循環(huán)系統(tǒng)總結(jié)

第二章心血管系統(tǒng)第一節(jié)心力衰竭①血液循環(huán)：腔靜脈一右房一三尖*右室一肺動(dòng)脈一肺一肺靜脈一左房一二尖瓣一左室一主動(dòng)脈瓣一主動(dòng)脈。②栓子脫落順血流；心力衰竭逆血流。V/Q=0.8。③臨床上大多數(shù)心衰都是低排出量心衰，高排出量心衰常見于甲亢、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病、貧血和妊娠。④無癥狀性心衰是指左室已有功能不全，射血分?jǐn)?shù)降至正常50%以下而無心衰癥狀的階段。一、基本知識(shí)（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：記憶：前夫（前負(fù)荷）后夫（后負(fù)荷）不給力（心肌收縮力減弱）。（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷，是指大動(dòng)脈壓）增加：動(dòng)脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室后負(fù)荷）。記憶：后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊后負(fù)荷的原因：動(dòng)脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷，也叫心室舒張末期壓）增加：①心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。②左、右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘦等。③伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心件心病）前夫（前負(fù)荷）評(píng)（貧血）價(jià)（甲亢）2、誘因：感染、，心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。3、心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制：心室重構(gòu)心衰分期：前心衰階段前臨床心衰階段臨床心衰階臨床心衰階7版教材分A期B期C期D期結(jié)構(gòu)性心臟無有有有心衰的臨表無無有有臨床特點(diǎn)存在心衰高危因素，包括高血壓病、冠心病、代謝綜合征等最終可累及心臟的疾病以及應(yīng)用心臟毒性藥物等病史左心室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病，既往有心肌梗死病史患者雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息是仍有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)，需反復(fù)長期住院。（二）心功能分級(jí)1、Killip分級(jí)（急性心梗用）：心梗臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛（必須有這個(gè)癥狀）。I級(jí)：無肺部啰音和第三心音；II級(jí)：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；III級(jí)：肺部啰音＞1/2（急性肺水腫）；IV級(jí)：心源性休克（血壓＜90/60mmHg）。Killip分級(jí)記憶：1無2啰半；3腫4休克2、用NYHA分級(jí)俳急性心梗，如擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕型心肌?。簺]有心梗或者不是急性的就是1^0心梗，為NYHA。I級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)不受限制。一般活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛?！九罉悄芘理敇恰縄級(jí)（心衰1度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)每天日常活動(dòng)）引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓梯到3樓】I級(jí)（心衰11度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)，或從事一般家務(wù)活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛?！九罉翘莸?樓】V級(jí)（心衰111度）：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。【在底樓喘氣】NYHA分級(jí)記憶：一無二輕三明顯；四級(jí)不動(dòng)也困難3、6分鐘步行試驗(yàn)：＜150m為重度心衰；150-450m為中度；＞450m為輕度。【智取分析】①非急性心梗用1\1小慶分級(jí)，解題順序是（逆向順序，即IV級(jí)一III級(jí)一II級(jí)。因I級(jí)無癥狀，所以不會(huì)考）：端坐呼吸（不能平臥，IV級(jí)不動(dòng)時(shí)躺著也有呼吸困難）一IV級(jí)；夜間陣發(fā)性呼吸困難或體力活動(dòng)明顯受限（低于一般活動(dòng)即可引起癥狀）一III級(jí)；一般活動(dòng)下出現(xiàn)癥狀，體力活動(dòng)輕度受限一II級(jí)。②急性心梗用Killip分級(jí)，解題順序是（逆向順序解題，即IV級(jí)一III級(jí)一II級(jí)。因I級(jí)無癥狀，所以不會(huì)考）：首先看患者的血壓，若血壓＜90/60mmHg,那就不用看題干其他信息，直接選IV級(jí)；若血壓正常，那就再看是I級(jí)還是III級(jí)，少量（＜1/2肺野，考題常直接給出一個(gè)肺葉來代表＜1/2肺野，如上肺、中肺或下肺）濕啰音的是II級(jí)，大量濕啰音（＞1/2肺野，肺水腫）的是III級(jí)。按照這樣的做題順序解題就很簡單，而且不易出錯(cuò)，否則很容易掉入命題人陷阱，這是因?yàn)楹芏嗤瑢W(xué)不首先看患者的血壓，而是根據(jù)濕啰音的范圍判斷，這樣極易把IV級(jí)選為III級(jí)（IV級(jí)包括III級(jí)的表現(xiàn)，即也有急性肺水腫和大量濕啰音）。二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、左心衰：癥狀：主要為肺淤血、心排出量降低的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：（1）呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘）和端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。（2）咳粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）。（3）兩肺底濕啰音和喘鳴音；兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖痛Q音。心臟聽診可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，舒張期$3奔馬律（心衰特有體征之一）。心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。2、右心衰：（1）癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征：肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟30-60秒），頸靜脈充盈或怒張；下垂性對(duì)稱性水腫（雙下肢），右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律）。右心衰引起淤血的主要器官：肝，脾，胃腸道。左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)轶w循環(huán)高壓高血壓+勞力性呼吸困難二左心衰左心衰+右心衰二全心衰交替脈：左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗、主閉；奇脈：右心衰、大量胸腔/心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘；水沖脈：甲亢、腳氣病、嚴(yán)重貧血、主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈痿。3、全心衰：左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。（二）診斷：首選超聲心動(dòng)圖，用于心室的收縮和舒張。1、收縮功能：評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)＞40%；2、舒張功能：評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是作。心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)皿＞1.2?！綞早A晚】3、血漿腦利鈉肽（BNP）測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。4、心衰時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)5、肌鈣蛋白：多表明心肌損傷或心肌梗死。6、中心靜脈壓（CVP）：代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力變化，在反映全身血容量及心功能狀態(tài)方面比動(dòng)脈壓要早。正常值為0.49?0.98kPa（5?10cmH20）。當(dāng)CVP＜0.49kPa（5cmH2O）時(shí)，表示血容量不足；＞l.47kPa（15cmH2O）時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP＞l.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。（三）治療1、首先控制感染2、藥物治療（1）利尿劑：最常用，通過排水排鈉減輕容量負(fù)荷。①噻嚎類：輕度心衰首選，痛風(fēng)和高血糖禁用（因其可引起高尿酸血癥、低鉀和高血糖等）。②速尿（呋塞米）：腎功能不全首選。袢利尿劑，強(qiáng)效，一般20mg起始，降低有效循環(huán)血量，減輕前負(fù)荷。排鉀一副作用：低鉀。③螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀T高鉀禁用④慢性心衰應(yīng)長期聯(lián)合應(yīng)用維持，水腫消退后最小劑量無限期使用；間歇應(yīng)用，注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。（2）血管擴(kuò)張劑：①硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室后、前負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心衰患者。起始劑量0.3ug/（Kg.min）,最大不超過5ug/（Kg.min）,維持量50-100ug/min。主要降低后負(fù)荷，還能增加心臟射血量。最常見的副作用是低血壓②硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。降低前負(fù)荷。初始滴速為10ug/min。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療冠心??；擴(kuò)張肺小動(dòng)脈治療肺動(dòng)脈高壓。③酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。④ACEI（普利家族）：如卡托普利、貝那普利、培噪普利、咪達(dá)普利。