器官移植-臨床腎移植進(jìn)展新

動物腎移植1906年法國里昂MathieuJaboulay教授進(jìn)行了豬和羊的腎移植。AlexisCarrel改進(jìn)了血管外科技術(shù)，至今還在使用。1912年39歲獲

獎(jiǎng)。他認(rèn)為移植技術(shù)問題已經(jīng)解決，除非有某種方法可以防止排異反應(yīng)，移植才有可能應(yīng)用于臨床。2人腎移植二戰(zhàn)以后

BostonBrigham

醫(yī)院DavidHume進(jìn)行了系列尸體腎移植，沒有使用免疫抑制劑，移植存活時(shí)間數(shù)天至數(shù)周。在Murray首次成功在孿生子間進(jìn)行腎移植。1990年獲

醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。345免疫抑制染，到逐漸被摒棄。1961年，Murray將Gertrude

Elion

和Ge e

Hitchings所

的硫唑嘌呤用于臨床有效地延長了腎移植的存活時(shí)間，后兩者獲

化學(xué)獎(jiǎng)。60年代激素和硫唑嘌呤聯(lián)用，形成了經(jīng)典二聯(lián)用藥的方案。6年首先將CsA用于臨床，明顯延長了移植物的生存時(shí)間。1981年Cosimi首先將OKT3應(yīng)用于腎移植。1984年FK506，F(xiàn)ujisawa公司的研究

發(fā)現(xiàn)STarzle用于臨床。7國外腎移植現(xiàn)狀植為8661例,尸體腎移植為6460例;尸體腎移植的移植腎1年存活率為90.4%,5年存活率為71.5%;

腎移植的移植腎1年存活率為94.5%,5年存活率為78.6%。最長移植腎存活時(shí)間35年，親屬供腎最長存活38年。8國內(nèi)腎移植現(xiàn)狀1972年廣州中山醫(yī)學(xué)院梅驊教授成功完成我國第一例親屬腎移植。至2002年底,我國已進(jìn)行腎移植46000例?，F(xiàn)年腎移植數(shù)量約7000例，僅次于，仍逐年在增加。年平均例數(shù)在100例以上的有20余家單位，最長存活29年。國內(nèi)移植中心的腎移植質(zhì)量已接近國際水平，但缺乏性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。9供體來源ＵＮＯＳ的數(shù)據(jù)顯示：到

,等待腎移植者達(dá)61673例，并每年增加約24000例，由于供體的短缺，現(xiàn)在每年只能完成的腎移植約15000例。腎移植登記至移植大約為5年。10尸體供腎鼓勵(lì)人們在生前登記同意捐獻(xiàn)

;或醫(yī)與潛在的供體家屬接觸,但并不期望得要求同意。院相關(guān)到同意;假設(shè)同意。即假設(shè)潛在的供體同意捐獻(xiàn),除非其生與潛在的供前有特別 不愿捐獻(xiàn);或醫(yī)院的相關(guān)體家屬接觸,并期望其同意捐獻(xiàn);指令要求。在,無論潛在的供體的親屬是否愿意捐獻(xiàn),負(fù)責(zé)的醫(yī)生都必須與其有關(guān)事宜。在這三種條款中,潛在供體的親屬的意愿至關(guān)重要。11捐獻(xiàn)率為0.336,英國為近0.13;2003年的尸體腎捐獻(xiàn)者數(shù)目為5754例。在我國,腦的工作正在進(jìn)行中,建立相應(yīng)的器官移植協(xié)調(diào)組織也是需重視的工作。12腦腦

法

。標(biāo)準(zhǔn)中，哈佛標(biāo)準(zhǔn)比較有1997年

也通過了在迄今的八十多種代表性。

、無自主呼吸、無自主運(yùn)動、瞳孔散大、反射 、腦電靜息。這些特征需觀察24ｈ，且排除毒物和低溫影響,后縮短至6小時(shí)。13腦（國家腦標(biāo)準(zhǔn)第三稿2003法起草小組）臨床

：深

，腦干反射全部

，無自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽性)。以上必須全部具備。確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦

