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勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表日期：20xx年X月勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)：證件類(lèi)型(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇)居民身份證□其他□身份證件號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話(huà)（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（手機(jī)二）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□職工是否參加工傷保險(xiǎn)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇)：□是□否用人單位信息欄用人單位全稱(chēng)：用人單位聯(lián)系人法定代表人聯(lián)系電話(huà)：（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（手機(jī)二）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□申報(bào)事項(xiàng)信息欄申請(qǐng)類(lèi)型選擇(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇)：□初次鑒定□復(fù)查鑒定□其他申請(qǐng)事項(xiàng)選擇(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，多項(xiàng)選擇)：□勞動(dòng)功能障礙程度□生活自理障礙程度□延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)□配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目□舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)□其他：申請(qǐng)主體(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇)：□1、用人單位□2、工傷職工或者其近親屬□3、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定科目（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√選擇)□1骨科、燒傷科□2神經(jīng)科、精神科□3職業(yè)病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他本人承諾：以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名（蓋章）：年月日本單位承諾：以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有

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