所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI,且需要終身使用禁忌證：雙腎動(dòng)脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐＞265umol/L）、血鉀＞5.5mmol/L、低血壓、妊娠哺乳期婦女禁用兩腎一高低+孕婦適用證：心衰伴有高血糖；逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；慢性收縮性心衰患者。作用機(jī)制：抑制RAAS系統(tǒng)及緩激肽降解；擴(kuò)血管；改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率等。⑤血管緊張素11受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等。一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二狹、主狹及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。（3）★★洋地黃類（正性肌力藥）：地高辛、西地蘭、毒毛花昔K。收縮性心衰+房顫---洋地黃；收縮性心衰+伴有心臟擴(kuò)大---洋地黃可明顯改善癥狀，減少住院率，增加心排出量，但不能提高生存率a、※※禁忌癥：①預(yù)激合并房顫；②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；③病竇；④單純性舒張性如肥厚型心肌??；⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；⑦洋地黃中毒或過敏時(shí)；⑧血鉀＜3.5mmol/L；⑨心率＜60次/分。記憶：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該，低鉀率緩也不該b、1、洋地黃中毒---特征性表現(xiàn)：快速房性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯。2、洋地黃中毒最常見----心律失常（室早二聯(lián)律最常見）。c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒。d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（厭食是最早表現(xiàn)）；心電圖（快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，此外有ST-T魚鉤樣改變）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（黃視，綠視）。e、中毒處理：①立即停用;②快速心律失常者:血鉀不低用利多卡因（室速）或笨妥英鈉（陣發(fā)性室速），血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀;③嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動(dòng)；④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。此時(shí)異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心律失常，不宜使用。（4）其他正性肌力藥物：①多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率；②米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療；③鈣增敏劑。（5）B受體阻滯劑：臨床常用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。①治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)興奮性、延長舒張期、上調(diào)B-腎上腺素能受體。能改善心肌順應(yīng)性減輕癥狀，降低死亡率和住院率②因其負(fù)性肌力作用，僅用于慢性心衰，禁用于急性心衰③副作用：心肌抑制，心力衰竭惡化；誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。④禁忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室阻。慢性收縮性心衰的治療小結(jié)：1、按心衰分期：①A期：積極治療高血壓等高危因素；②B期：A期措施+有適應(yīng)證的患者使用ACEI或B受體阻滯劑；③C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療。2、按心功能分級(jí)：①I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素、ACEI，②^級(jí)：ACEI、利尿劑、B受體阻滯劑、用或不用地高辛；③III級(jí)：ACEI、利尿劑、B受體阻滯劑、地高辛；④IV級(jí):ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑。病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用B受體阻滯劑三、頑固性心衰的定義及對(duì)策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因，并設(shè)法糾正。四、急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見1、臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（左心衰），兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。2、最易引起急性左心衰的是:新發(fā)心臟瓣膜反流（急性缺血性乳頭肌功能不全、感染性心內(nèi)膜炎伴瓣膜腱索斷裂）、慢性心衰急性代償。最易引起急性左心衰的心律失常是：快速房顫或房撲、室速。3、急性左心衰搶救措施：（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量吸氧（10-20ml/min純氧吸入）。（3）嗎啡3-5mg靜注，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（4）呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，選用硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉），如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用不宜連續(xù)用藥超過24小時(shí)⑹西地蘭：心衰+房顫---洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴(kuò)大---洋地黃（西地蘭），急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張外周血管等。3、ACEI藥物（普利）不能用于急性左心衰時(shí)的搶救記憶：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張硝普鈉注意：①高血壓無合并癥降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg；②高血壓合并心衰降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg；③高血壓合并糖尿病或腎病降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg第二節(jié)心律失常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（60-100次/分）一結(jié)間束一房室結(jié)（40-60次/分）-希氏束一束支一蒲肯野纖維（W40次/分）一心室肌。其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率起源于賣房結(jié)，稱為賣性心律?？焖傩穆墒С５闹委熢瓌t快速心律失常的治療解題總體原則是（?？迹]有癥狀不治療，有癥狀才治療。血壓正常我用藥，血壓低我電擊，看到偶發(fā)先觀察。（1）沒有癥狀不治療一沒有癥狀的患者通常無需治療。（2）有癥狀才治療一有了癥狀的患者才考慮治療，分為以下兩種情況：①血壓正常我用藥T快速心律失常血壓正常的患者用抗心律失常的藥物（如室速選用利多卡因等）。②血壓低我電擊T快速心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，選用“電復(fù)律”（但洋地黃引發(fā)者禁用電復(fù)律）。（3）看到偶發(fā)先觀察一快速心律失常為“偶發(fā)”時(shí)，首選臨床觀察”?！局侨》治觥俊芭及l(fā)”快速心律失常的治療原則：應(yīng)看清題干問的是“首選”還是“最佳”：若問的是“首選”則直接選“觀察”；若問的是“最佳”，則常優(yōu)先選射頻消融（根治性治療手段），沒有射頻消融則常選“觀察”。一、病態(tài)賣房結(jié)綜合征（SSS）1、持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩＜50次/分。2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯。3、竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在。4、心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)心室率緩，心房率快）。5、臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。6、治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率＜40次/分，心搏間隙＞3秒時(shí)，不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器二、竇性心動(dòng)過速1、發(fā)生在竇房結(jié)部位，心率＞100次/分，其他正常。正常人有時(shí)候也可出現(xiàn)，如喝酒喝多了，生氣了，激動(dòng)了。2、治療：針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴(yán)重者用B受體阻滯劑（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌癥者選非二氧毗啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾破卓）三、竇性心動(dòng)過緩1、心率＜60次/分，常伴竇性心律不齊2、一般不用藥物治療。如出現(xiàn)心排血量不足可用阿托品或異丙腎上腺素等，嚴(yán)重的安裝起搏器。四、室上性心動(dòng)失常：發(fā)生在心室以上的。（一）房性期前收縮（房早）：1、特點(diǎn)：P房早（有提前出現(xiàn)的P波）。2、治療：偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療，用普羅帕雷、莫雷西嚎或B受體阻滯劑。（二）房顫：1、病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最主要的心外疾病是甲亢?？梢娪谡Ｈ?。2、孤立性房顫：沒有心臟病的中青年房顫。3、房顫的心室率＞150次/分。心排出量可減少25%以上。4、房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞；栓子來自于左心房，左心耳。5、3大特點(diǎn)：第1心音強(qiáng)弱不定；心律絕對(duì)不規(guī)則；脈搏短細(xì)（脈率＜心率）6、房顫的心電圖特點(diǎn)：①p波消失，f波出現(xiàn)，￡波頻率：350-600次/分；②QRS^正常，在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯；③心室率極不規(guī)則。