高危兒的管理

高危兒的系統(tǒng)管理葉艷1高危兒系統(tǒng)管理的必要性

搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù)后才是最高境界2寶寶在孕期的諸多因素、新生兒嚴(yán)重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。早前干預(yù)降低腦癱發(fā)生率的臨床研究2001~2004年：全國(guó)29家醫(yī)院，2684例早產(chǎn)兒1歲時(shí)腦癱發(fā)生率：ｎ腦癱數(shù)（%）輕中重干預(yù)組139013（9.4）562常規(guī)組129446(34.0)419233高危兒在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育期存在對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)體功能有高度危險(xiǎn)因素（高危因素）的小兒，稱為高危兒。4高危因素在胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期中，對(duì)胎兒、新生兒、嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)體重要功能（如腦、心、肝、腎和免疫功能等）有不良影響的因素稱為高危因素。5高危因素分類產(chǎn)前（胎兒期）高危因素產(chǎn)時(shí)（分娩期）高危因素新生兒期高危因素嬰幼兒期高危因素6產(chǎn)前高危因素孕早期陰道出血孕期感染，TORCH射線、化學(xué)物質(zhì)和藥物母孕高癥宮內(nèi)窘迫其他：遺傳、不良環(huán)境、貧血、多胎妊娠、胎盤功能不良等7產(chǎn)時(shí)高危因素產(chǎn)時(shí)窒息難產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)傷8新生兒期高危因素早產(chǎn)、低出生體重缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血高膽紅素血癥嚴(yán)重感染性疾病寒冷損傷先天缺陷（先天畸形、出生缺陷）9主要高危因素前5位高危因素為：早產(chǎn)、HIE、孕期感染、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息產(chǎn)前高危因素占42%，產(chǎn)時(shí)高危因素占18%，產(chǎn)后高危因素占40%；以產(chǎn)前和產(chǎn)后的高危因素占多數(shù)10高危兒的潛危險(xiǎn)（1）1、腦發(fā)育障礙高危因素腦發(fā)育不良缺乏刺激缺氧缺血產(chǎn)傷中毒腦功能異常腦結(jié)構(gòu)異常腦發(fā)育障礙腦損傷11高危兒的分類12高危兒的分類健康高危兒發(fā)育臨界兒、其他高危兒發(fā)育障礙、腦損傷和其他危重病癥13其他高危兒孕期感染致胎兒和新生兒感染先天性心血管畸形早產(chǎn)兒和低出生體重兒反復(fù)感染出生缺陷14發(fā)育臨界兒已經(jīng)出現(xiàn)中樞性發(fā)育障礙的早期表現(xiàn)，但還不符合腦損傷疾?。ㄈ缒X性癱瘓、智能低下、癲癇等）診斷明確的高危兒，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療，能恢復(fù)健康，回歸正常兒童的行列。15健康高危兒發(fā)育臨界兒發(fā)育障礙、腦損傷早期干預(yù)早期干預(yù)高危因素或疾病缺乏早期干預(yù)16發(fā)育臨界兒的臨床表現(xiàn)1、中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙2、肌張力異常3、姿勢(shì)異常和姿勢(shì)反應(yīng)異常4、異常神經(jīng)反射17大運(yùn)動(dòng)功能障礙

2個(gè)月：不能豎頭3-4月：仰臥位拉起時(shí)頭明顯后墜4-5月：俯臥位不能支撐，胸部不離床6-7月;不能從俯臥位翻身9月：不能從仰臥位翻到俯臥10月：不能獨(dú)坐12月：不能扶站、扶走

18精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙3月：不能將手放到口中4月:手握拳，拇子緊貼手掌5-6月：不能伸手抓玩具7-9月：不能兩手抓兩物10-12月;不會(huì)用拇指、食指對(duì)向夾取小丸19隨診內(nèi)容

體格發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)原發(fā)病和并發(fā)癥的診斷及治療NBNA、CDCC、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查特殊檢查：眼底檢查、聽(tīng)力評(píng)估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期指導(dǎo)發(fā)育遲緩兒及腦癱兒童的診斷20早期干預(yù)的方法營(yíng)養(yǎng)干預(yù)生活能力的訓(xùn)練社會(huì)適應(yīng)性的訓(xùn)練品質(zhì)和人格的培養(yǎng)家長(zhǎng)的教育21早期干預(yù)的方法

營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育指導(dǎo)：提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，適時(shí)進(jìn)行發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)視聽(tīng)訓(xùn)練：注視及追蹤紅球，與嬰兒說(shuō)話，聽(tīng)音樂(lè)等22早期干預(yù)的方法

