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臨床技能教程(內(nèi)科學(xué)部分)臨床技能教程(內(nèi)科學(xué)部分)注意事項(1)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止感染。(2)初次放液不宜超過3000m1,血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。(3)如大量放腹水，應(yīng)在放液前測量體重、血壓、脈博。(4)大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂,血漿蛋白大量丟失,除特殊情況外一般不予放液。大量放液者，應(yīng)臥床休息8?12小時，并密切觀察病情變化。(5)少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時，穿刺前宜令病人先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)3?5分鐘。三、腰椎穿刺術(shù)目的(1)檢查腦脊液的性質(zhì),協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病。(2)測定顱內(nèi)壓力、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。(3)進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療。(4)對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后,引流有刺激性腦脊液可減輕臨床癥狀。準(zhǔn)備腰椎穿刺包,手套,消毒劑,彎盤,麻醉藥等。操作步驟(1)患者體位、姿勢正確模擬人側(cè)臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部,另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙,便于進(jìn)針。(2)穿刺點選擇正確以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點,此處,相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙,有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確常規(guī)消毒皮膚、戴無菌手套、蓋洞巾,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。(4)穿刺操作正確①穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約4~6cm,兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出,即可見腦脊液流出。②測壓與抽放液：放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2~5m1送檢。如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。③術(shù)后處理：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥4-6小時。注意事項（1）顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。（2）穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。（3）鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋，注射應(yīng)極緩慢。（4）穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水（?m靜泳注射甘露醇.（5）有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專人輔助。四、骨髓穿刺術(shù)目的（1）各類血液病的診斷（血友病等禁忌）。（2）敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者。（3）某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者。（4）惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。準(zhǔn)備骨髓穿刺包，手套，消毒劑，彎盤，麻醉藥，玻璃片，推片等。操作步驟（1）患者體位、穿刺點選擇正確（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿剌點）①髂后上棘剌穿點：模擬人側(cè)臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿剌點：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm,取骨面較平點。（2）無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（3）穿刺操作正確①將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm）,用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。②拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜。③將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。④如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸。⑤抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。（1）術(shù)前應(yīng)做出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。（2）注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。（3）穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。（4）抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要作涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。（5）骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。（何敏慧）真題舉例及評分要點一、胸膜穿刺術(shù)患者女性，31歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液?，F(xiàn)請你實施胸膜穿刺術(shù)（在人體上進(jìn)行模擬操作（20分）（1）患者體位正確（2分）模擬患者半坐臥位，前臂上舉雙手抱于枕部。（2）穿刺點選擇正確（3分）叩診手法正確：（1分）口述常選的穿刺部位：（1分）穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位，一般選左腋中線第6?7肋間（穿刺點即使已由超聲波定位，但在穿刺前仍應(yīng)叩診，再次確認(rèn)胸腔積液部位）。（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）覆蓋消毒洞巾。（2分）抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉（2分）。（4）模擬穿刺操作正確（5分）穿刺前先測量血壓（1分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過600毫升以后每次不超過1000毫升。（1分）助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。（1分）如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液。（1分）抽液結(jié)束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。（1分）（5）術(shù)后處理及正確（1分）術(shù)后再次測血壓，嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。（6）提問:（一道）胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？（1分）常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。穿刺進(jìn)針點為什么從肋骨上緣進(jìn)入？（1分）肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。二、腹腔穿刺術(shù)患者男性，40歲，因肝硬化大量腹水，經(jīng)會診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）（1）術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）；術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）（2）穿刺點選擇正確（2分）選擇適宜的穿刺點：臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處。（也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處）。（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）覆蓋消毒洞巾。（2分）抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉（2分）。（4）穿刺操作正確（6分）?？忌笫止潭ù┐滩科つw，右手持針座接有乳膠管的8號或9號針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管．見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送驗。（2分）穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎（2分）。（5）提問：（一道）肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?（2分）不超過300O毫升。診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?（2分）立即送驗腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。三、腰椎穿刺術(shù)患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請你施行腰椎穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）（1）患者體位、姿勢正確（2分）；模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。（2）穿刺點選擇正確（2分）；以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3?4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）覆蓋消毒洞巾。（2分）抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉（2分）。（5）穿刺操作正確（6分）穿刺前先測量血壓。（1分）穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針深度約4?6cm,兒童約2?4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過快造成腦疝）。（3分）考生口述并模擬操作：測壓與抽放液,放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70?180毫米水柱或40?50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2?5ml送檢。如需作培養(yǎng)時,應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。（2分）（6）術(shù)后處理（2分）完成采集腦脊液后將針芯插入,一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。再次測血壓，去枕平仰臥4?6小時。患者女性,34歲,血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯低于正常值,疑患再生障礙性貧血,現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）患者體位、穿刺點選擇正確（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿剌點）正確（3分）①髂后上棘剌穿點：模擬人側(cè)臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿剌點：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）常規(guī)消毒皮膚范圍,以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包,取出手套,左手捏住手套反折處,右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好；已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折處,左手順勢戴好手套。（3分）覆蓋消毒洞巾。（2分）抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉（2分）。（3）穿刺操作正確（考生口述并模擬操作）（9分）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm）,用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持針向骨面垂直刺入,當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時,則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。（3分）拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