7、治療：（1）急性房顫：3個(gè)月以內(nèi)①初次發(fā)作的房顫，短時(shí)間終止（24-48小時(shí)內(nèi)）：無需藥物治療，觀察。②急性房顫：目的是減慢心室率，安靜時(shí)心率60-80次/分；輕微活動(dòng)后＜100次/分。靜部受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，洋地黃可以選用但不作為首選。③心衰、低血壓禁用6受體阻滯劑與維拉帕米；預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律④洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復(fù)律。（2）慢性房顫：3個(gè)月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林分類：①陣發(fā)性：＜24h不需處理，預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制心率。嚴(yán)重的可用藥減慢心率。②持續(xù)性：持續(xù)＞7天，發(fā)作24-48小時(shí)以上。一般不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，用藥物和電復(fù)律。藥物復(fù)律：胺碘酮和普羅帕酮（普羅帕酮禁忌：冠心病心梗的病人出現(xiàn)房顫時(shí)）；電復(fù)律：出現(xiàn)血流障礙（如急性心衰、血壓下降）、藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效者。電復(fù)律之前要抗凝，用華法林或者肝素。用INR（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化率，正常人是1.0）來確定華法林的抗凝效果。發(fā)生在48小時(shí)以上，在電復(fù)律前，要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功，再用4周華法林。INR的比值2.0-3.0,抗凝的目的就是維持到這個(gè)數(shù)字。記憶：朝三（3周）暮四（4周）為2.0-3.0抗凝藥中只要有華法林就首選，除非題中明確指出不能用，再選肝素。③永久性：控制心室率和抗凝。首選地高辛，還有B阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。心房顫動(dòng)的治療記為“轉(zhuǎn)復(fù)案律用兩酮（即胺碘酮和普羅帕酮），轉(zhuǎn)復(fù)案律1天過，前3后4要抗凝，抗凝首選華法林，華法林123（即INR正常值為1.0,需要控制在2.0-3.0）,這樣學(xué)習(xí)真簡單”房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：＜80；運(yùn)動(dòng)：＜90；輕微活動(dòng)：＜100。（三）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（室上速）：1、沒有誘因，大部分由折返機(jī)制引起。2、室上速的3大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止；第一心音強(qiáng)度恒定；心室率絕對(duì)規(guī)則3、心電圖改變：（1）室上速的心室率規(guī)則：170-190次/分。正常150-250次/分（2）逆行P波；QRS波群規(guī)則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導(dǎo)。（3）室上速心電圖由房早促發(fā)4、治療：（1）刺激迷走神經(jīng)：能夠通過剌激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速方法：按摩頸動(dòng)脈賣；valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心；將面部浸于冰水內(nèi)。（2）藥物治療：首選腺苷，無效選用維拉帕米（心衰禁用）。伴心功能不全者首選洋地黃。（3）室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選），沒有它用胺碘酮或普羅帕酮（禁忌癥：器質(zhì)型心臟?。?。（4）電復(fù)律：并發(fā)血流障礙者首選（已用洋地黃者禁用）。（5）射頻消融：預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法（6）P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離：鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)。（四）房撲：①規(guī)律鋸齒狀F波：②典型心房率250-600次/分；③終止房撲最有效的方法是直流電復(fù)律或食道起搏；@射頻消融可根治房撲。五、室性心律失常（一）室早（最常見早搏，聽診可發(fā)現(xiàn)心律不齊）1、心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，呈寬大畸形，沒有p波。時(shí)間＞0.12秒。2、治療：（1）無器質(zhì)性心臟?。孩贌o明顯癥狀或偶發(fā)室早：無需治療，觀察；②有明顯癥狀者：以消除癥狀為目的，必要時(shí)給予B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等；③二尖瓣脫垂伴室早：首選B受體阻滯劑⑵心肌梗死并室早售速，室顫）：過去首選利多卡因，現(xiàn)在不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥。若氤性心梗伴案速+室早，應(yīng)早期應(yīng)用口受體阻滯劑，減少室顫危險(xiǎn)。（3）慢性心臟病變：頻發(fā)室早---首選胺碘酮（4）并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。（二）室速1、病因：最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高2、分類：＞30秒持續(xù)性；＜30秒非持續(xù)性。時(shí)間＜30秒但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙---持續(xù)性室速。3、心電圖：心室率100-250次/分室速就是室早多：3個(gè)或3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。TQRS正相反：寬大畸形的QRS波；T波與QRS相反。房室分離融合波：房室分離：p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)。心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波心室奪獲利卡因：寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波為心室奪獲。心室奪獲+心室分離是診斷室速的重要依據(jù)連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波（心室奪獲）---室速。4、治療：終止室速。（1）沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙：首選利多卡因。沒有它選胺碘酮、普羅帕酮。（2）并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙（血壓低，心衰）：用電復(fù)律。（3）洋地黃中毒引起的室速不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。（三）加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）：通常無需治療。一般發(fā)生在心梗依乂。之后，首選阿托品使用的藥物：改善急性左心衰---利尿心衰伴有高血糖---ACEI慢性收縮性心衰---ACEI心衰+房顫---洋地黃洋地黃引起的陣發(fā)性室速---苯妥英鈉洋地黃引起的室速---利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙---電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物---射頻消融；普羅帕酮陣發(fā)性室上速不伴有心衰---首選腺昔，其次選維拉帕米（異搏定）室性心率失常---利多卡因加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）---首選阿托品心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）---硝普鈉預(yù)激綜合癥并快速房顫---胺碘酮陣發(fā)性室上速伴有心功能不全---洋地黃（四）室顫1、病因：常見于缺血性心臟病2、臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零3、聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測(cè)到。4、治療：非同步電除顫（五）房室傳導(dǎo)阻滯1、病因：常見于冠心病、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。2、心電圖：（1）一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但PR間期＞0.20秒。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)一度。歌訣：一度無脫落；PR長點(diǎn)2。（2）二度1型：PR間期進(jìn)行性延長，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進(jìn)行性延長，此型常見、?？?，如果實(shí)在不明白就選它。歌訣：有p臭的遠(yuǎn)（PR間期進(jìn)行性延長）。二度11型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變歌訣：PR差不多。（3）三度：特點(diǎn)：①心房與心室互不相關(guān)；②心房率＞心室率（記憶：自家的房子大于臥室）；③PR間期不固定；④大炮音（特異表現(xiàn)）阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰1心室率40-60次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野）1心室率＜40次/分心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，PQRS均規(guī)則，不相關(guān)。3、治療：（1）一度和二度I型：無需治療。（2）二度11型及三度：①阿托品只可用于阻滯部位位于近端（房室結(jié)，竇房結(jié)）。②異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。③首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器；沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。第三節(jié)心臟驟停和心臟性猝死一、定義1、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止。其病理生理機(jī)制最常見的是：室性快速性心律失常（室顫和室速）。心臟驟停后10秒左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4-6分鐘開始發(fā)生不可逆腦損害。記憶：是蓋）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫）。最常見的是室顫2、心臟猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。3、生物學(xué)死亡：心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。二、病因1、引起心臟性猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史）。35歲以前即在冠心病易患年齡前，心臟性猝死的最主要原因是各種心肌病2、心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟猝死的主要預(yù)測(cè)因素。3、頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。4、肺心病患者出現(xiàn)室顫，心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧三、心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)1、大動(dòng)脈波動(dòng)消失（頸，股動(dòng)脈）---金標(biāo)準(zhǔn)

