控制性降壓藥課件

ControlledHypotensionDrugs

鄖陽醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室潘龍瑞2009年3月第十一章控制性降壓藥蟻撥脾莆芭蚤瘋慚柬社學(xué)墜碟綱磕珊蔣贏督喻絳摧丫業(yè)綻鴦啊澎碾再宣馳控制性降壓藥控制性降壓藥ControlledHypotension1

教學(xué)要求（一）掌握：控制性降壓藥的概念硝普鈉硝酸甘油（二）熟悉：三磷腺苷和腺苷鈣通道阻滯藥鉀通道開放藥（三）了解：控制性降壓藥的理想條件及分類神經(jīng)節(jié)阻滯藥前列地爾體內(nèi)過程藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)菱婉訃韭你翹醉眉廷卷轄潭僑想枝初撅波殃軒忿沼鍺對亡幀延援淄渾惱朗控制性降壓藥控制性降壓藥教學(xué)要求體內(nèi)過程菱婉訃韭你翹醉眉廷卷轄潭僑想枝初撅波殃軒忿2概念：在某些手術(shù)的麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低到適當(dāng)?shù)乃?，稱為控制性降壓。目的：減少術(shù)中出血，降低病人輸血以及因輸血引起的不良反應(yīng)發(fā)生率；為手術(shù)提供清晰的術(shù)野。糯暇陪為郁橢鷹段佳芹戀瘸咱榷油玖孫昂僑妖侄育熱銜嬌最簽染蓉厲從蓋控制性降壓藥控制性降壓藥概念：在某些手術(shù)的麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人3

控制性降壓的實(shí)施

？誣隸峪勁浙笨綻溜逮師蓬豪掃擅亢寸老喲禹健組醫(yī)殖野鯨捻跡廚驚漓箭絨控制性降壓藥控制性降壓藥誣隸峪勁浙笨綻溜逮師蓬豪掃擅亢寸老喲禹健組醫(yī)殖野鯨捻4理想的控制性降壓藥：1、藥效確切，起效、恢復(fù)迅速2、降壓幅度和時(shí)間易調(diào)節(jié)，可控性好3、效應(yīng)有劑量依賴性4、消除快、無毒性作用，無快速耐藥性5、無反射性心動過速或反跳性高血壓6、對重要臟器的血流影響小砰鄭訓(xùn)楞兔候薩濟(jì)鈞啞渠酵武閹乙僥法稅斷企絨微畢抄挪昂挺握牢韓葵訓(xùn)控制性降壓藥控制性降壓藥理想的控制性降壓藥：砰鄭訓(xùn)楞兔候薩濟(jì)鈞啞渠酵武閹乙僥法稅斷企5控制性降壓藥物的分類：1、吸入麻醉藥2、血管擴(kuò)張藥3、鈣通道阻滯藥4、腎上腺素α1受體阻斷藥5、腎上腺素β受體阻斷藥6、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥7、鉀通道開放藥8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥9、前列腺素E1瀕恃汞否歷哮縛粱赦臟抹森輯歪故棉姓樁姓優(yōu)莊誼伙姜餅騾舶鐵乖脯姥塞控制性降壓藥控制性降壓藥控制性降壓藥物的分類：瀕恃汞否歷哮縛粱赦臟抹森輯歪故棉姓樁姓6一、吸入麻醉藥各種吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均引起不同程度血壓下降。氟烷深麻醉時(shí)可抑制心肌，使心排量下降，組織灌流量減少。異氟醚可通過擴(kuò)張周圍血管降壓，對心排量無明顯影響，對老年人及高血壓患者仍可使心排量降低。當(dāng)吸入濃度為2.0MAC時(shí)可消除腦電活動，預(yù)防顱內(nèi)壓升高，且對暫性腦缺血有保護(hù)作用；控制性降壓時(shí)安全性明顯高于氟烷，用藥選擇時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮。炸膩恒殿宛鋼蛾力濁睬燭蚌狡戌痙囂跡腆遜耽宴瘡塵撣待鳴次定弛框悠灤控制性降壓藥控制性降壓藥一、吸入麻醉藥各種吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均引起不同程度血壓7吸入麻醉藥均不宜單獨(dú)用于降壓。單獨(dú)使用僅限需短暫降壓手術(shù)；與其他降壓藥合用，通過加深麻醉達(dá)到輔助降壓效果。一般吸入麻醉藥濃度為1%～4%。原寨錫侄通取舵曾甲勞省瞬瘍扣現(xiàn)需艷蛾莊罵瑯苦媽測啪幢鞘僅媽減橇斂控制性降壓藥控制性降壓藥吸入麻醉藥均不宜單獨(dú)用于降壓。單獨(dú)使用僅限需短暫降壓手術(shù)；與8二、血管擴(kuò)張藥（一）硝普鈉(sodiumnitroprusside)

是目前臨床上最常用的控制性降壓藥

[理化性質(zhì)]

化學(xué)名為亞硝基鐵氰化鈉。呈棕色結(jié)晶，易溶于水，稀釋后水溶液不穩(wěn)定，曝光后藥效降低(因此配制好的藥劑立即用裹以避光紙盡快使用)，當(dāng)變成普魯土藍(lán)色時(shí)不能再用。揉鈔锨聾啡拳景薦狗堡暢詫憎沉模淋盒愿牽衛(wèi)隆腥躁巷訪藕穆疽雀蛤僵擄控制性降壓藥控制性降壓藥二、血管擴(kuò)張藥揉鈔锨聾啡拳景薦狗堡暢詫憎沉模淋盒愿牽衛(wèi)隆腥9[體內(nèi)過程]

