乳腺癌術(shù)后化療入院記錄

醫(yī)院HOSPITAL******入院記錄姓名：***住院號:***醫(yī)院HOSPITAL******入院記錄姓名：***住院號:***第(PAGE第(PAGE3)頁月經(jīng)史婚育史：月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)；22歲結(jié)婚，育有1子1女，丈夫及孩子均體健。。月經(jīng)史婚育史：月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)；22歲結(jié)婚，育有1子1女，丈夫及孩子均體健。。姓名：***出生地：[出生地]性別:女現(xiàn)住址：***年齡：40歲聯(lián)系方式：1***民族：漢族入院日期：2020年04月16日08:15職業(yè)：[職業(yè)]記錄日期：2020年04月16日10:41婚姻：[婚姻]病例陳述者：本人主訴:乳腺癌術(shù)后2月余，擬行化療。主訴:患者2月前因乳腺癌在我科行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示（右）3/12既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，[否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史]，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于[出生地省份][出生地]，久居本地。入院前14天內(nèi)沒有武漢及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報告的社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的旅行史或居住史；入院前14天內(nèi)沒有與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；入院前14天內(nèi)未曾接觸過來自武漢市及其周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報告的社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；無聚集性發(fā)病。無牧區(qū)、礦ft、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。家族史：父母體健；有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均體健；否認(rèn)家族性遺傳病家族史：史病史及個人信息已閱，屬實(shí)： 年 月 體格檢查T：[體溫]℃ P：[脈搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收縮]/[舒張]mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋/分，律/分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征，無股動脈槍擊音。腹平坦，對稱，無腹壁靜氏征陰性。腹部呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。未聽到血管雜音。外生殖器無異常。肛門及直腸無疤痕及潰瘍，無癱瘓，無共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征、腦膜刺激征陰性。見乳頭內(nèi)陷及偏移，未見乳頭溢液溢血。右側(cè)乳腺缺如，胸壁改良根治術(shù)后觀。雙側(cè)腋窩及雙鎖骨上均未捫及腫大淋巴結(jié)。檢查日期 項目輔助檢查檢查號 結(jié)檢查單位[檢查日期] [病理][檢查 [結(jié)果][檢查單元]號][檢查日期] [項目][檢查 [結(jié)果][檢查單元]號][檢查日期]