銀標(biāo)準(zhǔn)銅標(biāo)準(zhǔn)2、銀標(biāo)準(zhǔn)銅標(biāo)準(zhǔn)3、意識(shí)喪失處理：1、首先拳擊復(fù)奉：20-25cm,拳擊1-2次，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn),所以不能用于室速且有脈搏的患者。2、初級(jí)心肺復(fù)蘇（CAB）：首先胸外按壓C縮短時(shí)間；A開通氣道；B人工呼吸。胸外按壓/人工呼吸：30:2（單雙人）。C、胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)；①按壓時(shí)患者必須處于水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少；②按壓位置是胸骨中下1/3處；按壓的頻率是至少100-120次/分；③按壓力度使胸骨壓低至少5cm,放松時(shí)手不能離開胸壁。A、一開放氣道。B、一人工呼吸：氣管插管是建立人工通氣最好方法，8-10次/分。3、高級(jí)心肺復(fù)蘇：方法是電除顫；如采用雙相波選擇150-200J；單相波是360J。室顫一旦診斷立即用非同步電除顫，三次都用360J電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波，存在R波同步。不存在為非同步，非同步最常見的是室顫和室撲。腎上腺素是心肺復(fù)蘇首選藥，常規(guī)靜注1mg,每3-5min重復(fù)1次，可逐漸加至5mg。4、復(fù)蘇后處理：原則：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇奏效的先決條件。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷。復(fù)蘇成功后死亡最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷措施：1、降溫：保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟功能；32-34C。維持12-24h。2、脫水：常用20%甘露醇，加地塞米松（5-10田9,每6-12小時(shí)靜注）有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；3、防止抽搐：用氫麥角堿、安定、異丙嗪；4、高壓氧治療；5、促進(jìn)早期腦血流灌注。四、本章常考標(biāo)準(zhǔn)歸納總結(jié)（請(qǐng)按新標(biāo)準(zhǔn)記憶）2015版《心肺復(fù)蘇指南》（新標(biāo)準(zhǔn)）2010版《心肺復(fù)蘇指南》（老標(biāo)準(zhǔn)）胸外按壓頻率胸外心臟按壓頻率規(guī)定為100-120次/分胸外心臟按壓頻率至少為100次/分胸外按壓深度成人胸外心臟按壓的深度規(guī)定5-6cm成人胸外心臟按壓的深度至少為5cm胸外按壓放松時(shí)雙手放松時(shí)雙手應(yīng)離開患者胸壁放松時(shí)雙手不要離開患者胸壁初級(jí)心肺復(fù)蘇程序CtA—B,即胸外按壓（C）一開通氣道依）一人工呼吸（B）胸外按壓與呼吸的比無論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，胸外按壓和人工呼吸的比30:2胸外按壓與放松時(shí)間胸外心臟按壓時(shí)，按壓與放松時(shí)間之比為1:1【注意】①新指南首次規(guī)定成人胸外按壓深度的上限：至少5cm,但不應(yīng)超過6cm（超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥）。②新指南規(guī)定成人胸外按壓頻率為100s120次/分，這是因?yàn)橐豁?xiàng)大樣本研宄發(fā)現(xiàn)如果按壓頻率過快（＞140次/分），按壓幅度則不足。③新指南指出為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。四節(jié)高血一、原發(fā)性高血壓（一）定義和分類原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓N140mmHg和（或）N舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1~3級(jí)。分類（mmHg）收縮壓舒張壓分類(mmHg)收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80高血壓2級(jí)（中度）160-179和（或）100-109正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓3級(jí)（重度）N180和（或）N110高血壓1.級(jí)（輕度）140-159和（或）90-99單純收縮期高N140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。比如說165/110（2級(jí)/3級(jí)）以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級(jí)。一般左、右上臂血壓相差＜10-20mmHg,右側(cè)〉左側(cè)（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥并發(fā)癥：1、高血壓危象：血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。（1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓。（2）高血壓亞急癥：舒張壓持續(xù)A130mmHg；視力模糊、視乳頭水腫；腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。①急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變(III級(jí)眼底)②惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫(IV級(jí)眼底)。急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí)，其中1、2級(jí)指良性高血壓，3、4級(jí)指惡性高血壓。I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些纖曲?；颊吒哐獕狠^輕。II級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。III級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化；血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。IV級(jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。(2)高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)N130mmHg),突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫(本質(zhì))、顱內(nèi)壓增高(頭痛，嘔吐)等。治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。(3)腦血管病：腦出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的病變是腦出血(4)主動(dòng)脈夾層：特點(diǎn)：劇痛，心動(dòng)過速，血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓臨床分期I期血壓達(dá)高血壓確診水平，但無其他器官的損害如心、腦、腎損害征象I期血壓達(dá)高血壓確診水平，并伴下列一項(xiàng)者：1.左室擴(kuò)大；2.眼底動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；3.蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高I期血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者：1.腦出血或高血壓腦??；2.心力衰竭；3.腎衰；4.眼出血滲出，視乳頭水腫；5心、絞痛，心梗，腦血栓目前血壓一般控制在140/90。糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在＜130/80；老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為140-150/小于90(但不低于60-70)。歌訣：1415小90；6570老年人。1380糖腎病。(四)治療原則1、改善生活行為：(1)減輕體重，BMI控制在＜24kg/m2(2)減少鈉鹽攝入：每人每天食鹽量不宜超過6g(3)補(bǔ)充鈣和鉀鹽(4)減少脂肪攝入：控制在總熱量的25%以下。(5)戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇。(6)增加運(yùn)動(dòng)。(7)減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。(8)必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑。2、降壓藥治療對(duì)象：