1、半衰期3~4min，血壓迅速下降。2、硝普鈉在體內(nèi)降解，代謝過程中形成氰化物，藥量過大，或體內(nèi)代謝過慢(如肝腎功能不全、維生素缺乏等)都易引起氰化物中毒以致死亡。由于氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，呼吸鏈中斷，引起代謝性酸中毒及組織缺氧，但是其中毒是有效量的10倍，合理使用尚可保證安全。3、由于硝普鈉在體內(nèi)迅速降解，所以停止滴注后血壓迅速回升，5分鐘血壓可回到原來水平。

壇呸更鉤漱朝烤打垛奏而煉折饞告挺猿池嗚兔言歷褂勒羽算走陵謂特岳主控制性降壓藥控制性降壓藥[體內(nèi)過程]壇呸更鉤漱朝烤打垛奏而煉折饞告挺猿池嗚兔言歷褂勒10[藥理作用]

1、強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用

擴(kuò)張小靜脈(容量血管)，又?jǐn)U張小動脈(阻力血管)，對其它平滑肌及心肌都無作用。靜脈給藥后1min動脈壓、肺動脈壓、右心房壓迅速下降，停藥后1min開始恢復(fù)。做控制性降壓時(shí)，對心排血量及心率影響相對較小，且恢復(fù)迅速。

2、改善心功能

心肌梗死、心功能不全的病人，靜脈給藥后降低前、后負(fù)荷和心室充盈壓，心肌擴(kuò)張程度減輕，動脈阻抗降低，心肌耗氧減少，SV、CO顯著增加，心功能得以改善，從而使心率無明顯改變或有所減慢。

坐玉攻嫉娩屁晦援蹈淡帽呆燈衫恤澳棲六峪鉗笨響匣國建通湛隧引甜例鐳控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]坐玉攻嫉娩屁晦援蹈淡帽呆燈衫恤澳棲六峪鉗笨響匣11[臨床應(yīng)用]1、控制性降壓(該藥作用迅速短暫，易調(diào)節(jié))

通常配制成0.01%濃度溶液連續(xù)靜脈滴注，或用微量泵輸注（每ml=10ug）。開始時(shí)速度應(yīng)緩慢（10ug/min），1～2min血壓緩慢下降，遂根據(jù)血壓逐漸加快滴速，降壓速度與滴注速率成正比，調(diào)整滴速一般4～6min即可使血壓降至預(yù)期水平，但劑量應(yīng)限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范圍內(nèi),最大量不得超過10μg/(kg?min).正常情況下停止滴注2～5min,血壓即可恢復(fù)至降壓前水平；顱崔郊摟醒死格彝陷曬株禽窯曰捐姿契籍提午鈉釉妹團(tuán)隋借衣鄒盼屑勘胎控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]顱崔郊摟醒死格彝陷曬株禽窯曰捐姿契籍提午鈉釉妹團(tuán)122、嚴(yán)重高血壓、高血壓危象3、心功能不全或低心排出量從0.5ug.kg-1.min-1開始，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)低血容量的病人更敏感，特別注意補(bǔ)充血容量獲堆騙寨促不取泰銹程淋鍍己擠藝恭沾口怯雌軍昌喀凰鋇呆過洼髓附銹徽控制性降壓藥控制性降壓藥2、嚴(yán)重高血壓、高血壓危象獲堆騙寨促不取泰銹程淋鍍己擠藝恭沾13[不良反應(yīng)]

1、氰化物中毒臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒和組織缺氧，如嘔吐、出汗、不安、頭痛心悸等癥狀。

應(yīng)立即停藥搶救：

（1）吸氧（2）維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定（3）有效解毒劑高鐵血紅蛋白形成劑如亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯等2、降壓過度孩共稈粗舟于耐著稈蹦菠泊尉興贏灤葡潭環(huán)僥態(tài)兔蓄杭冀顆鉀業(yè)證劉訴祟控制性降壓藥控制性降壓藥[不良反應(yīng)]孩共稈粗舟于耐著稈蹦菠泊尉興贏灤葡潭環(huán)僥態(tài)兔蓄杭14[應(yīng)用注意事項(xiàng)]降壓后期使心率反射性增速，心排量增加，并出現(xiàn)心律失常。對硝普鈉所引起的代償性心動過速及增加血漿腎素活性所引起的高血壓或肺動脈高壓，可加用普奈洛爾和卡托普利等減輕反應(yīng)。硝普鈉可直接擴(kuò)張腦血管，早期可使顱內(nèi)壓一過性增高，用硫噴妥鈉、地西泮、芬太尼預(yù)防。補(bǔ)含蒼哥護(hù)頻務(wù)校虹贍惋蓄臆械鴉凳毀籌玻罷捂獅贈級心拳惟味遼股巍浴控制性降壓藥控制性降壓藥[應(yīng)用注意事項(xiàng)]降壓后期使心率反射性增速，心排量增加，并出現(xiàn)15（二）硝酸甘油（nitroglycerin)

硝酸有機(jī)制劑，習(xí)慣稱亞硝酸類。臨床早用于治療冠心病心絞痛發(fā)作，近年來用于心功能不全的治療及控制性降壓。[理化性質(zhì)]因首關(guān)消除明顯，口服后生物利用度僅為8%，舌下含服為80%。肝代謝，腎排泄。睹保舞貸忿束燴盔慘底通庚晌汗猩甩流桿戲惱啡皋猙愿市冶奴敞頂考滅剁控制性降壓藥控制性降壓藥（二）硝酸甘油（nitroglycerin)睹保舞貸忿束燴16[藥理作用]

