2022年醫(yī)學(xué)專題-心血管急癥的介入診治

心血管急癥的介入(jièrù)治療鄭州大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科張彥周第一頁，共二十七頁。經(jīng)皮冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)介入治療（PCI）◆直接PCI：1.有溶栓禁忌(jìnjì)2.12小時內(nèi)的STEMI3.心源性休克小于18小時，年齡小于75歲，心梗發(fā)病小于36小時4.年齡大于75歲第二頁，共二十七頁。5.發(fā)病12-24小時，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴重(yánzhòng)心律失常6.NSTEMI患者，梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級），發(fā)病12小時內(nèi)

第三頁，共二十七頁?！艮D(zhuǎn)運PCI

1.醫(yī)院無資質(zhì)直接行PCI2.存在溶栓禁忌癥3.轉(zhuǎn)運的相對(xiāngduì)延誤時間預(yù)計小于1h4.發(fā)病大于3h、年齡大于75歲、血流動力學(xué)不穩(wěn)定第四頁，共二十七頁。◆溶栓后PCI1.溶栓后90分鐘2.胸痛不緩解(huǎnjiě)3.心電圖ST段回落<50%

第五頁，共二十七頁?！魮衿赑CI

發(fā)病>12小時的STEMI，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可在發(fā)病1周左右(zuǒyòu)病情平穩(wěn)時行擇期PCI第六頁，共二十七頁。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）◆選擇性冠狀動脈再血管化介入(jièrù)治療

1、高危冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)2、應(yīng)用特殊器械（旋磨粥樣斑塊術(shù)）3、冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)失敗第七頁，共二十七頁。◆

急性心肌梗死1、溶栓治療后輔助恢復(fù)2、初次(chūcì)或搶救性冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)3、心源性休克4、機械性并發(fā)癥二尖瓣反流室間隔穿孔第八頁，共二十七頁?！艏毙苑侨毖詥栴}(wèntí)

1、二尖瓣反流2、心臟移植過渡第九頁，共二十七頁。心臟(xīnzàng)起搏治療包括臨時起搏器與永久起搏器:各種原因引起的Ⅱ度Ⅱ型-Ⅲ度AVB對藥物治療無效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速的超速起搏抑制(yìzhì)治療急性前壁心梗合并Ⅲ度AVB，Ⅱ度Ⅱ型AVB或新近發(fā)生的雙束支阻滯急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度AVB第十頁，共二十七頁。外科術(shù)前患者，若有重度心動(xīndònɡ)過緩或雖無心動(xīndònɡ)過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時起搏器竇房結(jié)功能障礙致癥狀性心動過緩，包括頻發(fā)性竇性停搏。有癥狀的竇房結(jié)變時性功能不全患者不能解釋的暈厥，但竇房結(jié)功能不全已確診(永久起搏器)血管迷走性暈厥（永久起搏器）第十一頁，共二十七頁。植入型體內(nèi)(tǐnèi)自動除顫器（ICD）有心臟驟停、室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，（Ⅰ）不明(bùmínɡ)原因的暈厥患者（Ⅱa）心梗后40天，左室射血分數(shù)≤30-40%，紐約心功能分級II或III級患者（Ⅰ）心肌病患者，左室射血分數(shù)≤30-35%，紐約心功能分級II或III級患者（Ⅰ）先天性疾病如長QT綜合征，Brugada綜合征，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良心肌病有心臟猝死可能的高?；颊撸á騛）第十二頁，共二十七頁。心臟(xīnzàng)再同步化治療(CRT)同時滿足以下前4條并滿足后3條中的任意一條：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級LVEF≤35%LVEDD≥55mmQRS波時限(shíxiàn)≥120ms伴有心臟運動不同步竇性心律（Ⅰ類推薦）心房纖顫（Ⅱa類推薦）長期接受起搏治療（Ⅱa類推薦）第十三頁，共二十七頁。急診射頻(shèpín)消融（RFCA）反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持數(shù)個竇性心律或極短時間的竇性心律，同時伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止或雖能終止但不能維持竇性心律者第十四頁，共二十七頁。顯性預(yù)激伴房顫，經(jīng)電復(fù)律或藥物處理(chǔlǐ)后仍反復(fù)出現(xiàn)極快頻率的寬QRS波心動過速（即AF伴旁路前傳）反復(fù)出現(xiàn)PSVT，PSVT終止后伴有明顯的癥狀性長間歇者第十五頁，共二十七頁。大動脈支架(zhījià)置入術(shù)主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)：