（1）高血壓N160/100mmHg（2級(jí)或以上用降壓藥）。（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥。（3）持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為仍無法控制者都必需用藥。（五）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素11受體阻滯劑B-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑利尿劑縮寫ACEIARBB-RCCBDiuretics助記AABCD代表藥物卡托普利依那普利氯沙坦纈沙坦美托洛爾阿替洛爾硝苯地平維拉帕米氫氯曝嗪氯曝酮主要機(jī)制抑制周圍和組織的ACE，使AT2生成減少，抑制激肽酶，使緩激肽降解減少阻滯AT1，阻斷AT2的水鈉潴留，血管收縮與組織重建，激活A(yù)T2，拮抗AT1的效應(yīng)抑制中樞和周圍的ARRS以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，降低阻力血管收縮反應(yīng)，減輕AT2和a1受體的縮血管反應(yīng)，減少腎小管的鈉吸收排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力降壓特點(diǎn)降壓緩慢3-4周達(dá)最大作用降壓緩慢6-8周達(dá)最大作用起效迅速，強(qiáng)力起效迅速，強(qiáng)力，劑量與療效正相關(guān)起效緩慢平穩(wěn)2-3周達(dá)高峰代謝影響改善腴島素抵抗,減少尿蛋白，對(duì)血脂無影響減少尿蛋白擴(kuò)張球小動(dòng)脈對(duì)血脂無影響增加胰島素抵抗，使血脂增高對(duì)血脂血糖無影響使血脂、血糖、血尿酸增高副作用刺激性干咳血管性水腫致畸作用無刺激性干咳副作用很少房室傳導(dǎo)阻滯；支氣管痙攣；抑制心肌收縮力心率增快，面部潮紅，頭痛，下肢水腫低鉀血癥影響血脂、血糖、血尿酸各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫；老年收縮期高血壓；心衰、妊娠。噻嗪類（氫氯曝嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者（高鉀血癥選用呋塞米煤用；吲達(dá)帕胺：具有利尿和擴(kuò)血管作用，能有效降壓而較少引起低血鉀?？谑荏w阻滯劑心率快的首選、心梗后、勞力性心絞痛。哮喘，COPD,II度或111度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病，高血脂、急性心衰鈣通道阻滯劑CCB心絞痛，老年收縮期高血壓，收縮期高血壓。分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓），前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，后者相反。心衰，房室傳導(dǎo)阻滯ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠，腎衰竭，肌酉干〉265^mol/L或3mg/dlARB是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。a受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓二、繼發(fā)發(fā)性高血壓1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：先有腎病后有高血壓，腎實(shí)質(zhì)損害較重。病因：為最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因?yàn)樗c潴留及細(xì)胞外液增加臨表：尿改變和腎功能不全先于高血壓之前出現(xiàn)。嚴(yán)格限制鈉鹽入量＜39藥物：如無禁忌癥，一般選用ACEI/ARB高血壓腎損害：先有高血壓后有腎損害，腎實(shí)質(zhì)損害較輕。2、腎血管性高血壓：病因：由于腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血。臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2、3級(jí)以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。腎動(dòng)脈造影可確診，金標(biāo)準(zhǔn)。3、原發(fā)性醛固酮增多癥：臨表：高血壓+低血鉀。醛固酮的作用：保鈉、保水、排鉀藥物：醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長效鈣通道阻滯劑。4、皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征，Cushing綜合征）：臨表：高血壓；滿月臉、向心性肥胖、多毛癥；典型皮膚紫紋；肌肉無力，疲乏；血糖升高；閉經(jīng)、生欲喪失。地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。藥物：采用利尿劑或與其他降壓藥聯(lián)合。5、主動(dòng)脈縮窄：臨表：上肢血壓增高；兩上、下肢血壓不等；在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。6、喑鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓，血尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物含量增多。藥物：選用a和B受體阻滯劑聯(lián)合降壓。三、頑固性高血壓10%高血壓患者盡管使用了三種以上降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平。主要原因：測(cè)量錯(cuò)誤；降壓方案不合理；藥物干擾；容量超負(fù)荷；胰島素抵抗；繼發(fā)性高血壓等。高血壓治療藥物的記憶歌訣：老人心衰利尿D：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。率快絞痛洛爾B：心率快，心絞痛的用洛爾但受體阻滯劑)，二B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級(jí)心梗。糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛，老年喝酒加鹽：老年人，喝酒的，吃鹽多的，冠心改道(鈣道)喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。心衰心梗糖腎：心衰的人，急性心梗，糖尿病合并腎病，肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素；孕婦高鉀腎窄：孕婦，高甲的，腎動(dòng)脈狹窄；別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴。第五節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。2、左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最常發(fā)生的“罪犯血管”。一、危險(xiǎn)因素1、吸煙、高血壓、年齡、性別、血脂異常(最重要的危險(xiǎn)因素)、口乂等。喝酒(無論多少)不是危險(xiǎn)因素。記憶：煙齡長，二高糖2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1，女性患者常在絕經(jīng)后，HDL(高密度脂蛋白)減少(HDL對(duì)心臟有保護(hù)作用)。可能的獨(dú)立因素：血漿脂蛋白⑶增高。3、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥：包括不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及5丁段抬高性心梗。4、血脂紊亂的分類、診斷及治療甘油三酯(TG)<1.76mmol/L(150mg/dl)；高T6首選貝特類；煙酸類?？偰懝檀?TC)<5.18mmol/L(200mg/dl)；高尼首選HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)。LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)；HDL-C>1.04mmol/L(40mg/dl)。歌訣：高膽他訂：高膽固醇用他汀類；高甘貝特：高甘油三脂用貝特類。?血脂紊亂治療：最主要的目的是防治缺血性心血管疾?。簧罘绞礁深A(yù)為首要的基本治療措施；繼發(fā)性血脂異常以治療原發(fā)病為主。二、心絞痛(一)發(fā)病情況分類1、勞力性心絞痛(也叫穩(wěn)定性心絞痛)(1)初發(fā)型勞力性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個(gè)月；(2)穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個(gè)月；(3)惡化型勞力性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，對(duì)硝酸甘油的用量也增加了。2、自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無關(guān)。疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長，程度較重，不易為硝酸甘油緩解，常有暫時(shí)性ST段壓低或T波改變。3、變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的$丁段抬高（心電圖特點(diǎn)），為冠脈突然痙攣所致。多在半夜或至凌晨發(fā)作，每次持續(xù)30分鐘。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。首選藥物為CCB硝基地平3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死可能。4、根據(jù)病情發(fā)展過程分為：穩(wěn)定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動(dòng)誘發(fā)。不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動(dòng)就可以誘發(fā)。初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”。（二）臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別心絞痛心^?死誘因體力勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后苦背。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性，也可由燒灼感但不尖銳不像針剌刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈；最早出現(xiàn)的癥狀：疼痛持續(xù)時(shí)間短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長（數(shù)小時(shí)或1-2天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解；停止勞動(dòng)后可緩解硝酸甘油不能緩解心電圖5丁段壓低30.1印0；變異性心絞痛暫時(shí)的5丁段抬高，與心梗相鑒別1.病理性、波及寬而深、波；25丁段弓背向上抬高；31波倒置。癥狀無發(fā)熱，惡心，嘔吐有發(fā)熱，惡心，嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細(xì)胞增多；75%患者有心律失常（室早）（三）輔助檢查1、ECG（八版內(nèi)科學(xué)已刪除）。2、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（首選方法）：診斷冠心病最常用的無創(chuàng)檢查方法。誘發(fā)心絞痛發(fā)作：5丁段呈水平型下斜型壓低》0.5丫（從j點(diǎn)后0.06-0.08秒），持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。，心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊』颊呓鲐?fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。3、放射核素：可判斷心肌缺血部位。4、冠脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診心梗最可靠的方法，狹窄咕0%具有病理意義，狹窄＞70-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供。（四）鑒別診斷1、心臟神經(jīng)癥（嘆息樣呼吸+短暫剌痛）：為短暫（數(shù)秒）的剌痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。2、肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)。1-2肋間，并不局限于前胸。(五)治療1、穩(wěn)定型心絞痛：冠脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷T-心肌缺血缺氧。(1)發(fā)作時(shí)藥物治療：首選硝酸甘油0.3-0.6巾9舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時(shí)后作用消失。