)院（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、EMB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量

監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫

禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肝衰竭2.β受體阻滯劑：改善急性心肌炎患者生存率.

時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后使用，液體潴留改善

禁忌癥：哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺病、AVB、顯著的心動(dòng)過緩、低血壓3.螺內(nèi)酯：減少擴(kuò)心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF≤35%和癥狀性心力衰竭。禁忌癥：腎功能不全、肌酐＞2.0mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無改善。

禁忌癥：腎衰、AVB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)—心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率心肌收縮力↑、血管阻力↓，PCWP↓,缺點(diǎn)：可致心律失常，易耐藥干擾素的初始數(shù)據(jù)顯示它能消除左心室功能不全患者的腸道病毒及腺病毒基因組，可改善NYHA心功能分級(jí)，尤其對(duì)腸道病毒感染改善10年預(yù)后。竭和或心原性休克為主要特征。腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹流感病毒、人類皰疹流感病毒、流感病毒、人類皰疹病毒-6（HHV-6）、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19B19EMB隨訪指導(dǎo)免疫抑制強(qiáng)度和治療時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者袢利尿劑：靜脈速尿，減輕肺水腫/肺淤血缺乏病毒或自身免疫性、活檢確診心肌炎的多中心隨機(jī)研究，并不推薦在成人中常規(guī)使用IVIG治療急性心肌炎。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP注意：低血壓慎用，必要時(shí)聯(lián)合升壓藥，致心律失常少于多巴酚丁胺抗病毒治療抗病毒治療以及免疫治療仍有爭議目前尚無認(rèn)可的針對(duì)腸道病毒的抗病毒療法。阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋也許可考慮用于皰疹病毒感染，盡管其有效性在心肌炎中尚未證實(shí)。干擾素的初始數(shù)據(jù)顯示它能消除左心室功能不全患者的腸道病毒及腺病毒基因組，可改善NYHA心功能分級(jí)，尤其對(duì)腸道病毒感染改善10年預(yù)后。建議在決定啟用特定抗病毒療法時(shí)咨詢感染科醫(yī)師。2013ESC心肌心包疾病專家共識(shí)抗病毒治療抗病毒治療以輔助器械治療循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左室輔助裝置VAD/Bi-VAD體外膜肺氧合ECMO起搏治療輔助器械治療循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置免疫抑制治療RCT示急性淋巴細(xì)胞性心肌炎治療中，免疫抑制無益。免疫抑制治療前應(yīng)行EMB（PCR）排除急性感染免疫抑制治療考慮用于確診自身免疫性心肌炎（感染陰性）、無禁忌癥，包括巨細(xì)胞性心肌炎、心臟結(jié)節(jié)病和與已知心外自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎激素治療的適應(yīng)癥：合并心室功能不全和/或心律失常的心臟結(jié)節(jié)病、合并心衰或心律失常的病毒陰性的嗜酸粒細(xì)胞性或中毒性心肌炎免疫抑制可考慮在個(gè)體化、感染陰性、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效的淋巴細(xì)胞性心肌炎，且無禁忌癥者EMB隨訪指導(dǎo)免疫抑制強(qiáng)度和治療時(shí)間免疫抑制治療RCT示急性淋巴細(xì)胞性心肌炎治療中，免疫抑制無靜脈免疫球蛋白（IVIG）實(shí)驗(yàn)和無對(duì)照的病例研究：靜脈免疫球蛋白顯示有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，提示其在心肌炎中可能有治療用途。心肌炎和急性心肌病干預(yù)臨床試驗(yàn)：接受IVIG治療的急性擴(kuò)張型心肌病患者的轉(zhuǎn)歸并不好于接受安慰劑者。缺乏病毒或自身免疫性、活檢確診心肌炎的多中心隨機(jī)研究，并不推薦在成人中常規(guī)使用IVIG治療急性心肌炎。IVIG無明顯副作用，可用于傳統(tǒng)抗心衰治療抵抗的心肌炎，病毒性和自身免疫性心肌炎，尤其是自身抗體介導(dǎo)者。靜脈免疫球蛋白（IVIG）實(shí)驗(yàn)和無對(duì)照的病例研究：靜脈免藥物治療一般治療：心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)、記出入量、機(jī)械通氣袢利尿劑：靜脈速尿，減輕肺水腫/肺淤血正性肌力藥：多巴酚丁胺：β1激動(dòng)劑，β2和α受體激動(dòng)較少

心肌收縮力↑、血管阻力↓，PCWP↓,缺點(diǎn)：可致心律失常，易耐