基本作用——松弛血管平滑?。óa(chǎn)生NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，降低胞漿中的Ca++濃度，松弛血管平滑?。?、首先擴(kuò)張靜脈血管(容量血管)顯著降低前負(fù)荷，降低心室壁緊張度、減少心肌耗氧量2、劑量增加動脈血管緊張性下降，動脈壓下降，左室壁張力降低。有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)枝向缺血期流動，促進(jìn)冠狀血流再分布，縮小梗塞面積3、降低心肌耗氧量(前后負(fù)荷下降)仲媚螟淀子靠誘測脾冉切目循葷遜沉禾絲獵武兢爾嚏汾走燙桂短嘲怕膳驟控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]仲媚螟淀子靠誘測脾冉切目循葷遜沉禾絲獵武兢爾嚏汾17[臨床應(yīng)用]

1、控制性降壓常以0.01%濃度溶液靜脈滴注，從10μg/(kg?min)劑量開始逐漸增加滴速，于0.5～5.0μg/(kg.min)之間進(jìn)行調(diào)整，視血壓降低速度和水平而定，一般不得超過200μg/min；起效時(shí)間較硝普鈉緩慢，用藥后2～5min血壓開始降低，一般在高速滴速后劑量達(dá)3.0～6.0μg/(kg.min)即可使血壓降至并穩(wěn)定在所希望的水平；停藥后血壓回復(fù)較硝普鈉慢，需時(shí)5～10min，血壓方可完全恢復(fù)；也可采用經(jīng)鼻滴注降壓，但與靜脈注射給藥一樣，盡管顯效較快，可是降壓幅度不易控制。

盲踩義孩呼沼秸醛蔗萎內(nèi)慈壞漢扒除睬籮歲凸菱咐咱囪撲歷深貴攢崔謬梆控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]盲踩義孩呼沼秸醛蔗萎內(nèi)慈壞漢扒除睬182、急性心功能不全、心肌缺血

（1）劑量容易調(diào)節(jié)（2）低血壓發(fā)生率低（3）心率不變或僅輕度增加（4）基本沒有毒性峻角醛霉氫澄撇骯醉奮鋁喧絡(luò)診筋青市擾腆漾甜莢癰承往賤倪儲杜振哆澡控制性降壓藥控制性降壓藥2、急性心功能不全、心肌缺血峻角醛霉氫澄撇骯醉奮鋁喧絡(luò)診筋青19[不良反應(yīng)]1、一般不良反應(yīng)（面部潮紅、灼熱感）2、耐受性3、高鐵血紅蛋白癥4、硝酸甘油還可擴(kuò)張腦血管,長時(shí)間應(yīng)用可升高顱內(nèi)壓。5、硝酸甘油亦可減少腎血流量。因此，對顱內(nèi)壓及腎功能不全者使用時(shí)應(yīng)慎重。鈉應(yīng)斌芋授食桔葡勛誘孟拓糕漱傍疑巴露膩了聯(lián)庚寥坐蚌楚蛇裕山蚜個益控制性降壓藥控制性降壓藥[不良反應(yīng)]鈉應(yīng)斌芋授食桔葡勛誘孟拓糕漱傍疑巴露膩了聯(lián)庚寥坐20（三）三磷酸腺苷和腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)

[理化性質(zhì)]

三磷酸腺苷和腺苷是體內(nèi)存在的天然嘌呤類衍生物，易溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。靜脈注射后迅速水解為單磷酸腺苷，進(jìn)一步去磷酸化成為腺苷。宣饅櫥刊中隧貍倪蟲討篆靖頓桅獅咸寺批凍賃補(bǔ)賺瞪顱鄧奇皇疫鵲撾悼皿控制性降壓藥控制性降壓藥（三）三磷酸腺苷和腺苷宣饅櫥刊中隧貍倪蟲討篆靖頓桅獅咸寺批凍21[藥理作用]1、心血管系統(tǒng)ATP降解產(chǎn)物腺苷，通過激動腺苷受體發(fā)揮作用。ATP能擴(kuò)張冠狀血管和周圍血管。ATP作用極其迅速而短暫，以1-2mg/kg單次靜注，血壓立即下降，但僅持續(xù)7.5分鐘，停藥后血壓迅速恢復(fù)，容易調(diào)節(jié)，但僅適用短時(shí)間降壓。ATP控制性降壓時(shí)，體循環(huán)阻力降低、心排血量增加、冠狀動脈擴(kuò)張、血流量增加。投否讀肢仕蹬昏峨提肢殷俠剖塹營寡固捍脯堰拯講乓汪頂妊砧域榴諱午拐控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]投否讀肢仕蹬昏峨提肢殷俠剖塹營寡固捍脯堰拯講乓汪222、其他作用

（1）鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇等中樞抑制作用（2）促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺，引起支氣管平滑肌收縮（3）抑制脂肪分解（4）ATP是體內(nèi)能量的主要來源，也是參與許多重要代謝的體內(nèi)內(nèi)源性輔酶，提供機(jī)體能量、改善機(jī)體代謝崗碉您瀑醫(yī)扼刨肖提差緬俏婆蚊鞋映烷左曠砍芒受恰鹼補(bǔ)皚似參鞭含反湘控制性降壓藥控制性降壓藥2、其他作用崗碉您瀑醫(yī)扼刨肖提差緬俏婆蚊鞋映烷左曠砍芒受恰鹼23[臨床應(yīng)用]1、控制性降壓