(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、0-阻滯劑、CCB、阿司匹林。①B-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓?？梢院拖跛岣视秃嫌?，機(jī)制：既可增強(qiáng)療效，降低心肌耗氧量，又可減輕不良反應(yīng)。不宜用于：哮喘、變異性心絞痛、心動(dòng)過緩、555、房阻、低血壓及心功能不良者。②鈣拮抗劑(CCB)：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB聯(lián)合用藥：B-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥常選用硝苯地平，因?yàn)榈貭柫蜃?、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮的作用與B-阻滯劑有相加作用③阿司匹林：小劑量可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。(3)冠脈搭橋術(shù)(CABG、冠脈旁路移植術(shù))：適應(yīng)證①冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者；②支架后狹窄；③有心梗并發(fā)癥；④藥物治療無效。2、不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、0-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。變異型心絞痛心電圖ST段抬高。最佳方案：靜滴硝酸甘油+肝素。三、心肌梗死1、病因：最常見的原因是斑塊血栓形成(90%)。2、臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：①好發(fā)：前降支，其供應(yīng)范圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3:②胸痛最先出現(xiàn)，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等表現(xiàn)。休息和含服硝酸甘油多不緩解：③心律失常：2.快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死；b.快速心律失常以室性心律失常多見(室早)，心梗早期死因多為室顫；c.室顫先兆：室早＞5次、成對(duì)出現(xiàn)、短陣室速、多源性室速、Ron丁；0前壁心梗一快速心律失常，若發(fā)生房室阻表明梗死范圍廣泛、病情嚴(yán)重；下壁心梗-緩慢心律失常(易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯)，并伴有迷走神經(jīng)張力增高；④低血壓和休克：心源性休克，心肌廣泛壞死40%以上。(2)體征：①反應(yīng)性纖維性心包炎---2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；②二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂---心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀剌音(3)心電圖：①特征性改變：2$T段抬高型---寬而深的病理性Q波；$丁段弓背向上抬高；丁波倒置；b.非ST段抬高型---始終無Q波，ST段普遍壓低(不會(huì)下降)，對(duì)稱性T波倒置或僅有T波倒置。②動(dòng)態(tài)性改變：記憶---早期無異出T波(數(shù)小時(shí)內(nèi))；ST段弓背高(數(shù)小時(shí)后)；T波連接成單線；病Q、R減為急變；T波倒置好幾周；對(duì)稱尖銳冠狀波。無病理性、波一急性心包炎3、心梗定位和定范圍(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁心梗；

右冠脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。(2)心梗定位歌心肌梗死定位和定范圍記憶口訣(本列從上往下導(dǎo)聯(lián)改變解釋備注前間123前間壁V1V2V3名稱里面無“下”無“側(cè)”無需加局前345局限前壁v3V4V5名稱里面無“下”無“側(cè)”無需加前側(cè)567局限前壁V5V6V7+I、AVL見側(cè)加L=I、AVL廣前1到5廣泛前壁V1VVVV2345名稱里面無“下”無“側(cè)”無需加下間123下間壁ViV2V3+II、III、AVF見“下”加F=II、III、AVF下側(cè)567(只加下，特殊點(diǎn))下側(cè)壁V5V6V7+II、III、AVF見“下”加F=II、III、AVF正后有78正后壁V7V8名稱里面無“下”無“側(cè)”無需加【記憶技巧】①下壁——II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)改變。見嚇”加F=II、III、AVF——只要心梗部位名稱里面含有嚇”字的，就在上表最左邊一欄口訣的基礎(chǔ)上加II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)。②前側(cè)壁——I、AVL導(dǎo)聯(lián)改變。見“側(cè)”加L=I、AVL——只要心梗部位名稱里面含有“側(cè)”字的，就上表最左邊一欄口訣的基礎(chǔ)上加I、AVL導(dǎo)聯(lián)。③看到AVF導(dǎo)聯(lián)抬高立馬想到“下壁心梗"，下二FOOT”一“腳在心臟的下方”一下壁對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)是AVF。4、血清心肌酶學(xué)：標(biāo)記物出現(xiàn)時(shí)間(h)高峰時(shí)間(h)持續(xù)時(shí)間(天)肌紅蛋白(SMB)1-2121-2肌鈣蛋白I(cTnI)3-411-247-10肌鈣蛋白T(cTnT)3-424-4810-14肌酸激酶同工酶(CK-MB)416-243-4肌酸激酶(CK)6-10123-4乳酸脫氫酶(LDH)6-1048-727-14記憶法：①肌紅蛋白：小紅2點(diǎn)開始發(fā)燒，12個(gè)小時(shí)還沒退，這1、2天不能上學(xué)了。②肌鈣蛋白I(cTnI)：我⑴們3人11月24號(hào)請(qǐng)假去玩，7-10天后回來?、奂♀}蛋白T(cTnT)：他(T)們3人最近1、2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常聽到苗老師上課了④肌酸激酶同工酶CK-MB：小梅和我說好4點(diǎn)約會(huì)，現(xiàn)在16:24了，他還沒來，我準(zhǔn)備3、4天不理他。血清心肌壞死標(biāo)記物的?？继攸c(diǎn)總結(jié)心肌損傷標(biāo)記?？继攸c(diǎn)(必須牢記)肌紅蛋白(SMB)最早開始升高的指標(biāo)(記憶為“紅棗”)。雖敏感性高，但特異性差肌鈣蛋白(cTn)最特異、最有價(jià)值指標(biāo)(常作為診斷急性心梗首選的檢測(cè)指標(biāo))。且是最晚恢復(fù)正常的指標(biāo)，持續(xù)時(shí)間長(10-14天，“十天半個(gè)月都還在”)，對(duì)新梗死(再梗死)診斷不利，對(duì)發(fā)病后就診較晚（如一周或更長）的病人診斷有價(jià)值。肌酸激酶同工酶（CK-MB）①特異性僅次于肌鈣蛋白的指標(biāo)是肌酸激酶同工酶（CK-MB）,雖不如肌鈣蛋白敏感，但是早期（＜4h）急性心肌梗塞診斷有重要價(jià)值;②診斷心肌再梗死最有價(jià)值，③心肌梗塞榕栓再通（溶栓是否成功）的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，即CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h）【記憶技巧】（1）診斷心肌梗死特異性最高的指標(biāo)是：肌鈣蛋白打?沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1。（2）急性心肌梗死時(shí)，持續(xù)時(shí)間最長的血清酶是：LDH。（3）心肌梗死患者變化高峰出現(xiàn)最早的是：肌紅蛋白。5、鑒別診斷（1）主動(dòng)脈夾層：急起胸背部撕裂樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓〉下肢血壓。⑵肺動(dòng)脈栓塞：I導(dǎo)聯(lián)S波加深，川導(dǎo)聯(lián)、波顯著T波倒置（S1Q3T3加深）。（3）急性心包炎：5丁段弓背向下抬高。心絞痛：5丁段壓低。6、并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音；功能失調(diào)為一過性收縮期雜音，斷裂為持續(xù)性收縮期雜音。（2）心臟破裂：常在起病1周出現(xiàn)，好發(fā)部位：左心室游離壁破裂，偶為室間隔破裂。位置：胸骨左緣3-4助間響亮收縮期雜音，伴震顫。（3）栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。（4）心室膨脹瘤（室壁瘤）：好發(fā)部位：左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大（心臟波動(dòng)較廣），$丁段持續(xù)抬高。心梗+心界左擴(kuò)+5丁段持續(xù)抬高---室壁瘤（5）心肌梗死后綜合征（Dresslens綜合征）：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。7、治療：原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（接診后30分鐘內(nèi)溶栓--90分鐘內(nèi)介入）。（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：急性期臥床休息12小時(shí)；若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)床上活動(dòng)肢體；若無低血壓，第3天可在病房活動(dòng)。（2）解除疼痛：嗎啡2-4巾9靜注（多用，減低神經(jīng)耗氧量）、哌替啶50-100巾9肌注。（3）再灌注心?。?）溶栓：指標(biāo)是小梅（CK-MB）建議優(yōu)選選擇性纖溶酶原激活劑：普萘普酶、阿替普酶、來替普酶。適應(yīng)證：①兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，患者年齡＜75歲；②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g＞75歲，權(quán)衡利弊仍可考慮；③ST段抬高的心梗，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮；禁忌癥：歌訣：出血缺血腦腫瘤；主夾高壓有外傷；近期手術(shù)穿刺術(shù)（穿剌大血管）①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑦近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)（溶栓是否成功的依據(jù)）：成功后3-24小時(shí)冠脈造影最直接可靠。①抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB^^值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），此為靈敏指標(biāo)。2）經(jīng)皮冠脈介入治療/。）：起病3-6h最多12h內(nèi)PTCA的適應(yīng)證：ST高左束阻ST休克ST但梗窄（記憶：兩個(gè)高，一個(gè)不高）。禁忌癥：過半天（12小時(shí)），非梗死（不是梗死的相關(guān)動(dòng)脈）。溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的5丁段無明顯降低者，應(yīng)施行補(bǔ)救性PCI介入治療、溶栓無法施行或無效，應(yīng)該6-8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)（4）心律失常的治療①室早或室速---利多卡因。