圖型。體感誘發(fā)電位P14以上波形

。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽性。腦 觀察時(shí)間：首次確診后，觀察十二小時(shí)無變化，方可確認(rèn)為腦。14邊緣技術(shù)

,如血管損傷高血壓有腎功能損害有腦有性腦瘤前有較長時(shí)間的低血壓或較差的生理狀態(tài)性腎病移植前腎活檢損傷15無心跳尸體供腎法的應(yīng)用還有

議。來自

、英國、歐洲及

的資料顯示:經(jīng)過仔細(xì)選擇的無心跳供體腎臟可以保證很好的功能,其效果與腦的供體建立供體接近?？焖偾腥》磻?yīng)小組及其支持系統(tǒng),以盡量縮短

的熱缺血時(shí)間,是保證

功能恢復(fù)的關(guān)鍵之一。16捐獻(xiàn)腹腔鏡

腎切取技術(shù)由于在減輕術(shù)后疼痛、減少住院時(shí)間、減小傷口尺寸和降低切口并發(fā)癥等的大多數(shù)移植中心得方面存有優(yōu)勢,該技術(shù)在以迅速推廣。訓(xùn)練有素的腔鏡外科醫(yī)生可以為捐獻(xiàn)者提供如同切開

手術(shù)同樣的安全保證。17供腎

2003年的

捐腎人數(shù)(6469例)已超過尸體捐獻(xiàn)者數(shù)目(5754例)。德國

供腎已占腎移植數(shù)目的17%,英國為20%,而在斯堪的納維亞

為50%。相對尸體供腎而言,

供腎有較高的移植

存活率,這可能與

供腎具有更好的

質(zhì)量和親屬間的良好組織相容性等因素有關(guān)。但

型的相配在

移植似乎并不是太重要,因?yàn)榉蚱藁?/p>

間的

腎移植也

良好的移植 功能和存活率。18組織配型類抗原 、B、C，移植排斥反應(yīng)密切II類抗原：DR、DP、DQ，免疫反應(yīng)III類抗原：補(bǔ)體祖分和一些細(xì)胞因子無ＨＬＡ錯(cuò)配的腎移植受者的1年、3年和10年存活率接近親屬間檢測方法：供腎移植的水平。學(xué)－細(xì)胞學(xué)－分子生物學(xué)19抗原肽－MHC-I/II類分子復(fù)合物的三維圖像21TCR識別抗原肽-MHC-I分子復(fù)合物的三維結(jié)構(gòu)示意圖II類分子參與的第一信號分子對間作用的三維圖HLA-氨基酸殘基配型標(biāo)準(zhǔn)g

up

hing，CREG)優(yōu)勢：大幅度提高供受體的相配幾率15%→68%顯著降低腎移植術(shù)后的致敏性顯著改善移植物的存活率23HLA抗體和高致敏受體輸血：超過10單位，23%致敏。妊娠：年輕多產(chǎn)婦，西班牙裔移植物失功：移植失敗的患者中50.9%產(chǎn)生抗供者特異性的抗體，而對照組僅1.6%。病：SLE24HLA抗體臨床意義LA配型：

量無錯(cuò)配。優(yōu)于抗體誘導(dǎo)治療。排斥反應(yīng)：術(shù)后檢測抗HLA抗體可能成為異移植排斥的關(guān)鍵指標(biāo)和慢性排斥反應(yīng)的早期

，而此慢性排斥在一定時(shí)間內(nèi)不能由生化指標(biāo)如 肌酐水平確定。25免疫抑制劑分類帕霉素、米唑立賓等。(2)完全有機(jī)

：激素類、硫唑嘌呤等。(3)半

化合物：驍悉、脫氧精瓜素等。(4)生物制劑：ATG、ALG、OKT3等。2627分類作用途徑藥物和可能藥物第一代抗原遞呈激素抗增殖Aza，CTX，MMF，MZR全面作用ATG，ALG第二/三代產(chǎn)生第一信號CsA，F(xiàn)K506，RAPA第二信號everolimus接受第三信號賽呢哌轉(zhuǎn)導(dǎo)RAPA新途徑共受體抗CD2，CD4，ICAM－1，LFA－1