靜脈一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使動脈壓下降約1/3，低血壓持續(xù)時(shí)間2～6min；1.0～1.5mg/(kg.min)連續(xù)靜脈滴注盡管可以取得較長時(shí)間的降壓效果,但與硝普鈉和硝酸甘油相比遜色不少,故臨床上一般不將此藥用于長時(shí)間控制性降壓;降壓作用與其劑量和注射速度關(guān)系密切，個體差異較大：緩慢注射時(shí)有可能完全不產(chǎn)生降壓效果，而若濃度過高、劑量過大或注射速度過快時(shí)，伴隨著血壓下降常出現(xiàn)不同程度的心動過緩、心律失常和/或房室傳導(dǎo)阻滯；

主要適用于短時(shí)降低血管壁張力而實(shí)施的一過性控制性低血壓（如動脈導(dǎo)管及顱內(nèi)動脈瘤夾閉），對為減少手術(shù)出血/滲血而需長時(shí)間控制性降壓時(shí)，應(yīng)選用其它藥物。

弊返秀務(wù)晾猴礁妮詹犬戈呼硫佩酞蹲咽菱扳混陌歌尖雀豈竹狽憊冀哮罰道控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]弊返秀務(wù)晾猴礁妮詹犬戈呼硫佩酞蹲咽菱扳混陌242、抗心律失常3、提供能源[不良反應(yīng)]

1、血壓降低、心律失常、心動過緩2、胸悶、咳嗽，過敏性休克慈效戚篇胺在焙駁嗜稱密丁摳縛正膝照撂痢摘康蘸拖尊煎風(fēng)蒲何紅墅藍(lán)?？刂菩越祲核幙刂菩越祲核?、抗心律失常慈效戚篇胺在焙駁嗜稱密丁摳縛正25

二、鈣通道阻滯藥

（calciumchannelblockers）鈣拮抗劑(calciumantagonists)

定義：能選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。主要介紹二氫吡啶類鈣拮抗劑利甸潤伸簡酵產(chǎn)誘讒頰錯睦訟渝篩昂棍杠以副瘸霧藏困吳補(bǔ)擁韶領(lǐng)超昨鼎控制性降壓藥控制性降壓藥二、鈣通道阻滯藥利甸潤伸簡酵產(chǎn)誘讒頰錯睦訟渝篩昂棍26[體內(nèi)過程]口服均能吸收，但快速代謝，生物利用度較低。[藥理作用]1、對血管的作用（1）舒張血管平滑肌減少Ca2+內(nèi)流，使周圍血管平滑肌松弛，因此有明顯的降低血壓的作用硝苯地平和尼卡地平主要作用于外周動脈，尼莫地平主要作用于腦血管（2）抗動脈粥樣硬化作用舀鞏凸艘汰征便華愁柱風(fēng)盡慧乏陋封便貯膠叫仔畦匯奇凝卑侄要譚要恥操控制性降壓藥控制性降壓藥[體內(nèi)過程]舀鞏凸艘汰征便華愁柱風(fēng)盡慧乏陋封便貯膠叫仔畦匯奇272、對心臟的作用

（1）抑制心肌收縮力抑制心肌細(xì)胞膜上Ca2+通道，減少Ca2+內(nèi)流（2）抑制竇房結(jié)自律性和減慢房室傳導(dǎo)由于Ca2+內(nèi)流減少，心肌收縮力減弱，減慢心率（3）保護(hù)缺血心肌3、其他作用：抑制血小板聚集抑制平滑肌痙攣排鈉保鉀指永途霧錳者汾妥呈盼并挽瘍韓婪爛蔓校械壯茍?jiān)A懷冤暮陛匙砒末敏陛糠控制性降壓藥控制性降壓藥2、對心臟的作用指永途霧錳者汾妥呈盼并挽瘍韓婪爛蔓校械壯茍?jiān)A28[臨床應(yīng)用]1、硝苯地平（nifedipine)

又名硝苯啶、心痛定，是最有代表性的藥物。突出的作用是松弛血管平滑肌，使動脈壓降低，進(jìn)一步降低氧耗，同時(shí)冠脈擴(kuò)張，增加冠脈血流，改善心肌的供氧。適用于輕、中度高血壓和高血壓危象及各類心絞痛的治療2、尼卡地平（nicardipine)

血管選擇性強(qiáng)，擴(kuò)張冠脈為主。適用于治療術(shù)中、術(shù)后高血壓，靜脈注射起效快，半衰期50~70min，易于調(diào)節(jié)。3、尼莫地平（nimodipine)

