直腸癌術(shù)中配合 DIXON miles課件

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)配合）劉安琪主要內(nèi)容歷史與現(xiàn)狀1直腸癌簡(jiǎn)介23相關(guān)解剖3手術(shù)配合要點(diǎn)4注意事項(xiàng)5歷史與現(xiàn)狀1885年1908年1939年KraskeMilesDixonCompanyLogoHartmann1931年

SirErnestMiles在1908年介紹了腹會(huì)陰聯(lián)合切除直腸的技術(shù)，早期圍手術(shù)死亡率非常高，但術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率都提高了很多。Miles將腹部、會(huì)陰部?jī)蓚€(gè)手術(shù)融于一期完成治療直腸癌，并做永久性乙狀結(jié)腸末端造口，其手術(shù)原則一直沿用至今。在此錄入

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。Miles手術(shù)的切除范圍分為一般根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)切除范圍包括肛管、直腸、乙狀結(jié)腸大部及其周圍組織，如坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)及淋巴組織，以及肛門括約肌、肛提肌、直腸側(cè)韌帶等,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。擴(kuò)大根治術(shù)則包括腸系膜下動(dòng)脈及髂動(dòng)脈系統(tǒng)所屬的淋巴組織，一般根治術(shù)包括直腸周圍、乙狀結(jié)腸系膜及其間的淋巴組織,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。定義直腸癌簡(jiǎn)介低位——距肛門5cm以內(nèi)中位——距肛門5cm-10cm高位——距肛門10cm以上直腸癌CompanyLogo病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺傳因素直腸刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀其他癥狀輔助檢查直腸指診：診斷直腸癌最重要方法。內(nèi)鏡檢查：可直視取活檢作病理學(xué)檢查，是診斷直腸癌最有效、可靠方法。（術(shù)前準(zhǔn)備用物前請(qǐng)先看）臨床表現(xiàn)血供直腸肛管供應(yīng)動(dòng)脈有4支直腸上動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈骶中動(dòng)脈病歷簡(jiǎn)介患者,女，67歲，5月2日9點(diǎn)入院，主訴大便帶血一年入院體檢：T36.1℃P90次/分R18次/分Bp120/70mmHg體重47公斤輔助檢查：5月4日CT示：直腸中下段癌侵及漿膜面。5月8日腸鏡示：直腸癌（距離肛門約4-7厘米）。病理示：直腸腺癌。血常規(guī)示：WBC3.04-1012/L.HB:80g/L手術(shù)配合要點(diǎn)1麻醉方式：

氣管插管全身麻醉2手術(shù)體位：

截石位(臀部墊高10cm，臀大肌平面稍突出手術(shù)床，消毒時(shí)臀下一膠單，消毒后撤下)3手術(shù)切口：

下腹部左旁正中切口CompanyLogo腳套用物準(zhǔn)備器械：肝、梅氏拉鉤、肛門器械、腸鉗、荷包鉗（DIXON）、血管拉鉤、無損傷血管鉗、心耳鉗、敷料:剖腹+陰宮、長(zhǎng)衫、小衫2、大血墊特殊用物：超聲刀、線、立加速（個(gè)別教授）、肛袋（病房帶入），三角桌用物準(zhǔn)備