MAbs誘導(dǎo)耐受T細(xì)胞清除抗T細(xì)胞抗體共刺激阻斷CTLA4－Ig，抗CD40L改變配體同種嵌合抗原，肽段CsA和Tacrolimus(FK506)生IL-2，干擾T細(xì)胞活化。在G0/G1期交界處阻斷T細(xì)胞激活、主要特異性地作用于T細(xì)胞或經(jīng)T細(xì)胞受體復(fù)合物啟動的T細(xì)胞依賴性功能，屬T細(xì)胞早期激活的抑制劑。主要副作用：腎毒性、肝毒性。28影響CsA代謝的藥物(2)降低CsA代謝的藥物，使CsA血藥濃度增高，藥物毒性及 發(fā)生率上升。如紅霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、酮康唑。(3)特發(fā)的相互作用，使CsA毒性上升，如氨基苷類、二性霉素B、萬古霉素、氟喹諾酮類。29雷帕霉素(rapamycin)胞晚期激活

制劑不抑制T細(xì)胞的細(xì)胞因子

轉(zhuǎn)錄，而是阻斷IL-2受體和其他生長因子向細(xì)胞核轉(zhuǎn)導(dǎo)信號，確切機(jī)制仍不清楚。抑制免疫細(xì)胞，抑制血管平滑肌增生和移行，減輕慢性排斥反應(yīng)。主要副作用：高脂血癥30Aza、MMF和Mizoribine該類藥物對淋巴細(xì)胞的作用是半選擇性的，因?yàn)榱馨图?xì)胞比其它細(xì)胞更依賴于核酸的途徑，因此長期或大劑量使用這些藥物，造血干細(xì)胞、胃腸道黏膜及其他增殖旺盛的組織也會受影響。主要副作用：白細(xì)胞減少，胃腸道反應(yīng)，尿酸增高31糖皮質(zhì)激素間的免疫黏附。在大劑量使用進(jìn)行沖擊治療時(shí)，還可通過直接作用造成淋巴細(xì)胞溶解和凋亡，以達(dá)到快速有效地抑制免疫反應(yīng)的目的。主要副作用：引起代謝紊亂、高血糖、高血脂、高血壓。32生物制劑受體拮抗劑Simulect、Daclizumab抗CD25，對靶組織的作用具有一定特異性。導(dǎo)致淋巴細(xì)胞溶解。其他藥物：抑制膜分子信號傳遞功能(CTLA-4Ig抗共刺激分子B7)抗LFA-l抗ICAM-l抑制黏附分子、抗IL-6為細(xì)胞因子拮抗劑)誘導(dǎo)T細(xì)胞的無反應(yīng)性(抗CD4)，誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡(FTY-720)，在抗原加工階段DSG或提呈階段(可溶性HLA)對抗原提呈的抑制，均處于臨床試驗(yàn)階段。33免疫抑制方案治療/逆轉(zhuǎn)急性排斥反應(yīng)(救治用藥)：MP(甲基強(qiáng)的松龍)、ALG或ATG、Murononab-CD3或CD4、MMF、FK506等，沖擊治療。誘導(dǎo)性用藥：因急性腎小管壞死而出現(xiàn)延遲腎功能、高危