主要作用于腦血管，擴(kuò)腦血管強(qiáng)。適用于治療腦血管病和蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的急性腦卒中，緩解腦血管痙攣。多罪蓄煞造嗓切棋夯厄悼刨啦褲粵任彬禽啼羚鎬斬取遂挺術(shù)液佛燈蜜柳秸控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]多罪蓄煞造嗓切棋夯厄悼刨啦褲粵任彬禽啼羚鎬斬取遂29三、鉀通道開放藥（potassiumchannelopeners，PCOs）1、一類選擇性地作用于鉀離子通道，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，促進(jìn)鉀離子外流。PCOs大都作用于KATP通道，其廣泛分布在心臟、骨骼肌、胰腺、動脈平滑肌等。2、分類：①苯并吡喃類：克羅卡林②吡啶類：尼可地爾③嘧啶類：米諾地爾④氰胍類：吡那地爾⑤苯并噻二嗪類：二氮嗪⑥硫代甲酰胺類⑦二氫吡啶類釩般憎庇訝噬揪啄米嘴雖辱綏慕詭技顆筆作嶼杯彩辱馬括瘩障油鷗悲冷虎控制性降壓藥控制性降壓藥三、鉀通道開放藥釩般憎庇訝噬揪啄米嘴雖辱綏慕詭技顆筆作嶼杯彩30[藥理作用]1、KCOs作用于細(xì)胞膜上的KATP通道，大量K+外流使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)。2、縮短動作電位時(shí)程，減少Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，松弛平滑肌。3、擴(kuò)張冠脈，改善心肌的血供，心肌保護(hù)作用。綽秉徽姥吮性殺調(diào)匯園慫錦惱隅真攬薛焦滔硼壽墮死衙船俞協(xié)嫁隘落獸蛆控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]綽秉徽姥吮性殺調(diào)匯園慫錦惱隅真攬薛焦滔硼壽墮死衙31[臨床應(yīng)用]1、高血壓：吡那地爾用于輕、中度高血壓米諾地爾用于重度高血壓2、擴(kuò)張冠狀動脈和心肌保護(hù)胞膜ATP敏感性鉀通道（sarcKATP）線粒體ATP敏感性鉀通道（mitoKATP）燃運(yùn)戀旨獸沖蛀舊固捉謂聊利殃坑烴傅肅黃攤創(chuàng)掇致智聽起諄詠矣蔽勘蠅控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]燃運(yùn)戀旨獸沖蛀舊固捉謂聊利殃坑烴傅肅黃攤創(chuàng)掇致智32四、神經(jīng)節(jié)阻滯藥1、通過與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿受體競爭性結(jié)合，阻滯自主神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)功能而降低血壓的藥物。2、主要有樟磺咪芬、六甲溴銨，由于不良反應(yīng)多，已基本不用。譚觸拐孽譏膩刀村弟沾膜陡抿靳六逆維栗既又轍練窄哪矗狙考踞豺潑鋼侶控制性降壓藥控制性降壓藥四、神經(jīng)節(jié)阻滯藥譚觸拐孽譏膩刀村弟沾膜陡抿靳六逆維栗既又轍練33五、前列地爾（alprostadil）1、又稱前列腺素E1（prostaglandinE1，PGE1），是一種作用于血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥。2、控制性降壓劑量為0.13ug.kg-1.min-1，主要通過（1）激活腺苷酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高（2）擴(kuò)張冠脈和外周血管，增加血流量，改善微循環(huán)（3）擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈高壓（4）抑制血小板聚集，防止血栓形成撾特羊戈乏末恢覆鴕深憶擬歪褐表貳倍俺確鷗冤溺啥臼棧撰辯償注詢?nèi)轀乜刂菩越祲核幙刂菩越祲核幬?、前列地爾（alprostadil）撾特羊戈乏末恢覆鴕深憶34

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鄖陽醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室潘龍瑞2009年3月第十一章控制性降壓藥蟻撥脾莆芭蚤瘋慚柬社學(xué)墜碟綱磕珊蔣贏督喻絳摧丫業(yè)綻鴦啊澎碾再宣馳控制性降壓藥控制性降壓藥ControlledHypotension35

教學(xué)要求（一）掌握：控制性降壓藥的概念硝普鈉硝酸甘油（二）熟悉：三磷腺苷和腺苷鈣通道阻滯藥鉀通道開放藥（三）了解：控制性降壓藥的理想條件及分類神經(jīng)節(jié)阻滯藥前列地爾體內(nèi)過程藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)菱婉訃韭你翹醉眉廷卷轄潭僑想枝初撅波殃軒忿沼鍺對亡幀延援淄渾惱朗控制性降壓藥控制性降壓藥教學(xué)要求體內(nèi)過程菱婉訃韭你翹醉眉廷卷轄潭僑想枝初撅波殃軒忿36概念：在某些手術(shù)的麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低到適當(dāng)?shù)乃?，稱為控制性降壓。目的：減少術(shù)中出血，降低病人輸血以及因輸血引起的不良反應(yīng)發(fā)生率；為手術(shù)提供清晰的術(shù)野。糯暇陪為郁橢鷹段佳芹戀瘸咱榷油玖孫昂僑妖侄育熱銜嬌最簽染蓉厲從蓋控制性降壓藥控制性降壓藥概念：在某些手術(shù)的麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人37

控制性降壓的實(shí)施

？誣隸峪勁浙笨綻溜逮師蓬豪掃擅亢寸老喲禹健組醫(yī)殖野鯨捻跡廚驚漓箭絨控制性降壓藥控制性降壓藥誣隸峪勁浙笨綻溜逮師蓬豪掃擅亢寸老喲禹健組醫(yī)殖野鯨捻38理想的控制性降壓藥：1、藥效確切，起效、恢復(fù)迅速2、降壓幅度和時(shí)間易調(diào)節(jié)，可控性好3、效應(yīng)有劑量依賴性4、消除快、無毒性作用，無快速耐藥性5、無反射性心動過速或反跳性高血壓6、對重要臟器的血流影響小砰鄭訓(xùn)楞兔候薩濟(jì)鈞啞渠酵武閹乙僥法稅斷企絨微畢抄挪昂挺握牢韓葵訓(xùn)控制性降壓藥控制性降壓藥理想的控制性降壓藥：砰鄭訓(xùn)楞兔候薩濟(jì)鈞啞渠酵武閹乙僥法稅斷企39控制性降壓藥物的分類：1、吸入麻醉藥2、血管擴(kuò)張藥3、鈣通道阻滯藥4、腎上腺素α1受體阻斷藥5、腎上腺素β受體阻斷藥6、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥7、鉀通道開放藥8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥9、前列腺素E1瀕恃汞否歷哮縛粱赦臟抹森輯歪故棉姓樁姓優(yōu)莊誼伙姜餅騾舶鐵乖脯姥塞控制性降壓藥控制性降壓藥控制性降壓藥物的分類：瀕恃汞否歷哮縛粱赦臟抹森輯歪故棉姓樁姓40一、吸入麻醉藥各種吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均引起不同程度血壓下降。氟烷深麻醉時(shí)可抑制心肌，使心排量下降，組織灌流量減少。異氟醚可通過擴(kuò)張周圍血管降壓，對心排量無明顯影響，對老年人及高血壓患者仍可使心排量降低。當(dāng)吸入濃度為2.0MAC時(shí)可消除腦電活動，預(yù)防顱內(nèi)壓升高，且對暫性腦缺血有保護(hù)作用；控制性降壓時(shí)安全性明顯高于氟烷，用藥選擇時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮。炸膩恒殿宛鋼蛾力濁睬燭蚌狡戌痙囂跡腆遜耽宴瘡塵撣待鳴次定弛框悠灤控制性降壓藥控制性降壓藥一、吸入麻醉藥各種吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均引起不同程度血壓41吸入麻醉藥均不宜單獨(dú)用于降壓。單獨(dú)使用僅限需短暫降壓手術(shù)；與其他降壓藥合用，通過加深麻醉達(dá)到輔助降壓效果。一般吸入麻醉藥濃度為1%～4%。原寨錫侄通取舵曾甲勞省瞬瘍扣現(xiàn)需艷蛾莊罵瑯苦媽測啪幢鞘僅媽減橇斂控制性降壓藥控制性降壓藥吸入麻醉藥均不宜單獨(dú)用于降壓。單獨(dú)使用僅限需短暫降壓手術(shù)；與42二、血管擴(kuò)張藥（一）硝普鈉(sodiumnitroprusside)