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)—按摩、嬰兒操主動(dòng)運(yùn)動(dòng)—俯臥抬頭、翻身、爬行、站立和走等康復(fù)訓(xùn)練:對(duì)出現(xiàn)姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后者進(jìn)行相應(yīng)的強(qiáng)化和康復(fù)訓(xùn)練23高危兒隨訪中需要注意的問(wèn)題

程序：評(píng)估-咨詢和指導(dǎo)-提出要求內(nèi)容：全方位的檢查和指導(dǎo)注重對(duì)家庭成員的教育，強(qiáng)調(diào)父母是第一責(zé)任人建立互動(dòng)和信任的關(guān)系24高危兒童中發(fā)育臨界兒（發(fā)育遲緩兒童）的早期檢出--------每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任25兒童保健科醫(yī)生是在小兒生后早期最頻繁接觸孩子的醫(yī)務(wù)人員。一些發(fā)育臨界兒（遲緩兒童）在早期的癥狀通常是非常隱匿的，但是如果他們錯(cuò)過(guò)了早期被診斷的機(jī)會(huì)，也就失去了早期治療和干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。另外，通過(guò)對(duì)兒童神經(jīng)行為檢查的了解，還可以幫助我們了解兒童神經(jīng)行為發(fā)育的正常進(jìn)程，以及一些異常的體征.

26必需強(qiáng)調(diào)的是，通過(guò)我們的檢查去發(fā)現(xiàn)一些發(fā)育臨界（遲緩）兒童的目的，并不是把這些孩子與正常兒童比較后，強(qiáng)調(diào)他們的落后，主要是幫助他們向正常發(fā)育的方向努力。其中一些發(fā)育遲緩兒童經(jīng)過(guò)早期積極干預(yù)后，能趕上正常發(fā)育水平。使他們今后更好地生活、學(xué)習(xí)、工作。27發(fā)育臨界兒與腦癱的關(guān)系腦癱是一種在胎兒期至出生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常?？砂橛兄橇Φ拖?、驚厥、行為異常或感知覺(jué)障礙等，并需要除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過(guò)性的發(fā)育落后。腦癱病兒存在以下4方面異常：運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后；肌張力和姿勢(shì)異常；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少和/或出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)；反射異常。28必須強(qiáng)調(diào)腦癱確診應(yīng)在1歲以后。但是如果有窒息和早產(chǎn)等高危因素,在3～4個(gè)月內(nèi)有肌張力不正常，原始反射延遲消失，姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)延遲或不完全。即使在明顯腦癱征象出現(xiàn)以前，早期可以做出可能是腦癱的診斷

29運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律從近至遠(yuǎn):生后第一年大腦得以飛速發(fā)育，而肢體精細(xì)控制能力的發(fā)育才剛開(kāi)始，隨著孩子的長(zhǎng)大，肢體的運(yùn)動(dòng)更加精細(xì)，孩子開(kāi)始具備了一些特殊技能，如扔、寫以及跳舞等等。30運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律從泛化到特異:從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,首先孩子學(xué)會(huì)一些很簡(jiǎn)單的方式，如用哭聲代表交流，之后用特殊的語(yǔ)言使交流的方式更加豐富。肢體運(yùn)動(dòng)首先是從反射引出的大運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的，之后出現(xiàn)許多具有特殊功能的運(yùn)動(dòng)，如跑、跳和爬。31早期發(fā)現(xiàn)異常的方法過(guò)度激惹喂養(yǎng)困難護(hù)理困難運(yùn)動(dòng)發(fā)育“提前”常用單側(cè)肢體320~1月330~1個(gè)月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對(duì)稱頸緊張反射，擁抱反射，驚愕反射340~1月俯臥位：側(cè)彎反射直立位：迷路緊張反射，支持、踏步反射，頭部調(diào)整反射嬰兒學(xué)會(huì)了什么？垂直方向感增加維持姿勢(shì)肌肉的力量俯臥位時(shí)調(diào)整頭部位置保

持氣道通暢352~3個(gè)月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯臥位：側(cè)彎反射↓直立位：支持、踏步反射↓，頭部調(diào)整↑嬰兒學(xué)會(huì)了什么？靠著大人的肩可以豎起頭俯臥位可以前臂支撐，抬頭90°

