放大內(nèi)鏡對大腸病變微血管形態(tài)觀察

放大內(nèi)鏡下大腸病變微血管形態(tài)觀察

第一頁，共五十二頁。大腸病變主要通過電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，但因其較高漏診率已逐漸被放大染色內(nèi)鏡取代，染色放大內(nèi)鏡通過觀察大腸病變腺管開口形態(tài)（Pitpattern）及微血管形態(tài)（Capillarypattern）判斷病變性質(zhì)，是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的重要手段之一第二頁，共五十二頁。大腸早期腫瘤或異型增生的發(fā)生往往伴有黏膜表淺血管結(jié)構(gòu)的改變，如新生血管形成及血管異常增生等毛細(xì)血管的形態(tài)及新生血管的發(fā)現(xiàn)是診斷早期大腸腫瘤的關(guān)鍵第三頁，共五十二頁。大腸病變內(nèi)鏡診斷體系普通內(nèi)鏡------發(fā)現(xiàn)病變和異常征象染色內(nèi)鏡------確定是否有病變和病變范圍放大內(nèi)鏡-----根據(jù)病變表面結(jié)構(gòu)特征確定病變性質(zhì)染色+放大內(nèi)鏡-----超聲內(nèi)鏡------病變深度及性質(zhì)第四頁，共五十二頁。NBI普通光影像NBI+Zoom染色+Zoom第五頁，共五十二頁。傳統(tǒng)色素內(nèi)鏡缺陷操作耗時、繁瑣染色不勻,技術(shù)要求高易受消化道黏液影響染色劑副作用對毛細(xì)血管分辨欠佳第六頁，共五十二頁。為克服傳統(tǒng)色素內(nèi)鏡缺陷,隨著電子光學(xué)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展,電子染色內(nèi)鏡應(yīng)運而生其最大的優(yōu)勢在于可清晰地觀察到黏膜的細(xì)微血管形態(tài),更加精確地引導(dǎo)活檢,有利于提高消化道異型增生和早期腫瘤的診斷率是目前消化道早期癌內(nèi)鏡診斷的最新、最有效的技術(shù)之一第七頁，共五十二頁。電子染色電子染色是在應(yīng)用光學(xué)成像技術(shù)基礎(chǔ)上色素染色,顯示一些黏膜微小結(jié)構(gòu)或血管,近年來有代表性的是NBI及FICE第八頁，共五十二頁。模擬電子染色（窄帶成像和分光成像技術(shù)）窄帶成像NBI（narrowbandingimaging)富士能電子分光技術(shù)FICE(

FujiIntelligentChromoEndoscope)第九頁，共五十二頁。NarrowBandImaging(NBI)NBI是一種利用窄帶光波的成像技術(shù)，它能夠強調(diào)血管和粘膜表面的細(xì)微變化。原理：使用窄帶光（415nm的藍(lán)光，540nm綠光）

415nm藍(lán)光及540nm綠光：消化管粘膜中血管內(nèi)的血色素有很強的吸收，強調(diào)血管415nm藍(lán)光：在粘膜表面產(chǎn)生強反射形成的鮮明對比，強調(diào)粘膜微細(xì)結(jié)構(gòu)。第十頁，共五十二頁。限制透射深度----狹窄帶成像系統(tǒng)，以充分顯示粘膜淺層的毛細(xì)血管深層淺層415415540605445500（nm）（nm）第十一頁，共五十二頁。特點:血管形態(tài)和粘膜構(gòu)造被清晰地展現(xiàn)出來粘膜表面血管顯示為褐色，粘膜下層的血管顯示為青色第十二頁，共五十二頁。粘膜表面血管強調(diào)普通光觀察