是目前臨床上最常用的控制性降壓藥

[理化性質(zhì)]

化學(xué)名為亞硝基鐵氰化鈉。呈棕色結(jié)晶，易溶于水，稀釋后水溶液不穩(wěn)定，曝光后藥效降低(因此配制好的藥劑立即用裹以避光紙盡快使用)，當(dāng)變成普魯土藍(lán)色時(shí)不能再用。揉鈔锨聾啡拳景薦狗堡暢詫憎沉模淋盒愿牽衛(wèi)隆腥躁巷訪藕穆疽雀蛤僵擄控制性降壓藥控制性降壓藥二、血管擴(kuò)張藥揉鈔锨聾啡拳景薦狗堡暢詫憎沉模淋盒愿牽衛(wèi)隆腥43[體內(nèi)過程]

1、半衰期3~4min，血壓迅速下降。2、硝普鈉在體內(nèi)降解，代謝過程中形成氰化物，藥量過大，或體內(nèi)代謝過慢(如肝腎功能不全、維生素缺乏等)都易引起氰化物中毒以致死亡。由于氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，呼吸鏈中斷，引起代謝性酸中毒及組織缺氧，但是其中毒是有效量的10倍，合理使用尚可保證安全。3、由于硝普鈉在體內(nèi)迅速降解，所以停止滴注后血壓迅速回升，5分鐘血壓可回到原來水平。

壇呸更鉤漱朝烤打垛奏而煉折饞告挺猿池嗚兔言歷褂勒羽算走陵謂特岳主控制性降壓藥控制性降壓藥[體內(nèi)過程]壇呸更鉤漱朝烤打垛奏而煉折饞告挺猿池嗚兔言歷褂勒44[藥理作用]

1、強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用

擴(kuò)張小靜脈(容量血管)，又?jǐn)U張小動脈(阻力血管)，對其它平滑肌及心肌都無作用。靜脈給藥后1min動脈壓、肺動脈壓、右心房壓迅速下降，停藥后1min開始恢復(fù)。做控制性降壓時(shí)，對心排血量及心率影響相對較小，且恢復(fù)迅速。

2、改善心功能

心肌梗死、心功能不全的病人，靜脈給藥后降低前、后負(fù)荷和心室充盈壓，心肌擴(kuò)張程度減輕，動脈阻抗降低，心肌耗氧減少，SV、CO顯著增加，心功能得以改善，從而使心率無明顯改變或有所減慢。

坐玉攻嫉娩屁晦援蹈淡帽呆燈衫恤澳棲六峪鉗笨響匣國建通湛隧引甜例鐳控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]坐玉攻嫉娩屁晦援蹈淡帽呆燈衫恤澳棲六峪鉗笨響匣45[臨床應(yīng)用]1、控制性降壓(該藥作用迅速短暫，易調(diào)節(jié))

通常配制成0.01%濃度溶液連續(xù)靜脈滴注，或用微量泵輸注（每ml=10ug）。開始時(shí)速度應(yīng)緩慢（10ug/min），1～2min血壓緩慢下降，遂根據(jù)血壓逐漸加快滴速，降壓速度與滴注速率成正比，調(diào)整滴速一般4～6min即可使血壓降至預(yù)期水平，但劑量應(yīng)限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范圍內(nèi),最大量不得超過10μg/(kg?min).正常情況下停止滴注2～5min,血壓即可恢復(fù)至降壓前水平；顱崔郊摟醒死格彝陷曬株禽窯曰捐姿契籍提午鈉釉妹團(tuán)隋借衣鄒盼屑勘胎控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]顱崔郊摟醒死格彝陷曬株禽窯曰捐姿契籍提午鈉釉妹團(tuán)462、嚴(yán)重高血壓、高血壓危象3、心功能不全或低心排出量從0.5ug.kg-1.min-1開始，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)低血容量的病人更敏感，特別注意補(bǔ)充血容量獲堆騙寨促不取泰銹程淋鍍己擠藝恭沾口怯雌軍昌喀凰鋇呆過洼髓附銹徽控制性降壓藥控制性降壓藥2、嚴(yán)重高血壓、高血壓危象獲堆騙寨促不取泰銹程淋鍍己擠藝恭沾47[不良反應(yīng)]