●Ⅲ型夾層只要血壓控制平穩(wěn)，一般在發(fā)生(fāshēng)后的三周，主動脈壁充血水腫基本消退，適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

●對有經(jīng)驗的治療者，急性期Ⅲ型夾層也可以行腔內(nèi)隔絕術(shù)，但術(shù)中不宜在弓部進行過多操作，尤其球囊擴張技術(shù)要謹慎使用。

●急性期藥物控制血壓療效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夾層瘤體直徑大于5cm或直徑增加大于1cm/年。主動脈夾層并不會自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法，而腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全和微創(chuàng)第十六頁，共二十七頁。主動脈夾層(jiācéng)分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey第十七頁，共二十七頁。主動脈夾層(jiācéng)術(shù)前術(shù)后比較第十八頁，共二十七頁。腎動脈支架置入術(shù)：有顯著血液動力學(xué)異常(yìcháng)、合并下述情況的RAS患者：急進性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓合并進展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者有顯著血液動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血液動力學(xué)意義的RAS患者第十九頁，共二十七頁。肺動脈導(dǎo)管內(nèi)溶栓以及導(dǎo)管血栓(xuèshuān)搗碎術(shù)

●急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓

●嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟?！袢芩ń砂Y者●開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢(xiàzhī)靜脈血栓者可置入下腔靜脈濾網(wǎng)第二十頁，共二十七頁。其他(qítā)：心包穿刺術(shù)心臟填塞：心包腔內(nèi)積液量過多或迅速增加，導(dǎo)致壓力(yālì)過高，心臟充盈受限，心輸出量減少患者可出現(xiàn)面色蒼白，呼吸困難，脈壓極小、脈搏快而細弱，甚至休克，這些是緊急心包穿刺的指征第二十一頁，共二十七頁。心包穿刺常用(chánɡyònɡ)部位有兩個：(1)胸骨下穿刺點

取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30～45，針刺向上、后、內(nèi)，達心包腔底部(2)心前區(qū)穿刺點

于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)1～2cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指向脊柱進針B超定位下行急診心包穿刺非常安全，效果確切，現(xiàn)分享一病例：第二十二頁，共二十七頁?；颊?，男，64歲，以“胸悶、呼吸困難半月”為主訴入院?；颊哂诎朐虑耙归g睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難，伴咳嗽、心慌(xīnhuāng)、納差、乏力、低熱，至當?shù)卦\所給予對癥支持治療，效差。此后上述癥狀多次發(fā)作，未系統(tǒng)治療。10天前上述癥狀加重并出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，（查胸部CT示：心包積液、胸腔積液、肺部感染）病情呈加重趨勢。今為求進一步診治來我院，急診以“心包積液”收入我科。第二十三頁，共二十七頁。查體：體溫36.4℃，脈搏114次/分，呼吸27次/分，血壓110/65mmHg，氧飽和度99%。發(fā)育正常，體型稍胖，強迫半臥位，口唇紫紺，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱，肺底可聞及稍許濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖波動(bōdòng)不可明視，心臟濁音界向左下方擴大，心音聽診尚可，雙下肢未見明顯水腫。第二十四頁，共二十七頁。入院半小時患者解小便后突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、意識模糊、血壓初測不出、氧飽和度下降至60%左右，心電監(jiān)護示：竇性心動過速，短陣室速，考慮急性心包填塞，立即給予急診彩超定位心包穿刺(chuāncì)引流術(shù)，引流出血性心包積液50ml后患者胸悶癥狀即明顯緩解，意識恢復(fù)，血壓115/74mmHg，氧飽和度96%，后共引流出血性心包積液1300ml第二十五頁，共二十七頁。謝謝(xièxie)！第二十六頁，共