反復(fù)發(fā)作室性心律失常---胺碘酮。②室顫---非同步電除顫。室速或室上速藥物治療無效---同步直流電除顫。③心梗+緩慢性心律失常---阿托品0.5-1mg肌肉或靜注。④房阻發(fā)展到二度或以上---人工起搏器。（5）控制休克：首選：補(bǔ)充血容量。低分子右旋糖酐補(bǔ)充血容量、糾酸、保腎等。，心梗合并心源性休克：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（6）治療心衰：嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷。在梗死后24小時(shí)內(nèi)禁止用洋地黃類，有右心室梗死的患者慎用利尿劑心梗診斷：心電圖；特點(diǎn)：ST弓背向上抬高；心肌酶：最特異的是小白，第二位小梅。為什么右心室梗死應(yīng)慎用利尿劑：右心衰竭，那么再到達(dá)左心室的血容量是有所不足的，足夠的血容量本身也是保證心功能的一個(gè)重要因素，此時(shí)左心室功能本身還可以，但是你本身到達(dá)左心室的血容量不足，如果再過多的利尿?qū)е逻M(jìn)一步不足，那左心室射血功能也會(huì)進(jìn)一步惡化的，因此右心衰應(yīng)該慎用利尿劑，比如急性心肌梗死，如果發(fā)現(xiàn)是右心室梗死的，那么適當(dāng)?shù)谋３忠欢ǖ难a(bǔ)液量還是應(yīng)該的，不要過度限制和拼命用利尿劑。同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用比如多巴酚丁胺等強(qiáng)心劑還是可以的。而左心衰則不然，本身進(jìn)入左心室的血容量是夠的，但是左心室本身射血功能下降，你此時(shí)沒有能力把很多血液打出去的，那么適當(dāng)?shù)臏p輕左心室的負(fù)擔(dān)降低負(fù)荷是有幫助的。（7）6-阻滯劑：治療不能用B受體阻滯劑，可以二級(jí)預(yù)防心梗，防止梗死范圍擴(kuò)大。不能用于治療（8）抗凝療法：目前多用在溶栓后，單獨(dú)應(yīng)用者少。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆者可考慮應(yīng)用。（9）溶栓治療溶解的是纖維蛋白而不是血小板。ST段抬高心梗多為冠脈內(nèi)存在纖維蛋白交聯(lián)形成的紅色血栓，早期溶栓治療效果好；非ST段抬高心梗多為未完全閉塞的血管病變，血栓多為血小板聚集形成的白色血栓，溶栓治療不僅無效，而且會(huì)激活凝血機(jī)制，加重病情。?導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24小時(shí)內(nèi)）死亡的主要原因?yàn)樾穆墒С?，特別是室性心動(dòng)過速及室顫。第六節(jié)心臟瓣膜疾病1、二尖瓣粘液樣變性是二尖瓣脫垂最具特征性的病理改變，大部分散發(fā)，但也存在家族性，此時(shí)多為常染色體顯性遺傳。2、風(fēng)濕性心臟病中最常見的聯(lián)合瓣膜病是二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。歌訣：二哥是大俠，左房右室來，雙顴隆隆現(xiàn)，雙峰「波愛，房顫離不了。風(fēng)心黏變二不全，收縮吹風(fēng)左肩響，左室為大左下移。主狹風(fēng)瓣退行性，主狹暈窘伴絞痛，左3右2收縮噴，瓣膜置換為最佳。2、主要鑒別見下表：各型瓣膜疾病鑒別（都是考點(diǎn)）二^瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄病因我國：風(fēng)濕熱女性多見最常見的瓣膜疾病.我國：過去風(fēng)濕性損害，現(xiàn)在是腱索斷裂.發(fā)達(dá)國家：二尖瓣粘液樣變性.先天性，風(fēng)濕性，老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化.先天性二葉瓣畸形為最常見的先天性主狹的病因病理生理.—狹一左房血進(jìn)入左室受限一左房增大（壓力大）一肺淤血（肺水腫）肺動(dòng)脈高壓一右室血進(jìn)入肺循壞困難一右室增大一二尖瓣關(guān)閉不全一右房增大.二狹不會(huì)出現(xiàn)左心室肥大—閉一左室血從瓣口返流到左房一左房擴(kuò)大一左室擴(kuò)大一左心衰一右心衰主狹一左室射血減少一左室擴(kuò)大一體循環(huán)血減少一冠脈缺血（心絞痛）一腦缺血（暈厥）一肺淤血（呼吸困難）臨床表現(xiàn).肺淤血致勞力性呼吸困難,首發(fā)最常見.支氣管靜脈曲張破裂導(dǎo)致大咯血.肺靜脈壓升高致肺水腫.慢性早期無癥狀，.晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀.急性可致肺水腫，引起右心衰三聯(lián)征：.心絞痛（重度最早最常見）.暈厥（首發(fā)癥狀）劇烈運(yùn)動(dòng).呼吸困難（8版改為心衰）體征1.心尖區(qū)舒張期中、晚期隆隆樣雜音，遞增型，局限不傳導(dǎo)1心、尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，部份伴有震顫1.胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射樣雜音

.房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失.二尖瓣彈性良好時(shí)可聞及開瓣音、S1亢進(jìn)2.向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)3.S1減弱，P2亢進(jìn)、分裂,嚴(yán)重時(shí)可聞S3.先增強(qiáng)后減弱，可伴震顫.向頸部傳導(dǎo).吸入亞硝酸戊脂后雜音增強(qiáng)4.P2亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音（Graham-Steell雜音）.腱索斷裂：海鷗鳴或樂音性.二尖瓣脫垂：心尖及其稍5.遲脈（只見于主狹）1動(dòng)脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）在晚期，收縮壓和脈壓均下降.“顴紅唇紺”叫二尖瓣面容.心界向左擴(kuò)大,心腹膨出致梨形心內(nèi)側(cè)可聽到收縮中晚期喀明音651正常，，心界正?；蛳蜃髷U(kuò)大X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查.左房大至左支氣管上抬.左心緣變直，右心緣雙房影.食管下段后移.肺淤血，肺水腫和含鐵血黃素沉著征象.超聲心動(dòng)圖：確診，M型超聲示二尖瓣城墻樣改變超聲心動(dòng)圖測(cè)定二尖瓣反流比值：輕度射流面積<4cm2中度射流面積4-8cm2重度射流面積>8cm2二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)N2mm心導(dǎo)管測(cè)定平均壓差：<25mmHg輕25-40mmHg中>40mmHg重二尖瓣口面積：正常 4-6cm2輕度狹窄1.5-2.0cm2中度狹窄1.0-1.5cm2重度狹窄<1.0cm2脈沖多普勒和彩色多普勒敏感性100%主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2射速 主動(dòng)脈瓣口面積<3m/s輕度 >1,5cm23-4m/s中度1.0-1.5cm2>4m/s重度<1.0cm2心電圖有雙峰P波（二尖瓣P(guān)波）X線特征：左室收縮時(shí)左房反向膨出并發(fā)癥.房顫最常見（二房）.急性肺水腫：重度二狹嚴(yán)重并發(fā)癥（呼困、粉紅色泡沫痰）.血栓栓塞：腦栓塞最常見.右心衰（晚期常見）.感染性心內(nèi)膜炎（少見）.肺部感染（常見）1.3/4的慢性二閉可見房顫.感染性心內(nèi)膜炎比二狹常見.體栓塞較少見.心衰見急性早期和慢性晚期.二尖瓣脫垂.心率失常：10%可有房顫，還可見室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯.心臟性猝死，多見于有癥狀者.心衰，胃腸出血.感染性心內(nèi)膜炎、體栓都少見治療.房顫：控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝，同步直流電復(fù)律.肺水腫:避免使用擴(kuò)動(dòng)脈藥和洋地黃，宜用擴(kuò)靜脈藥如硝酸1脂類.擴(kuò)血管劑常用ACEI.外科治療.伴高血壓者慎用降壓藥，以防導(dǎo)致致命性低血壓.出現(xiàn)心絞痛、低心排出量或心衰并發(fā)癥時(shí)，要盡快手術(shù).人工瓣膜置換術(shù)：二狹合并二閉.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):單純二尖瓣狹窄乳頭肌斷裂致急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí):左心室大小無明顯變化，癥狀明顯，左心房大小正常.不能手術(shù)者可強(qiáng)心劑、利尿劑暫時(shí)改善癥狀，慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛.禁用擴(kuò)血管劑，特別是ACEI.一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差》50mmHg應(yīng)盡快行主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù).主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)僅用于有進(jìn)行性心衰，不能承受手術(shù)或暫時(shí)改善癥狀以完成擇期性主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全歌訣：原因之一瓣異常：二瓣風(fēng)心心內(nèi)膜，退行鈣化最常見。原因之二根異常：2M夾層伴高張，強(qiáng)直成骨紅斑瘡。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全考點(diǎn)二瓣風(fēng)心心內(nèi)膜；退行急感較常見；左3右2舒張響；吹風(fēng)潑水嘆息樣；奧佛需要亞硝酸；擴(kuò)張血管緊洛爾；主瓣不全瓣膜換。一、病因慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：1、主動(dòng)脈瓣本身病變：風(fēng)濕性心臟?。ㄕ?/3）、先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈瓣黏液樣變性、退行性瓣葉鈣化。2、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：Marfan綜合征、主動(dòng)脈夾層、高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、梅毒性主動(dòng)脈炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成骨不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：感染性心內(nèi)膜炎（最常見）、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜撕裂。二、病理生理1、主閉一主動(dòng)脈血反流入左室一左室容量負(fù)荷增加一左室擴(kuò)大一每博量加大收縮壓升高，射向外周血減少舒張壓降低一脈壓差增大一周圍血管征2、主動(dòng)脈血反流入左室一功能性二尖瓣狹窄-Austin-Flint音一肺淤血。3、射向外周血減少一冠脈缺血一心絞痛。三、臨床表現(xiàn)1、心悸：與每博量有關(guān)。2、心絞痛：舒張期低血壓所至冠脈灌注減少。3、充血性心衰：以左心衰癥狀為主。四、體征1、主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣高調(diào)遞減型雜音，向心尖傳導(dǎo)2、坐位前傾呼氣末時(shí)于胸骨左緣最明顯，形成功能性二狹后可聞及Austin-Flint雜音，吸入亞硝酸戊脂后雜音減弱（二哥是大俠，奧佛全知----二狹和主閉的鑒別）。