NBI影像強調(diào)粘膜表層毛細(xì)血管或細(xì)微結(jié)構(gòu)形態(tài)第十三頁，共五十二頁。大腸病變腺管開口及微血管形態(tài)分型第十四頁，共五十二頁。正常結(jié)腸黏膜的微血管正常結(jié)腸黏膜的微血管以蜂窩狀(honeycombpattern)形態(tài)圍繞在黏膜腺體周圍，這些血管的直徑約為8.6±1.8--12.4±1.9um，從盲腸到直腸都能看到這樣的基本形態(tài),SANO等將這種血管形態(tài)稱為meshedcapillary（MC）第十五頁，共五十二頁。SANO等將NBI結(jié)合放大鏡下觀察到的黏膜微血管（CapillaryPatternCP）分為三型：I型：微血管排列規(guī)則，血管呈淺褐色，無樹枝狀血管網(wǎng),見于正常結(jié)腸黏膜和增生性息肉第十六頁，共五十二頁。II型：微血管密度較為稀松，血管結(jié)構(gòu)類似正常黏膜，但血管較長較粗，見于結(jié)腸腺瘤性病灶第十七頁，共五十二頁。III型：微血管明顯增長增粗，密度增加，伴有分支、彎曲和不規(guī)則改變，有深褐色的樹枝狀血管網(wǎng)及許多深綠色血管，部分血管網(wǎng)破壞多見結(jié)腸癌第十八頁，共五十二頁。Nakiyashi等采用NBI合并放大內(nèi)鏡觀察了早期胃癌病灶的微血管變化，并且比較了分化良好型與未分化型腺癌微血管變化的不同，發(fā)現(xiàn)分化良好的早期胃腺癌其微血管形態(tài)仍然較為規(guī)則，而未分化癌的微血管紊亂、呈螺旋形。第十九頁，共五十二頁。粘膜肌層上皮層粘膜下層Inoue和Yoshida等的研究指出，采用NBI合并放大內(nèi)鏡可顯示鱗狀上皮IPCL（上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢Intra-epithelialpapillarycapillaryLoop）的形態(tài)學(xué)變化，并有助于診斷食管鱗癌和判斷其浸潤深度，從而有助于選擇最佳的治療方案。第二十頁，共五十二頁。Ⅰ型（正常上皮型）：微細(xì)而直行、大小一致、顏色均勻。Ⅱ型（食管炎癥型）：輕微的擴張和延長。Ⅲ型（中度異常型）：輕微不規(guī)則或分支。Ⅳ型(異型)：出現(xiàn)擴張、蛇形、口徑不同、形狀不均等4種因素中3種以內(nèi)的變化，血管異型和m1多見。Ⅴ型（癌型）：失去正常形態(tài)，出現(xiàn)擴張、蛇形、口徑不同、形狀不均等4種變化，m2,m3,sm癌多見。

第二十一頁，共五十二頁。放大觀察IPCL形態(tài)

第二十二頁，共五十二頁。YasushiSano通過NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查大腸病變表面微血管形態(tài)有無MC（meshedbrowncapillary）判別病變瘤性非瘤性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其總的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別達(dá)到95.3%(143/150),96.4%(107/111)and92.3%(36/39).

YasushiSano,etal.GastrointestinalEndoscopy,2006no.5

第二十三頁，共五十二頁。TogashiK通過NBI與傳統(tǒng)普通腸鏡、色素放大內(nèi)鏡檢查微血管形態(tài)分型,探討三種方式對小于5mm的大腸病變判別病變瘤性非瘤性準(zhǔn)確性.NBI通過血管形態(tài)分型對大腸小病變瘤性判斷敏感性93%,準(zhǔn)確性達(dá)87%.

TogashiKetal.GastrointestEndosc.2009;69(3Suppl):734-41第二十四頁，共五十二頁。HorimatsuT通過NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡研究輕度不典型增生與重度不典型增生大腸病變的MC(meshed-capillary)微血管形態(tài)相關(guān)性.結(jié)果發(fā)現(xiàn),NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)98%(44of45)的輕度不典型增生病變存在MC，而92%(23of25)的重度不典型增生缺乏MC,因此認(rèn)為有無MC為判別是否有腫瘤血管新生標(biāo)志.