片刻坐位抬頭片刻362~3月372~3月異常表現(xiàn)：

眼：不會(huì)注視

耳：對(duì)聲音無(wú)追視

喂養(yǎng)：喂養(yǎng)困難、易嗆

運(yùn)動(dòng)：拇指內(nèi)收握拳，不會(huì)吃手，俯臥無(wú)抬頭，頭部中線位無(wú)法保持干預(yù)：

教家長(zhǎng)進(jìn)行視聽(tīng)覺(jué)刺激，被動(dòng)活動(dòng)抬頭，頭部調(diào)節(jié)訓(xùn)練，肘支撐抗重力訓(xùn)練384~5個(gè)月俯臥位：不對(duì)稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯臥懸垂反射↑坐位：向前保護(hù)反射↑嬰兒學(xué)會(huì)了什么？俯臥→仰臥翻身俯臥位雙上肢支撐體重獨(dú)坐片刻、向前支撐抓放玩具394~5月404~5個(gè)月414~5月異常表現(xiàn)無(wú)追視、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)差（聽(tīng)覺(jué)追視）表情呆板，很安靜或很鬧不會(huì)翻身（輔助）、不會(huì)坐、不會(huì)伸手抓東西424~5月異常干預(yù)：給孩子主動(dòng)應(yīng)用手及軀干的機(jī)會(huì)（少抱）泳圈、滾桶、背篼、吊床、球應(yīng)用下肢緊張肌牽拉頭部中線位保持及雙手中線應(yīng)用口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，吸吮、閉唇、閉下顎、為說(shuō)話做準(zhǔn)備，口腔刺激牙刷、奶嘴436~7個(gè)月仰臥位：擁抱反射消失，平衡反射出現(xiàn)，對(duì)稱性頸緊張反射出現(xiàn)坐位：出現(xiàn)側(cè)方保護(hù)反射嬰兒學(xué)會(huì)了什么？仰臥→俯臥翻身一手支撐體重，一手抓玩具獨(dú)坐幫助下可以站立446~7月456~7個(gè)月466~7月異常表現(xiàn)：

過(guò)多選擇仰臥位，共同運(yùn)動(dòng)過(guò)頻繁，不會(huì)手支撐抬頭抓玩具干預(yù)：

減少共同運(yùn)動(dòng)發(fā)展，增加不對(duì)稱性軀干、四肢運(yùn)動(dòng)，為爬、跪、行走做準(zhǔn)備。更多地給孩子自主運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)，給予語(yǔ)言刺激47仰臥位：足握持反射消失，對(duì)稱性頸緊張反射消失坐位：向后保護(hù)反射8~9個(gè)月嬰兒學(xué)會(huì)了什么？出現(xiàn)膝—手位爬行坐位→俯臥位獨(dú)坐不需手支撐扶著家具站488~9個(gè)月498~9個(gè)月5010~11月5110~11個(gè)月四肢支撐時(shí)的平衡反應(yīng)嬰兒學(xué)會(huì)了什么？沒(méi)有支持下站立片刻半跪位拉著站起528~12個(gè)月異常表現(xiàn)：

不會(huì)獨(dú)坐，手精細(xì)運(yùn)動(dòng)不良，不會(huì)爬行，不會(huì)站立，干預(yù)：半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推車，少用用學(xué)步車53發(fā)育評(píng)價(jià)過(guò)程病史觀察特殊測(cè)試運(yùn)動(dòng)測(cè)試神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)測(cè)試發(fā)育測(cè)試54高危兒家庭監(jiān)測(cè)十項(xiàng)內(nèi)容（6-1）

1個(gè)月手經(jīng)?！按蛲Α?，“很有力”地屈曲或伸直或很軟如布娃娃2個(gè)月頭老往后仰、不能豎頭，不注視人臉或物體3個(gè)月不能抬頭，逗不會(huì)笑、不會(huì)發(fā)音，3-4個(gè)月的嬰兒有斜視及眼球運(yùn)動(dòng)不良時(shí)，可提示有腦損傷的存在4個(gè)月手仍緊握拳不松開(kāi)，拇指緊緊地貼住手掌內(nèi)收，尤其是一側(cè)上肢存在。5個(gè)月俯臥位時(shí)手臂不能支撐身體6個(gè)月扶立時(shí)下肢呈剪刀樣，不會(huì)神手抓物7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音8個(gè)月不會(huì)坐9個(gè)月不會(huì)爬，頭和手頻繁抖動(dòng)10個(gè)月不會(huì)用手指捏小物品，對(duì)成人語(yǔ)言反應(yīng)差

55早期干預(yù)適合孩子的游戲0-1月：人臉2-3月：顏色鮮艷、有聲音、足夠大的玩具4-5月：運(yùn)動(dòng)著的物體、懸掛的物體6-8月：運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲玩具9-10月：紙、搭高積木、嵌套式玩具11-12月：家具、撿小的東西56嬰幼兒動(dòng)作發(fā)育訓(xùn)練十步驟頸部轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練

頸背部肌肉訓(xùn)練頸屈曲肌肉訓(xùn)練

背部肌肉訓(xùn)練

腹肌訓(xùn)練

臀肌訓(xùn)練

雙上肢的