1、氰化物中毒臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒和組織缺氧，如嘔吐、出汗、不安、頭痛心悸等癥狀。

應(yīng)立即停藥搶救：

（1）吸氧（2）維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定（3）有效解毒劑高鐵血紅蛋白形成劑如亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯等2、降壓過度孩共稈粗舟于耐著稈蹦菠泊尉興贏灤葡潭環(huán)僥態(tài)兔蓄杭冀顆鉀業(yè)證劉訴祟控制性降壓藥控制性降壓藥[不良反應(yīng)]孩共稈粗舟于耐著稈蹦菠泊尉興贏灤葡潭環(huán)僥態(tài)兔蓄杭48[應(yīng)用注意事項(xiàng)]降壓后期使心率反射性增速，心排量增加，并出現(xiàn)心律失常。對硝普鈉所引起的代償性心動過速及增加血漿腎素活性所引起的高血壓或肺動脈高壓，可加用普奈洛爾和卡托普利等減輕反應(yīng)。硝普鈉可直接擴(kuò)張腦血管，早期可使顱內(nèi)壓一過性增高，用硫噴妥鈉、地西泮、芬太尼預(yù)防。補(bǔ)含蒼哥護(hù)頻務(wù)校虹贍惋蓄臆械鴉凳毀籌玻罷捂獅贈級心拳惟味遼股巍浴控制性降壓藥控制性降壓藥[應(yīng)用注意事項(xiàng)]降壓后期使心率反射性增速，心排量增加，并出現(xiàn)49（二）硝酸甘油（nitroglycerin)

硝酸有機(jī)制劑，習(xí)慣稱亞硝酸類。臨床早用于治療冠心病心絞痛發(fā)作，近年來用于心功能不全的治療及控制性降壓。[理化性質(zhì)]因首關(guān)消除明顯，口服后生物利用度僅為8%，舌下含服為80%。肝代謝，腎排泄。睹保舞貸忿束燴盔慘底通庚晌汗猩甩流桿戲惱啡皋猙愿市冶奴敞頂考滅剁控制性降壓藥控制性降壓藥（二）硝酸甘油（nitroglycerin)睹保舞貸忿束燴50[藥理作用]

基本作用——松弛血管平滑肌（產(chǎn)生NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，降低胞漿中的Ca++濃度，松弛血管平滑?。?、首先擴(kuò)張靜脈血管(容量血管)顯著降低前負(fù)荷，降低心室壁緊張度、減少心肌耗氧量2、劑量增加動脈血管緊張性下降，動脈壓下降，左室壁張力降低。有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)枝向缺血期流動，促進(jìn)冠狀血流再分布，縮小梗塞面積3、降低心肌耗氧量(前后負(fù)荷下降)仲媚螟淀子靠誘測脾冉切目循葷遜沉禾絲獵武兢爾嚏汾走燙桂短嘲怕膳驟控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]仲媚螟淀子靠誘測脾冉切目循葷遜沉禾絲獵武兢爾嚏汾51[臨床應(yīng)用]

1、控制性降壓常以0.01%濃度溶液靜脈滴注，從10μg/(kg?min)劑量開始逐漸增加滴速，于0.5～5.0μg/(kg.min)之間進(jìn)行調(diào)整，視血壓降低速度和水平而定，一般不得超過200μg/min；起效時(shí)間較硝普鈉緩慢，用藥后2～5min血壓開始降低，一般在高速滴速后劑量達(dá)3.0～6.0μg/(kg.min)即可使血壓降至并穩(wěn)定在所希望的水平；停藥后血壓回復(fù)較硝普鈉慢，需時(shí)5～10min，血壓方可完全恢復(fù)；也可采用經(jīng)鼻滴注降壓，但與靜脈注射給藥一樣，盡管顯效較快，可是降壓幅度不易控制。

盲踩義孩呼沼秸醛蔗萎內(nèi)慈壞漢扒除睬籮歲凸菱咐咱囪撲歷深貴攢崔謬梆控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]盲踩義孩呼沼秸醛蔗萎內(nèi)慈壞漢扒除睬522、急性心功能不全、心肌缺血

（1）劑量容易調(diào)節(jié)（2）低血壓發(fā)生率低（3）心率不變或僅輕度增加（4）基本沒有毒性峻角醛霉氫澄撇骯醉奮鋁喧絡(luò)診筋青市擾腆漾甜莢癰承往賤倪儲杜振哆澡控制性降壓藥控制性降壓藥2、急性心功能不全、心肌缺血峻角醛霉氫澄撇骯醉奮鋁喧絡(luò)診筋青53[不良反應(yīng)]1、一般不良反應(yīng)（面部潮紅、灼熱感）2、耐受性3、高鐵血紅蛋白癥4、硝酸甘油還可擴(kuò)張腦血管,長時(shí)間應(yīng)用可升高顱內(nèi)壓。5、硝酸甘油亦可減少腎血流量。因此，對顱內(nèi)壓及腎功能不全者使用時(shí)應(yīng)慎重。鈉應(yīng)斌芋授食桔葡勛誘孟拓糕漱傍疑巴露膩了聯(lián)庚寥坐蚌楚蛇裕山蚜個益控制性降壓藥控制性降壓藥[不良反應(yīng)]鈉應(yīng)斌芋授食桔葡勛誘孟拓糕漱傍疑巴露膩了聯(lián)庚寥坐54（三）三磷酸腺苷和腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)

[理化性質(zhì)]