3、周圍血管征包括：點(diǎn)頭征（DeMusset征）；水沖脈（??！竒2口征）或陷落脈；股動(dòng)脈槍擊音（丁1^130征）；聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音（Duroziez征）；毛細(xì)血管搏動(dòng)征（Quincke征）。五、X線超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查1、超聲心動(dòng)圖檢查為最重要的方法。2、X線：“搖椅式”搏動(dòng)，左室增大，，心界左下擴(kuò)大，心腰加深凹陷，呈靴型心六、并發(fā)癥1、感染性心內(nèi)膜炎較常見。2、室性心律失常常見，心臟性猝死少見。3、急性者可出現(xiàn)心衰，慢性晚期出現(xiàn)。七、治療1、急性：（1）手術(shù)治療：瓣膜置換術(shù)為根本措施（2）藥物治療：靜滴硝普鈉，降低前后負(fù)荷，改善肺淤血，減少反流量，增加排血量。也可酌情選用強(qiáng)心利尿和正性肌力藥。B阻滯劑禁用，會(huì)抑制代償性的心動(dòng)過速。2、慢性（1）首選瓣膜置換術(shù)（2）無癥狀的輕中度給予內(nèi)科治療：去病因，限重體力活，控制感染，擴(kuò)張血管劑量擴(kuò)張小動(dòng)脈）。第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎一、感染性心內(nèi)膜炎（舊1、根據(jù)病程分為急性和亞急性，急性病原體主要為金葡菌，亞急性病原體主要為草綠色鏈球菌（急金亞草）。一一對(duì)應(yīng)（題眼）發(fā)熱+心臟雜音=感染性心內(nèi)膜炎【注意】發(fā)熱發(fā)熱是IE最常見的癥狀，幾乎（即100%）均有發(fā)熱。題干常會(huì)給出患者的體溫?cái)?shù)據(jù)。心臟雜音80%-85%的1E患者可有心臟雜音。病例分析題往往會(huì)給出患者體檢有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈關(guān)閉不全引起的心臟雜音（即胸骨左緣第三肋或胸骨右緣第二肋間舒張期嘆氣樣雜音）。二、自體瓣膜心內(nèi)膜炎（一）常見致病菌1、鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的65%和25%，急性者主要為金葡菌，亞急性者草綠色多見。2、基本病理改變：心內(nèi)膜贅生物形成急性：主要發(fā)生在正常瓣膜；主要累及主動(dòng)脈瓣；贅生物大而脆，栓塞發(fā)生早亞急性：多發(fā)生在器質(zhì)性病變的瓣膜；主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；栓塞發(fā)生晚（二）臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：亞急性：馳張性低熱，一般＜39℃。急性：寒戰(zhàn)高熱2、心臟雜音：急性比亞急性更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見3、周圍體征：可能原因是微血管炎或微栓塞（1）淤點(diǎn)（出血點(diǎn)）：可出現(xiàn)與任何部位，以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見。（2）出血：指和趾甲下線狀出血。（3）h加川2丫損害：手掌和足底處直徑1-4cm無痛性出血紅斑，主要見于急性感染（4）Osler結(jié)節(jié)：為指（中指和食指）和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，多見于亞急性者。（5）Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中呈白色，多見于亞急性感染。4、動(dòng)脈栓塞：腦栓塞最多見，多見于急性感染5、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指，多見于亞急性感染。（三）并發(fā)癥1、心臟：心衰為最常見，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）。常見于急性感染。2、動(dòng)脈栓塞：栓塞順序?yàn)槟X、心肌、脾、腎臟和四肢。腦栓塞多見。右心內(nèi)膜炎或發(fā)生于左至右分流的先心病，肺栓塞多見。3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈（主要的）、腦、內(nèi)臟和四肢（歌訣：亞細(xì)亞）。4、心肌膿腫、急性心梗、化膿性心包炎、遷移性膿腫、腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死等，常見于急性感染者不代表亞急性感染沒有）。（四）輔助檢查1、血培養(yǎng)：首選檢查，確診方法。陽性率95%。血培養(yǎng)陰性也不能完全排除。確診出血培養(yǎng)多次陽性外還可有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音即新的瓣膜關(guān)閉不全。（1）未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。（2）已用過抗生素者，停藥2-7天后采血。（3）急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)采血1次，共3次后開始治療，每次取靜脈血10-20毫升做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)三周。2、超聲心動(dòng)圖（UCG）:“銀標(biāo)準(zhǔn)”。（1）經(jīng)胸心超可檢出50%-75%的贅生物；經(jīng)食管心超敏感性高達(dá)95%以上，可以檢出＜5mm的贅生物。（2）贅生物A10mm者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。未探及鰲生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。（五）診斷Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)：2主項(xiàng)、1主項(xiàng)+3次項(xiàng)、5次項(xiàng)均可確診感染性心內(nèi)膜炎。主要標(biāo)準(zhǔn)（1）血培養(yǎng)陽性（至少1項(xiàng)）①兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型的IE致病微生物；②多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（2次至少間隔12小時(shí)以上的血培養(yǎng)陽性；所有3次血培養(yǎng)均陽性、或4次或4次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性）；③Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或具IgG抗體滴度〉1：800。（2）心內(nèi)膜受累證據(jù)（至少1項(xiàng)）①超聲心動(dòng)圖異常；②新出現(xiàn)的瓣膜反流。次要標(biāo)準(zhǔn)①易患因素：心臟本身存在易患因素或靜脈藥物成癮者；②發(fā)熱：體溫N38C。；③血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞、感染性肺梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血見aneway損害；④免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性；⑤致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。（六）治療1、抗生素治療（首選治療，最重要的治療）用藥原則：（1）早期應(yīng)用：在連續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即可開始治療。（2）足量用藥：大劑量長療程。（3）靜脈用藥為主：可以保持高而穩(wěn)定的血藥濃度。（4）病原微生物不明時(shí)：急性者選用針對(duì)金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素。（5）已分離出病原微生物時(shí)：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素。（6）在病原菌尚未培養(yǎng)出來前，采用青騫素或加慶大騫素2、經(jīng)驗(yàn)型治療：急性者采用萘夫西林2gQ4h，加氨芐西林2g，或加慶大霉素每日160-240mg靜滴或靜注；亞急性者以PG為主（320-400萬U靜滴，4-6小時(shí)1次）或加慶大霉素每日160-240mg靜滴；至少用藥4周。3、已知致病菌治療（1）對(duì)PG敏感者首選PG,對(duì)PG過敏者可選頭抱曲松2mg/d靜滴，或萬古霉素30mg/kgd分2次靜滴（24h最大量不超過2g）；所有病例均至少用藥4周。（2）對(duì)PG耐藥的鏈球菌：PG+慶大，用藥2周；萬古霉素，用藥4周。（3）腸球菌心內(nèi)膜炎：PG+慶大，療程4-6周。（4）金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫或苯唑+慶大，4-6周。⑸金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬古霉素，4-6周，30mg/kgd分2次靜滴，4-6周。（6）我國多用阿米卡星替代慶大。（7）真菌感染：兩性騫菌B,療程數(shù)月。不容易治愈，外科治療第八節(jié)心肌疾病一、心肌疾?。ㄇ杏洠盒募⊙撞皇切募〔。?、概念：一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因（遺傳性病因多見）引起的心肌病變導(dǎo)致心肌機(jī)械和（或）心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴(kuò)張。2、我國分類：①擴(kuò)張型心肌??；②肥厚型心肌??；③限制型心肌??；④致心律失常型右室心肌??；⑤未定型心肌病。一一對(duì)應(yīng)：中青年患者+慢性充血性心衰=擴(kuò)張型心肌病【智取分析】本病可見于任何年齡，但以30-60歲的中青年患者多見。老年人（＞60歲）的充血性心衰一般由長期高血壓病左心室肥抒引起。中宵年人（＜60歲）的慢性充血性心力衰竭，應(yīng)高度懷疑擴(kuò)張型心肌病。不應(yīng)看到有充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)就簡單地認(rèn)為患者是長期高血壓病引起的心衰（“普通心衰’）。 對(duì)應(yīng)：腦缺血癥狀（頭暈、黑朦、暈厥）+特殊心臟雜音+有“使患者雜音增強(qiáng)或減弱的因素，或使癥狀加重或減輕”的因素=肥厚型心肌病 ?【智取分析】①因左心室流出道梗阻，題干常常會(huì)給出患者有頭暈、黑朦、暈厥等腦缺血癥狀。②肥厚型心肌病與遺傳關(guān)系密切，因此題干中偶爾會(huì)出現(xiàn)“患者父親或母親等有類似癥狀（家族史）”。③特殊心臟雜音：胸骨左緣第3-4肋間（主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)）聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。④題干常常提到有使患者雜音增強(qiáng)或減弱的因素，或使癥狀加重或減輕的因素。3、擴(kuò)張型和肥厚型心肌病鑒別擴(kuò)張型心肌?。ㄓ纸惺湛s期泵功能衰竭）肥厚型心肌病特征心腔擴(kuò)大，以左側(cè)為主；心肌收縮功能減退；伴或不伴充血性心衰。左室或右室肥厚；伴不對(duì)稱性室間隔肥厚；左室流出道可有或無梗阻。病理心腔擴(kuò)大，心肌細(xì)胞非特異性肥大變性。非對(duì)性室間隔肥厚。病因病毒性心肌炎為主要病因：特發(fā)性、家族遺傳性、圍生期、酒精中毒、抗癌藥物等。常有明顯家族史。常染色體顯性遺傳性疾病，兒茶酚胺代謝異常、高血