HorimatsuT,etal.1:Hepatogastroenterology.2009;56(90):372-7.第二十五頁，共五十二頁。電子分光顯像技術(shù)(FICE)

(FujiIntelligentChromoEndoscope

)第二十六頁，共五十二頁。FICE的原理將選定的分光圖像還原為FICE圖像分解為單一波長的分光圖像分光光譜分光圖像還原為FICE圖像普通的彩圖ＦＩＣＥ圖像將普通的彩圖分解為單一波長的分光圖像第二十七頁，共五十二頁。◆

當(dāng)紅綠藍(lán)三色光的波長分別為605nm、540nm、415nm時，所折射的顏色是原本實際的彩色圖像。◆血液和血紅蛋白是傳播和折射光線最好的媒介◆不同的波長的光可以穿透到粘膜不同的深度，從而顯示不同深淺度的血管。

◆

通過改變波長可以有的放矢的觀察不同個體和不同深淺部位的血管走形，從而判斷病情。

第二十八頁，共五十二頁。Ｒ550Ｇ500Ｂ4０0第二十九頁，共五十二頁。Ｒ540Ｇ415Ｂ415原圖象FICE圖象第三十頁，共五十二頁。Ｒ550Ｇ500Ｂ4０0第三十一頁，共五十二頁。Figure3.A:pitpatternoftypeII,somelightbrownbloodcapillaryareshown(R:540nm,G:440nm,B:415nm).3B:pitpatternoftypeIIIL,branchbrownbloodcapillaryareshown(R:560nm,G:460nm,B:4153D:pitpatternoftypeV,heavybrownbloodcapillarynetareshown,itisindisorder,somevesselsweredestroyed3C:pitpatternoftypeIV,muchheavybrownbranchbloodcapillarynetareshown,thevesselislargeindiameter第三十二頁，共五十二頁。4A:pitpatternoftypeIIILshownbyFICE,branchlightbrownbloodcapillaryisshown;itisstagedasatubularadenomabypathology4B:pitpatternisclearshownbymagnifyingchromoendoscopy,butbloodcapillariesareunclear.

5A:pitpatternsaretypesIVandVshownbymagnifyingFICE,tumorvesselsareintheshapeofbranchandcurvature,itisasvillousadenomabypathology5B:pitpatternistypeIVshownbymagnifyingchromoendoscopy,tumorvesselsareindistinct,theformofthevesselisunclearanditisidentifiedasavillousadenomabypathology.第三十三頁，共五十二頁。6A:pitpatternistypeVshownbymagnifyingFICE,theterminallinebetweenthetumorandsurroundingtissueisclear,tumorvesselsarelargeandtorturous,bloodcapillariesaredense

6B:terminallineofthetumorisclear,buttumorvesselsareunclear.

7A:theterminallineofthetumorandthesurroundingtissueareobscureonimagesfromordinarycolonoscopy.

7B:pitpatternistypeV,someheavybrownbloodcapillarynetsareshown,theterminallineofthetumorandsurroundingtissueisclear第三十四頁，共五十二頁。LiuYX等比較FICE放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡技術(shù)診斷結(jié)腸腫瘤和非腫瘤性病變的優(yōu)劣.結(jié)果223例病人檢查出451個病變,其中染色內(nèi)鏡檢測出91.1%(411/451),而FICE檢測出99.1%(447/451),二者差異顯著.FICE能清晰顯示病變微血管形態(tài),但對于腺管開口,FICE與普通色素內(nèi)鏡顯示無差異.

LiuYX,etal.ChineseMedicalJournal,2008,121No.11:977-982第三十五頁，共五十二頁。哥斯達(dá)黎加CIMA醫(yī)院Burgos等的研究納入了124例行結(jié)腸鏡檢查的患者,研究者首先應(yīng)用高分辨率放大結(jié)腸鏡對患者進(jìn)行檢查,然后通過FICE系統(tǒng)對病變進(jìn)行研究。