三磷酸腺苷和腺苷是體內(nèi)存在的天然嘌呤類衍生物，易溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。靜脈注射后迅速水解為單磷酸腺苷，進(jìn)一步去磷酸化成為腺苷。宣饅櫥刊中隧貍倪蟲討篆靖頓桅獅咸寺批凍賃補(bǔ)賺瞪顱鄧奇皇疫鵲撾悼皿控制性降壓藥控制性降壓藥（三）三磷酸腺苷和腺苷宣饅櫥刊中隧貍倪蟲討篆靖頓桅獅咸寺批凍55[藥理作用]1、心血管系統(tǒng)ATP降解產(chǎn)物腺苷，通過激動腺苷受體發(fā)揮作用。ATP能擴(kuò)張冠狀血管和周圍血管。ATP作用極其迅速而短暫，以1-2mg/kg單次靜注，血壓立即下降，但僅持續(xù)7.5分鐘，停藥后血壓迅速恢復(fù)，容易調(diào)節(jié)，但僅適用短時(shí)間降壓。ATP控制性降壓時(shí)，體循環(huán)阻力降低、心排血量增加、冠狀動脈擴(kuò)張、血流量增加。投否讀肢仕蹬昏峨提肢殷俠剖塹營寡固捍脯堰拯講乓汪頂妊砧域榴諱午拐控制性降壓藥控制性降壓藥[藥理作用]投否讀肢仕蹬昏峨提肢殷俠剖塹營寡固捍脯堰拯講乓汪562、其他作用

（1）鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇等中樞抑制作用（2）促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺，引起支氣管平滑肌收縮（3）抑制脂肪分解（4）ATP是體內(nèi)能量的主要來源，也是參與許多重要代謝的體內(nèi)內(nèi)源性輔酶，提供機(jī)體能量、改善機(jī)體代謝崗碉您瀑醫(yī)扼刨肖提差緬俏婆蚊鞋映烷左曠砍芒受恰鹼補(bǔ)皚似參鞭含反湘控制性降壓藥控制性降壓藥2、其他作用崗碉您瀑醫(yī)扼刨肖提差緬俏婆蚊鞋映烷左曠砍芒受恰鹼57[臨床應(yīng)用]1、控制性降壓

靜脈一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使動脈壓下降約1/3，低血壓持續(xù)時(shí)間2～6min；1.0～1.5mg/(kg.min)連續(xù)靜脈滴注盡管可以取得較長時(shí)間的降壓效果,但與硝普鈉和硝酸甘油相比遜色不少,故臨床上一般不將此藥用于長時(shí)間控制性降壓;降壓作用與其劑量和注射速度關(guān)系密切，個體差異較大：緩慢注射時(shí)有可能完全不產(chǎn)生降壓效果，而若濃度過高、劑量過大或注射速度過快時(shí)，伴隨著血壓下降常出現(xiàn)不同程度的心動過緩、心律失常和/或房室傳導(dǎo)阻滯；

主要適用于短時(shí)降低血管壁張力而實(shí)施的一過性控制性低血壓（如動脈導(dǎo)管及顱內(nèi)動脈瘤夾閉），對為減少手術(shù)出血/滲血而需長時(shí)間控制性降壓時(shí)，應(yīng)選用其它藥物。

弊返秀務(wù)晾猴礁妮詹犬戈呼硫佩酞蹲咽菱扳混陌歌尖雀豈竹狽憊冀哮罰道控制性降壓藥控制性降壓藥[臨床應(yīng)用]弊返秀務(wù)晾猴礁妮詹犬戈呼硫佩酞蹲咽菱扳混陌582、抗心律失常3、提供能源[不良反應(yīng)]

1、血壓降低、心律失常、心動過緩2、胸悶、咳嗽，過敏性休克慈效戚篇胺在焙駁嗜稱密丁摳縛正膝照撂痢摘康蘸拖尊煎風(fēng)蒲何紅墅藍(lán)?？刂菩越祲核幙刂菩越祲核?、抗心律失常慈效戚篇胺在焙駁嗜稱密丁摳縛正59

二、鈣通道阻滯藥

（calciumchannelblockers）鈣拮抗劑(calciumantagonists)

定義：能選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。主要介紹二氫吡啶類鈣拮抗劑利甸潤伸簡酵產(chǎn)誘讒頰錯睦訟渝篩昂棍杠以副瘸霧藏困吳補(bǔ)擁韶領(lǐng)超昨鼎控制性降壓藥控制性降壓藥二、鈣通道阻滯藥利甸潤伸簡酵產(chǎn)誘讒頰錯睦訟渝篩昂棍60[體內(nèi)過程]口服均能吸收，但快速代謝，生物利用度較低。[藥理作用]1、對血管的作用（1）舒張血管平滑肌減少Ca2+內(nèi)流，使周圍血管平滑肌松弛，因此有明顯的降低血壓的作用硝苯地平和尼卡地平主要作用于外周動脈，尼莫地平主要作用于腦血管（2）抗動脈粥樣硬化作用舀鞏凸艘汰征便華愁柱風(fēng)盡慧乏陋封便貯膠叫仔畦匯奇凝卑侄要譚要恥操控制性降壓藥控制性降壓藥[體內(nèi)過程]舀鞏凸艘汰征便華愁柱風(fēng)盡慧乏陋封便貯膠叫仔畦匯奇612、對心臟的作用

（1）抑制心肌收縮力抑制心肌細(xì)胞膜上Ca2+通道，減少Ca2+內(nèi)流（2）抑制竇房結(jié)自律性和減慢房室傳導(dǎo)由于Ca2+內(nèi)流減少，心肌收縮力減弱，減慢心率（3）保護(hù)缺血心肌3、其他作用：抑制血小板聚集抑制平滑肌痙攣