上傳人：小***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時間：2022-10-28 格式：DOCX 頁數(shù)：4 大?。?9.03KB 積分：25 舉報 版權(quán)申訴

醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日一例腦室-心房分流術(shù)治療腦室-腹腔分流術(shù)失敗病例分析1.病例資料患者，男，32歲，因突發(fā)意識障礙2h入院。入院時體格檢查：中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍，肌張力基本正常，雙側(cè)巴賓斯基征（+）。顱腦CT示右側(cè)丘腦出血破入腦室伴腦室鑄型。急診在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后多次復(fù)查顱腦CT示雙側(cè)腦室增大、腦積水。遂行側(cè)腦室（額角）-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritonealshunting，VPS），腹腔端曠置于臍旁。術(shù)后顱腦CT示腦積水改善。術(shù)后13d復(fù)查顱腦CT示腦積水較前加重。行探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)分流管腹腔端堵塞，遂將分流管腹腔端改置于肝臟膈面，并固定于肝圓韌帶上。5d后，出現(xiàn)高熱，達(dá)40°C，血培養(yǎng)及分流閥穿刺液培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌，復(fù)查顱腦+腹部CT示腦積水較前無明顯改善，腹腔肝臟膈面包裹性積液。靜脈滴注利奈唑胺（300ml/次，2次/d），體溫控制不佳，遂在超聲引導(dǎo)下行腹腔包裹性積液穿刺引流術(shù)。術(shù)后積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌。術(shù)后體溫好轉(zhuǎn)，復(fù)查腹部CT示包裹性積液基本消失，但夾閉外引流管不能耐受。分流管調(diào)整術(shù)后19d，拔除腦室-腹腔分流管并行側(cè)腦室外引流術(shù)，分流閥中可見淡黃色沉積物，術(shù)中取腦脊液及腦室管尖端培養(yǎng)，結(jié)果均為表皮葡萄球菌。拔除分流管術(shù)后，腦脊液培養(yǎng)3次為表皮葡萄球菌，1次為人葡萄球菌人亞種，予萬古霉素靜脈滴注（500mg，1次/12h），1周后仍中度發(fā)熱，改為靜脈滴注（1000mg，1次/12h）聯(lián)合腦室內(nèi)注射（50mg/d）萬古霉素。3d后，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，體溫恢復(fù)正常。連續(xù)11d行5次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長后改行側(cè)腦室（前角）-心房分流術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查顱腦CT示腦積水明顯改善。萬古霉素連用2周后停藥，隨訪3個月，生命征平穩(wěn)，腦室形態(tài)、大小基本正常。2.討論分流系統(tǒng)感染是VPS失敗主要原因之一。感染通常發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，發(fā)生率為5%~18%，小兒常高于成人，可高達(dá)27%。表皮葡萄球菌是最常見的致病菌，其次是金黃色葡萄球菌，二者合計占比達(dá)47%~75%。VPS后出現(xiàn)持續(xù)高熱、意識障礙加重、腹部膨隆、癲癇發(fā)作等，應(yīng)警惕分流系統(tǒng)感染的可能，需盡快行腦脊液及影像學(xué)檢查。顱內(nèi)感染多在靜脈給藥的同時應(yīng)用鞘內(nèi)注射，鞘內(nèi)注射抗生素可以通過提高腦脊液抗生素濃度以及延長有效抗菌濃度持續(xù)時間，但是給藥濃度、給藥間隔時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此例患者萬古霉素初始劑量為500mg靜脈滴注（1次/12h），治療1周后體溫仍中度發(fā)熱，改為萬古霉素1g靜脈滴注（1次/12h）聯(lián)合腦室內(nèi)注射（50mg/d）治療后，感染得到控制。腦室-心房分流術(shù)適合VPS失敗或有遠(yuǎn)端導(dǎo)管阻塞高危因素的病人，如肥胖、腹壓高、低壓腦積水以及既往有腹部手術(shù)史的病人。腦室-心房分流術(shù)中，盡量將分流管遠(yuǎn)端置于上腔靜脈與右心房交界處，因遠(yuǎn)端導(dǎo)管在上腔靜脈或鎖骨下靜脈中會減慢血流速度而促進血栓的形成，而遠(yuǎn)端導(dǎo)管在右心房中，有導(dǎo)致心律失常的可能。術(shù)中心血管超聲、X線的使用可輔助優(yōu)化遠(yuǎn)端導(dǎo)管的位置和長度。此例患者行二次VPS后出現(xiàn)腹腔包