腹部一次性用物：△8*24、●12*28、●7*20、●6*14，針盒、1、4、7號(hào)線、3L醫(yī)用膜大、電刀、刀檫、吸管、石蠟敷料（伍衡不用）、紗球、Ⅲ型安爾碘、把手套、10毫升注射器、尿管、尿袋、術(shù)中沖洗溫水、會(huì)陰一次性用物：△8*24、針盒、7號(hào)線、電刀、吸管、石蠟油、紗球、Ⅲ型安爾碘手術(shù)鋪巾一中夾單墊于臀下，快速手消毒液刷手。一布巾（折三疊）橫鋪于恥骨聯(lián)合上，兩布巾于對(duì)側(cè)、上方，一中夾單蓋于上方，布巾于近側(cè)，4把巾鉗固定。套腳套，布巾四塊鋪于會(huì)陰部切口的下方、對(duì)側(cè)、上方及近側(cè)，4把布鉗固定，留置尿管后用布巾遮蓋會(huì)陰部，尿管固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)（尿袋放于易于觀察床下），升降臺(tái)在兩腿間，鋪腹部孔巾、中夾單于升降臺(tái)上，反折于升降臺(tái)上，同樣保持無菌。手術(shù)步驟及配合腹部手術(shù)部分：1.取下腹部左平旁正中切口，逐層進(jìn)入腹腔。探查：腹水、腹膜及腸壁肝有無轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確定腫瘤是否行根治性切除。2.使用梅氏勾/切口保護(hù)套(使用濕紗布保護(hù)皮膚)，濕血墊將小腸推向上腹，用長(zhǎng)無齒顳提起乙狀結(jié)腸，剪開其外側(cè)后腹膜，分離腹膜疏松組織，將后腹膜切口延向直腸左外側(cè)，提起乙狀結(jié)腸與直腸交界處，分離直腸上動(dòng)脈，用6*144號(hào)線縫扎隨后用彎鉗和薄剪分離組織，分離直腸前后壁，延長(zhǎng)此切口繞過直腸膀胱窩，與直腸左側(cè)的切口回合，操作部位較深時(shí)均用深部器械。5.在乙狀結(jié)腸近側(cè)于夾腸鉗和苛刻鉗兩鉗之間切斷，切斷結(jié)腸后做好腸道隔離，隔離期間使用的器械、敷料均放置在污染區(qū)彎盤內(nèi)。結(jié)腸近端用3型安爾碘消毒斷端和腸腔污染紗球鑷子放于彎盤內(nèi)，用鹽水紗布包裹放于一側(cè)，遠(yuǎn)端則用一手套上腸管，7#絲線扎緊勿使腸內(nèi)液體流出，待分離的乙狀結(jié)腸和直腸從會(huì)陰取出后，用6*14圓針連續(xù)縫合盆腔口的腹膜。手術(shù)步驟及配合6人工肛門腹壁造瘺（結(jié)腸造口）

1.遞鉗夾棉球消毒皮膚，左下腹偏外方做一皮膚橢圓形切口，遞皮鉗同時(shí)切去一小塊皮膚及腹外斜肌腱膜，遞22#刀切開2.逐層切開至腹膜3.將乙狀結(jié)腸近側(cè)斷端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圓針1#線縫三層)凡士林紗條覆蓋，并分層次縫合于腹壁小切口。最佳造口位置區(qū)預(yù)計(jì)造口示意圖

手術(shù)步驟及配合會(huì)陰手術(shù)部分：再次消毒肛周皮膚（彎盆、鉗、紗球、三型安爾碘、黃色垃圾盆會(huì)陰部專用）。封閉肛門（角針8*247號(hào)絲線縫扎）距肛門2-3CM處作一橢圓形切口切開皮膚、皮下脂肪，（鉗夾或電刀）切斷兩側(cè)提肛肌；分離、切斷直腸周圍的組織，將乙狀結(jié)腸直腸肛門在會(huì)陰部切斷拉出，放入盆內(nèi)，用薄剪清除創(chuàng)面的脂肪組織，徹底止血，溫鹽水沖洗傷口（可與腹腔同時(shí)沖洗）。徹底止血，溫生理鹽水沖洗腹腔清點(diǎn)用物，用8*24角針1號(hào)線間斷縫合會(huì)陰切口。器械臺(tái)器械車會(huì)陰組麻醉機(jī)電刀（能量平臺(tái)）超聲刀手術(shù)物品擺放示意圖主刀一助護(hù)士注意事項(xiàng)截石位擺放時(shí)要注意不要損傷周圍神經(jīng)（腓總神經(jīng)），軟組織損傷（骨隆突處），體位性低血壓（見于術(shù)畢下肢放平，有效的血容量減少，低血壓出現(xiàn)）。上肢補(bǔ)液，肢體外展不能超過90°。開腹后手術(shù)床調(diào)至頭低腳高。術(shù)中提醒醫(yī)護(hù)人員站立位置，隨時(shí)提醒術(shù)者手臂勿壓病人下肢。注意事項(xiàng)

手術(shù)分腹