結(jié)果發(fā)現(xiàn),43例為增生性息肉,59例為管狀腺瘤,3例為絨毛管狀腺瘤,3例為絨毛狀腺瘤,同時還發(fā)現(xiàn)3例重度異型增生及6例腺癌。研究者對FICE成像結(jié)果進(jìn)行Kudo分類,并與其組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),病理診斷的異型增生和(或)腺癌與Kudo分類中的Ⅳ型和Ⅴ型之間存在顯著相關(guān)性。增生型病變主要出現(xiàn)在Ⅰ型,腺瘤出現(xiàn)在Ⅱ型和Ⅲ-s型,而絨毛狀病變常見于Ⅲ-L型。當(dāng)FICE系統(tǒng)選擇2、4色譜時,能更好地觀察血管形態(tài),選擇4、6、7色譜時,則適合小凹特征的描述。(中國醫(yī)學(xué)論壇報2008-1-31)第三十六頁，共五十二頁。SantosCE等采用FICE放大內(nèi)鏡對75例患者的157個大腸病變進(jìn)行腺管開口及微血管形態(tài)觀察,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),157個病灶中116個叢集血管網(wǎng)(meshedcapillarynetwork)陽性,115個病灶病理證實為瘤性病變;41個病變中的32個病變叢集血管網(wǎng)陰性,病理證實為非瘤性病變.通過微血管形態(tài)對大腸病變瘤性非瘤性病變判斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為92.7%,97%and93.6%.

SantosCEetal.ArqGastroenterol.2009;46(2):111-5第三十七頁，共五十二頁。我們的研究研究FICE放大內(nèi)鏡對大腸病變的微血觀形態(tài)與其腫瘤血管因子相關(guān)性，為大腸癌的診療提供臨床依據(jù)FICE檢查大腸病變微血管形態(tài)（I、II、III型）免疫組化檢測大腸病變微血管密度（MVD）及血管生成調(diào)節(jié)因子Ang-2表達(dá)情況第三十八頁，共五十二頁。

實驗方法

收集近1年來，在我院消化內(nèi)鏡中心行電子結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)FICE辨別腺管開口為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病例各20例

切除標(biāo)本HE染色

免疫組化SP法測血管因子Ang-2的表達(dá)情況CD34標(biāo)記血管內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)微血管密度MVDFICE微血管形態(tài)第三十九頁，共五十二頁。AB腺管開口I型大腸病變

A.常規(guī)內(nèi)鏡下觀察到無蒂小息肉

B.FICE放大內(nèi)鏡下放大后腺管開口呈規(guī)則圓形小窩,I型血管

C.組織病理學(xué)證實為炎性病變

C第四十頁，共五十二頁。

腺管開口II型大腸病變

A.內(nèi)鏡下觀察到微小平坦型病變

B.FICE放大內(nèi)鏡下病變顯露，

腺管開口呈乳頭狀小窩,I型血管

C.組織病理學(xué)證實為增生性病變

ABC第四十一頁，共五十二頁。

腺管開口III型大腸病變

A.常規(guī)內(nèi)鏡下觀察到隆起性病變

B.FICE放大內(nèi)鏡下放大倍后

腺管開口呈管狀小窩,II型血管

,

C.組織病理學(xué)證實為絨毛狀腺瘤ACAB第四十二頁，共五十二頁。

ABC腺管開口IV型大腸病變

A.常規(guī)內(nèi)鏡下觀察到瘤樣病變B.FICE放大內(nèi)鏡下放大后腺管開口呈分支狀,II型血管改變

C.組織病理學(xué)證實為腺瘤性病變伴不典型增生ACB第四十三頁，共五十二頁。腺管開口V型大腸病變

A.常規(guī)內(nèi)鏡下觀察到隆起性病變

B.FICE放大內(nèi)鏡下放大后

腺管開口呈無結(jié)構(gòu),III型血管改變

C.組織病理學(xué)證實為中分化腺癌

ABc第四十四頁，共五十二頁。大腸病變中Ang-2陰性表達(dá)

大腸病變中Ang-2陽性表達(dá)

大腸病變中Ang-2的表達(dá)第四十五頁，共五十二頁。

大腸組織CD34表達(dá)。血管內(nèi)皮細(xì)胞胞漿染色呈棕褐色，呈環(huán)狀。SP法×100第四十六頁，共五十二頁。FICE放大內(nèi)鏡微血管形態(tài)對大腸非瘤性、

瘤性病變的診斷價值

FICEHE敏感性（%）特異性（%）符合率（%）+－非瘤性+373

88.092.5

90.2－5