、二次移植、環(huán)孢素腎毒 人)：ATG或ALG、OKT3或OKT4，Simulect或Zenapax等藥物，然后用以環(huán)孢素為主的二聯(lián)或三聯(lián)法。34免疫抑制劑的副作用制劑有關(guān)。高血脂：長期應(yīng)用類固醇激素、神經(jīng)鈣蛋白抑制劑。骨質(zhì)疏松：長期應(yīng)用類固醇激素。神經(jīng)毒性：神經(jīng)鈣蛋白抑制劑。表現(xiàn)為局灶性或彌漫性腦白質(zhì)水腫。35免疫抑制方案變化已明顯減的臨床應(yīng)用,急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率在臨少。盡管許多移植中心仍以類固醇激素和環(huán)孢霉素Ａ為基本的免疫抑制用藥,但由于ＦＫ506、雷帕霉素及ＭＭＦ在降低急性排斥反應(yīng)率、逆轉(zhuǎn)難治性排斥反應(yīng)以及減少藥物副作用等方面的明顯優(yōu)勢,臨床應(yīng)用上呈現(xiàn)逐步替代環(huán)孢霉素Ａ和類固醇激素的趨勢。36移植后早期撤除糖皮質(zhì)激素高血壓高血脂骨質(zhì)疏松37移植后早期撤除糖皮質(zhì)激素CsA＋MMF治療的100名患者，未用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后10天使用ATG，術(shù)后4年99例存活，90例腎功能良好，13例發(fā)生急排，均成功逆轉(zhuǎn)。IL-2R的單克隆抗體賽呢哌用于MMF＋CsA治療的患者，可在術(shù)后5天內(nèi)撤用糖皮質(zhì)激素，而急排的發(fā)生率不增加，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。38移植后早期撤除糖皮質(zhì)激素文 后2天內(nèi)撤除糖皮質(zhì)激素后急排的發(fā)生率高達(dá)81％，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)撤藥，急排的發(fā)生率14-24％，術(shù)后1年內(nèi)撤藥則下降到0-21％。在一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以前撤藥的患者僅有41％可成功撤藥，而6個(gè)月后可有79％的患者成功撤藥，且急排的發(fā)生率顯著降低。策略：撤藥的同時(shí)必須適當(dāng)增加免疫抑制劑的劑量預(yù)防排斥，并加強(qiáng)免疫

，最好能定期活檢，爭取早期

。39手術(shù)適應(yīng)證/L以上 低于5~10m1／min），而需行透析治療來維持生命者，均是腎移植適應(yīng)證。

疾病種類繁多，常見的是慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及腎。一般要求全身無活動染，心、肺、肝等重要無明顯損害，全身情況能耐受移植手術(shù)40手術(shù)證絕對

證1、全身散在性惡性淋巴腫瘤。2、頑固性心衰。3、慢性呼吸衰竭。4、嚴(yán)重血管病變。5、進(jìn)行性肝臟疾病。6、嚴(yán)重泌尿系

畸形。7、全身嚴(yán)重 、活動性結(jié)核病灶。8、凝血機(jī)制紊亂。9、

。41手術(shù)證相對證1、潰瘍病者，移植前要治愈，病情最好穩(wěn)定在6個(gè)月以上2、陳舊性結(jié)核病灶，移植后易激活，要慎重3、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性患者，雖不列為移植禁忌，但選擇時(shí)要慎重4、心肌梗塞和急性左心衰5、慢性心功能不全42腎移植術(shù)時(shí)機(jī)(一)療，并給予積極的內(nèi)科支持療法，然后根據(jù)組織配型結(jié)果，選擇理想供腎進(jìn)行腎移植手術(shù)。2.對于接受規(guī)則透析的，出現(xiàn)少尿或無尿，貧血日趨加重，心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭者，如繼續(xù)透析病死率甚高，這類患者屬于迫切移植對象，應(yīng)盡早選擇合適供腎，只要手術(shù)成功，腎功能恢復(fù)，患者可望長期存活。43腎移植術(shù)時(shí)機(jī)(二)輔以內(nèi)科支持療法，使病情穩(wěn)定，然后再擇期施行手術(shù)。4.若患者巳接受透析治療，仍出現(xiàn)用藥物難以控制的高血壓、心包炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)炎等情況，則應(yīng)創(chuàng)造條件，及早地進(jìn)行腎移植。44腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備”概念，嚴(yán)格選擇供體；(4)病腎切除（可選）：(5)解除 梗阻：(6)組織配型：(7)供體方面：積極宣傳“腦提高供腎的利用率。4546手術(shù)步驟一、供腎切取術(shù)三、供腎置入術(shù)二、供腎的修剪臨床供體的供腎切取術(shù)熱缺血時(shí)間（最好不超過10min）。47原位灌注整塊切取法腹部大切口48原位灌注整塊切取法切開腰部后腹膜4950剪斷輸尿管原位灌注整塊切取法51主動脈插管原位灌注整塊切取法52灌注供腎原位灌注整塊切取法原位灌注整塊切取法53助手雙手托起腎臟剪開血管與脊柱之間的組織

54原位灌注整塊切取法原位灌注整塊切取法55橫斷主動脈和下腔靜脈整塊切取離體灌注法56離體灌注腎臟單腎切取分別灌注法57剪斷左腎動脈單腎切取分別灌注法58腎臟離體灌注59供腎的修整（一）供腎的分離（二）供腎的修剪(三）腎血管及其異常的處理于左、右腎動脈開口間剪開腹主動脈壁60保留適量的脂肪組織6162仔細(xì)結(jié)扎腎門處的小血管分支63下腔靜脈壁成形延長右腎靜脈65縫合下腔靜脈主干延長右腎靜脈66上、下兩片下腔靜脈壁連續(xù)外翻縫合延長右腎靜脈67兩支動脈相連于同一動脈瓣68相距太遠(yuǎn)兩根血管拼接成一個(gè)共同的動脈瓣69較小的動脈直合于較粗的動脈70兩支腎動脈拼接成一個(gè)共同的動脈71兩支腎動脈分別與髂內(nèi)動脈的分支吻合72兩支腎動脈分別與髂內(nèi)動脈的分支吻合結(jié)扎小于1.5mm的極支73供腎植入術(shù)取平臥位，留置導(dǎo)尿管。移植部位一般初次移植選擇右側(cè)髂窩再次移植于左側(cè)髂窩多次移植選擇瘢痕較小的一側(cè)髂窩，必要時(shí)可向腰部方向延伸。腎原位移植，由于手術(shù)本身的

及術(shù)后觀察不方便，應(yīng)盡量避免。74右下腹弧形切口757783供腎置于腎袋內(nèi)輸尿管放于線的尾部腎動脈的吻合2、供腎動脈與髂外動脈作端側(cè)吻合術(shù)1、單支腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合術(shù)3、多支腎動脈與髂內(nèi)動脈吻合87兩點(diǎn)法縫合供腎動脈與髂內(nèi)動脈連續(xù)縫合法縫合動脈吻合口88腎動脈上帶的主動脈瓣與髂外動脈作吻合89與髂內(nèi)動脈兩分支分別端端吻合90動脈瓣與髂內(nèi)動脈端端吻合動脈瓣與腹主動脈作端側(cè)吻合91移植腎的重建1、輸尿管-外吻合法3、輸尿管-輸尿管吻合法2、輸尿管-內(nèi)吻合法93輸尿管-外吻合法9495經(jīng)側(cè)前壁切開用血管鉗將輸尿管拉進(jìn)輸尿管-內(nèi)吻合法輸尿管-輸尿管吻合法96術(shù)后腎臟移植物功能延遲或無功能：20-30%ATN其他并發(fā)癥：超聲檢查或活檢恢復(fù)功能后腎功能減退環(huán)孢素排斥反應(yīng)97腎移植排斥反應(yīng)超急排斥：是術(shù)后最嚴(yán)重的排斥反應(yīng),常發(fā)生在手術(shù)中間或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi),也可出現(xiàn)在術(shù)后24-48小時(shí),目前尚無有效治療方法。急性排斥,多發(fā)生在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi),臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、尿量減少,血壓增高,腎功能

,移植腎區(qū)不適,若發(fā)現(xiàn)及時(shí),處理得當(dāng),此類排斥反應(yīng)多可逆轉(zhuǎn)。慢性排斥,發(fā)生過程緩慢,呈漸進(jìn)性加重,可出現(xiàn)蛋白尿,血尿,血壓增高,貧血,腎功能逐漸,一般呈性改變,是移植后期移植腎喪失功能的主要原因。加速性排斥：多發(fā)生在術(shù)后2-5天內(nèi),移植后腎功能逐漸恢復(fù)中突然出現(xiàn)尿量的減少或無尿,移植腎區(qū)疼痛,原已下降的血肌酐又迅速升高,出現(xiàn)此類排斥病情嚴(yán)重,不易逆轉(zhuǎn)。98腎移植急性排斥臨床表現(xiàn)尿量血壓移植腎觸診99腎移植急性排斥反應(yīng)平超出基礎(chǔ)水平20%,則應(yīng)追查其原因。尿常規(guī)：尿淋巴細(xì)胞